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ALLAITEMENT MATERNEL

Sandrine BOUDAULT CHU Nantes Lactarium - CH Ancenis Maternité

Les enjeux sanitaires:Allaitement et infections Pediatrics 2007; Quigley

Royaume-Uni

16000 enfants, 0-8 mois, entre 2000 et 2002

53% des hospitalisations pour diarrhées pourraient être prévenues par un AM exclusif, 31% par un AM partiel

27% des hospit pour infections respiratoires basses pourraient être évitées par un AM exclusif, 25% par un AM partiel

Percentage of babies bottle-fed and breastfed for the first 13 weeks that had diarrheal illness at various weeks of age

during the first year, Scotland19,5 19,1

22,3 22,4

12 915

20

25

h di

arrh

oea

3,6

7,1

12,9 11,9

0

5

10

15

0-13 14-26 27-39 40-52

Perc

ent w

ith

Incidence of diarrhoeal illness by age in weeks

Bottle-fed Breastfed

Adapted from: Howie PW, Forsyth JS, Ogston SA, Clark A, Florey CV. Protective effect of breastfeeding against infection. Br Med J, 1990, 300: 11-15. Slide 2.9

Percentage of babies bottle-fed and breastfed for the first 13 weeks that had respiratory illness at various weeks of

age during the first year, Scotland

38,947,1 45,5

54,1

36,242,4 40

40

50

60

rato

ry il

lnes

s

23,1

0

10

20

30

0-13 14-26 27-39 40-52

Perc

ent w

ith re

spir

Incidence of respiratory illness by age in weeks

Bottle-fed BreastfedAdapted from: Howie PW, Forsyth JS, Ogston SA, Clark A, Florey CV. Protective effect of breastfeeding against infection. Br Med J, 1990, 300: 11-15. Slide 2.11

Frequency of acute otitis media in relation

to feeding pattern and age, Sweden

1314

20

101214161820

ute

otiti

s m

edia

1

4576

02468

1-3 4-7 8-12Perc

ent w

ith a

cu

months

breastfed mixed fed weaned

Adapted from: Aniansson G, Alm B, Andersson B, Hakansson A et al. A prospective coherent study on breast-feeding and otitis media in Swedish infants. Pediat Infect Dis J, 1994, 13: 183-188. Slide 2.12

Breastfeeding decreases the risk of allergic disorders – a prospective

birth cohort studyType of feeding Asthma

Atopic dermatitis

Allergic rhinitis

Children exclusively b f d 4 h 7 7% 24% 6 5%breastfed 4 months or more

7.7% 24% 6.5%

Children breastfed for a shorter period 12% 27% 9%

Adapted from Kull I. et al. Breastfeeding and allergic diseases in infants - a prospective birth cohort study. Archives of Disease in Childhood 2002: 87:478-481.

Slide 2.18

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Breastfeeding decreases the prevalence of obesity in childhood at age five and six

years, Germany4,5

3,8

2 32 53

3,54

4,55

ence

(%)

0 months2 months2,3

1,7

00,5

11,5

22,5

months breastfeeding

Prev

ale

3-5 months6-12 months

Adapted from: von Kries R, Koletzko B, Sauerwald T et al. Breast feeding and obesity: cross sectional study. BMJ, 1999, 319:147-150. Slide 2.19

Duration of breastfeeding associated with higher IQ scores in young

adults, Denmark

102,3

106

104104

106

108

< 1 months

2-3 months

99,4

101,70 ,3

96

98

100

102

Duration of breastfeeding in months

4-6 months

7-9 months

> 9 months

Adapted from: Mortensen EL, Michaelsen KF, Sanders SA, Reinisch JM. The association between duration of breastfeeding and adult intelligence. JAMA, 2002, 287: 2365-2371.

Slide 2.22

Bénéfices pour la mère

Réduction des hémorragies du post-partumInvolution utérine plus rapideDiminution du nombre de cancers du sein et de l’ovaire

4% / année d’allaitementEspacement des naissances

Protection de 98%

Les enjeux financiers:Coût de l’alimentation au biberon

Pediatrics 1999 Ball TMArizona et Ecosse; 1995-961000 bb allaités 3 mois vs 1000 bb au bib

Sur un an:2033 visites médicales supplémentaires200j d’hospit supplémentaires> 600 prescriptions médicales supplCoût supplémentaire annuel généré:

331-475 dollars /enfant !!

Epidémiologie de l’AM en France

36,6% au 5ième jour en 197246% en 197546,4% en 199650,1% en 199956% en 2008

PNNS vise > 70% en 2010…

Une politique de promotion de l’allaitement encore timide mais néanmoins présente…

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PHYSIOLOGIE DE L’ALLAITEMENT

PHYSIOLOGIE DE L’ALLAITEMENT 1

LA PROLACTINE : hormone sécrétée par l’anté-hypophyse

Rôle endocrine :puberté → croissance des canauxgrossesse → différenciation cellulaire : formation des lactocytes g y

lactogénèse →

Rôle autocrine : forme soluble de la Prolactine dans le lait alvéolaire

→ effet de régulation locale +/-

SYNTHESE DU LAIT

PHYSIOLOGIE DE L’ALLAITEMENT 2

stockée dans la post hypophyse L’OCYTOCINE : produite dans l’hypothalamus

Sécrétion pulsatile induite par la stimulation (4 à 10/10’)

Agit sur les cellules myoépithéliales :et des petits canaux →

contraction des alvéolesEJECTION DU LAIT

inhibée par le stress (stim. néocorticales)

POINT IMPORTANT

Le déterminant le plus important du volume de lait produit est:

L’ ENFANT LUI MÊME

les mécanismes de régulation physiologique peuvent alors fonctionner.

REGULATION PHYSIOLOGIQUE 1

La vitesse de synthèse du lait est inversement proportionnel au degré de remplissage des alvéoles:

La PROLACTINE est sécrétée dans le laitalvéole pleine : synthèse inhibéealvéole vide : PRL intracellulaire= stimulation de la production

REGULATION PHYSIOLOGIQUE 2

Le volume de lait produit dépend de l’efficacité du transfert de lait:

• L’ OCYTOCINE entraine le réflexe d’éjection → expulsion active

• La SUCCION ACTIVE efficace → dépression intra-buccale

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REGULATION PHYSIOLOGIQUE 3

La capacité de stockage des seins :

• est indépendante de la capacité à produire du lait

• a une influence déterminante sur la conduite de l’allaitement

CAPACITE DE STOCKAGE:Conséquences pratiques

Influence sur le nb de tétées:Un enfant ne peut pas extraire d’un sein plus de lait que le sein ne peut en contenir

Influence sur l’évolution de la lactation:Inhibition de la synthèse + précoce si faible capacité de stockageEn cas de conduite non optimale de l’allaitement: certaines mères ont une physiologie de la lactation qui ne leur permet pas de s’adapter

à des règles d’horaire rigides, à un faible nb de tétées,à un intervalle long entre deux tétées.

CONDUITES PRATIQUESQ

CONDUITES PRATIQUES DE L’ A.M. 1

Le premier mois:

TETEES A L’EVEIL : éveil calmesigne de recherche activesort la langue

8 à 12 tétées par 24h (attention aux bébés trop calmes)8 à 12 tétées par 24h (attention aux bébés trop calmes)

URINES : 5 à 6 couches mouillées

SELLES : au moins 2 selles molles ou liquides, jaune ou verte

PRISE DE POIDS : se calcule à partir du poids le plus bas après la naissance

reprise du poids de naissance dans la 2ème semaine

Allaiter « à l’éveil »Repérer les signes du besoin de téter, sans attendre les pleurs:

Mouvements de succionBruits de succionMains portées à la bouchePetits grognementsAgitation

=>éviter les tétines !!

IBFAT

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CONDUITES PRATIQUES DE L’ A.M. 2

Après le premier mois

TETEES FREQUENTES, RYTHME IRREGULIER :peu d’allaitement survivent à un faible nombre de tétées

SELLES d là d 4 6 t d ll j ’à 1/ 2SELLES :au-delà de 4-6 sem. espacement des selles jusqu’à 1/ 2 sem …

selle ABONDANTE et MOLLEabsence de ballonnement , vomissement …croissance harmonieuse

CRISE DE CROISSANCE, JOUR DE POINTE:correspond à une demande accrue du N.néne pas confondre avec un manque de laitcorrespond à une période de développement rapide

FREQUENCE ET DUREE DES TETEES

Encourager l’allaitement à l’éveilPas de restriction dans le nombre ni dans la durée des tétées

De nombreuses études montrent que le nombre de tétées varie peu au cours du temps :

• Hornell 1999 sur 40 nourrissons de 4 mois ½ : 50% peu de variation25% diminution progressive25% augmentation

• Diaz 1995 sur 1217 femmes : à 1 mois 8 +/- 2.7 tétées de jour3.5 +/- 2.2 tétées de nuit

à 6 mois 7.7 +/- 2.7 le jour2.6 +/- 1.7 la nuit

PRISE DE POIDS

CROISSANCE

âge gain de poids g/j

g/mois

0-3 mois 26-31 780-9303-6 mois 17-18 510-540

6-12 mois 9 270

Courbe de croissance Courbe de croissance

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STAGNATION STATURO-PONDERALE

Trois situations: - prise de poids lente, régulière, à respecter- ralentissement physiologique entre 4 et 6 mois- cassure de la courbe de poids avec déviation franche

Ne pas attendre le retentissement sur la taille et le périmètre crânien pour analyser la situation.

TOUJOURS ANALYSER LA PRATIQUE DE L’ ALLAITEMENT

Stagnation pondérale le 1er mois

Interrogatoire:Déroulement de la grossesse, de l’accouchement, du début de l’allaitementMode de vie de la mère:

AlimentationMédicaments, tabacStress

ATCD de chirurgie du sein, d’hypothyroïdie …

Conduite à tenirEvaluation:

Fréquence et durée des tétées nocturnes et diurnesQuantité de lait reçue

Couches mouilléesFréquence des selles

Ob ti d’ tétéObservation d’une tétée:Position, Comportement bébé: salves de succion, efficacité

Examen de la mère:Crevassesengorgement

Conduite à tenir

Examen du bébé:Signes de dénutrition, de déshydratationIctère, hépatomégalieSouffle cardiaqueComportement: p

IrritableHypotonique, « trop sage »

Morphologie:RétrognatismeFrein de langueFente palatine

Pour augmenter la production lactée

Corriger les défauts de succion et la position

Augmenter la fréquence et la durée des tétéesCompression du sein hyperalternanceCompression du sein, hyperalternanceTirer le laitStimuler le bébéEviter sucette, biberon et aliment vide de calories

( tisane, jus de fruits) Portage, peau à peauGalactogènes

PRISE CORRECTE DU SEIN↓

SUCCION EFFICACE

B h l t t ( lBouche largement ouverte (mamelon + aréole)

Lèvres déroulées

Rythme de succion: ouverture/pause/fermeture

Bruits de déglutition audibles

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POSITION AU SEINCELLE QUI CONVIENT A LA MERE

CELLE QUI PERMET DES TETEES EFFICACES ET INDOLORES

RESPECT AXE TETE – EPAULE - HANCHE

Photos 2

« Prise sandwich »

Mamelon vers le palais

Photos J Newman

Vidéo J Newman

Pour augmenter la production lactée

Corriger les défauts de succionAugmenter la fréquence et la durée des tétées

Compression du sein, hyperalternancep yp

Tirer le laitStimuler le bébéEviter sucette, biberon et aliment vide de

calories ( tisane, jus de fruits) Portage, peau à peauGalactogènes

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Vidéo J Newman

Pour augmenter la production lactée

Corriger les défauts de succionAugmenter la fréquence et la durée des tétéesCompression du sein, hyperalternance

Tirer le laitTirer le lait

Stimuler le bébéEviter sucette, biberon et aliment vide de

calories ( tisane, jus de fruits) Portage, peau à peauGalactogènes

TIRE-LAIT CONSERVATION DU LAIT MATERNEL

LIEU TEMPERATURE DUREEEXTERIEUR 25° 4HGLACIERE 15° 24H

REFRIGERATEUR 4° 48H*FREEZER 2 SEMFREEZER 2 SEM.

CONGELATEUR -20° 4 MOIS

*Lait décongelé : 24H au réfrigérateur

A SAVOIR :• lipolyse responsable de l’odeur de ranci, ne modifie pas la qualité du lait• ne pas réchauffer au micro-onde

Pour augmenter la production lactée

Corriger les défauts de succionAugmenter la fréquence et la durée des tétéesCompression du sein, hyperalternanceTirer le laitStimuler le bébéEviter sucette, biberon et aliment vide de

calories ( tisane, jus de fruits) Portage, peau à peau

Galactogènes

GALACTOGENESPlantes médicinales : croyance populaire

Fenugrec (6 à 9 gel/jour)Galega, anis, fenouil, cumin, romarin, acacia, graines de coton

Bière : polysaccharide présent dans l’orge et le malt , stimule la sécretion de prolactine

Dompéridone (Motilium) :ne passe pas la barrière hémato-méningéefaible passage lactédose : 20mgx3/jour

Indications: induction ou réinduction de la lactationprématurité

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Quand préconiser des compléments?

Etat clinique altéré avec signe de dénutrition et/ou déshydratation

Absence de prise de poids malgré la mise en d é éd tœuvre des mesures précédentes

50 ml/kg/j en 6 à 8 fois , après les tétées, de lait maternel tiré si possible, en évitant le biberon si possible

Comment donner un complément

Méthode « doigt-paille »

Comment donner un complément

A la seringue

Alimentation « sein-paille »Semble la méthode la plus physiologique: le bébé apprend à téter le sein en étant au sein!Mêmes indications queMêmes indications que les autres méthodes:

Compléments de LM ou de PPN en cas de prise de poids insuffisante ou d’insuffisance de laitSuccion faible ou peu efficace

STAGNATION STATURO-PONDERALE

Quand rechercher une cause organique à une mauvaise prise de poids?

• si courbe de poids rectilignep g

• si absence de reprise pondérale malgré correction des conduites d’allaitement et /ou prise de complément

• si aspect clinique altéré ou symptômes à l’examen clinique

PATHOLOGIES DU SEIN ET

ALLAITEMENTALLAITEMENT

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LES MAMELONS DOULOUREUX 1Les causes les plus fréquentes de lésions du mamelon :

• MAUVAISE PRISE DU SEIN

• troubles de succion, mamelons ombiliqués, frein de

langue …

•facteurs infectieux surajoutésfacteurs infectieux surajoutés

Evaluation de la situation :

•conduite de l’allaitement maternel

•observation d’une tétée

•caractéristique des symptômes :

localisation, durée, moments de

survenue, EVA

LES MAMELONS DOULOUREUX 2TRAITEMENT :

• TRAITEMENT DE LA CAUSE

• maintenir l’hydratation, éviter le dessèchement et la formation

des croutes : LM exprimé, lanoline purifiée …

• si exsudat : prélèvement bactériologique, nettoyage des

mamelons eau+savon, pommade Ab + antifongiques

(Mupiderm®)

• si impétigo : antibiothérapie à visée anti-staphylocoque après

prélèvement bactério.

Prévention :

• bon positionnement du bébé dès les premières tétées

ENGORGEMENT MAMMAIRE PATHOLOGIQUE

Physiopathologie :

production lactée >> capacité de stockage alvéolaire

ou défaut d’extraction (espacement des tétées, succion

inefficace)

↓↓stase lactée : ↑↑ pression intra-alvéolaire

, ouverture des jonctions serrées, passage de composants du lait

dans les espaces interstitiels → réaction inflammatoire

↓stase veineuse et lymphatique : œdème

↓Signes cliniques : douleur, fièvre et gêne à l’écoulement du lait

MASTITE - LYMPHANGITE 1

SIGNES CLINIQUES :SIGNES CLINIQUES :

le plus souvent unilatérale, cadran supéro-externe

signes locaux : inflammation d’un segment avec rougeur et

chaleur

signes généraux : fièvre, frissons, crampes…( passage de

cytokines pro-inflammatoires)

signes de gravités: atteinte bilatérale (strepto B)

aspect de peau d’orange (cellulite)

MASTITE - LYMPHANGITE 2TRAITEMENT :

traitement symptomatique

• optimiser l’allaitement maternel: tétées fréquentes ++ côté atteint,

repositionnement ….

• applications chaudes ou froidespp

• repos au lit

• antalgique (paracétamol, ibuprofène)

indications de l’antibiothérapie

• signes graves d’emblée: septicémie, atteinte bilatérale et cellulite

• lésions visibles du mamelon

• pas d’amélioration dans les 24-48 heures

TRAITEMENT :

• mastite infectieuse: amoxicilline + acide clavulanique

traitement pendant 10 à 14 jours

poursuite de l’allaitement même du coté atteint

• abcès mammaire : diagnostic échographiqueabcès mammaire : diagnostic échographique

drainage ou mise à plat

antibiothérapie

• canal lactifère bouché : percer l’ampoule au niveau du mamelon

extraction du lait coagulé

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CANDIDOSE MAMMAIRE 1

Facteurs favorisants:antibiothérapie préalable (per partum)candidose vaginalelésion du mamelonmuguet chez le bébémuguet chez le bébé

CANDIDOSE MAMMAIRE 2CANDIDOSE SUPERFICIELLE :

• atteinte cutanée : mamelon, aréole, sein

• placards érythémateux avec squames

blanchâtres

• aspect inflammatoire, luisant, enduits

• crevasses ne guérissant pas

• douleurs, brûlures, démangeaisons

CANDIDOSE PROFONDE :

• atteinte canalaire

• douleur intense pendant et après la tétée

• brûlure , coup de poignard

• atteinte uni ou bilatérale

CANDIDOSE MAMMAIRE 3TRAITEMENT :

• Traitement local: traiter la mère et le n.né

Violet de gentiane 0,5% : 1 application / jour

Bicarbonates pour le bébé

Crème antifongique : miconazole (Daktarin®) 1appl / 3hCrème antifongique : miconazole (Daktarin®) 1appl. / 3h

• Traitement par voie générale :

Fluconazole (Triflucan®) : 200 à 400mg en 1 prise

puis 100mgx2 / jour pendant au moins 15 jours

ALLAITEMENT ET TRAVAIL

ALLAITER ET TRAVAILLERc’est possible

IDÉES FAUSSES t il

REPRISE DU TRAVAIL = première cause de sevrage vers le 3ème mois

IDÉES FAUSSES : - travail = sevrage

- il faut préparer le sevrage très tôt

- le bébé doit s’habituer au biberon

- allaitement + travail = plus de fatigue

LOI ET ALLAITEMENTARTICLE L224 du code du travail (1917):

• L’heure d’allaitement :« 1 heure par jour ou 1/2 heure par demi journée pour allaiterjusqu’au 1 an de l’enfant… »

• Le local d’allaitement :la mère peut toujours allaiter dans l’établissement le local doit« la mère peut toujours allaiter dans l’établissement… le local doit

satisfaire aux conditions suivantes… » (à l’écart, point d’eau, sièges convenables)

• La crèche d’entreprise :entreprise « occupant plus de 100 femmes de plus de 15 ans

peuvent être mis en demeure … d’installer des chambres d’allaitement… »

MAIS dans la fonction publique : circ. du 09/08/95 ….

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EN PRATIQUEEn tant que professionnels de santé nous devons :

ENCOURAGER la poursuite de l’allaitement maternelINDIVIDUALISER le soutien aux mères

CHAQUE MERE va trouver ses propres solutions :CHAQUE MERE va trouver ses propres solutions :constituer des réservesextraction de lait sur le lieu de travaillait artificiel en garde et AM à la demande le reste du temps …

BIEN PREPARER la séparation :ne pas commencer le sevrage à l’avancerassurer la « nounou » !!!expliquer la conservation du lait

ALLAITEMENT ET MEDICAMENTSMEDICAMENTS

L’indication d’un traitement médicamenteux est une cause fréquente d’arrêt abusif d’ allaitement maternel

Le dictionnaire VIDAL est une source d’information insuffisante , incomplète et souvent restrictive.

OUVRAGES DE REFERENCEOUVRAGES DE REFERENCE :

Médications and mother’s milk (Thomas Hale) : ouvrage en anglaisclassement de L1 médicament sûr à L5 médicament contre indiqué

Médicaments et allaitement : guide de prescription des médicaments en période d’allaitement « . De Schuiteneer B; Paris Arnette Blackwell

PHARMACOCINETIQUELE MEDICAMENT IDEAL =

•Poids moléculaire élevé ( > 1000d = 0,1% de passage lacté)

•Faible biodisponibilité

•Forte liaison protéique•Forte liaison protéique

•Peu liposoluble

•Demi-vie courte

•Pas de métabolite actif

•Utilisé en pédiatrie

DEGRE D’ EXPOSITION DE L’ENFANT

[lait] = L/P x [plasma]

TID = dose théorique reçue par l’enfant (mg/kg/j)

TID = [lait] x vol. de lait ingéré en 24h (150 ml/kg/j)

RID d l tiRID = dose relative

RID = TID/ dose prise par la mère en mg/kg/j

RID < 1% pas de risque1%< RID< 10% risque insignifiant si nné à terme et en bonne santéRID > 10% PRUDENCE

:

MEDICAMENTS CONTRE INDIQUES

• produits radioactifs

• lithium

• chimiothérapie anti cancéreuse

• sels d’or

• traitements immunosuppresseurs à forte dose

• amphétamines (Ziban)

• xénobiotique (phytothérapie)

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CONTACT

CENTRE IMAGE (Informations sur les Médicaments Administrés au cours de la Grossesse et chez l’Enfant allaité):Hôpital Robert Debré ParisTel : 01 40 03 21 49

SITE INTERNET:

e-lactancia.org

lecrat.org :centre de référence sur les agents tératogènes

En résuméLe nombre de mères allaitant leur

bébé va croître dans les années qui viennent.

Notre rôle de soignants sera de les soutenir et de les aider dans les difficultés potentielles sans interrompresans interrompre prématurément leur allaitement.

La « consultation allaitement » est longue et il peut être difficile de la répéter à plusieurs reprise dans le temps.

Il est alors important d’orienter les mères vers des consultations spécialisées qui devraient également se développer progressivement.

MERCI

www.lllfrance.orgwww.santeallaitementmaternel.comwww.sante.gouv.frwww.nbci.cawww.co-naitre.netwww.lecrat.org

LACTARIUM 02.40.08.34.82