Equipe Mobile de gériatrie en

Orthopédie intérêts et résultats

L DRUESNE, X GBAGUIDI, Ph CHASSAGNE

CHU de Rouen

Déclaration de liens d’intérêt

Je déclare n’avoir aucun lien d’intérêt.

UMG en orthopédie

1. Activité légitime

• Réglementaire : circulaire DHOS 2002-2007

• Épidémiologie

0

5

10

15

20

25

30

35

40

orthopédie chir digestive cardiologie

% >75 ans

% activité UMG

Activité des services concernant les patients hospitalisés >75 ans. Données CHU Rouen 2013

%

UMG en orthopédie

1. Activité légitime

• Réglementaire

• Épidémiologie

• Typologie des patients

La fracture de l’extrémité supérieure du fémur est une pathologie gériatrique

Notre activité :

1100 actes dont 162 en orthopédie (103 patients)

Actes sur demande des services

Délai entre admission et demande d’avis = 10 jours

Institution : 13 %, domicile sans aide : 26 %

Age m = 84 ans Nbre d’avis / pat = 1,67

Dépendance J-15 (ADL) = 4,5

Comorbidité (Charlson) = 6,4

Nbre de complications médicales / patient = 1,8

0

10

20

30

40

50

60

70

%

Principaux diagnostics de l’UMG en orthopédie

50 % des patients ont > 2 complications médicales neurologique (confusion , AVC) 67% infectieuse (poumon, urines, local) 34% cardiaque 18%

Rehospitalisation à 3 mois : 20 % dont ½ via le SAU

Principaux diagnostics de l’UMG en orthopédie (2)

UMG en orthopédie 1. Activité légitime

• Réglementaire

• Épidémiologie

• Typologie des patients :

Forte prévalence des syndromes gériatriques

confusion, dénutrition, perte fonctionnelle

fragilité et pathologie en cascades

• Evidence based medecine Efficacité de la prise en charge des sd gériatriques ex : sd confusionnel

• Etude prospective, 126 sujets > 65 ans, Fract col fémoral

ADL, MMS, CAM, Delirium symptom interview, marche , Evaluation à 1 et 6 mois

0

10

20

30

40

50

60

70

80

ADL marche décés

pas de confusion confusion guérie confusion persistante

LE PRONOSTIC FONCTIONNEL

Marcontonio. JAGS 2000

Peut-on réduire l’incidence de la confusion après FESF ? (1)

prévalence péri-opératoire : 50 % consultation et intervention gériatrique pré-opératoire ou < 24h prospective, randomisée n = 126 (âge = 79 ans) variable mesurée : incidence, confusion (CAM + MDAS…)

Programme d’interventions - visites quotidiennes - 10 actions :

oxygène / hydratation / douleur / révision thérapeutique / nutrition continence / mobilisation précoce / détection complications / environnement (yeux, orientation) / traitement confusion

Marcantonio. JAGS 2001

• Peut-on réduire l’incidence de la confusion après FESF ? (2)

Application du protocole

mobilisation précoce (< 24 h)

nutrition (suppléments)

douleur (administ. syst. antalgiques)

hydratation

oxygène (saturation > 90 %)

Recommandation

Application (réelle)

29 89

37 96

40

32 35

45

58

• Peut-on réduire l’incidence de la confusion après FESF ? (3)

Résultats des actions

- incidence confusion (32 % vs 50 %), soit une

diminution de 36 %

- incidence des confusions sévères de 60 %

- durée hospitalisation identique

(temps d’application du protocole +++)

UMG en orthopédie

1. Activité légitime

2. Limites de l’activité • Réglementaire

Propositions / prescriptions enjeu médico légal Enjeu relationnel : relation chirurgien/anesthésiste/gériatre

Déplacement à la demande et non systématique

0

5

10

15

20

25

30

35

40

orthopédie chir digestive cardiologie

% >75 ans

% activité UMG

Activité des services concernant les patients hospitalisés >75 ans. Données CHU Rouen 2013

%

n=

1000

n= 150

UMG en orthopédie

2. Limites de l’activité

• Réglementaire

Propositions / prescriptions

enjeu médico légal

Enjeu relationnel : relation chirurgien/anesthésiste/gériatre

• Epidémiologie Voit on les bons malades ? Doit on voir tous les patients ?

Quelle sélection ? Quel outil de sélection ?

UMG en orthopédie

2. Limites de l’activité

• Réglementaire

• Epidémiologie

• Typologie des patients

Application des recommandations ?

• Peut-on réduire l’incidence de la confusion après FESF ? (2)

Application du protocole

mobilisation précoce (< 24 h)

nutrition (suppléments)

douleur (administ. syst. antalgiques)

hydratation

oxygène (saturation > 90 %)

Recommandation

Application (réelle)

29 89

37 96

40

32 35

45

58

UMG en orthopédie

2. Limites de l’activité

• Réglementaire

• Epidémiologie

• Typologie des patients

Application des recommandations ?

Quel niveau de détail dans la conclusion doit on donner?

DIAGNOSTIC(S) : Syndrome démentiel sous jacent probable Eléments confusionnels possibles Dysthymie Dénutrition Désadaptation posturale Terrain vasculaire CONDUITE PROPOSEE : En cas de chirurgie le risque confusionnel est important chez cette patiente. Cela ne contre indique pas la chirurgie mais implique le passage de l’UMG en post-opératoire associé à :

contrôle antalgique (OXYCODONE préférentiellement, éviter ACUPAN et TRAMADOL) prévention de la déshydratation intracellulaire (surveillance biologique, apports hydriques) mise au fauteuil et verticalisation précoce textures adaptées pour les boissons et l’alimentation

Surveillance Bladder Scan Traitement de la constipation Soutien nutritionnel et dosage d’Albumine Travail postural et moteur avec un kinésithérapeute MODIFICATIONS THERAPEUTIQUES : Arrêt du LEXOMIL, Maintien du NOCTAMIDE, Sevrage en LAROXYL. Proposer LAROXYL en solution buvable 40 mg/mL : 10 gttes le soir 7 jours, puis 5 gttes le soir 7 jours, puis 2 gttes le soir 7 jours, puis arrêt Préférer l’OXYCODONE en palier III. Ne pas donner d’ACUPAN ou de TRAMADOL

Exemple 1

DIAGNOSTIC(S) : Dénutrition clinique syndrome anxiodépressif Fécalome Fragilité sociale CONDUITE PROPOSEE : Soutien psychologique NORSET 15mg une fois par jour Soutien nutritionnel (compléments nutritionnels oraux + ALVITYL) Doser albumine, faire gaz du sang en air ambiant Laxatifs + EDUCTYL Prévoir SSR Signalement CLIC/CCAS.

Exemple 2

Niveau de détail du compte rendu Avantage inconvénient Pédagogique peut être mal perçu Précis information noyée pas d’ambiguïté chronophage

Pas de réponse unique Adaptation permanente aux interlocuteurs et aux situations

UMG en orthopédie

2. Limites de l’activité • Réglementaire • Epidémiologie • Typologie des patients

Application des recommandations ? Quel niveau de détail dans la conclusion doit on donner? Sollicitation au moment des complications Anticipation insuffisante Évaluation pré thérapeutique ? Signe de maturité de la coopération

UMG en orthopédie

2. Limites de l’activité

• Réglementaire

• Epidémiologie

• Typologie des patients

• Evidence Based Medecine Méta analyse Cochrane Data Base : évaluation de l’EGS 2011

« manque d’efficacite ́ de l’intervention des équipes mobiles «

UMG en orthopédie

1. Activité légitime

2. Limites de l’activité

3. Perspectives

UMG en orthopédie

3. Perspectives Avec le temps…

Acculturation par formation formelle/informelle

Mise en place de protocoles de soins spécifiques

Ex : protocolisation antalgie, nutrition, anticipation sociale,…

Délégation d’une IDE UMG ex : nutrition Bordeaux

Orthogériatrie (multi / inter disciplimarité)…

UMG en orthopédie

• Conclusion

Activité légitime

Limites de l’activité

UMG ≠ Réponse Universelle à toutes les

problématiques organisationnelles

Vecteur de la conduite du changement

Orthopédie classique

UMG

En orthopédie

Orthogériatrie

Adaptation du niveau de soins gériatriques en fonction des besoins

?