Epidémiologie et dépistage VIH

Jean Marionneau

CH Le Mans

17/11/2011

Le contexte

Persistance d’une épidémie active en France (et dans le monde)

Echecs de dépistage Fort taux de dépistage dans la population générale mais Encore ≈ 50000 personnes infectées non prises en

charge (18-61 000) Dépistage tardif du VIH à un stade sida: 20% des

nouveaux diagnostics VIH Notification simultanée VIH / sida: 46% des cas de sida

Surmortalité persistante chez les personnes traitées à un stade avancé

Une situation paradoxale en France un nombre très élevé de tests VIH

4 000 000

4 250 000

4 500 000

4 750 000

5 000 000

5 250 000

2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008année

nb

de

test

s

9 000

10 000

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nb

de

po

siti

fs

nombre de tests

nombre de positifs

IC 95%

Source : InVS, LaboVIH

Près de 5 millions de tests réalisés en 2008

Une situation paradoxale en France: un nombre très élevé de tests VIH

Proportion de sérologies VIH pour 1000 d’hab en 2008

Source : InVS, LaboVIH

Activité CH Le Mans

File active 2010: environ 410 patients

CDAG 2010: 2808 tests effectués

(1200 entre 20 et 29 ans)

5 positifs

Mais un retard au dépistage

LES GROUPES A RISQUESEnv. 2500 nouveaux cas de séropositivité chez les homosexuels (stable depuis 2006) mais tendance à la hausse chez les 15-34 ans

1500 nouveaux cas chez les femmes hétérosexuelles étrangères (2 200 en 2003)

Stabilité des autres G.A.R.E. (hétérosexuels masculins français et étrangers, femmes hétérosexuelles françaises, IVDU)

HOMOSEXUELS MASCULINS90 % d’entre eux sont Français

1/3 diagnostiqués lors d’un dépistage effectué en raison d’une prise de risque.

Moins souvent diagnostiqués au stade SIDA (8 % vs 16 % en 2003) mais 20 % chez les plus de 50 ans.

USAGERS DE DROGUES (I.V.D.U.)

Une centaine de séropositivités diagnostiquée en 2008 dont 28 % au stade SIDA

En baisse depuis 2003

77 % de nationalité française ; 10 % d’Europe de l’Est ; 6 % d’Afrique du Nord

Age moyen 39 ans

HETEROSEXUELS FRANÇAIS1700 découvertes VIH en 2008 (700 femmes ; 1 000 hommes)

21 % des hommes au stade SIDA contre 12 % des femmes de cette population.

50 % d’entre eux avaient un partenaire sexuel originaire d’Afrique subsaharienne.

LES MIGRANTS

La proportion de migrants parmi les découvertes de séropositivité diminue au cours du temps.2003 : 59 % de 7400 nouveaux cas

2008 : 48 % de 6 500 nouveaux cas (soit environ 3000) Modification du recours au dépistage ? (contexte …)

75 % des femmes sont des migrants contre 35 % des hommes.

L’Afrique subsaharienne est prédominante, reflet des flux migratoires (TIG = 372/100 000 versus 6/100 000 pour les patients français et entre 12 et 164/100 000 pour les autres migrants).

LES MIGRANTS D’AFRIQUE SUBSAHARIENNE (versus les

« autres »…)Taux élevé, reflet des flux migratoires de pays à forte

prévalence (Cameroun, Mali, Congo, etc…)

MAIS…

Pas seulement car 14 % se sont contaminés dans les 6 mois précédant le diagnostic20 % infectés par le sous type B (Europe de l’Ouest)

La baisse constatée entre 2003 et 2008 n’est pas liée à une modification des flux migratoires (environ 3 500 délivrances de titres de séjour/an entre 2003 et 2007).

LES MIGRANTS D’AFRIQUE SUBSAHARIENNE (versus les

« autres »…) Les taux d’incidence constatés sont 29 à 69 fois supérieurs à ceux de la population hétérosexuelle française.

58 % de femmes, âge moyen 33,7 ans vs 33 % de femmes, âge moyen 38,7 ans chez les « autres ».

Age des hommes similaire (39,6 vs 40,2 ans)

Contamination hétérosexuelle dans 96 % des cas chez les hommes (vs 51 % chez les « autres »), dans 100 % des cas chez les femmes (vs 98 % chez les « autres »).

15 % de découvertes au stade SIDA (en baisse depuis 2003) vs 25 % chez les « autres ».

Les particularités épidémiologiques en France

des pratiques à risque chez les HSH et persistance d’une épidémie active

Tenir compte du nb de personnes originaires d’Afrique Sub-Saharienne

Absence de reprise de l’épidémie chez les UDIV

Grandes disparités régionales: prévalence du VIH en IDF, DOM-TOM (Guyane)

Dépister tôt pour traiter tôt

morbi-mortalité: OUI

modification des comportements sexuels? données contradictoires

risque de transmission sous traitement: TRES PROBABLE

traitement = outil de prévention

Occasions manquées de dépistage

MMWR, dec 2006

• 4315 nouveaux cas VIH+ 2001-05

• 41% Sida < 1 an après le diagnostic « late testers »

• 7988 visites entre 1997-2005 avant le diagnostic VIH

• 79% des visites non liées au VIH

Occasions manquées de dépistage

Actualités 2008-2009 en France

Modification des modalités de dépistage et des techniques

HAS : Modalités de réalisation des tests de dépistage (octobre 2008)

Modification des stratégies de dépistageCNS: Rapport sur l’évolution du dispositif de dépistage (novembre 2006): élargissement du dépistage et utilisation des tests de dépistage rapide (TDR)HAS : Stratégie et dispositif de dépistage (octobre 2009)

Recours individuel volontaire et proposition systématique

Questions sur le dépistage

Peut-on identifier des sous-groupes à risque auxquels un dépistage doit être proposé de façon régulière? A quelle fréquence? Dans quelles structures?

dépistage « ciblé »Faut-il proposer le test de dépistage de façon plus systématique en routine, en dehors de la notion de pratiques à risque? A quelles occasions? Dans quelles structures?

dépistage « en population générale »Faut-il modifier la pratique du counseling, notamment en pré-test?

Dépistage en population générale

Objectif: prise en charge précocePopulation cible: 15-70 ansParticipation active

de la médecine générale de ville des gynéco-obstétriciensdes structures de soins primaires: PMI, médecine universitairedes structures d’accès aux soins orientés vers les personnes précaires et migrantes: PASS, dispensaires…

Banalisation du dépistage: sans « counseling »intégré dans un suivi « standard »Protocoles en cours: acceptabilité du test de dépistage dans les urgences hospitalièresÉvaluation dans 5 ans

Dépistage ciblé

Orienté vers les « personnes à risque »Tous les ans:

Hommes homosexuelsDFA et migrants originaires de zone de haute prévalence VIHUDI

Périodicité incertaine (pas de recommandation)Personnes hétérosexuelles > 1 partenaire/12 mois Personnes en situation de prostitutionPersonnes ayant un partenaire VIH+

Structures: CDAG et CIDDIST, centres de soins en addictologie, structures associatives Levée de l’anonymat possible

Dépistage selon les « circonstances »

Test systématiquement proposéSuspicion ou dg d’IST, d’HBV ou HCVSuspicion ou dg de tuberculoseProjet de grossesse IVGPremière prescription de contraceptionViolences sexuellesIncarcération

Dépistage et grossesse

Test systématiquement proposé (ou selon le principe de l’opt-out?)

Première consultation prénatale

Contrôle au 6ème mois si exposition à un risque viral (UDI, travailleuses du sexe, partenaire infecté par le VIH ou de statut inconnu, nouveau ou > 1 partenaire)

Futurs pères à l’examen de santé du 4ème mois

Dépistage et primo-infection

Problème de la reconnaissance des signes de primo-infection: fort % de nouveaux cas liés à un(e) partenaire ayant une primo-infection

Dépistage et « counseling »

Pertinence persistante mais ne doit pas constituer un obstacle à un dépistage largePoursuite d’un travail de réflexion vers un cahier des charges national

Dépistage « volontaire »

Possible dans les laboratoires d’analyse de biologie médicale

Sans prescription

Avec remise des résultats par le biologiste si VIH+, avec orientation de la personne vers le médecin traitant, un réseau ou toute autre structure (rôle des COREVIH)

Techniques de dépistage « classique »

Au laboratoireUn test ELISA « duo » (Combo 4 G)

permettant le dépistage de VIH-1 et VIH-2combiné au dépistage de l’Ag p24

Si test ELISA -: pas d’infection (sauf datant de moins de 6 semaines)

Si test ELISA +: test de confirmation sur le même prélèvement, par western blot ou immunoblot2ème prélèvement pour confirmation (un test ELISA) et mesure de la charge virale

Suivi sérologique

Délai de positivité des tests en cas d’infection:

raccourci à 6 semaines après une exposition à risque3 mois après la fin du traitement antirétroviral si traitement préventif

Suivi des autres risques viraux (syphilis, VHB, VHC): calendrier non modifié

En résumé

En 2011, les stratégies de dépistage doivent être

LargesCibléesAdaptées…Plus proches des personnes à risque?

Elles restent largement volontairesReste aux acteurs sanitaires à être combatifs dans ce domaine