Episode pidmique ERV CHU de Toulouse, hiver 08-09S. MalavaudUOH CHUS. Van de SteeneARLIN Midi-Pyrnes

ContexteAlerte nationale ERG depuis 2005pidmies de grande ampleur rcentes en Nord - Pas-de-Calais et Lorraineretentissement sur la PEC des patientsimpact sur lensemble des filires de soinscotsRecommandations CTINILS 2006rapport Rabaud nov 2008, guide dc 2008Mais ne rpondent pas toutes les QBEH thmatique du 4 novembre 2008

Contexte local, la veille de laventure en NphrologieDes patients cumulant les facteurs de risque et des hospitalisations itratives Une activit importante, chronique +++:146 TRn, 40 TH18128 sances de dialyse22784 JHUne quipe nombreuse, 20 mdecins seniors, 10 internes240 para-mdicauxet clate

Nphro immuno (20 lits) plasmaphrse (4)Nphro (18 lits), SI (8 lits), dialyse aigu (10)UOT Ra (6), suivi (20), HDJ (6)

Dialyse priodique20 postes

Des locaux corrects, fonctionnels; chambres 1 lit (avec sdb), ou 2 lits (cabinet de toilette)Distributeurs de PHA installs dans chaque chambreRceptivit variable la notion de prcautions complmentaires Surveillance IN: prvalence annuelle (23.5% et 8.7%), signalementsRunion hebdomadaire avec le praticien rfrent en AB en SI et UTO

LERVCas index: IU le 31 oct 2008Mise en place prcautions contactDbut dpistage des contacts le 4 novInformation ARLIN 5 nov, DDASS le 6 novMise en place file active par UOHOrganisation du suivi microbiologique, Hebdo /contacts; mensuels/porteursPrsents/ revenant en consultation/au domicile (circuit collecte)Lettre dinformation (mdecin traitant et patient) adapte chaque casCentralisation pluriquotidienne des infos Mouvements des patientsDpistages faits et rsultatsDiffusion progressive nphro, cardio, urgences Rg+P, ARLINdes lettres patients +mdecins traitants

Mesures organisationnelles:Sortie vers domicile favorisesLimitation des transferts, arrt bref des entres, interruption brve (5 j) du programme de transplantations, regroupement diffrencis (porteurs/ contacts/ nouveaux entrants)1er dc: armement dun service tiroir ddi cohorte ERV+ assurant toute prise en charge sauf ra (sur 5 mois); 1 lit sandwich ddi en SI, si besoinJours et sances ddies aux contacts en dialyse aiguOrganisation des prises en charge techniques (BO, endoscopie, chocardio)Dimensionnement permanent des moyens (locaux, effectifs) chaque cohorte: activit prserver

Points (bi)hebdomadaires: cliniciens, UOH, CLIN, Direction ple et mission daccompagnement, Labo

Nphro immuno plasmaphrseNphro, SI, dialyse aiguUOT Ra et suitesCohorte ERV+

Autres mesures de dpistage dpistage rectal des nouveaux entrants nafs et isolement prventif en attendant le rsultatDpistage des dialyss chroniques ( partir du 27 dc), avec cration dun secteur ddi ERV+ et sances ddies pour les contactsDpistage SARM chez ERV+Environnement: nettoyage et DSF selon lvolution de limplantation des diffrentes cohortes procdures renforces (brouillard sec + prlvements) /ERV+

Rappel bonnes pratiquesDhygine (mains +++, gants, protection tenue)Bon usage AB (rappel CAI, dc 2008)Expertise: ru interne scientifique et biblio: nphro-UOH- laboVisioconfrences (2): INVS + Nancy CCLINSO

Audit des pratiques en HH (CCLIN)9 janvier 2009Cohorting strict ERV+ (y compris interne ddi) ; cohorting IDE et AS sur secteurs contact et nafs; signalisation renforcerHygine des mains, bijoux, port de gants - technique, efficacit, indications: perfectiblesTenue professionnelle Nombre (tensio, gluco, balances) et entretien des DMGestion linge et dchetsEntretien de lenvironnement et DSF complmentaire ( simplifier)

Volet communication +++Extrieure:Presse: communiqu le 18 novPatients, mdecins traitants et autres: plusieurs (7) textes type selon le cas, les modalits de suivi et les rsultats des dpistages dj faits au moment de la sortie (traabilit dans le dossier)Plaquettes dinformation vous tes porteur et lquipe de soins vous informe sortant contactDpliants dinformation: ambulanciers, IDE libralesDes ETS extrieurs accueillant des patients de la file active, directement (5) puis via ARLINManifestations diverses: runion des prsidents de CLIN MP, comit rgional de lIRnC, ANMP

Interne De lensemble des intervenants de la structure (blocs, imagerie, plateaux techniques, manips RX, brancardiers, kins)Instances: CLIN, CME, CHSCTRubrique intranet crise sanitaire ERVOprationnelleUOH-labo 15h00Services-UOHUOH-transporteurARLINmais il y a eu des loups des cohortes auraient pu tre vites!

Au total:ERG+: 32, dont 29 Van B clone pidmique4 /pvmts diagnostic: 1IU, 1 col U, 1 abcs scarpa, 1 col drain Kehr. Portage digestif associ28/ dpistage rectal, dont 1 ERG Van A, 2 ERV Van B de pulsotypes diffrents25 ont eu des AB slectionnants dans les 15 j prcdant le dpistage; 30 ont eu au moins une hospitalisation dans les 6 mois prcdents21 dpistages SARM, 1 (+)

courbe pidmique ERV

Patients infects:

Mr Kerdalsem 44

Mme Jollysem 46

Mme Garciasem 51

Mme Baroudisem 52

Dbut dpistage Larrey

pvmt diagnosticdpistageContacts

semaine 44 (2008)441

semaine 45 (2008)4546

semaine 46 (2008)461839

semaine 47 (2008)4719

semaine 48 (2008)48250

semaine 49 (2008)4923

semaine 50 (2008)502

semaine 51 (2008)5113Semaine444546474849505152123456

semaine 52 (2008)52127

semaine 1(2009)1571dpistages ERVpulsotype DUN

semaine 2 (2009)2244vanB pidmiquepulsotype JOLLarrey + nphro

semaine 3 (2009)314pvmts diagVan A

semaine 4 (2009)41

semaine 5 (2009)51

Total428266

courbe pidmique ERV

pvmt diagnostic

dpistage

Contacts

Semaines

Nombre de cas

Courbe pidmique patients infects, porteurs et contacts ERV

Feuil2

pvmt diagnostic

dpistage

Semaines

Nb de cas

Courbe pidmique patients infects et porteurs ERV

Feuil3

7 cohortes de contacts se sont succdes entre dbut nov et dbut janvierInaugurale + 3 cohortes supplmentaires en nphro3 cohortes sur 7 spcialits (31 patients tous (-))266 ngatifsSortis de cohorte: 259Perdus de vue: 7Cohorte des dialyss: 5 ERV+ sur 120Prvalence de 4.2%

Surveillance microbio environnement594 pvmts11 ERV+ (8 chambres) aprs protocole habituel3 ERV + (3 chambres) aprs protocole renforc

Poursuite du dpistage chez les entrantsPoursuivi chez les patients risque (hmodialyse, DP, transplants rein foie cur, IRn avance)Aprs ABthrapie slectionnante en cours de sjouren dialyseChez les nouveaux patientsAu retour de vacancesAprs tt AB

643 patients (8 juin 2009)

Devenir des porteurs9 dcs, non imputables ERV chez des porteurs digestifs exclusifs12 devenus non excrteurs, dont 4 dialyss10 sont toujours (+)7 / CHUT 5 suivis (4 dialyss, dont 1 ERV erratique) 2 perdus de vue2 suivis Cahors (dialyss)1 EHPAD1 sorti de cohorte vrai aprs TT AB pour infection autre

Impact financierBaisse activit de la spcialit, impact sur les autres spcialits hbergeantesConsommablesDispositif de collecte des chantillons chez les patients sortisDpenses en personnel et Gestion crise:Runions: 2 4 heures/s, xx participantsSecrtariat cellule crise: 12h/semaine pendant 1 moisSuivi file active des (+) et contacts, cration de documents, mels et appels, coordination ARLINNettoyages + dsinfection StrinisPrlvements et analyses laboDpistage des contacts et des nafs entrantsSuivi des contacts et des porteursDpistage Contrles denvironnementECP des ERV+UOH / 2 mois 2008309 interventions IDEXx? interventions PH740 h IDE0.5 PH1 interne TP

Dpenses dexploitation: 810 K

Depenses ERV

CHU DE TOULOUSE

ENTEROCOQUE RESISTANT A LA VANCOMICYNE

BILAN DES DEPENSES du 15 novembre 2008 au 30 avril 2009

Dpenses d'exploitationPertes de recettes

Titre 1264 jours de fermetures des soins intensifs

Intrim117,670Total107,205

Recrutements314,639

Heures supplmentaires62,927

Total Titre 1495,236

Titre 2

Dpenses mdicales83,671

Fournitures/ractifs labos139,000

Total Titre 2222,671

Titre 3

Location matriel38,400

Transports non mdicaliss13,622

Fournitures29,521

Bionettoyage externe11,302

Total Titre 392,845

Total Dpenses d'exploitation810,752

Dpenses d'investissement

Equipements mdicaux22,246

Equipements non mdicaux4,070

Total investissement26,316

Total Dpenses d'investissement26,316

TOTAL837,068TOTAL107,205

TOTAL GENERAL944,273

6/9/09

Dpenses dinvestissements: 26 Kquipements mdicaux:22quipements non mdicaux: 4

Pertes de recettes: 107 K264 jours de fermeture des soins intensifs

TOTAL: 944 K, soit prs de 30 K / ERG+

EpilogueLa visite de certification (mars 09) na pas mis de rserves sur la gestion de cet pisode Formation et sensibilisation de lensemble des personnels de nphro-Transplant: hygine des mains, prcautions contact, dsinfection des DM, entretien de lenvironnement3 runions mdicales (25)1 runion accueil nouveaux internes (9), 6 runions para-mdicales (43)Collaboration facilite

Consommations SHA Janvier-Fvrier 2008/2009 par ple

Comparaison volution des consommations PHA janv-fv 2008 et 2009

Graph2

113.1180.5

196.8267.7

153.5262.6

37.559.1

115.1159.2

228.1370.6

61.4167.3

81.6142

69.176.8

94.2171.4

90.3173.4

93.4228

11.712

12.649.1

5.124.2

36.267.5

181.8233.6

97365.4

74.6101.3

2008

anios gel 100ml2008L(100ml)L(500ml)L(1000ml)total litres

C.H.U2,4802481395.51321775.5

ANESTHESIE REANIMATION13613.699.5113.1

BIOLOGIE20.277.2

BLOCS OPERATOIRES11311.378.5107196.8

CARDIO VASCU&MALADIES METABOLIQUES23023127.53153.5

CEPHALIQUE353.53437.5

DIGESTIF14614.696.54115.1

ENFANTS29629.6192.56228.1

EQUIPEMENTS HOTELLERIE LOGISTIQUE60606

FEMME MERE COUPLE10910.950.561.4

GERIATRIE GERONTOLOGIE616.175.581.6

GESTION DES SITES20.21.51.7

IMAGERIE MEDICALE12112.152569.1

INSTITUT LOCOMOTEUR20220.27494.2

MEDECINE D'URGENCES11311.37990.3

NEURO SCIENCES15915.977.593.4

ODONTOLOGIE70.76511.7

PHARMACIE50.577.5

PRESTATAIRES SPECIALISES262.61012.6

PSYCHIATRIE515.105.1

SANTE SOCIETE READAPTATION373.732.536.2

SPECIALITES MEDICALES14314.3165.52181.8

URO NEPHRO UTO DIAL CHIR PLASTIQUE42542.554.597

VOIES RESPIRATOIRES10.174.574.6

anios gel 500 ml

2008

C.H.U2,7911395.5

ANESTHESIE REANIMATION19999.5

BIOLOGIE147

BLOCS OPERATOIRES15778.5

CARDIO VASCU&MALADIES METABOLIQUES255127.5

CEPHALIQUE6834

DIGESTIF19396.5

ENFANTS385192.5

FEMME MERE COUPLE10150.5

GERIATRIE GERONTOLOGIE15175.5

IMAGERIE MEDICALE10452

INSTITUT LOCOMOTEUR14874

MANAGEMENT31.5

MEDECINE D'URGENCES15879

NEURO SCIENCES15577.5

ODONTOLOGIE126

PHARMACIE147

PRESTATAIRES SPECIALISES2010

PSYCHIATRIE00

SANTE SOCIETE READAPTATION6532.5

SPECIALITES MEDICALES331165.5

URO NEPHRO UTO DIAL CHIR PLASTIQUE10954.5

VOIES RESPIRATOIRES14974.5

anios gel 1000 ml

2008

C.H.U132

BLOCS OPERATOIRES107

CARDIO VASCU&MALADIES METABOLIQUES3

DIGESTIF4

ENFANTS6

FEMME MERE COUPLE0

IMAGERIE MEDICALE5

NEURO SCIENCES0

ODONTOLOGIE5

PRESTATAIRES SPECIALISES0

PSYCHIATRIE0

SPECIALITES MEDICALES2

URO NEPHRO UTO DIAL CHIR PLASTIQUE0

2009

fvrier

anios gel 100ml2009L (100 ml)L(500 ml)L(1000 ml)total en litre

C.H.U2,775227.52646.52323106

ANESTHESIE REANIMATION151.5179180.5

BIOLOGIE242.42527.4

BLOCS OPERATOIRES828.2112.5147267.7

CARDIO VASCU&MALADIES METABOLIQUES21621.622120262.6

CEPHALIQUE666.652.559.1

DIGESTIF11711.7147.5159.2

ENFANTS20120.1348.52370.6

EQUIPEMENTS HOTELLERIE LOGISTIQUE363.603.6

FEMME MERE COUPLE20320.31389167.3

GERIATRIE GERONTOLOGIE606136142

GESTION DES SITES10.100.1

IMAGERIE MEDICALE686.8462476.8

INSTITUT LOCOMOTEUR18918.9152.5171.4

MEDECINE D'URGENCES18918.9154.5173.4

NEURO SCIENCES210212061228

ODONTOLOGIE01212

PHARMACIE20.21212.2

PRESTATAIRES SPECIALISES22622.623.5349.1

PSYCHIATRIE10710.712.5124.2

SANTE SOCIETE READAPTATION50562.567.5

SPECIALITES MEDICALES15115.1207.511233.6

URO NEPHRO UTO DIAL CHIR PLASTIQUE55955.9307.52365.4

VOIES RESPIRATOIRES30.3101101.3

anios gel 500 ml

2009

C.H.U5,2932646.5

ANESTHESIE REANIMATION358179

BIOLOGIE5025

BLOCS OPERATOIRES225112.5

CARDIO VASCU&MALADIES METABOLIQUES442221

CEPHALIQUE10552.5

DIGESTIF295147.5

ENFANTS697348.5

FEMME MERE COUPLE276138

GERIATRIE GERONTOLOGIE272136

IMAGERIE MEDICALE9246

INSTITUT LOCOMOTEUR305152.5

MANAGEMENT21

MEDECINE D'URGENCES309154.5

NEURO SCIENCES412206

ODONTOLOGIE0

PHARMACIE2412

PRESTATAIRES SPECIALISES4723.5

PSYCHIATRIE2512.5

SANTE SOCIETE READAPTATION12562.5

SPECIALITES MEDICALES415207.5

URO NEPHRO UTO DIAL CHIR PLASTIQUE615307.5

VOIES RESPIRATOIRES202101

anios gel 1000 ml

2009

C.H.U232

BLOCS OPERATOIRES147

CARDIO VASCU&MALADIES METABOLIQUES20

DIGESTIF

ENFANTS2

FEMME MERE COUPLE9

IMAGERIE MEDICALE24

NEURO SCIENCES1

ODONTOLOGIE12

PRESTATAIRES SPECIALISES3

PSYCHIATRIE1

SPECIALITES MEDICALES11

URO NEPHRO UTO DIAL CHIR PLASTIQUE2

Feuil3

20082009Ecart

C.H.U1775.5310674.94%

ANESTHESIE REANIMATION113.1180.559.59%

BLOCS OPERATOIRES196.8267.736.03%

CARDIO VASCU&MALADIES METABOLIQUES153.5262.671.07%

CEPHALIQUE37.559.157.60%

DIGESTIF115.1159.238.31%

ENFANTS228.1370.662.47%

FEMME MERE COUPLE61.4167.3172.48%

GERIATRIE GERONTOLOGIE81.614274.02%

IMAGERIE MEDICALE69.176.811.14%

INSTITUT LOCOMOTEUR94.2171.481.95%

MEDECINE D'URGENCES90.3173.492.03%

NEURO SCIENCES93.4228144.11%

ODONTOLOGIE11.7122.56%

PRESTATAIRES SPECIALISES12.649.1289.68%

PSYCHIATRIE5.124.2374.51%

SANTE SOCIETE READAPTATION36.267.586.46%

SPECIALITES MEDICALES181.8233.628.49%

URO NEPHRO UTO DIAL CHIR PLASTIQUE97365.4276.70%

VOIES RESPIRATOIRES74.6101.335.79%

BIOLOGIE7.227.4280.56%

EQUIPEMENTS HOTELLERIE LOGISTIQUE63.6-40.00%

GESTION DES SITES1.70.1-94.12%

PHARMACIE7.512.262.67%

Feuil3

00

00

00

00

00

00

00

00

00

00

00

00

00

00

00

00

00

00

00

Perspectives Mise en place du suivi des consommations de PHA par spcialitFormaliser une procdure de gestion de crise avec activation de fonctions support.Dans un cadre rgional, participationTravail de fond faire sur le bon usage des AB en nphrologie et dialyseEnqute de prvalence rgionale de lERV dans la population dialyse

Gestion rgionaleActeurs : ARLIN, CCLIN, DRASSActions :courrier dinfo cibl CH / MCO / centres de dialyse + mailing tous EScontact tl. EOH de chaque ES daccueil dun patient porteur ou contactrponse interrogations EStenue jour quotidienne, hebdomadaire puis mensuelle dun tableau rcapitulatif sur la situationlaboration et diffusion dune fiche pratique de prise en charge en hmodialyselaboration et diffusion dune fiche technique synthtique labos

Gestion rgionaleObjectif : diffusion de linformation pour permettre une prise en charge rapide et adapte des cas permettant dviter lextension de lpidmieCls du succs : mise en uvre rapide de mesures strictes dans ltablissement index et coordination efficace niveaux locaux et rgionauxRsultat : pidmie matrise en 4 mois, aucun cas secondaire dans les tablissements daval

Perspectives rgionalesEnqute de prvalence ERG en dialyseBon usage des antibiotiques en gnral (OMEDIT), et en nphrologie en particulierAmlioration du diagnostic microbiologiqueAmlioration du niveau de connaissance, de sensibilisation, des possibilits de matrise des ETS

Conclusionpisode jug matris fin fvrier, mais il y aura de nouveaux cas, au mieux sporadiquespourrons-nous faire mieux?pourrons-nous faire moins cher?quel impact pour les intresss:Patients: qualit des soins? Pertes de chance? Impact psychologique? Professionnels et ETS: charge de travail? impact psychologique? Impact financier T2A?Mesures lourdes/ pathognicit faiblemais le programme national LIN 2009-2012 est l:< 1% dERG dans lespceTout ETS est potentiellement concern