J Fr. Ophtalmol., 2005; 28, Hors série 2, 2S9-2S12© Masson, Paris, 2005.

ARTICLE

INTRODUCTION

L’épidémiologie est la science qui étu-die l’occurrence, la répartition et lesdéterminants des états de santé et desmaladies dans les groupes humains etles populations, base essentielle de lamédecine préventive et de la santépublique (Dictionnaire de MédecineFlammarion).

Le glaucome est, de fait, l’accéléra-tion d’un processus physiologiqueentraînant une disparition patholo-gique des axones (fig. 1, 2).

Les données épidémiologiques sur leglaucome contribuent à une meilleureconnaissance de la maladie que ce soitpour la fréquence et la répartition dela maladie, la recherche des facteursde risque, l’identification des popula-tions à risque, les causes de la maladie,l’évaluation des procédures de dépis-tage et leur faisabilité, la comparaisondes traitements.

Nous détaillons dans cet article lesprincipaux points à retenir pour notrepratique courante, en occultant lesétudes thérapeutiques. Les résultatsde l’enquête française glaucome ethypertonie 1 jour (EFGH1J), réalisée enpartenariat avec le Comité de Luttecontre le Glaucome, les ophtalmolo-gistes français et le laboratoire Pfizer le25 novembre 2003 seront prochaine-ment disponibles et illustrent l’intérêtd’une meilleure connaissance épidé-miologique du glaucome.

RÉPARTITION DU GLAUCOMEDANS LE MONDE

D’après Quigley [1] la répartition mon-diale du glaucome à angle ouvert est

The epidemiology of glaucoma

M.-A. Villain

J. Fr. Ophtalmol., 2005; 28, Hors série 2, 2S9-2S12

The epidemiology of glaucoma studies the incidence and prevalence of the disease, searchesfor risk factors, evaluates screening procedures, and compares therapies.The epidemiology of glaucoma faces several problems: the diversity of glaucoma types,patient-dependent disease progression, and the cost of epidemiological studies. We detail the epidemiological data useful for the ophthalmologist's practice.

Key-words: Glaucoma, screening, epidemiology.

Épidémiologie du Glaucome

L’épidémiologie du glaucome étudie l’incidence et la prévalence de la maladie, recherche lesfacteurs de risque, évalue les procédures de dépistage, compare les modalités thérapeutiques.L’épidémiologie du glaucome est confrontée à plusieurs difficultés : la diversité des glaucomes,l’évolutivité différente selon les patients, le coût des études épidémiologiques.Nous détaillons les données épidémiologiques utiles en pratique pour l’ophtalmologiste.

Mots-clés : Glaucome, dépistage, épidémiologie.

Épidémiologie du Glaucome M.-A. Villain

Service d’Ophtalmologie, Hôpital Gui de Chauliac, CHU de Montpellier, 80 avenue Augustin-Fliche, 34295 Montpellier Cedex 5.

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identique à celle du glaucome par fermeture de l’angle,avec environ 33 millions de patients atteints pour chacun.La répartition est différente selon les ethnies. Pour les cau-casiens, la répartition est de 1 patient atteint de glaucomepar fermeture de l’angle pour 11 atteints de glaucome àangle ouvert. Pour les africains, la fréquence des glauco-mes par fermeture de l’angle est d’environ 1 pour 150glaucomes. Trois quart des chinois atteints de glaucomeprésentent un glaucome par fermeture de l’angle. Lesjaponais atteints de glaucome présentent surtout des glau-comes à angle ouvert [2], avec près de 70 % de glaucome

à pression normale, alors qu’ils ne présentent pas des cor-nées particulièrement fines [3]. La proportion des glauco-mes secondaires (traumatisme, inflammation, corticothé-rapie) serait de 20 % [1]. Parmi les 66 millions de patientsatteints de glaucome près de 10 % auraient une cécitébilatérale [1].

La prévalence du glaucome augmente avec l’âge. Elleest variable chez les caucasiens selon les publications :de 1,8 % dans l’étude de Baltimore réalisée chez descaucasiens de plus de 60 ans [4], à 3,4 % dans l’étudede Beaver Dam chez des patients de plus de 65 ans [5].

Figure 1 : Évolution naturelle dela perte axonale dans un nerfoptique humain. Abscisse : âge,de la naissance (NSS) à 120 ansOrdonnée : nombre d’axones dansle nerf optique. La moyenne (courbeM) correspond aux 1 200 000axones à la naissance. Pour repré-senter la variabilité dans la popu-lation, nous avons ajouté ouretranché l’écart-type attendu,soit les courbes S et I. La perteaxonale est de 2 500 axones paran par nerf optique jusqu’à 50ans, puis passe à 7 500 après 50ans [23].

Figure 2 : Évolution patholo-gique dans un nerf optiqueatteint de glaucome. Les courbesM, S, I sont inchangées. Le cadrebleuté correspond au seuil desensibilité du champ visuel auto-matisé (les déficits apparaissentpour une perte de 20 à 25 % decellules ganglionnaires [24]). Lacourbe en pointillé objective laperte axonale absolue, et dansl’exemple donné, l’accélérationpathologique de la perte axonaledébute vers 40 ans, et n’est détec-table qu’après 60 ans. Le cadrebleu correspond à notre pratiqueactuelle : nous recherchons l’ap-parition des déficits campimé-triques et nous essayons de lescorréler à l’excavation ou la cou-che des fibres. La meilleureconnaissance du glaucome vaprogressivement nous positionnerplus tôt en identifiant une perteaxonale pathologique (exemplede la courbe pointillé). L’étapeultime sera de définir le nombreabsolu d’axones dans un nerfoptique à un moment donné.

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Vol. 28, Hors série 2, 2005 Épidémiologie du Glaucome

Pour une définition moins restrictive du glaucome(glaucome défini ou probable), la prévalence passe à4,2 % [4], et 7,0 % [5] dans ces 2 études.

L’EXISTENCE DE FACTEURS DE RISQUE

Le facteur de risque est une caractéristique individuelleou collective, endo ou exogène, augmentant la proba-bilité de survenue d’une maladie. C’est une relationpurement statistique qui ne préjuge pas d’un lien decausalité. En revanche, le facteur pronostique est l’état,la situation ou l’évènement qui, lorsqu’il est observéchez un sujet qui présente déjà un état pathologique,est associé à une conséquence de cet état patholo-gique.

Parmi les principaux facteurs de risque figurent l’hy-pertonie intra-oculaire, les antécédents familiaux deglaucome, l’âge élevé, l’appartenance à une ethnie afri-caine, la pseudo-exfoliation capsulaire [6]. Parmi les fac-teurs pronostiques figurent l’existence d’un anneauneuro-rétinien très aminci, des atteintes évolutives duchamp visuel malgré un contrôle pressionnel apparent.L’hémorragie péri-papillaire est davantage un facteurpronostique qu’un facteur de risque, puisqu’elle s’asso-cie dans près de 2/3 des cas à une perte axonale focalepuis à une perte campimétrique [7].

LES PROBLÈMES POSÉS PAR LE DÉPISTAGE

Toutes les études épidémiologiques réalisées dans lespays industrialisés ont montré que près de 50 % despatients atteints de glaucome ne sont pas diagnosti-qués, et donc non traités [8-11]. Pour augmenter lenombre de patients diagnostiqués, il faut faire appel àdes stratégies de dépistage à appliquer sur les popula-tions à risque. Le glaucome est une maladie apparem-ment idéale pour le dépistage : maladie chronique len-tement évolutive (hormis le glaucome aigu parfermeture de l’angle), le plus souvent asymptomatiquedans sa phase initiale ; prévalence élevée dans certainssous-groupes de la population (mélanodermes, sujetsde plus de 60 ans) ; existence d’un arsenal thérapeu-tique permettant de stabiliser la maladie pour unemajorité de patients [12].

Du fait des caractéristiques du glaucome, on diffé-rencie 3 types de tests de dépistage : mesure de la pres-sion intra-oculaire, exploration de la fonction visuelle,examen de la papille et/ou de la couche des fibresvisuelles.

La tonométrie en dépistage a montré une sensibilitéinférieure à 50 %, avec une bonne spécificité [12].C’est le test diagnostique le plus utilisé, puisque lamesure de la pression intra-oculaire est intégrée à l’exa-

men ophtalmologique de base. La faible sensibilité dela tonométrie peut être expliquée par 3 éléments : l’é-paisseur cornéenne ; les fluctuations nycthémérales dela pression intra-oculaire ; l’existence avérée de glauco-me à pression normale. Ainsi la pachymétrie permet-trait de corriger la mesure de la pression intra-oculairepour 30 % des hypertonies mesurées, et 40 % desglaucomes à pression normale, ce qui devrait augmen-ter à la fois la sensibilité et la spécificité [13, 14].L’examen de référence de la tonométrie est le tonomè-tre de Goldmann qui nécessite l’instillation de collyres,et la réalisation par un ophtalmologiste. Les procéduresautomatisées à air pulsé semble moins précises etmoins reproductibles, mais elles sont réalisées sansinstillation de collyres par un personnel qui peut êtremoins qualifié.

L’examen de la papille optique a montré une faiblevaleur prédictive en stratégie de dépistage [15-17].C’est particulièrement le cas pour les glaucomes préco-ces ou modérés, qui sont la population ciblée dans lescampagnes de dépistage. L’examen de référence pourévaluer la papille optique est la photographie stéréos-copique qui nécessite une dilatation pupillaire et desprocédures d’acquisition et d’interprétation relative-ment longues. Les nouveaux appareils utilisant des pro-cédés laser facilitent les acquisitions et l’interprétation,mais ils ne peuvent pas être comparés entre eux etdemeurent positionnés sur le suivi longitudinal [18].

Les explorations de la fonction visuelle dans le dépis-tage du glaucome reposent sur des procédures d’exa-men rapides, avec un minimum d’apprentissage. Cesconditions sont éloignées de la périmétrie automatiséede référence [19]. Les tests de fonction visuelle tel quele FDT (Frequencing Doubling Technology) semblentparticulièrement destinés aux procédures du dépistagedu glaucome du fait de leur rapidité (une minute parœil) sans apprentissage, avec une sensibilité et une spé-cificité supérieure à 90 % [20, 21].

En pratique, l’ophtalmologiste français en recher-chant les facteurs de risque de glaucome, en examinantles patients qui le consultent, pallie en partie l’absencede procédure de dépistage. L’évaluation de nouvellesprocédures de dépistage devraient permettre d’obtenirdans un avenir proche des programmes de dépistage àappliquer sur des populations ciblées, conduisant à diri-ger les sujets suspects vers l’ophtalmologiste qui confir-mera ou infirmera le diagnostic de glaucome.

QU’ATTENDRE DE L’ÉPIDÉMIOLOGIE DUGLAUCOME DANS UN PROCHE AVENIR ?

À la naissance, un nerf optique humain contient enmoyenne 1,2 millions axones provenant des cellulesganglionnaires rétiniennes [22]. Un individu sain perd2500 axones par an par nerf optique jusqu’à 50 ans, et

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7500 axones par an au delà [23]. Le glaucome est uneaugmentation pathologique de cette perte axonale. Lechallenge des prochaines années est de pouvoir définirla perte axonale de façon relative (perte axonale physio-logique ou pathologique) voire absolue (nombre d’axo-nes dans le nerf optique) (fig. 1, 2). Notre démarchediagnostique actuelle qui recherche l’évolutivité campi-métrique des déficits et la perte d’axones constate lesconséquences de la maladie. L’accumulation des donnéesépidémiologiques et une meilleure connaissance de la mal-adie devraient nous permettre de nous situer davantageen amont, avec moins d’incertitudes et une plus grandecapacité à prédire l’évolutivité attendue pour un patientdonné.

RÉFÉRENCES

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