ETAPES CLES ETAPES CLES de la GESTION de la GESTION

d'une EPIDEMIE : d'une EPIDEMIE :

A propos de la gestion d’une épidémie ERGA propos de la gestion d’une épidémie ERG

Pr. Ch. RABAUD, Pr. Ch. RABAUD,

Responsable CClin EstResponsable CClin Est

Lyon, le 24 Septembre 2009Lyon, le 24 Septembre 2009

Les enjeuxLes enjeux

Passage de vanA au SARM Passage de vanA au SARM

Morbi-mortalité de l’ERG si prévalentMorbi-mortalité de l’ERG si prévalent

CEAIsolement, SHA

Audit des pratiquesDépistage

[N = 322]

ERG (E. faecium), signalements IN, France 2008 (N=222)

« Les textes »« Les textes »

Avis du CTINILS (6/10/05) : maîtrise de la diffusion des ERG dans les ES français

Fiche technique opérationnelle du 09/10/06 Prévention de l’émergence des épidémies d’ERG dans les ES

NOTE DGS/DHOS du 6/12/06 : Prévention de l’émergence des épidémies d’ERG dans les ES

Note DGS/DHOS du 14/08/08 : prévention de l’émergence d’épidémies à ERG dans les ES

Informer, s’informer, échanger, décider ensemble

Réactivation de la CEA « Cellule Enquête et Action »

Réunion régulière des représentants médicaux et paramédicaux des services concernés par l’épidémie, des membres de l’Equipe Opérationnelle d’Hygiène, du laboratoire de Bactériologie, de la direction de l’établissement, sous la coordination du président du Comité de Lutte contre les Infections Nosocomiales (CLIN).

Elle permet la prise de décisions collégiales et immédiatement applicables.

Enquête régionale de prévalence : juin 2007

Mission d’appui ministérielle : 2-3 avril 2007

Rappelle les recommandations de la note DGS/DHOS (déc 2006)

Préconise la réalisation d’une enquête régionale de prévalence

48 prélèvements positifs sur 2718 réalisés

Prévalence = 1,8% (ONERBA 2006 : 0,3 %)

13 établissements concernés

28 souches génotypées = même clone épidémique

Création d’une mission régionale

S’ouvrir, disposer d’une expertise extérieure

Application difficile des recommandations nationales Epidémie installée Epidémie installée Différents types d’établissements concernésDifférents types d’établissements concernés

Objectifs : VisitesVisites des établissements et discussion avec les soignants des établissements et discussion avec les soignants état des lieux et suivi épidémiologiqueétat des lieux et suivi épidémiologique évaluation des mesures prisesévaluation des mesures prises par les établissements et par les établissements et

leur leur proposer une conduite à tenir adaptéeproposer une conduite à tenir adaptée aux recos aux recos nationalesnationales

Recueil des difficultés et des besoinsRecueil des difficultés et des besoins

La Mission régionale ; Juillet-Octobre 2007

Mettre en place une organisation à la dimension de la problématique

Patients ERG+ en MCO et SSRPatients ERG+ en MCO et SSR

Les recos nationalesLes recos nationales : : Création d’unités de cohortingCréation d’unités de cohorting

Limiter les transfertsLimiter les transferts

En pratique sur 40 établissements concernés :En pratique sur 40 établissements concernés : seulementseulement 3 secteurs de cohorting de MCO et 1 de SSR3 secteurs de cohorting de MCO et 1 de SSR

=> Cohorting => Cohorting => A défaut regroupement dans un même secteur => A défaut regroupement dans un même secteur

avec patients négatifs (chambre tampon, paravent) avec patients négatifs (chambre tampon, paravent) => A défaut chambre seule + Précautions Contact => A défaut chambre seule + Précautions Contact  Limiter les transfertsLimiter les transferts

Suivi des patients ERG+Suivi des patients ERG+

Ecouvillonnage mensuelEcouvillonnage mensuel

Si prélèvement positif dans les 3 derniers mois Si prélèvement positif dans les 3 derniers mois => patient « excréteur » => patient « excréteur »

Si pas de prélèvement positif dans les 3 Si pas de prélèvement positif dans les 3 derniers mois => patient « non excréteur »derniers mois => patient « non excréteur » Prise en charge en chambre seule + Précautions Prise en charge en chambre seule + Précautions

Contact hors secteur de cohorting Contact hors secteur de cohorting Transfert autoriséTransfert autorisé

Les patients ERG+ en USLD et EHPADLes patients ERG+ en USLD et EHPAD

Les recos nationalesLes recos nationales : : Identiques à celles de MCO-SSRIdentiques à celles de MCO-SSR

=> Précautions « Standard »=> Précautions « Standard »

=> Précautions complémentaires type Contact => Précautions complémentaires type Contact lors des soins rapprochéslors des soins rapprochés si antibiothérapiesi antibiothérapie

Situations particulièresSituations particulières

Patients hémodialysésPatients hémodialysés

Transports sanitairesTransports sanitaires

Services d’accueil des urgences Services d’accueil des urgences

En consultation externeEn consultation externe

Au bloc opératoire Au bloc opératoire

En rééducation/réadaptationEn rééducation/réadaptation

Co-colonisation ERG et SARMCo-colonisation ERG et SARM

Elaboration de fichesElaboration de fiches

Validation collégialeValidation collégiale

Réalisation d’un guideRéalisation d’un guide

DiffusionDiffusion

=> Adaptation régionale des recommandations=> Adaptation régionale des recommandations

Exemple de fiche

Faire circuler l’informationFaire circuler l’information

Mise à jour et envoi Mise à jour et envoi

hebdomadaire de listes des hebdomadaire de listes des

services accueillant ou ayant services accueillant ou ayant

accueilli des patients ERG+ accueilli des patients ERG+

dans les 3 derniers mois dans les 3 derniers mois

A tous les établissements A tous les établissements

lorrains, puis de l’inter-région lorrains, puis de l’inter-région

Est, puis aux 4 autres CClinEst, puis aux 4 autres CClin

Gestion sécurisée des transferts de patients Gestion sécurisée des transferts de patients susceptibles d’être patients contactssusceptibles d’être patients contacts

Proposition de définition d’un patient négativé

Si un patient ERG + reçoit une antibiothérapieSi un patient ERG + reçoit une antibiothérapie D’au moins 5 joursD’au moins 5 jours Faisant appel à des C3G injectables, des pénems, Faisant appel à des C3G injectables, des pénems,

des FQ, des nitro-imidazolés ou des glycopeptidesdes FQ, des nitro-imidazolés ou des glycopeptides Prescrit dans un contexte clinique infectieux Prescrit dans un contexte clinique infectieux

Faire un prélèvement 2 à 7 jours après la fin du Faire un prélèvement 2 à 7 jours après la fin du traitement.traitement.

Si négatif : patient « négativé »Si négatif : patient « négativé »

« Offrir » des perspectives

Ne pas ignorer les questions éthiques Saisine du Comité de Réflexion Ethique Nancéen Saisine du Comité de Réflexion Ethique Nancéen

Hospitalo-Universitaire (CRENHU) en novembre 2007 :Hospitalo-Universitaire (CRENHU) en novembre 2007 : Risque réel ou ressenti de discrimination et de rejet des porteursRisque réel ou ressenti de discrimination et de rejet des porteurs Nécessaire mise à disposition d’une liste nominative des patientsNécessaire mise à disposition d’une liste nominative des patients

A suggéré la mise en place de mesures informatiques A suggéré la mise en place de mesures informatiques mieux sécurisées mieux sécurisées A insisté pour que tout soit mis en œuvre pour éviter une A insisté pour que tout soit mis en œuvre pour éviter une perte de chance des patients porteurs.perte de chance des patients porteurs.

Seconde saisine en mars 2008, Seconde saisine en mars 2008, intérêt d’un traitement antibiotique en test diagnostique de non intérêt d’un traitement antibiotique en test diagnostique de non

portage d’ERGportage d’ERG

Avis défavorable : effet indésirable de l’antibiotique, effet Avis défavorable : effet indésirable de l’antibiotique, effet néfaste écologique et risque de favoriser une dissémination néfaste écologique et risque de favoriser une dissémination chez un patient redevenus excréteur à bas bruit.chez un patient redevenus excréteur à bas bruit.

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par

moi

s

CHU Nancy Autres établissements lorrains

943 cas au 31 décembre 2008, dont 461 au CHU de Nancy

LorraineLorraine

ConclusionConclusion

Mesures très contraignantes sur les plans Mesures très contraignantes sur les plans techniques, humains et financierstechniques, humains et financiers

Avec nécessité d’une coordination régionale Avec nécessité d’une coordination régionale et/ou inter-régionaleet/ou inter-régionale

L’expérience lorraine a montré qu’elles étaient : L’expérience lorraine a montré qu’elles étaient : IndispensablesIndispensables RéalistesRéalistes Et surtout efficaces …Et surtout efficaces …

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CHU autres établissements

…si elles ne sont maintenues arrêtées trop tôt

Ou « De l’intérêt de la mise en place d’un cohorting régional pour gérer la fin de crise »

Fermeture du

cohorting

Ouverture du cohorting

« régional »

1072 cas dont 473 CHUN

http://www.fc-sante.fr/cclin-est/Alertes/Enterocoques/Revision_

synthese_des_procedures_ERG_version3.pdf

CClin Est

CHU de Nancy

9 allée du Morvan

54511 Vandœuvre les Nancy

cclin.est@chu-nancy.fr