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Épidémiologie / Epidemiology

Épidémiologie et canicules : analyses de la vague de chaleuren France

Alain-Jacques Valleron∗, Ariane Boumendil

Unité de recherches « Épidémiologie et Sciences de l’information » (Inserm U444 et université Pierre et Marie Curie),hôpital Saint-Antoine, 184, rue du Faubourg-Saint-Antoine, 75571 Paris cedex 12, France

Reçu le 13 septembre 2004 ; accepté le 14 septembre 2004

Présenté par Jean Rosa

Résumé

Le nombre de morts en excès au cours de la canicule 2003 en France a été estimé à environ 15 000. Il s’agit d’ment exceptionnel, en France et ailleurs. Il est cependant frappantde constater que, durant les mois d’hiver, des surmortasemblables sont régulièrement observées, touchant les mêmes tranches d’âge, mais soulevant jusqu’ici peu d’intérêtpapier souligne aussi les difficultés de l’épidémiologie d’un tel événement, et la faiblesse des sources d’information. Cel’examen des données disponibles indique que les personnes décédées étaient déjà fragiles depuis plusieurs moismort a été avancée de cinq à huit mois, et non de quelques jours.Pour citer cet article : A.-J. Valleron, A. Boumendil, C. R.Biologies 327 (2004). 2004 Académie des sciences. Publié par Elsevier SAS. Tous droits réservés.

Abstract

Epidemiology and heat waves: analysis of the 2003 episode in France.The heat wave that struck France in 2003 hbeen accompanied with an estimated 15 000 excess deaths. This paper stresses the difficulties of the epidemiologyevent. The relevant clinical and biological information is incomplete or even inaccessible and many of the deaths amultiple factors. The data presently available indicate that the deaths occurred in persons already vulnerable, and thwave caused a five- to eight-month loss of lifetime for the affected individuals. There is a noteworthy similarity betwprofiles of this exceptional summer mortality surge, and those of many past winters when similar or larger excess mhave occurred without as yet eliciting much public attention.To cite this article: A.-J. Valleron, A. Boumendil, C. R. Biologies327 (2004). 2004 Académie des sciences. Publié par Elsevier SAS. Tous droits réservés.

Mots-clés :épidémiologie ; vague de chaleur ; mortalité ; effet de moisson ; grippe

Keywords:epidemiology; heat wave; mortality; harvesting; influenza

* Auteur correspondant.Adresse e-mail :[email protected](A.-J. Valleron).

1631-0691/$ – see front matter 2004 Académie des sciences. Publié par Elsevier SAS. Tous droits réservés.doi:10.1016/j.crvi.2004.09.009

http://http://france.elsevier.com/direct/CRASS3/mailto:[email protected]

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Abridged English version

1. Introduction

During the month of August 2003, Europe expeenced an exceptionally severe heat wave. In Fraall previous temperatures, on record since the enthe 19th century were largely exceeded. The nuber of ‘excess’ deaths, i.e., deaths beyond that mth’s expectancy, has been estimated to roughly 15(against a base value in the order of 50 000). Intepublic and media emotion led to several reports pring the size and characteristics of the death toll, whawas felt as a poor response of the French healthtem, and to suggest remedies for the future. Thesetailed reports available in print and on the Internet hprovided much of the background information for tpresent paper. In it, however, we attempt to drawown perception of the epidemiological and societal issues revealed by this drama. We first review the sctific literature for relevant information available at thtime of the heat wave. Next we summarize the mcharacteristics of these excess deaths illustratingmany epidemiological difficulties encountered in investigating this type of event. Using publicly availabmortality statistics and to broaden the perspectiveother causes of excess deaths, we search for premonths with high excess mortality. Finally, we exaine the ‘harvesting’ hypothesis that draw some sopolemics at the time, as it was seen by some as a wdowngrade the significance of a public health dram

2. What was known before the 2003 heat wave?

Several heat waves with important death tolls wdescribed in the past. The only one comparablenumber of associated deaths is reported to havecurred in Beijing in 1749. The 1995 Chicago hewave, with approximlately 700 deaths, was partilarly studied, from both epidemiological and socioloical point of view. Several case control studies demstrated the existence of risk factors contributingdeath during heat waves: a large proportion of vtims were found to be elderly, socially isolated, awith low income. Medical factors included cardiovacular or cardiorespiratory conditions. Mental impaments were also found associated, possibly bec

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these subjects were less prone to take appropriatecautions. Preventive measures were found effecsuch as having access to air-conditioned space foleast several hours in the day. In contrast, other cmon devices such as the use of a ventilator werefound effective. Some medications were found tocrease risk including diuretics and some psychoacprescriptions, leading to recommending discontinutreatments during heat waves. Ironically, in 2002, oyear before the drama, several papers were publiin well-read journals (one of them in French), coving the prevention of deaths during heat waves. Thone more example where epidemiological knowledis not readily translated in public action. It appearsfortunately that the experience of a disaster is neeto trigger this public action.

3. Some characteristics of the excess deaths obseduring the French heat wave and comparison withwinter excess deaths

The ratio of excess deaths increased with asharply after 50. The number of deaths was multipby 2.2 in women aged 95 and more, and 2 in men. Psons more than 75 accounted for 82.5% of the texcess. The mortality excess measured by compson with the means of the last three years was 7in women, versus 40% in men. It was much largethe Paris area (+141%) than elsewhere (+40%). Thenumbers of excess deaths did not reflect the geogrof heat, as there was relatively few excess deaths inSouth of France as compared to the Paris area. Ptions peak, especially of ozone, occurred duringheat wave, but there is no obvious correlation betwthe places having experienced high pollution levelsand those with high excess mortality.

We have evaluated to which extent the August 20excess mortality was exceptional by redoing the vsimple computations done in the official report dvoted to the estimation of the excess of deaths.used the total mortality data publicly available on tWeb concerning the 12 months of all years betw1946 and 2003. First we find again that the Aug2003 excess mortality was exceptional by compson to all past years: if we consider the 55 monof June of the studied period, just four had ancess mortality of more than 2000 deaths. The cosponding figures are nine for July, four for Augu

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and four for September. The biggest event was in 1with an excess deaths number that can be estimat5500, followed by 1994 with 4700 cases. By contrahuge excess mortalities arefrequent during the winter months and passed largely unnoticed in the pubas if the death in winter was well accepted. Forstance, at least 10 out of 55 of each of the monthDecember, January, February, and March experienexcess mortalities of more than 2000 deaths. Dusix months of December, nine of January, nine of Fruary, seven of March, the excess deaths were mthan 5000. Some excess death numbers observwinter were dramatic: 25 000 excess deaths in Decber 1969, and 33 000 in January–February 1949.occurrence of these excess deaths is well known tstrongly correlated to the presence of influenza edemics. However, the causative process is as diffito establish than in the case of the deaths duringheat wave. Most dead persons were aged, with mple pathologies and the causeof their death is certainlynot simple to determine, nor by the physician who fithe death certificate, nor by the epidemiologist winterprets the information obtained from these decertificates. Likely, the old persons who die duringheat wave, or during an influenza epidemic share mepidemiological features, as the striking parallelismthe age–sex–death rates relationship that we findtween the persons death with a mention of influeas initial cause, and the persons dead ‘in excess’ing the 2003 heat wave.

4. Harvesting?

The fact that 15 000 persons died in excessFrance in August 2003 was startling enough for thfellow citizens which were enjoying their vacationsthe time. It was made worse however by reportsthe horrible conditions of many of these. Bodies unticed for days in poor buildings, failing emergency sytems, lack of ICU beds, overrun funeral parlors, etcthese conditions, the mention of harvesting inevitaoffended some people: the harvesting hypothesisgests that death had favoured people that were atrate doomed to die soon. Harvesting for instancebeen evocated for the deathsassociated with air pollution.

We have examined this hypothesis in two waThe first relies on the published analysis of social

curity data for non-institutionalised people who diin August 2003, among which are the excess deaData covering the five months preceding August shthat this cohort made a much larger demand on heservices and prescription drugs than those of appriate controls, of same age and sex. This certaindicates that overall the August dead were in phealth before the wave. The second exploration uprovisional mortality data from the French NationInstitute of Statistics estimating only the total nubers of deaths, but not the causes. We did comthe monthly mortalities observed to the corresponding means mortalities observed during the last seyears. Data from our own real-time influenza survlance network showed that these seven years wcomparable to 2003. The monthly mortality statistof year 2003 was virtually the same that the conone. By contrast, after January, the 2004 mortawas much lower than in the control period. This udermortality roughly accounts for the 15 000 excdeaths of August 2003. We may therefore hypotsize that the persons dead in excess during the sum2003 were already vulnerable, and were likely tofive to eight months later. The statistics including trecorded cause of death are not yet available, but wcompiled will provide a way of further confirming thhypothesis, in particular if the number of deathstified as influenza is found to be below the expecnumber derived from incidence data.

From the epidemiological point of view, severconclusions can also be drawn from this experienwe have here a situation that acutely needs an epidological approach to understand the complex prochaving led to these excess deaths. While critical blogical and clinical information is generally impossble to collect for obvious reasons, however epidemogy, here and in several other instances, has beento identify risk factors upon which effective preventiopolicies can be built.

Another emerging observation is the difficulty nonly of understanding the cause of death, but sply to describe it. An increasingly larger proportioof deaths occurs in elderly with multiple pathologieNevertheless, the present documentation approaclies on asking the doctor who fills the death certificto enter a linear causal chain starting with an ‘immdiate cause’, and closing with an ‘initial cause’ (whiwill be ultimately listed in the death statistics).


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fact, a network of causes needs to be identified, athat would require revising the present informationchitecture, data collection, and dissemination policThis unfortunately is a very complex endeavour.

1. Introduction

Au cours du mois d’août 2003, l’Europe fut travesée par une vague de chaleur, notamment la Francles températures maximales dépassèrent en moyde 2◦C celles atteintes lors des trois derniers étésplus chauds. Cette vague de chaleur s’accompad’un grand nombre de victimes, tout particulièremen France, où l’événement fut vécu comme une catrophe sanitaire. À ce titre, il fut amplement analyaussi bien en ce qui concerne la capacité du systde santé à répondre à de tels événements, qu’equi concerne sa description épidémiologique. Lesférents rapports et analyses effectuées font l’objedocuments publics, pour la plupart accessibles viaternet : dès la fin du mois d’août, une première missréalisée à la demande du ministre de la Santé mole caractère exceptionnel de cette canicule, analyréponse du système de santé et souligna le décaentre les nombreuses connaissances scientifiquesponibles dans la littérature épidémiologique – notamment des actions de prévention d’efficacité prou– et l’absence de mise en pratique de ces connsances[1]. Une autre mission, effectuée à la demandu même ministre de la Santé, fournit en septem2003 une évaluation quantitative du nombre totaldécès attribuables à cette canicule (environ 15 0[2], comblant ce qui avait été vécu comme une lacdu système d’observation épidémiologique. L’Instide veille sanitaire (INVS) lança à partir du 13 aodes études épidémiologiques de terrain, destinémieux documenter les circonstances des mortsservées et réalisa deux rapports très complets,fin août, l’autre en octobre 2003, incluant la descrtion détaillée de la situation météorologique du md’août 2003[3,4]. Deux commissions, l’une de l’Assemblée nationale, l’autre du Sénat, fournirent ensdes documents également très détaillés permettananalyse complète des faits[5,6]. Enfin, au cours del’année 2004, l’Institut de veille sanitaire continuafournir et à actualiser des documents, en décrivanttamment sa méthodologie de mise en place d’un

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tème d’alerte météorologique[7], dont un élément intéressant est la recherche systématique des combsons de paramètres biométéorologiques les plus aà entraîner une surmortalité.

Le lecteur ayant ainsi pléthore d’informations scet événement, cet article vase limiter à trois sujets :

– un bref rappel des résultats épidémiologiquesquis, et la mise en perspective correspondantla canicule 2003 en France ;

– l’exposé des difficultés méthodologiques partilières relatives à l’épidémiologie des caniculesnotamment celles concernant la définition de «cause de la mort ;

– une réflexion sur la notion d’«effet de moissonqui, en épidémiologie, caractérise les événemenqui « faucheraient » des sujets très sensiblesfaisant qu’avancer « de peu » le moment de lmort, et l’énoncé d’une hypothèse à proposl’excès de mortalité observé au cours de la cacule 2003.

2. Résultats épidémiologiques acquis et canicule2003

2.1. La chaleur : un phénomène meurtrier

La littérature scientifique a identifié depuis lontemps l’impact des vagues de chaleur sur la mortaOn trouve de nombreux exemples de surmortalitésportantes, mais jamais de l’ampleur de celle de l2003, le seul événement cité comme s’en approcétant une canicule survenue du 14 au 25 juillet 1à Pékin, et qui aurait fait 11 000 victimes selonsources de l’époque[8].

La France a connu plusieurs vagues de chad’ampleur beaucoup plus faible que celle de l’2003, ayant entraîné des morts en excès (maismoindre nombre), dont deux furent documentéesjuin–juillet 1976, l’Ouest et le Nord connurent dtempératures très élevées, s’accompagnant d’unemortalité mentionnée dès 1978[9], évaluée par la suità environ 6000 victimes[2]. On n’en garde pas lsouvenir d’une grande émotion publique ; ainsi, sele rapport du Sénat[6], on en a « surtout retenu ledommages agricoles et la création de l’impôt sécresse ». La vague de chaleur de l’été 1983 fut mo


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étendue géographiquement ettoucha particulièremenle sud-est de la France. Pendant 20 jours à Marsles températures ne descendirent pas en desso20◦C ; les températures maximales furent comprientre 35 et 41◦C lors de la dernière semaine de juilleUne analyse détaillée de la mortalité dans la régionMarseille permit de fournir une estimation d’enviro300 décès dus à la canicule[10].

Dans plusieurs villes du monde, des surmortalimportantes liées à la chaleur furent observées,crites, voire analysées. Aux États-Unis, à l’été 19les villes de Memphis, de Saint-Louis et de KanCity enregistrèrent des températures record penplusieurs jours ; les surmortalités estimées furentpectivement de l’ordre de 100, 300 et 600 morts[11,12]. À Chicago[13], la surmortalité durant la vague dchaleur 1995, estimée à 739 décès, bien que beauplus faible que celle enregistrée à Paris en 2003perçue, de façon assez comparable, comme une ctrophe sanitaire révélatrice de l’inadéquation de stèmes de santé à protéger les plus faibles[14]. L’Eu-rope a également connu plusieurs vagues de chaleudont les principales eurent lieu à Athènes en 19où l’en enregistra quelques 2000 décès excédent[15], en Belgique en 1994, où le nombre de décèsexcès fut estimé à environ 1200[16,17], et enfin enAngleterre et au Pays de Galle en 1995, où la surmtalité fut évaluée à un peu plus de 600[18].

Malgré les difficultés méthodologiques inévitabrencontrées par les épidémiologistes, l’étude desnicules passées a permis d’identifier des facteurs drisque de mortalité. Des revues générales sur lejet ont été publiées, et il est frappant de constaterdeux d’entre elles furent publiées l’année précédancanicule 2003, l’une dans le journal de référencerevues générales en épidémiologie[19], l’autre dansla revue française la plus adaptée au sujet[20]. Ces re-vues générales montraient non seulement que l’imsanitaire des vagues de chaleur pouvait être trèsportant, mais, surtout, faisaient un bilan des factede risque qui avaient été identifiés et des mesureplus efficaces pour prévenir les morts au cours d’vague de chaleur.

Ainsi, les études – menées en particulier aux ÉtUnis – ont montré le risque accru de décès pourpersonnes âgées[13,21,22]et les sujets sous certaintraitements[23] (diurétiques, psychotropes), dontfaut donc restreindre l’usage pendant de telles pério

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(et communiquer rapidement sur l’importance de crestriction). Les travaux de Semenza et al.[13] surla vague de chaleur de Chicago en 1995 montrèl’importance déterminante des facteurs de risqueciaux dans la surmortalité : les personnes vivant seavaient un risque 2,3 fois plus grand que les autremourir au cours de la canicule ; celles vivant au dnier étage de leur immeuble 4,7 fois plus grand. . . .Ces travaux ont montré de façon claire le rôle declimatisation : les personnes résidant dans un lieumatisé avaient cinq fois moins de risque de mourirles autres ; à partir des données recueillies, on esque 50 % des décès auraient été évités si tous les savaient eu un domicile climatisé. D’autres études –particulier celle de Kaiser sur la canicule de Cincinen 1999[24] – ont confirmé ce type de résultats ; elont notamment démontré lerôle protecteur de l’accèà la climatisation fut ce quelques heures par jour. En’ont en revanche pas démontré le rôle protecteuventilateur.

La surmortalité touche des populations fragilisédéjà atteintes de maladies, notamment les sujets sfrant d’insuffisance cardiaque[12,23]et ceux atteintsde maladies mentales[13,24], soit parce que ces maladies s’accompagnent de comportements inadaptéface à une vague de chaleur, soit pour des raisplus fondamentales, puisque certains neurotransteurs ont également un rôle dans le maintien de l’méothermie.

L’identification des facteurs de risque sociaux etvironnementaux à la suite de la canicule de 199mené les autorités municipales de Chicago à meen place des mesures de prévention. Au cours de lsode de chaleur suivant (1999), seulement 80 m[25] (à comparer à 739 en 1995) furent observécette baisse de mortalité pouvant être sans doutetiellement attribuée aux mesures prises. L’évaluade l’impact des mesures deprévention a égalemenutilisé la modélisation : Weisskopf et al.[26] ont dé-veloppé des modèles prévisionnels de mortalité permettant de rendre compte de la mortalité et dessages aux urgences observés pendant la canicu1995 à Milwaukee[27]. Ils appliquèrent ces modèlepour évaluer la mortalité attendue lors de la canicde 1999 dans la même ville : la mortalité observée1999 représentait environ 20 % de la mortalité quemodèles laissaient attendre en l’absence de mesur


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Deux remarques d’ordre général concernant lalitique de santé face au risque sanitaire peuventdéduites de l’expérience des canicules passées :

– les vagues de chaleur de Chicago et de Milwkee sont à ajouter à la longue liste des exemdémontrant, et pas seulement dans le cas descules, que les mesures de prévention d’un rissanitaire sont rarement prises en l’absence dpérience du phénomène ;

– l’existence d’une abondante littérature, y comprisdans les revues générales sur le risque sanitairà la chaleur, publiées dans des journaux lustous les épidémiologistes spécialisés dans l’pact de l’environnement sur la santé, montre –fois de plus – qu’il ne suffit pas de posséderconnaissance épidémiologique pour passer àtion correspondante en santé publique.

2.2. La mortalité durant la canicule 2003 en Franc

Le document le plus complet disponible sur l’évluation de la mortalité d’août 2003 est celui d’Hémet Jougla[2] : après avoir comparé trois modèles difrents d’estimation de la surmortalité liée à la canicules auteurs ont choisi le plus simple, qui a préciséml’avantage de la simplicité, qui le rend communicaau plus grand nombre. La surmortalité attribuée àcanicule fut calculée en déduisant du nombre qudien de décès observés en août 2003 le nombretidien moyen de décès au cours des trois annéescédentes (2000–2002). Après un travail d’évaluades différentes bases de données (INSEE, INSEINVS. . . ) leur ayant fourni une information sur lenombres de décès en août 2003, les auteurs corent à environ 14 800 morts supplémentaires survenentre le 1er et le 20 août 2003.

La surmortalité estimée a été observée entre leer

et le 20 août, avec un pic le 12 août 2003. LaFig. 1montre l’allure des courbes de mortalité chez l’homet chez la femme. On observe que cette surmortétait particulièrement prononcée chez les personde plus de 75 ans, qui formaient 82,5 % des men excès. Pour caractériser un peu plus préciséqui étaient les morts en excès de l’épisode de lanicule, les auteurs ont à nouveau analysé les d

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Fig. 1. Évolution de l’excès de mortalité du 1er au 28 août 2003 enfonction de l’âge et du sexe (in[2], reproduit avec l’autorisation deauteurs).

rences observées entre la période du 1er et 20 août2003 et les périodes correspondantes des annéesà 2002. La surmortalité a plus touché les femmesles hommes (la mortalité a augmenté de 70 % cles femmes contre 40 % chez les hommes). L’augmtation de la mortalité a été particulièrement forterégion parisienne (plus 141 %, à comparer à plus 4ailleurs).

Sur laFig. 2, nous montrons comment varie la sumortalité en fonction de l’âge. Celle-ci augmente ntement à partir de la tranche d’âge 45/54 ans et cavec l’âge. Ainsi, chez les sujets de plus de 95 ansa eu deux fois plus de morts chez les hommes queles années témoins choisies et 2,2 fois plus chezfemmes. Le fait que les surmortalités estimées jusq35/44 ans, et en tout cas jusqu’à 25/34 ans ne so


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Fig. 2. Surmortalité par âge et par sexe pendant la période du 1er au 20 août 2003 (les données sont extraites de[2]). L’ordonnée représente lfacteur multiplicatif observé en 2003 par rapport aux trois années précédentes.
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pas apparentes sur cette figure (les données touautour de la valeur de référence 1,0) ne signifiedemment pas qu’il n’y a pas eu de morts attribuablela vague de chaleur dans ces tranches d’âge au coucette période. Au contraire, des cas isolés documeexistent (et ont même fait partie des cas ayant mol’alerte) d’hommes jeunes tués par la canicule. Mleur nombre est trop petit pour que les indices statiques en portent témoignage.

La Fig. 3 extraite du même rapport[2] montre queles répartitions géographiques des nombres de jde grande chaleur et de la surmortalité ne se suposent pas. C’est dans le Midi qu’on a observéplus grand nombre de jours de chaleur et c’estÎle-de-France qu’on a observé le plus de morts.explications simples sont facilement mises en échon peut penser que les populations méridionalesplus adaptées à la chaleur que celles du Nord eeffet, ce phénomène d’adaptation (relativement mdeste, néanmoins) en fonction de la latitude a dété décrit[28]. Cependant, on doit observer que c’au contraire dans les régions du Sud que s’estduite en 1983 une des seules vagues de surmlité documentée épidémiologiquement en France[10].On peut aussi penser que c’est précisément cettepérience de 1983 qui a mené les municipalitésSud de la France à prendre plus de mesures deventions que les autres ; mais, là aussi, la situaest contrastée, puisque dans certaines villes du

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des mesures de prévention active avaient en effeprises (Marseille), mais que dans d’autres où cessures n’avaient pas été prises, on a constaté néanmune mortalité comparable. On peut aussi évoquepollution atmosphérique, dont on sait qu’elle accopagne les jours de grande chaleur. S’il est exactla pollution – notamment par l’ozone – a augmeau cours de ces jours de grande chaleur partouFrance, cela ne fut pas spécifiquement dans lesgions de très fortes surmortalité, tel l’Île-de-Francela région Centre. Il n’est pas possible à l’heuretuelle d’attribuer quantitativement un nombre de moqui auraient été spécifiquement causées par cettepollution. Il s’agit d’ailleurs d’un difficile problèmeméthodologique, pour lequel des outils statistiquesmathématiques spéciaux ont été développés, dontjet est de séparer les rôles respectifs de la pollutiode la chaleur[29–31].

2.3. Et la mortalité durant l’hiver ?

Afin de documenter le caractère exceptionnella surmortalité d’août 2003 en la mettant en pepective, non seulement avec les étés précédents,aussi avec les mois d’hiver, nous avons effectué etement le même calcul que celui du rapport HémoJougla [2] sur une base mensuelle pour toutesannées depuis 1949 en utilisant les données de l’INSEE répertoriant le nombre total de décès par m


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de 1946 à 2003 (données publiques disponiblesligne à partir de 1975,http://www.indices.insee.fr/)(soit 55× 12= 664 mois). En appliquant ce modecalcul, sur les 55 périodes estivales considérées, squatre mois de juin ont présenté une surmortalitéplus de 2000 morts et 9 mois de juillet (les annles plus récentes étant 1994, avec une estimatiosurmortalité de 2311 morts, 1983, avec une estition de surmortalité de 4611 morts – chiffre procde la mortalité excédentaire de 4700 évoquée dle rapport du Sénat[6] – et 1976, avec une surmotalité, qui, ajoutée à celle de juin, peut être estimà environ 5500 morts). Sur les 55 mois d’août etseptembre considérés, ce calcul n’identifie que qumois d’août pour lesquels la surmortalité était surieure à 2000, et seulement deux mois de septemPar contraste, les mois de décembre, janvier, févriemars présentent souvent plus de 2000 décès en e(entre 10 et 16 fois sur 55, selon les mois). Si mainnant on considère les surmortalités supérieures à 5on ne trouve aucune occurrence pour les mois deà octobre, sauf en 2003, au mois d’août. En revanlors de 9 mois de janvier, 9 mois de février, 7 moismars et 6 mois de décembre la surmortalité a dép5000 morts. Si, finalement, on se limite à une tgrande surmortalité (de plus de 10 000 morts), on id

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tifie bien entendu la canicule d’août 2003, mais auautre mois d’été. Par contraste, on remarque plusimois d’hiver où les surmortalités ont été extrêmemgrandes : par exemple, 25 000 morts supplémentaen décembre 1969 ; 33 000 morts en janvier–fév1953 ; 29 000 morts en janvier 1949. . . Il est remar-quable de constater que ces surmortalités (quichent essentiellement les mêmes tranches d’âges qcelles des victimes de la canicule 2003) n’ont pasl’objet de beaucoup d’émotion, soit parce qu’ellestent d’une période où la perception du risque en sapublique n’était pas aussi aiguë que maintenant,parce que, pour l’instant, on considère encore com« normales » les surmortalités en hiver. Celles-ci sextrêmement corréléesaux épidémies de grippe[32],et tout spécialement aux pandémies (c’est en pculier le cas du chiffre important de 1969 citédessus). On peut prédire, après cette brève lecturl’expérience épidémiologique oubliée des surmorttés des 55 dernières années, que lorsqu’on obseentre 20 et 30 000 morts supplémentaires au cd’une prochaine pandémie de grippe, touchant à noveau surtout les personnes fragiles, principalemenpersonnes très âgées, l’émotion sera plus importqu’elle ne le fut dans le passé.

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3. La difficile méthodologie de l’épidémiologie descanicules

3.1. La définition de la canicule

La mesure quantitative de la cause (« la chaleuest extrêmement compliquée. La notion mêmevague de chaleur ne bénéficie pas d’une définitionverselle[33]. Il est cependant largement admis qla succession de plusieurs jours de fortes chaleurune condition nécessaire à la définition. Les définitiutilisent la température maximum, la températurenimum, jugée très importante, puisque, dans led’une vague de chaleur où la température minimreste longtemps élevée (comme ce fut le cas àris en août 2003), les sujets ne peuvent « récupépendant la nuit. De nombreux indices font intervnir l’humidité, par exemple en définissant une tepérature apparente ou un Humidex[4] (http://www.msc.ec.gc.ca/cd/brochures/humidity_f.cfm). Cepen-dant, dans un travail récent de l’INVS, destiné à meau point des indices météorologiques d’alerte, lesteurs ont étudié rétrospectivement quels étaient leparamètres météorologiques les plus prédictifs dsurmortalité de l’été 2003 et n’ont pas identifié un rnotable de l’humidité[7].

3.2. Difficultés de la définition des décès « liés à lachaleur »

Il est aisé d’estimer le nombre global de décèsexcès pendant une canicule, par comparaison eles nombres de décès observés pendant la canicuceux observés les années précédentes en l’absencanicule. Ce type de calcul peut être utilisé pour éluer l’excès de décès dans telle grande ville, ou dtelle tranche d’âge. On ne fait alors qu’utiliser desformations démographiques disponibles pour toutcès, et fiables. La situation se complique lorsquveut analyser les excédents par « causes de déAinsi, on a pu observer[2] qu’en août 2003, il y eudans la région Centre 150 morts dont la « causetiale » était une maladie respiratoire, contre environen 2001. Cette information statistique n’indique plesquels des 150 décès sont les (environ) 100 (15−50) décès supplémentaires « liés à la chaleur ». Lation de décès « lié à la chaleur » n’est pas une enbien définie.

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L’épidémiologiste veut dépasser le simple décompte des cas, et à son habitude, identifier dl’écheveau des facteurs de risques biologiques,niques, comportementaux,environnementaux,socceux qui sont causaux et, en tout cas, ceux qui peufaire l’objet – même sans être causaux – d’actionsprévention. Pour ceci, il doit donc établir des étudedans lesquelles il corrèle les informations médicaet les facteurs de risque étudiés. Le début d’untravail est de fournir une « définition de cas » rigoreuse, reproductible, et correspondant à une réalitél’occurrence, on n’étudie pas ici une maladie, maisensemble de maladies ou de situations pathologiqdiverses, posant des difficultés de diagnostic, et –suite – des difficulté de codage lorsqu’on veut lessérer dans les systèmes d’information. L’outil utilipour le codage aussi bien de la morbidité que dmortalité est la classification internationale des madies actuellement dans sa dixième révision (CIM 1Les subdivisions de la CIM sont très détaillées, lutilisation sur le terrain doit être évaluée et validen toute circonstance (particulièrement celle-ci), qce soit au cours du suivi hospitalier ou à la rédactd’un certificat de décès.

La CIM 10 identifie les effets de la chaleur au sed’une catégorie (T67) plus générale intitulée « effde la chaleur et de la lumière ». À l’intérieur de cecatégorie, on trouve plusieurs entités relativement bdéfinies :

• le coup de chaleur, en anglaisheat stroke(T67.0) :son diagnostic bien défini correspond à une tepérature centrale supérieure à 105◦F (c’est-à-dire40,6◦C), accompagnée d’une atteinte du systènerveux central objectivé par des convulsions,coma, une perte de conscience, une attaque smique générale[34] ;

• l’épuisement par la chaleur, en anglaisheat ex-haustion(T67.3, T67.4, T67.5) : les symptômincluent la soif, la faiblesse, l’inconfort, l’anxiétéles maux de têtes ; la température peut êtremale, sous la normale, ou légèrement élevée (minférieure à 40◦C) [34].

Ces deux entités sont liées, et bien qu’on ne disppas d’un modèle d’histoire naturelle de la maladon peut penser – notamment à partir de donnéecueillies en Arabie Saoudite[34] – que les personne

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atteintes d’un coup de chaleur ont une probabilitémort immédiate d’environ 50 % et que la probabilde passer de l’état d’épuisement par la chaleur à l’de coup de chaleur est de l’ordre de 1/20.

D’autres codes de la CIM concernent égalemeneffets de la chaleur, mais correspondent à des enmoins bien définies et/ou peu utilisées en pratiqueplupart dans la même catégorie (T67.1, T67.2, T6T67.7, T67.8, T67.9), mais un (X30 : « exposition àune chaleur naturelle excessive ») dans une autretégorie, utilisée uniquement en association avecrubriques d’autres chapitres.

Bien qu’on ait tenté[35] d’en donner une définitionrigoureuse, la définition des morts liées à la chalvarie en pratique selon les études épidémiologiquil s’agit tantôt des décès pour lesquels la tempéture centrale au moment du décès était supérieu105◦F (incluant donc uniquement les coups de cleur, les hyperthermies ne pouvant pas être raisoblement attribuées à une autre cause que la chaleu[12], tantôt des morts dont le certificat de décèsréférence à la chaleur (comme cause principale ousociée)[24], tantôt leur sont ajoutés les décès par mladies cardio-vasculaires survenant pendant la vade chaleur (même sans référence à la chaleur dacertificat)[13], car plusieurs études ont montré quedécès consécutifs à des maladies cardio-vasculaireprésentent la seconde cause de surmortalité en pécaniculaire[11–13,36].

Comme, souvent, on ne peut pas connaître la tpérature du sujet au moment de sa mort[36], l’utili-sation de celle-ci dans la définition de cas conduià une sous représentation de l’ensemble des décèà la chaleur. Une définition plus large, adoptée pévaluer les décès liés à la chaleur à Chicago en 1permet d’inclure également les décès pour lesquetempérature est inconnue, mais survenant en pércaniculaire et pour lesquels toute autre cause quchaleur peut être exclue[37]. Même en utilisant unetelle définition, les décès liés à la chaleur ne reprétent encore qu’une part de la surmortalité constatépériode caniculaire. Ainsi, on a évalué lors de la cacule de Chicago de 1995[21,38]que les décès liés àchaleur, avec cette définition élargie, ne représentaencore que 65 à 80 % de l’excès de mortalité obse

On voit donc que l’épidémiologiste, lorsqu’il veuanalyser l’effet de la chaleur sur la mortalité, se trouface à un ensemble extrêmement hétérogène de s

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tions qui a priori ne présentent pas les mêmes factde risques, ni les mêmes facteurs de prévention.

3.3. L’information recueillie à partir des certificatsde décès est difficile à interpréter, en particulier chles personnes très âgées

L’analyse détaillée de la mortalité au cours d’ucanicule cumule deux difficultés : d’une part, l’idenfication du lien entre la chaleur et le décès est difficcomme on l’a vu plus haut ; d’autre part, les victimsont souvent des personnes très âgées, polypatgiques, pour qui le modèle de cause unique de dsemble peu convenir.

À chaque décès, le médecin qui le constate remun certificat de décès en deux parties, dont une pmédicale qu’il clôt. Le certificat est transmis à la mrie. L’officier d’état civil complète alors un avis de dcès nominatif, comportant des informations d’étatvil, ainsi qu’un bulletin de décès anonyme comportles mêmes informations. L’avis est transmis à l’ISEE, tandis que le bulletin accompagné de la pamédicale, toujours close, est transmis à la directionpartementale de l’Action sanitaire et sociale, qui emême le transmet au CÉPIDC de l’INSERM[2]. Unsystème de codage permet – dans le respect de rprécises de confidentialité – la mise en correspondde ces deux catégories de données (médicales et dcivil), dans un but, notamment, de recherches épidmiologiques.

Les consignes de remplissage d’un certificat mdical sont à la fois précises et complexes : le mécin fournit une liste de causes expliquant, selonle décès. Cette liste est en principe ordonnée etcommencer par la cause immédiate du décès ; puiindiquée une cause sensée expliquer cette causemédiate, et ainsi de suite, jusqu’à la cause que ledecin considère comme étant la « cause initiale »décès. Par exemple, la cause immédiate pourraitune chute (elle devrait alors être mentionnée sur lamière ligne) ; la cause expliquant cette chute pourêtre l’alcoolisme (elle devrait alors être mentionnsur la deuxième ligne) ; la cause initiale mentionnpourrait être une dépression (elle devrait être mentnée sur la troisième ligne). Les statistiques de molités, telles qu’on les lit habituellement, sont fournen fonction de cette «cause initiale» de mortalité. Ondoit être conscient que l’ensemble de l’information


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lative aux décès repose sur un modèle de caussous-jacent au remplissage du bulletin de décèss’agit d’un modèle « caténaire » (en chaîne linéaidans lequel une cause en entraîne une autre. Cedèle a sans doute beaucoup de difficultés à bien recompte de la causalité de la mort de personnesâgées, aux multiples pathologies. Le médecin pégalement ajouter, à côté decette liste principale, unliste de causes qu’il juge associées à la mort. Toles causes de décès listées par le médecin sont mcrites et en langage libre. Le travail nécessaire paboutir à la base de données finale qui sera exp

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est lui aussi difficile et complexe : en France, actuement, un personnel spécialisé dicte les indicationsnuscrites du médecin ; un système de reconnaissvocale permet alors d’informatiser la liste des cocorrespondant aux déclarations du médecin. Ensla cause initiale du décès est sélectionnée et codélon les règles de la classification internationale desladies. Pour cela, il faut vérifier si la liste fournie parmédecin est cohérente (par exemple, dans le syslinéaire de cause conséquence adopté, il faut vérque la cause de décès mentionnée à la lignen peut bienêtre considérée comme une conséquence de la c

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Fig. 4. Informatisation du certificat de décès (in[39]). Le certificat manuscrit original est reproduit (en bas à gauche). Les trois causes de déindiquées sur ce certificat sont : (1) infection grippale, (2) cardiopathie ischémique, (3) hypertension artérielle. Après dictée et reconnaissaevocale, la liste des causes reportées par le médecin est informatisée (en haut à gauche). La cohérence de la liste est vérifiée : la rèselon laquelle la cause initiale doit être la dernière listée n’a pas été respectée dans ce certificat (voir l’encart « explication de la règle »), cel-cipeut néanmoins être interprété grâce à une autre règle selon laquellele médecin a pu – par erreur – commencer la liste par la cause initialcause initiale retenue est finalement grippe, J111 (en haut à droite). Noter qu’à l’issue de ce processus complexe, on n’est pas certain qdécès soit dû à la grippe, faute d’isolement viral, unique moyen de valider l’information.


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de décès mentionnée à la lignen + 1 et, sinon, retenir un autre enchaînement logique). Des algorithmedes bases de connaissances internationaux sont udans la plupart des pays, afin de produire des sttiques comparables. LaFig. 4 résume l’ensemble dce processus complexe.

Pour illustrer la complexité des données de mtalité, nous pouvons nous appuyer ici sur les inditions recueillies au cours de l’examen systématides 1867 certificats de décès portant la cause gripp2000 en France[39]. En effet, la démographie des vitimes de la chaleur composant la surmortalité liéecanicule est proche de la démographie des persodécédées au cours d’une épidémie de grippe, comle montre le parallèle remarquable entre les tauxmortalité en excès d’août 2003 et les taux de molité par la grippe (Fig. 5). Ainsi, en France, 80,9 %

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Fig. 5. Relations entre l’âge et les taux de mortalité comparadans les morts par grippe (a) (données 2000) et les morts en excdurant la canicule 2003 (b).

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des 1588 personnes dont le certificat de décèstait la cause initiale « grippe » en 2000 avaient plus75 ans, contre 82,5 % chez les sujets morts en edurant l’été 2003. Le nombre moyen de causes decès était de l’ordre de quatre par individu, avec 10des sujets ayant plus de six causes de décès mentionées sur leurs certificats. On se trouve donc face àextraordinaire combinatoire : des séquences de usix causes de décès, prises dans l’ensemble des cévoquées couramment dans cette tranche d’âge,observées. Il est impossible de vérifier rétroactivemensi l’information fournie est initialement correcte. Lqualité de l’information dépend, non seulement decompétence du médecin et de l’intérêt qu’il porte à cetexercice purement altruiste, mais aussi de la circotance : un médecin traitant régulier pourra évoquerpathologies de fond qu’il connaît ; un médecin revant un inconnu dans un service d’urgences lors dcanicule ne le pourra pas. Enfin, en admettant mque les informations sur les causes immédiates esociées de décès soient connues du médecin, ettranscrites, le modèle d’une cause initiale de désuivie d’un enchaînement linéaire d’autre causes,évidemment simpliste.

Outre la difficulté pratique et conceptuelle d’obnir « la » véritable cause de décès à partir des soud’informations disponibles, on comprend que la coplexité du traitement de l’information puisse entraîndes délais, variables selon les pays. En France,semble des certificats de décès (entre 500 et 600par an) a été analysé jusqu’à la fin de l’année 20C’est donc une analyse spéciale des données de mlité de l’été 2003, effectuée « en urgence », qui foula matière du rapport[2] sur les conséquences sataires de la canicule.

3.4. Les schémas d’étude classiques difficiles àutiliser

Outre la mesure de l’exposition et la définitiodes cas, l’épidémiologiste se heurte à la difficultéschéma d’étude à adopter pour déterminer lesteurs de risque de décès en période caniculairemeilleur schéma (mais inapplicable) pour fournir uneinformation quantitative etrigoureuse sur l’histoire naturelle du coup de chaleur serait de pouvoir compales événements biologiques et climatiques survenandans deux cohortes, l’une soumise à un épisode c


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culaire, l’autre non soumise. Ceci supposerait d’abun système d’observation permanent (et non pasen place au moment de la canicule) qui n’existe pCela supposerait aussi de comparer des populaplacées dans des zones géographiques, donc dans desituations différentes, et par conséquent de dispdes paramètres permettantde contrôler l’impact deces différences sur les résultats mesurés. Il est dfacile de voir que ce schéma théorique, le seulmesure de fournir réellement des estimations quatatives de l’importance des facteurs biologiquescette histoire naturelle, est tout à fait inaccessiblepratique. Aussi, les études épidémiologiques domentant les facteurs de risque de la surmortalitécours des vagues de chaleur utilisent-elles des smas faisables, mais moins riches, dont le meillest l’étude cas témoin où l’on compare des casexemple des personnes dont le décès est « liéchaleur ») à des témoins soigneusement appariéfonction de ce qu’on peut recueillir de leur histopassée. L’obtention rétrospective d’information chles cas est impossible par l’interrogatoire et trèsficile en ce qui concerne la plupart des paramèbiologiques d’intérêt et les antécédents médicaux. Drésultats ont cependant pu être acquis par de tétudes ; un exemple démonstratif concerne la vade chaleur de 1995 à Chicago : à partir des 739times, il fut possible de reconstituer une étude, dlaquelle 339 cas furent appariés à 334 témoins[13].Cependant, ces études concernent principalemenfacteurs de risque sociaux, comportementaux, médmenteux (pour lesquels l’information fiable était dponible) et pas les facteurs de risque biologiques, ssusceptibles de faire avancer la recherche sur les fateurs étiologiques et pronostiques des morts obvées.

4. L’effet de moisson

Les épidémiologistes désignent par « effet de mson » (traduction deharvesting) le fait qu’un événe-ment sanitaire ponctuel important (un pic de pollutiune vague de chaleur) concentre sur quelques jla mortalité prévisible à court ou moyen terme dejets très fragiles au moment de cet événement[40,41].L’existence et la taille de l’effet de moisson fait tojours l’objet de débats extrêmement vifs : la référeà l’effet de moisson est souvent vue comme un mo

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de minimiser l’importance du nombre de mortsl’expliquant par une simple anticipation : ceux qui somorts étaient « destinés à mourir de toutes façodans les quelques jours qui suivaient l’événement.

Cet effet de moisson a été évoqué lors de la ccule d’août 2003 en France comme il le fut lors d’ésodes antérieurs de canicules dans d’autres villesexemple Chicago en 1995). On doit d’abord fairemarquer que le désastre sanitaire d’août 2003 nepas être regardé uniquement quantitativement, ensurant le nombre des morts, et pas plus en mesuradurée de vie perdue (éventuellement courte) de cqui sont morts. Ce n’est pas seulement le nombre mles circonstances de la mort dans l’isolement, dansservices d’urgences surchargés, etc., qui furent codérées comme scandaleuses. Peut-être telle persétait-elle dans un état tel que sa mort était déjà anncée, y compris sans canicule. Mais pas cette mortCette notion échappe aux modèles épidémiologiqu

Ceci étant clairement reconnu, on doit néanmoévaluer s’il y a eu ou non « effet de moisson », quefut son intensité et quels furent les individus concnés. Le bon sens fait reconnaître que, bien entendles personnes mortes au cours de la canicule n’étapas mortes, elles seraient mortes· · · plus tard. La question est de savoir quand. C’est l’estimation de la dude vie perdue qui permettra de caractériser quatativement l’effet de moisson. Cette durée n’est édemment pas un jour, car un décalage d’une sjournée n’aurait pas d’effet sur les statistiques msuelles. Cette durée est donc de l’ordre, au modu mois. Pour l’évaluer très simplement, nous avutilisé les données publiques de mortalité fournpar l’INSEE dans son enquête « ville ». Grâce àéchantillon de 260 communes bien choisies, l’ISEE, utilisant à un modèle prédictif maintenant béprouvé, estime avec rapidité les nombres totauxdécès en France (données publiques disponibleligne http://www.indices.insee.fr/). Les données disponibles au moment de la rédaction de cet articlelaient jusqu’en juin 2004. Nous avons donc compla mortalité observée en 2003/2004 (à partir d’aoà la mortalité moyenne des sept dernières annéeservées au cours des mêmes mois. Ce terme dférence que nous avons choisi (mortalité moyenpourrait être affiné pour tenir compte de l’évolutidémographique et, surtout, de la présence des émies de grippe dont il a été montré qu’elles étai

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Fig. 6. Comparaison de la mortalité observée depuis août 2003 avec les mortalités moyennes mensuelles sur les sept années précéden(données de l’enquête ville disponibles en ligne à partir de 1975,http://www.indices.insee.fr/).
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un prédicteur très fort de la mortalité généralecours des mois d’hiver[32]. Cependant cette méthodsimple permet de fournir une première approximtion sans doute raisonnable : en effet, notre systtemps réel de surveillance des épidémies de gr(http://www.sentiweb.org) démontre que l’épidémi2003/2004 était très comparable à la moyennesept épidémies précédentes ; par conséquent onvait s’attendre en 2003–2004à une mortalité totalecomparable aux années précédentes[32]. Le résultatque nous obtenons est indiqué sur laFig. 6 où onconstate que les mortalités de septembre à déce2003 ont été extrêmement comparables à celles denées précédentes, mais que, à partir de janvier 200observe, mois après mois, une sous mortalité. Autal, sur 6 mois la sous mortalité est de l’ordre de 14 0morts. Ainsi peut-on formuler l’hypothèse que les psonnes décédées en août 2003 étaient des persfragiles, pour une grande part candidates à décédcours du premier semestre de l’année 2004. De cesultats préliminaires, fondés sur des données enprovisoires (mais récentes) avec une méthode sim(mais rapide), on déduirait que ce ne sont pas queljours de vie – ni même un ou deux mois – que la cacule a pris aux personnes décédées en août 2003,plutôt des durées de l’ordre de cinq à neuf mois. Nohypothèse sur la « fragilité » des personnes décéen août 2003 est renforcée par le résultat d’une é

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récente tout à fait remarquable publiée par la Canationale d’assurance maladie (CNAMTS)[42] : danscette étude, les consommations de soins des indivnon institutionnalisés décédés en août 2003 (et rvant de ce système d’assurance maladie), soit 26au total, ont été comparées à un groupe de témde même âge (mais non décédés en août 2003)constate alors clairement (Fig. 7) que la consommation médicale des personnes décédées en aoûtétait déjà supérieure à celle de l’échantillon témplusieurs mois auparavant, ce qui signe leur fragiIl faut noter, de plus, que le groupe des persondécédées en 2003 comprend à la fois celles quidécédées « naturellement » et celles qui sont décéen plus du fait de la canicule. On peut donc penque, s’il y avait eu moyen d’étudier seulement les pesonnes décédées en excès, les différences de conmation auraient été encore plus fortes, montrantcore mieux la fragilité de ce groupe.

5. Conclusion

Du point de vue de l’épidémiologiste, plusieursçons peuvent être tirées de l’étude de la canicule 2à la suite de celle des autres canicules.

– Il s’agit tout d’abord d’un exemple d’école deque D. Schwartz a appelé l’«épidémiologie pra

http://www.indices.insee.fr/http://www.sentiweb.org


ndentéde-nes de

Fig. 7. Consommations médicales des personnes non institutionnalisées décédées en août 2003 et comparaison à un groupe témoin (in[42], re-produit avec l’autorisation de la direction des statistiques et desétudes de la CNAMTS). Les données de consommation de soin correspoà des actes dispensés par des professionnels de santé libéraux (à des personnes ne résidant pas en institution) : consultations et visites de mcins et actes infirmiers. La consommation en soins de 23 258 personnes décédées en août 2003 (correspondant à environ 75 % des person70 ans ou plus affiliées au régime général décédées en août 2003) a pu être évaluée. L’échantillon témoin comprend 23 659 personnes.

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matique », en la distinguant de l’« épidémiologexplicative »[43]. En effet, l’épidémiologie – ici –ne permet pas d’identifier des facteurs « causabiologiques ou médicaux expliquant la survend’une pathologie, ou son mauvais pronostic. D’atant moins, on l’a vu, que ni la cause (une vaguechaleur), ni l’effet (décès lié à la chaleur) ne soclairement définis. Cependant, l’épidémiologieidentifié des facteurs de risque, sociaux, comptementaux ou environnementaux, qui – bien qn’ayant pas le statut scientifique de « causes

ont permis de guider des actions de prévendont l’utilité est évaluable (faciliter l’accès àclimatisation, identifier les personnes âgées vivseules dans un étage élevé, etc.). C’est doncpect pragmatique de la démarche qui justifierecours à l’épidémiologie dans ce cas, et nonl’ambition de faire progresser la connaissanceune pathologie.

– Ensuite, si on accepte de définir un mois avecmortalité comme un mois dans lequel le nomde morts excède de beaucoup le nombre de m


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observé le même mois, les années précédenteobjective deux faits : le premier est qu’en effla surmortalité observée en août 2003 a été tofait exceptionnelle (ceci a été répété maintesdepuis le premier rapport sur cette canicule)second est que de telles surmortalités sont rentrées couramment les mois d’hiver (certaines fmême plus importantes), en relation avec la psence d’épidémies de grippe, et touchant pritairement les mêmes personnes fragiles, de gâge avec de multiples pathologies. Il est présible que ces surmortalités de l’hiver, jusqu’bien acceptées (en tout cas n’ayant jamaisl’objet d’émotion publique) seront un jour dénocées comme vraisemblablement partiellementtables. Il y a en tout cas là matière à réflexion ples épidémiologistes et les sociologues de la sa

– L’«effet de moisson » fut évoqué à propos de cecanicule, comme il l’a été à propos de la poltion atmosphérique. L’analyse des données etantes indique qu’il est plausible qu’il existe upoolde personnes âgées, fragiles, ayant depulongs mois une charge de traitements supérieaux autres, et qui sont les premières victimessignées lors d’une telle canicule, ou d’une épimie de grippe. Cette interprétation rend comdes faits, alors qu’un « effet de moisson » squelques jours, voire un ou deux mois, n’en repas compte.

– La cause de la mort de ces personnes âgées,semblablement multipathologiques, est sans doumal documentée par le système linéaire « cainitiale → causes associées ou intermédiaires→cause immédiate », qui sous-tend la philosopdu recueil de l’information épidémiologique dales certificats de décès, en France comme ailledans le monde. Il y a là une véritable réflexithéorique à mener, d’autant plus que de plusplus de décès se produisent à un âge avancé, osont des « réseaux » de causes qu’il faudrait idtifier, non pas une seule cause.

– Enfin, l’ensemble de cette expérience fait plaipour un nécessaire renouveau de l’intérêt queépidémiologistes doivent avoir pour l’activité dsimple observation épidémiologique, laquelle ncessite la mise en place d’outils fiables, et poumeilleure valorisation des bases de donnéescriptives de l’état de santé déjà existantes.

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Remerciements

Nous remercions Catherine Beaumel (Insee, Papour son aide concernant l’accès aux données msuelles de décès depuis 1946 ainsi que Jacques(UCLA, Los Angeles) pour ses remarques en génet son aide dans la rédaction du texte anglais. Nremercions les équipes de l’Unité 170 de l’Insermdu CÉPIDC – en particulier D. Hémon et E. Jouglapour la transmission desFigs. 1 et 3, ainsi que G. Pavillon, J. Clavel, V. Lassere pour l’iconographie de cfigures.

Références

[1] F. Lalande, S. Legrain, D. Meyniel, A.-J. Valleron, Mision d’expertise et d’évaluation du système de sapendant la canicule 2003, ministère de la Santé, deFamille et des Personnes handicapées, Paris, 2003,http://lesrapports.ladocumentationfrancaise.fr/BRP/034000558/000pdf.

[2] D. Hémon, E. Jougla, Surmortalité liée à la canicule d’a2003. Rapport d’étape (1/3). Estimation de la surmortalitéprincipales caractéristiques épidémiologiques, Inserm, Pari2003, http://www.sante.gouv.fr/htm/actu/surmort_canicurapport_complet.pdf.

[3] Impact sanitaire de la vague de chaleur en France surven août 2003. Rapport d’étape, INVS, Paris, 2003,http://www.invs.sante.fr./publications/2003/chaleur_aout_2003/rchaleur_290803.pdf.

[4] Impact sanitaire de la vague de chaleur d’août 2003France. Bilan et Perspectives, INVS, Paris, 2003,http://www.invs.sante.fr./publications/2003/bilan_chaleur_1103/vinvs_canicule.pdf.

[5] F. d’Aubert, Rapport fait au nom de la commission d’enqusur les conséquences sanitaires et sociales de la caniculeport n◦ 1455, Assemblée nationale, Paris, 2004,http://www.assemblee-nat.fr/12/rap-enq/r1455-t1.asp.

[6] V. Létard, H. Flandre, S. Lepeltier, La France et les Françface à la canicule : les leçons d’une crise. Rapport d’inmation n◦195, Sénat, Paris, 2004,http://www.senat.fr/rap/r03-195/r03-195.html.

[7] Système d’alerte canicule et santé 2004, INVS, Pari2004, http://www.invs.sante.fr./publications/2004/syst_alercanicule/rapport_SACS_2004.pdf.

[8] J. Levick, Remarks on Sunstroke, Am. J. Med. Sci. 37 (1856–57.

[9] P. Escourrou, Chaleur et mortalité, Bull. Sect. Geogr. 83 (1959–73.

[10] X. Thirion, J. Simonet, F. Serradimigni, N. Dalmas, R. Simonin, S. Morange, R. Sambuc, J.-S. Marco, La vague de chade juillet 1983 à Marseille. Enquête sur la surmortalité – ede prévention, Santé publique 1 (1992) 58–64.

http://lesrapports.ladocumentationfrancaise.fr/BRP/034000558/0000.pdfhttp://lesrapports.ladocumentationfrancaise.fr/BRP/034000558/0000.pdfhttp://lesrapports.ladocumentationfrancaise.fr/BRP/034000558/0000.pdfhttp://lesrapports.ladocumentationfrancaise.fr/BRP/034000558/0000.pdfhttp://lesrapports.ladocumentationfrancaise.fr/BRP/034000558/0000.pdfhttp://www.sante.gouv.fr/htm/actu/surmort_canicule/rapport_complet.pdfhttp://www.sante.gouv.fr/htm/actu/surmort_canicule/rapport_complet.pdfhttp://www.sante.gouv.fr/htm/actu/surmort_canicule/rapport_complet.pdfhttp://www.invs.sante.fr./publications/2003/chaleur_aout_2003/rap_chaleur_290803.pdfhttp://www.invs.sante.fr./publications/2003/chaleur_aout_2003/rap_chaleur_290803.pdfhttp://www.invs.sante.fr./publications/2003/chaleur_aout_2003/rap_chaleur_290803.pdfhttp://www.invs.sante.fr./publications/2003/chaleur_aout_2003/rap_chaleur_290803.pdfhttp://www.invs.sante.fr./publications/2003/chaleur_aout_2003/rap_chaleur_290803.pdfhttp://www.invs.sante.fr./publications/2003/bilan_chaleur_1103/vf_invs_canicule.pdfhttp://www.invs.sante.fr./publications/2003/bilan_chaleur_1103/vf_invs_canicule.pdfhttp://www.invs.sante.fr./publications/2003/bilan_chaleur_1103/vf_invs_canicule.pdfhttp://www.invs.sante.fr./publications/2003/bilan_chaleur_1103/vf_invs_canicule.pdfhttp://www.invs.sante.fr./publications/2003/bilan_chaleur_1103/vf_invs_canicule.pdfhttp://www.assemblee-nat.fr/12/rap-enq/r1455-t1.asphttp://www.assemblee-nat.fr/12/rap-enq/r1455-t1.asphttp://www.assemblee-nat.fr/12/rap-enq/r1455-t1.asphttp://www.senat.fr/rap/r03-195/r03-195.htmlhttp://www.senat.fr/rap/r03-195/r03-195.htmlhttp://www.senat.fr/rap/r03-195/r03-195.htmlhttp://www.invs.sante.fr./publications/2004/syst_alerte_canicule/rapport_SACS_2004.pdfhttp://www.invs.sante.fr./publications/2004/syst_alerte_canicule/rapport_SACS_2004.pdfhttp://www.invs.sante.fr./publications/2004/syst_alerte_canicule/rapport_SACS_2004.pdf


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[11] W.B. Applegate, J.W. Runyan Jr., L. Brasfield, M.L. WilliamC. Konigsberg, C. Fouche, Analysis of the 1980 heat wavMemphis, J. Am. Geriatr. Soc. 29 (8) (1981) 337–342.

[12] T.S. Jones, A.P. Liang, E.M.Kilbourne, M.R. Griffin, P.A. Pa-triarca, S.G. Wassilak, R.J. Mullan, R.F. Herrick, H.D. DonnJr., K. Choi, S.B. Thacker, Morbidity and mortality associatwith the July 1980 heat wave in St Louis and Kansas City, MJAMA 247 (24) (1982) 3327–3331.

[13] J.C. Semenza, C.H. Rubin, K.H. Falter, J.D. Selanikio, W.DFlanders, H.L. Howe, J.L. Wilhelm, Heat-related deaths durthe July 1995 heat wave in Chicago, N. Engl. J. Med. 335(1996) 84–90.

[14] E. Klinenberg, Heat wave: a social autopsy of a disaster in Ccago, University of Chicago Press, Chicago, 2002.

[15] K. Katsouyanni, D. Trichopoulos, X. Zavitsanos, G. TouloumThe 1987 Athens heatwave, Lancet 332 (8610) (1988) 573

[16] F. Sartor, R. Snacken, C. Demuth, D. Walckiers, Temperatambient ozone levels, and mortality during summer 1994Belgium, Environ. Res. 70 (2) (1995) 105–113.

[17] F. Sartor, C. Demuth, R. Snacken, D. Walckiers, Mortalitythe elderly and ambient ozoneconcentration during the hosummer, 1994, in Belgium, Environ. Res. 72 (2) (1997) 10117.

[18] C. Rooney, A.J. McMichael, R.S. Kovats, M.P. Coleman, Ecess mortality in England and Wales, and in Greater Ldon, during the 1995 heatwave, J. Epidemiol. CommunHealth 52 (8) (1998) 482–486.

[19] R. Basu, J.-M. Samet, Relation between elevated ambientperature and mortality: a review of the epidemiologic evidenEpidemiol. Rev. 24 (2) (2002) 190–202.

[20] J. Besancenot, Vagues de chaleur et mortalité dansgrandes agglomérations urbaines, Environnement, RisquesSanté 1 (4) (2002) 229–240.

[21] S. Whitman, G. Good, E.R. Donoghue, N. Benbow, W. ShS. Mou, Mortality in Chicago attributed to the July 1995 hewave, Am. J. Public Health 87 (9) (1997) 1515–1518.

[22] J. Diaz, R. Garcia, F. Velazquez de Castro, E. HernandezLopez, A. Otero, Effects of extremely hot days on peopleder than 65 years in Seville (Spain) from 1986 to 1997, InBiometeorol. 46 (3) (2002) 145–149.

[23] E.M. Kilbourne, K. Choi, T.S. Jones, S.B. Thacker, Risk fators for heatstroke. A case-control study, JAMA 247 (2(1982) 3332–3336.

[24] R. Kaiser, C.H. Rubin, A.K. Henderson, M.I. Wolfe, S. Kiezak, C.L. Parrott, M. Adcock, Heat-related death and meillness during the 1999 Cincinnati heat wave, Am. J. ForenMed. Pathol. 22 (3) (2001) 303–307.

[25] M.P. Naughton, A. Henderson, M.C. Mirabelli, R. Kaiser, JWilhelm, S.M. Kieszak, C.H. Rubin, M.A. McGeehin, Hearelated mortality during a 1999 heat wave in Chicago, AmPrev. Med. 22 (4) (2002) 221–227.

[26] M.G. Weisskopf, H.A. Anderson, S. Foldy, L.P. HanrahaK. Blair, T.J. Torok, P.D. Rumm, Heat wave morbidity anmortality, Milwaukee, Wis, 1999 vs 1995: an improved reponse?, Am. J. Public Health 92 (5) (2002) 830–833.

[27] CDC, Heat-wave-related mortality – Milwaukee, WisconsJuly 1995, MMWR Morb. Mortal. Wkly Rep. 45 (24) (1996505–507.

[28] A. Haines, J.A. Patz, Health effects of climate chanJAMA 291 (1) (2004) 99–103.

[29] A.E. Kunst, C.W. Looman, J.P. Mackenbach, Outdoor air teperature and mortality in The Netherlands: a time-series ansis, Am. J. Epidemiol. 137 (3) (1993) 331–341.

[30] J.-M. Samet, F. Dominici, F.C. Curriero, I. Coursac, S.L. Zger, Fine particulate air pollution and mortality in 20 US citie1987–1994, N. Engl. J. Med. 343 (24) (2000) 1742–1749.

[31] N. Kunzli, S. Medina, R. Kaiser, P. Quenel, F. Horak JM. Studnicka, Assessment of deaths attributable to air potion: should we use risk estimates based on time series ocohort studies?, Am. J. Epidemiol. 153 (11) (2001) 1050–10

[32] L. Simonsen, M.J. Clarke, G.D. Williamson, D.F. StrouN.H. Arden, L.B. Schonberger, The impact of influenza epimics on mortality: introducing a severity index, Am. J. PubHealth 87 (12) (1997) 1944–1950.

[33] G.A. Meehl, C. Tebaldi, More intense, more frequent, and lger lasting heat waves in the 21st century, Science 305 (5(2004) 994–997.

[34] A. Bouchama, J.P. Knochel, Heat stroke, N. Engl.Med. 346 (25) (2002) 1978–1988.

[35] E.R. Donoghue, M.A. Graham, J.M. Jentzen, B.D. LifschuJ.L. Luke, H.G. Mirchandani, Criteria for the diagnosis of herelated deaths. National Association of Medical ExaminPosition paper. National Association of Medical ExaminersHoc Committee on the Definition of Heat-Related FatalitiAm. J. Forensic Med. Pathol. 18 (1) (1997) 11–14.

[36] F.P. Ellis, F. Nelson, L. Pincus, Mortality during heat wavesNew York City July, 1972 and August and September, 19Environ. Res. 10 (1) (1975) 1–13.

[37] CDC, Heat-related mortality – Chicago, July 1995, MMWMorb. Mortal. Wkly Rep. 44 (31) (1995) 577–579.

[38] T. Shen, H.L. Howe, C. Alo, R.L. Moolenaar, Toward a broder definition of heat-related death: comparison of mortaestimates from medical examiners’ classification with thfrom total death differentials during the July 1995 heat waveChicago, Illinois, Am. J. Forensic Med. Pathol. 19 (2) (199113–118.

[39] A. Valleron, G. Pavillon, F. Carrat, A systematic analysis ofICD 10 coded death certificatesin France, 2000, with a mention of influenza as cause of death, Int. Congr. Ser. 1263 (2299–303.

[40] J. Schwartz, Harvesting and long-term exposure effects inrelation between air pollution and mortality, Am. J. Epidmiol. 151 (5) (2000) 440–448.

[41] S.L. Zeger, F. Dominici, J. Samet, Harvesting-resistant emates of air pollution effects on mortality, Epidemiology 10 ((1999) 171–175.

[42] CNAMTS, Des tendances de fond aux mouvements de cterme, Point de conjoncture 23 (2004) 18–42.

[43] D. Schwartz, Connaissance ou décision : attitude explicaou attitude pragmatique, Journal de la Société StatistiquParis 135 (2) (1994) 1–18.

Épidémiologie et canicules: analyses de la vague de chaleur 2003 en FranceAbridged English versionIntroductionWhat was known before the 2003 heat wave?Some characteristics of the excess deathsHarvesting?

IntroductionRésultats épidémiologiques acquis et canicule 2003La chaleur : un phénomène meurtrierLa mortalité durant la canicule 2003 en FranceEt la mortalité durant l'hiver ?

La difficile méthodologie de l'épidémiologie des caniculesLa définition de la caniculeDifficultés de la définition des décès «liés à la chaleur »L'information recueillie à partir des certificats de décèsLes schémas d'étude classiques difficiles à utiliser

L'effet de moissonConclusionRemerciementsRéférences

Documents

Épidémiologie / Epidemiology Épidémiologie et canicules ...aj.valleron.free.fr/ajv/selected_publications,_with_pdf_files/valleron... · A.-J. Valleron, A. Boumendil / C. R. Biologies