Prise en charge de la grippe A / H1N1 11 Décembre 2009 Pr Th. MAYPr Ch. RABAUD Dr L. LETRANCHANT

Prise en charge Prise en charge de la grippe A / H1N1de la grippe A / H1N1

11 Décembre 2009

Pr Th. MAY Pr Ch. RABAUD

Dr L. LETRANCHANT

On avait prévu… Une grippe H5, grave, On avait prévu… Une grippe H5, grave, nous venant des oiseaux et d’ASIEnous venant des oiseaux et d’ASIE

Grippe aviaire (1997) : 442 cas ; 262 décèspas de transmission interhumaine

On avait prévu… Une grippe H5, grave, On avait prévu… Une grippe H5, grave, nous venant des oiseaux et d’ASIEnous venant des oiseaux et d’ASIE

On a une grippe H1, « bien moins grave », nous venant des cochons et d’Amérique

On avait prévu une grippe tueuseOn avait prévu une grippe tueuse

"Cette grippe n'est pas dangereuse" (Pr Bernard Debré)

On a un plan national de prévention et de lutte pandémie grippale« la pandémie de l’indécence » (Pr Marc GENTILINI)

Transmission de la grippe A(H1N1)Transmission de la grippe A(H1N1)

« Gouttelettes » : projection de sécrétions respiratoires lors de la toux, de l’éternuement

Contact direct (mains souillées par sécrétions) et possiblement indirect (surfaces souillées) entraînant une auto-inoculation par contact avec les muqueuses conjonctivales et ORL

Possiblement « aérienne » c’est-à-dire par aérosols à distance du patient (mécanisme probablement rare)

Réplication virale

Voies aériennessupérieures

Voies respiratoiresinférieures

Incubation : 1-3 j

Portage viral :

- 24 h avant les symptômes- 4-5 j après le début des symptômes

Plus important chez l’enfant

Prolongé chez l’immunodéprimé

La grippe : une maladie contagieuse La grippe : une maladie contagieuse

ET

Contagiosité = période de portage

EPIDEMIOLOGIEEPIDEMIOLOGIE

Circulation du virus au 1er septembre 2009

Situation dans le MondeSituation dans le MondeTous les continents touchés (191 pays et territoires)> 10 000 décèsPas de répercussion sociale majeure mais hôpitaux souvent surchargés++Facteurs de risques se confirment> 65 millions de personnes vaccinées

Données INVS au 08/12/09Données INVS au 08/12/09

En médecine de ville, semaine 49 : 30/11 au 6/12/2009

– 852 / 100 000 habitants (seuil 164 / 100 000) (en hausse)

– 477 000 consultations attribuables à la grippe

– Augmentation sur tout le territoire

– Taux d’hospitalisation < 1%

126 décès en France Métropolitaine

Passages SAU pour grippe et Passages SAU pour grippe et % hospitalisation% hospitalisation

Estimation de l’impact de l’épidémie en FranceEstimation de l’impact de l’épidémie en France(selon un taux d’attaque de 10%)(selon un taux d’attaque de 10%)

.

Soins intensifs

Hospitalisations

Consultations

Taux d’attaque

Population Générale

1% (jusqu’à 2% )

15 à 20% des hospitalisés

10 à 15%

1 / 1 000 à 1/10 000 Létalité

Inconnu

6400-640

6,4 M

64000

D’après les données de l’INVS (D. Levy-Bruhl)

Cas et décèsCas et décès

50% des cas chez les 10 – 30 ans

65% des décès chez les 20-50 ans

0

1000

2000

3000

4000

5000

6000

7000

8000

9000

0 - 4 5 - 9 10 - 19 20 - 29 30 - 39 40 - 49 50 - 59 60 +

No

mb

re d

e c

as

0

10

20

30

40

50

60

No

mb

re d

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écè

s

Nombre de Cas

Décès

Distribution par classe d’âge de 27 503 cas confirmés et 222 décès confirmés (documentés pour l’âge) au Mexique et létalité par classe d’âge au 21/09/2009 (Source MinSa)

CAS GRAVES HOSPITALISES

DECES

Données INVS au 08/12/09Données INVS au 08/12/09

Surveillance virologique : – Semaine 48 : 8752 prélèvements analysés (en hausse +++)

(bien que les indications de prélèvements aient été restreintes)

dont 3 746 positifs (43%)

dont 3 554 H1N1v (99% des virus typés)

CLINIQUECLINIQUE

Symptômes des 320 1er cas français Symptômes des 320 1er cas français prouvés virologiquementprouvés virologiquement

Symptômes Nb de cas %

Toux 294 88

Fièvre > 38°C 286 86

Myalgies 158 48

Asthénie 131 40

Céphalées 86 27

Écoulement nasal 83 26

Maux de gorge 72 22

Frissons 57 18

Douleurs articulaires 23 7

Conjonctivite 18 6

Dyspnée 20 6

Vomissements 18 5

Diarrhée 14 4

Nausées 11 4

PRISE EN CHARGEPRISE EN CHARGE

Chronologie pandémie H1N1Chronologie pandémie H1N1

Prise en charge en ville

23/07

Elargissement du dispositif Elargissement du dispositif de prise en charge - 23 juillet 2009de prise en charge - 23 juillet 2009

Prise en charge des patients par le secteur des soins de ville (médecin traitant)

Dispositif hospitalier réservé pour les cas graves et les enfants < 1 an (+ signalement DDASS et INVS)

http://www.sante-sports.gouv.fr/grippe/grippes/grippe-h1n1.html

Recommandations pour les médecinsRecommandations pour les médecins

Définition des cas possiblesDéfinition des cas possibles

Ne fait plus référence à un voyage en zone exposée ou contact avec un casSyndrome respiratoire aigu à début brutal– Signes généraux : fièvre > 38°C ou

courbature ou asthénie– Et signes respiratoires : toux ou dyspnée

≠Enfant de moins d’un an = fièvre > 39°C

Prise en chargePrise en chargeAdulte ou enfant > 1 anAdulte ou enfant > 1 an

Examen par médecin, en consultation ou visite– Pas de signes de gravité, ni facteur de risque de

complicationsTtt symptomatique PLUS ttt antiviral systématiquePort de masques anti-projectionsRepos domicileRecommandations d’isolement jusqu’à fin symptômes

– Si “infection sévère, à début brutal” ou Si facteur risque de complications

IDEM

– Si signes de gravitéConsultation hospitalière spécifique ‘grippe’ via le 15

Patient avec syndrome grippal caractérisé

Et forme grave = hospitalisation– Situation clinique avec au moins 1 facteur de gravité

T° < 35° ou >38.5 ° malgré antipyrétique,

pulsations > 120,

Fréq resp > 30,

troubles vigilance,

détresse respiratoire

FEMMES ENCEINTES

Contacts étroits Contacts étroits Personnes partageant le même lieu de vie que le cas index : famille, même chambre d’hôpital ou d’internat …

Contact direct, en face à face, à moins d’1 mètre du cas index au moment d’une toux, d’un éternuement ou lors d’une discussion ; flirt ; amis intimes ; voisins de classe ou de bureau; voisins du cas index dans un avion ou un train

Contage avéré < 48H et

Enfant de moins d’un an ou femme enceinte

ou Facteur de risque

=> Traitement préemptif (2x/j pendant 5 j)

Indication du traitement antiviralIndication du traitement antiviral

Patient à risque de complications : âge > 65 ans, SSR, USLD

surpoids morbide (BMI>40), diabète, alcoolisme

insuffisants respiratoires et cardiaques, néphropathies, AVC

immuno-déprimés, y compris les transplantés, néoplasies, déficits immunitaires cellulaires, infections par le VIH (CD4 < 350), asplénie

Enfant et adoloescents sous traitement prolongé par Aspirine

ttes femmes enceintes après cs hosp. et réalisation d’un prlt

nourrissons de moins d’un an avec FDR après cs hosp. et réalisation d’un prlt

Femmes enceintes contacts : Femmes enceintes contacts : conduite à tenirconduite à tenir

Le zanamivir (Relenza® 2 inhalations (2 x 5 mg) deux fois par jour pendant5 jours ) peut être prescrit, quel que soit le trimestre de grossesse et la présence ou non de facteurs de risque.

Du fait de bronchospasmes, l'oseltamivir sera préféré au zanamivir chez les patients asthmatiques ou atteints de BPCO.

Quelques données sur le TamifluQuelques données sur le Tamiflu

Sans Tamiflu, la médiane de l’excrétion virale est de 5 jours, 20 à 30 % des patients excrètent entre 8 à 10 jours

Sous Tamiflu, le portage est réduit de 48 h en moyenne si le traitement a été débuté dans les 48 premières heures

Résistance au Tamiflu : cas rapportés (mutation H275Y) surtout après prophylaxie post exposition (traitement ½ dose sur 10 jours)

Qui prélever ?Qui prélever ?

Le prélèvement naso-pharyngé en vue de la réalisation d’un diagnostic virologique de confirmation doit être restreint :

aux patients présentant des signes de gravité :le patient est adressé par son médecin vers une consultation hospitalière spécifique « grippe » après régulation par le SAMU–Centre 15. Le prélèvement naso-pharyngé sera réalisé à l’hôpital.

aux patients traités et présentant une aggravation clinique ;

aux patients présentant les symptômes évocateurs de la grippe et consultant des médecins du Réseau GROG

Possiblement aux nourrissons avec FDR et aux femmes enceintes

Possiblement aux soignants en contact avec des sujets à risque

Quel examen virologique réaliser ?Quel examen virologique réaliser ?

Test antigénique de détection rapide : sensibilité 50 % pas d’utilisation pour le diagnostic d’un cas de grippe H1N1 chez un individu !(intérêt en collectivité, sur plusieurs cas, permettant de compenser

le défaut de sensibilité ???)

RT-PCR : test diagnostique de référence(B 800 : 230 €)

Réseau de laboratoires hospitaliers spécifiques

Rôles des acteurs sanitairesRôles des acteurs sanitaires

Médecins libéraux– 1ère ligne de prise en charge

– Rappel des mesures d’hygiène

– Organisation du cabinet médical pour éviter contact entre grippés et non grippés

– Distribution à l’entrée du cabinet de masques anti-projections pour patients grippés

Fiche de recommandations pour les maladesFiche de recommandations pour les maladeshttp://www.sante-sports.gouv.fr/IMG//pdf/Fiche_recommandation.pdfhttp://www.sante-sports.gouv.fr/IMG//pdf/Fiche_recommandation.pdf

Masque anti-projection Masque anti-projection (type chirurgical)(type chirurgical)

Masque évitant la projection de sécrétions des voies aériennes supérieures ou de salive– Porté par le patient contagieux,

dès 1er symptômes– A jeter dès mouillé ou souillé– Délivré par pharmacies

d’officine gratuitement sur prescription médicale

Masque protection respiratoire Masque protection respiratoire individuelle (type FFP2)individuelle (type FFP2)

Masque filtrant protégeant le porteur contre risques d’inhalation d’agents infectieux transmissibles par voie aérienne et risque transmission par gouttelettes– Durée de protection : 3 à 8 h– Après mise en place : ne plus le

toucher, ne pas réutiliser– Port recommandé pour

professionnels de santé au contact des malades

– Lieux de distribution diffusés par DDASS

Mesures d’hygiène au cabinetMesures d’hygiène au cabinet

Mesures d’hygiène au cabinetMesures d’hygiène au cabinet


Consultation hospitalière spécifique ‘grippe’– Consultation ou hospitalisation– Prise en charge des cas présentant des

signes de gravitéRéalisation prélèvement naso-pharyngé

Prescription traitement antiviral

– Prise en charge des enfants avec signe de gravité ou facteur de risque de complication, etb siège de SAMU uniquement


Pharmacies d’officine– Sur prescription médicale exclusivement– Boîte de 50 masques anti-projections gratuite– ± traitement antiviral selon évaluation du

médecin– Oseltamivir (Tamiflu® 75 mg) pris en charge

par assurance maladie (Rbst 35%) 25 € la boîte de 10

Pris en charge à 100%

à compter du 21/12/2009

Les Vaccins contre la GrippeLes Vaccins contre la Grippe

45

Fédération Française d’Infectiologie

45

Vaccin Grippal Saisonnier (i)Vaccin Grippal Saisonnier (i)

Souche vaccinale produite sur œufs embryonnés de poule (production en quantité limitée).Virus inactivé, fragmenté. Administré sans adjuvant. (sauf Gripguard® dispensé par Novartis, > 65 ans)3 souches (2 sous-types A, 1 sous-type B).Composition revue tous les ans adaptée à la surveillance épidémiologique.Pour 2009/2010 : H1N1, H3N2 et BObjectifs de la vaccination :– Prévenir le risque de grippe (efficacité de l’ordre de 70%).

(Monto AS N Engl J Med 2009 ;361:1260-7)– Diminuer la morbi-mortalité.

46

Vaccin Grippal Saisonnier (ii)Vaccin Grippal Saisonnier (ii)

Effets secondaires du vaccin :– Fréquents (1-10%)

Locaux : douleur, œdème, erythèmeGénéraux : malaise, céphalées, fièvre, myalgies

– RaresSyndrome de Guillain-Barré

Contre-indications :– Allergie à l’œuf– Réaction allergique sévère à une vaccination antérieure

• Syndrome de Guillain et Barré = complication exceptionnelle de la grippe saisonnière : Fréquence habituelle : 2,8 cas pour 100.000 habitants Après grippe naturelle : 4 à 7 cas pour 100.000 grippés Excès de risque attribué au vaccin grippal saisonnier : 1 cas pour un million de

vaccinés

47

Les Vaccins Dirigés contre le Virus A(H1N1)vLes Vaccins Dirigés contre le Virus A(H1N1)v

Vaccins pandémiques – Développés dans le cadre de la grippe aviaire A(H5N1). – Obtention d’une AMM prototype (Mock Up vaccine) :

Permettant d’obtenir un vaccin H1N1v seulement 4 mois après l’identification par l’OMS de la souche pandémique.

Au 21/11/2009, 4 vaccins A(H1N1)v ont l’AMM– Deux vaccins inactivés, fragmentés, produit sur œuf, avec adjuvant :

Pandemrix® (GSK) + AS03Focétria® (Novartis) + MF59

– Un vaccin inactivé, virion entier, cultivé sur cellule vero, sans adjuvant

Celvapan® (Baxter) – Un vaccin inactivé, fragmenté, produit sur œuf, sans adjuvant

Panenza®, Sanofi Pasteur

48

Les Vaccins ayant une AMM Les Vaccins ayant une AMM

Composition qualitative et quantitative (pour 0,5 ml)

Type de vaccins SouchesQuantité

d’hémagglutinine (HA)

Adjuvant

Focetria

(Novartis)

Antigènes de surface

Cultivé sur oeuf

A/California/7/2009

X-179A from NYMC

7,5 microgrammes pour 0.5 ml

MF59C.1

Pandemrix

(GSK)

Virion fragmenté

Cultivé sur oeuf

A/California/7/2009

X-179A from NYMC


AS03

Celvapan

(Baxter)

Panenza

(Sanofi Pasteur)

Virion entier

Cultivé sur cellule vero

Virion fragmenté

Cultivé sur oeuf

A/California/7/2009

A/California/7/2009


15 microgrammes pour 0.5 ml

sans

sans

49

Adjuvants pour les Vaccins Grippaux : SqualènesAdjuvants pour les Vaccins Grippaux : Squalènes

Substance organique naturelle présente dans des végétaux (olives, céréales) et fabriquée par les animaux et l’homme lors de la synthèse du cholestérol .Adjuvants de génération récente dite "huile dans l’eau".Études pré-cliniques chez l’animal:– Pas de toxicité particulière, notamment de foeto-toxicité, ou de

tératogénicité.

Études cliniques humaines avec vaccins comportant ces mêmes adjuvants :– Pas de signal de risque.– Augmentation des réactions locales au point d’injection.

Syndrome de la guerre du Golfe et AC anti-squalène :– Absence de causalité entre le syndrome et la présence des Ac.

5050

Adjuvants : à Base de SqualèneAdjuvants : à Base de Squalène

MF59– Gripguard®, vaccin saisonnier, autorisé depuis 2001 en France,

1997 dans d’autres pays (MF59).– 45.000.000 doses, largement utilisé en Europe.– Suivi de pharmacovigilance : pas de signal (tolérance, réaction

immunologique anormale). (Pelligrini M, Vaccine 2009, sous presse)

– Adjuvant présent dans le Focétria® (Novartis)

AS03– Plus de 30 000 volontaires dans les essais cliniques.

H5N1, grippe saisonnière, H1N1, malaria

Adjuvant présent dans le vaccin Pandemrix® (GSK)AF03– Présent dans le vaccin Humenza® (Sanofi Pasteur, non

disponible)

5151

L’Utilisation d’un Adjuvant Permet de Réduire les L’Utilisation d’un Adjuvant Permet de Réduire les Doses d’AntigèneDoses d’Antigène

40

0

25

50

75

100

Post first dose Post second dose

Sero

co

nvers

ion

rate

(%

)

3.8µg H5 7.5µg H5 15µg H530µg H5

3.8µg H5 AS7.5µg H5 AS15µg H5 AS30µg H5 AS

Après 1ère injection Après 2ème injection

seuil requis CHMP

Après 2 injections de la plus faible dose adjuvée (AS03), 82% des volontaires ont multiplié par 4 leur titre en Anticorps contre le virus H5N1 A/Vietnam/1194/04

Leroux-Roels I, Lancet 2007 ; 370 : 580-9 52

Le ThiomersalLe Thiomersal

Conservateur contenant du mercure pour médicaments et vaccins.– Prévient la contamination bactérienne des vaccins +++– Améliore la stabilité des médicaments.– Très longtemps utilisé dans de nombreux vaccins.

Déficits neuropsychiques de l’enfant, atteintes rénales liées à une exposition précoce ?– Association causale non établie (NEJM 27/09/2007).– AFSSAPS, EMEA, OMS

Risque neurologique non établi.

Vaccins : – Doses minimes : 0,003% à 0,01% soit 25 à 50μg/dose

Toxicité a priori exclue à cette dose.

53

Contre-Indications à la Vaccination Antigrippale Contre-Indications à la Vaccination Antigrippale A(H1N1)vA(H1N1)v

Contre-indications :– Antécédent de réaction anaphylactique à l’un des

constituants du vaccin ou à des résidus à l’état de traces

Oeuf, protéines de poulet, ovalbumine.Formaldéhyde.Sulfate de gentamicine.Désoxycholate de sodium.

Précautions d’emploi :– Antécédents d’hypersensibilité à la substance active.– ou à l’un des excipients.– ou au thiomersal.– ou aux résidus à l’état de traces.

5454

Recommandations de stratégie vaccinaleRecommandations de stratégie vaccinale (Arbitrage 1er ministre-24/9/09)(Arbitrage 1er ministre-24/9/09)

1. Personnels de santé de réa néonatale et pédiatrique2. Personnels médical et para-médical des Etb de santé et secteur

ambulatoire exposé3. Femmes enceintes 2ème trimestre4. Entourage nourrissons < 6 mois5. Personnels chargés de l’accueil de la petite enfance6. Nourrissons 6-23 mois avec FDR7. Sujets de 2-64 ans avec FDR8. Autres professionnels de santé, de secours, de transport sanitaire9. Nourrissons 6-23 mois sans FDR10. Personnels d’accueil des pharmacies11. Autres Personnels des établissements médico-sociaux12. > 65 ans avec FDR13. 2-18 ans sans FDR14. > 18 ans sans FDR

Recommandations du HCSP pour le Vaccin Dirigé Recommandations du HCSP pour le Vaccin Dirigé contre le Virus A(H1N1)vcontre le Virus A(H1N1)v

En priorité, les personnels de santé, médico-sociaux et de secours, en commençant par ceux qui sont amenés à être en contact fréquent et étroit avec des malades grippés ou porteurs de facteurs de risque .

En priorité, les personnels de santé, médico-sociaux et de secours, en commençant par ceux qui sont amenés à être en contact fréquent et étroit avec des malades grippés ou porteurs de facteurs de risque .

Femmes enceintes à partir du début du 2ème trimestre. Femmes enceintes à partir du début du 2ème trimestre.

Nourrissons âgés de 6-23 mois avec facteur de risque. Nourrissons âgés de 6-23 mois avec facteur de risque.

Entourage des nourrissons de moins de 6 mois. Entourage des nourrissons de moins de 6 mois.

Sujets âgés de 2 à 64 ans avec facteur de risque . Sujets âgés de 2 à 64 ans avec facteur de risque .

Sujets âgés de 65 ans et plus avec facteur de risque. Sujets âgés de 65 ans et plus avec facteur de risque.

Nourrissons âgés de 6-23 mois sans facteur de risque. Nourrissons âgés de 6-23 mois sans facteur de risque.

Sujets âgés de 2-18 ans sans facteur de risque. Sujets âgés de 2-18 ans sans facteur de risque.

Sujets âgés de 19 ans et plus sans facteur de risque.Sujets âgés de 19 ans et plus sans facteur de risque.

11

11

11

11

22

33

33

44

55

56

Recommandations

pour la population générale

LA VACCINATIONLA VACCINATION

Recommandations du HCSP pour le Vaccin Recommandations du HCSP pour le Vaccin Dirigé contre le Virus A(H1N1)vDirigé contre le Virus A(H1N1)v

Schéma vaccinal : Pandemrix® et Focétria®

59

Adulte 18 - 60 ans, sauf dysfonctionnement inné ou acquis du système immunitaire

Une seule dose.Rappel éventuel ultérieurement*

> 60 ansEnfant, adolescents 10 - 17 ans Deux doses de vaccin à 3 semaines d’intervalle.

Enfant 3 - 9 ans

Demi dose de vaccin et d’adjuvant (0,25 ml).

Seconde dose au moins 3 semaines plus tard.

Données limitées de tolérance et d’immunogénicité.

Enfant 6 mois - 3 ans Même posologie que 3-9 ans.

* en fonction des données complémentaires à venir concernant l’immunogénicité des vaccins, la durée de la protection conférée, et la durée de la pandémie


Schéma vaccinal

61

10 à 60 ans, sauf dysfonctionnement inné ou acquis du système immunitaire

Pandemrix® ou Focétria®

Une seule dose.

> 60 ans Pandemrix® une seule dose

ou Focétria® 2 doses : [ ] = 3 semaines

Enfant de 9 ans

Panenza® 1 dose

À défaut : Pandemrix® 2 ½ doses : [ ] = 3 semainesou Focétria® 1 dose

Enfant de 3ans à 8 ans

Panenza® 2 doses : [ ] = 3 semaines

À défaut : Pandemrix® 2 ½ doses : [ ] = 3 semainesou Focétria® 2 doses : [ ] = 3 semaines

Enfant 6 mois - 3 ans

Panenza® 2 ½ doses : [ ] = 3 semaines

À défaut (et si enfant > à 24 mois, uniquement si FR) : Pandemrix® 2 ½ doses : [ ] = 3 semainesou Focétria® 2 doses : [ ] = 3 semaines


En cas d’indisponibilité du vaccin fragmenté sans adjuvant,et si les données épidémiologiques justifient une vaccination urgente :

62

• Vaccin avec adjuvant non recommandé en l’absence de données cliniques : Pour les personnes atteintes de maladies inflammatoires et/ou auto-immunes recevant un traitement immunosuppresseur :

• Formes graves de vascularites systémiques, périartérite noueuse, lupus érythémateux aigu disséminé, sclérodermie généralisée évolutive, sclérose en plaques).

• Recommandé : la vaccination de leur entourage immédiat (personnes vivant sous le même toit).

• Vaccin avec adjuvant non recommandé en l’absence de données cliniques : Pour les personnes atteintes de maladies inflammatoires et/ou auto-immunes recevant un traitement immunosuppresseur :

• Formes graves de vascularites systémiques, périartérite noueuse, lupus érythémateux aigu disséminé, sclérodermie généralisée évolutive, sclérose en plaques).

• Recommandé : la vaccination de leur entourage immédiat (personnes vivant sous le même toit).

Effets secondaires du vaccin

(du 21/10/09 au 29/11/09)

Effets secondaires du vaccin

(du 21/10/09 au 29/11/09)

Recommandations

pour les situations particulières

VOIR MAJ DU 26/11/2009http://www.antibiolor.org/site/medias/

_documents_partages/groupe_information/grippe_aviaire/

Dispositions_vaccinales_091126.pdf

Recommandations du HCSP Recommandations du HCSP pour le Vaccin dirigé contre le Virus A(H1N1)vpour le Vaccin dirigé contre le Virus A(H1N1)v

Dysfonctionnements Immunitaires Innés ou AcquisVaccin Observations

Pathologies oncologiques et hématologiques

Fragmenté avec adjuvant*

Au moins 15 j avant et au minimum 7 j après chimiothérapie

Adultes transplantés de cellules souches hématopoïétiques


Circulation virale peu active :3-4 mois après greffe.Circulation virale active : dès sortie d’aplasie

Adultes avec pathologie auto-immune induite par la greffe

Fragmenté sans adjuvant*

Indisponibilité : vaccination de

l’entourage immédiat

*2 doses espacées de 3 semaines66


67

Enfants avec pathologies oncologiques et hématologiques

Vaccin Observations

6-23 mois


Si non disponible : vaccination de l’entourage

Au moins 15 j avant et au minimum 7 j après

chimiothérapie

24 mois et plus Fragmenté avec adjuvant*Au moins 15 j avant et au minimum 7 j après

chimiothérapie

< 3mois Vaccination de l’entourage

* 2 doses espacées de 3 semaines


68

Enfants transplantés de cellules souches hématopoïétiques

Vaccin Observations

Transplantation > 3 mois et < 5 ans

6-23 mois


Si non disponible : vaccination de l’entourage

24 mois et plusFragmenté avec

adjuvant*

Transplantation < 3mois

Vaccination de l’entourage

Trop faible immunogénicité



69

Enfants et adultes atteints de déficits immunitaires héréditaires

Vaccin Observations

Déficit complet enLymphocyte B

Pas de vaccination Absence attendue de réponse

Autres déficits

Enfants 6-23 mois


Si indisponibilité : vaccination de

l’entourage

Enfants > 24 moisAdultes


* 2 doses sans adjuvant espacées de 3 semaines


70

Transplantation d’organe

Vaccin Observations

Transplantation depuis moins de 3 mois

Pas de vaccinationVaccination de l’entourage

immédiat

Transplantation depuis plus de 3 mois


Circulation virale :Peu active : vaccination 6 mois post greffeActive : vaccination 3 mois post greffe

Si indisponibilité : vaccination entourage

* 2 doses sans adjuvant espacées de 3 semaines


71

Maladies inflammatoires et/ou auto-immunes recevant un traitement immunosuppresseur

Vaccin

ALD 21 et 25 : formes graves de vascularites systémiques, périartérite noueuse, LEAD, sclérodermie généralisée évolutive, sclérose en plaques

Sans adjuvant*Si indisponible : vaccination

entourage immédiat

Rhumatisme inflammatoire, maladies inflammatoires chroniques intestinales, autres maladies auto-immunes

Avec adjuvant* après avis de l’équipe médicale en charge du

patient



72

Patients infectés par le VIH

Vaccin Observations

Infection non contrôlée par le traitement ARV


Infection contrôlée par le traitement ARV

Fragmenté avec adjuvant, même schéma population

générale

Enfants < 2 ans Fragmenté sans adjuvant*

Indisponibilité : vaccination entourage immédiat

* 2 doses espacées de 3 semaines – ARV : antirétroviral

Vaccination des sujets atteints de troubles graves Vaccination des sujets atteints de troubles graves de la coagulation ou sous anticoagulant*de la coagulation ou sous anticoagulant*

Patients ne pouvant recevoir d’injection IM :– Pas de donnée concernant le PANDEMRIX

– Le FOCETRIA est contre-indiqué par voie sous cutanée

Le vaccin PANENZA sera administré par voie sous cutanée

* Les traitements par anti agrégants plaquettaires ne sont pas concernés

Vaccination des sujets présentant une allergie de Vaccination des sujets présentant une allergie de type anaphylactique aux protéines aviairestype anaphylactique aux protéines aviaires

Allergie œuf, viandes, poulet, ovalbumine

Le vaccin CELVAPAN® ne sera disponible que dans les Centres Hospitaliers Régionaux

20 flacons multidoses : soit 200 doses (10 doses de 0,5ml/fl)

Contraintes d’utilisation : «Après ouverture, le flacon doit être utilisé dans les 3H au maximum ».

Il est donc nécessaire de regrouper les patients.74

PANENZA® (10 doses de PANENZA® (10 doses de 0,5ml/flacon)0,5ml/flacon)

De 9 à 60 ans dose de 0,5ml et schéma à 2 doses non encore établi ?

Plus de 60 ans dose de 0,5ml et schéma à 2 doses à 3 semaines d’intervalle

Enfants de 3 à 8 ans

dose de 0,5ml et schéma à 2 doses à 3 semaines d’intervalle

Enfants de 6 à 35 mois

une demi dose 0,25ml et schéma à 2 doses

à 3 semaines d’intervalle

Enfants de moins de 6 mois

PANENZA® non recommandé

CELVAPAN® (10 doses de 0,5ml/flacon) CELVAPAN® (10 doses de 0,5ml/flacon)

Adultes et sujets âgés dose de 0,5ml et schéma à 2 doses


Enfants et adolescents âgés de 6 mois à 17 ans

dose de 0,5ml et schéma à 2 doses


Enfants de moins de 6 mois

vaccination non recommandée pour cette tranche d’âge

HCSP : Vaccination de l’Entourage des HCSP : Vaccination de l’Entourage des Immunodéprimés par le Vaccin contre A(H1N1)vImmunodéprimés par le Vaccin contre A(H1N1)v

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Vaccination fortement recommandée pour l’entourage immédiat des patients recevant un traitement immunosuppresseur (y compris transplantés) ou une chimiothérapie ou ayant un déficit immunitaire.

Vaccination fortement recommandée pour l’entourage immédiat des patients recevant un traitement immunosuppresseur (y compris transplantés) ou une chimiothérapie ou ayant un déficit immunitaire.

Si vaccin fragmenté sans adjuvant recommandé et indisponible : vaccination recommandée pour l’entourage immédiat.Si vaccin fragmenté sans adjuvant recommandé et indisponible : vaccination recommandée pour l’entourage immédiat.

En cas de vaccination des patients immunodéprimés en centre de vaccination, un contact doit être pris avec les équipes médicales qui les suivent. Ces patients seraient idéalement vaccinés par les équipes qui les suivent à l'hôpital.

En cas de vaccination des patients immunodéprimés en centre de vaccination, un contact doit être pris avec les équipes médicales qui les suivent. Ces patients seraient idéalement vaccinés par les équipes qui les suivent à l'hôpital.

Plan départemental de vaccinationPlan départemental de vaccination

Le Préfet établit un Plan départemental de vaccination

Chef de projet : le chef du SIDPC

équipe opérationnelle – Composition : Préfecture, DDASS, Inspection d’Académie, …

Modalités d ’organisation de ces instances ; répartition entre les acteurs, constitution des groupes de travail suivants : centres de vaccination, équipes de vaccination, publics « captifs », financement et logistique, programmation-convocations, communication-information

Mobilisation des professionnelsMobilisation des professionnels

Base du volontariat mais selon mode de la réquisition pour couverture juridique

Indemnisation :– revenu de substitution

médecins libéraux : 3C de l ’heure, soit 66 € bruts infirmier libéraux : 9 AMI de l ’heure, soit 28,35 € bruts

– revenu complémentaire pour les professionnels retraités, salariés, étudiants ou élèves intervenant en dehors de leurs obligations de service, de stage ou de scolarité

médecins, internes : 1,5 C de l ’heure, soit 33 € brutsinfirmiers, étudiants : 4,5 AMI de l ’heure, soit 14,17 € bruts

Organisation des centres de vaccinationOrganisation des centres de vaccination

Plusieurs centres de vaccination/déptÉquipe de vaccination constituée de 15 personnes :– Remise d’un questionnaire, vaccination, traçabilité– 360 vaccinations toutes les 4 heures, 6 j/7

Équipe mobile pour les scolaires, étb médico-sociaux, prisons…– 100 inj/j pour nourrissons (crèches, PMI)– 250 inj/j pour enfants en Maternelle et primaires– 300 inj/j pour Lycées secondaires, techniques et professionnels

Appel à candidature par le Préfet, sinon réquisitionPopulation convoquée par des bons adressés par les CPAM

Questionnaire préalable à la vaccination A/H1N1 d’un adulteQuestionnaire préalable à la vaccination A/H1N1 d’un adulte

Oui Non

1 Avez-vous reçu un vaccin contre la grippe saisonnière au cours des 3 dernières semaines ?

2 Avez-vous eu une réaction grave lors d’une vaccination ou fait l’objet d’une contre-indication à une vaccination ?

3 Avez-vous une allergie aux protéines de l’œuf (ne pas signaler les intolérances digestives à la consommation d’œufs) ?

4 Avez-vous actuellement de la fièvre ?

5 Etes-vous actuellement malade ou avez-vous récemment été malade ? (ne pas signaler les affection courantes : rhume, eczéma… mais n’oubliez pas de signaler une grippe ou une suspicion de grippe)

6 Avez-vous fait ou faites-vous l’objet d’un suivi médical particulier ?

7 Avez-vous pris un traitement pendant plus de 30 jours ces derniers mois (en dehors d’une contraception) ?

8 Pour les femmes, êtes-vous enceinte ou pensez-vous l’être ?

Vaccination : Vaccination : mode d’emploimode d’emploi

5 agents administratifs

Accueil (2)Remise questionnaire (1)Saisie administrative des données (2)(Traçabilité, RV 2e dose)

Tri

des

ques

tionn

aire

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Coche non

Coc

he o

ui

(1 médecin + 1 interne)- C. Ind ou non- Gestion des malaises- R. allergiques…

Préparation injections

1 infirmier2 étudiants

Les piqueurs

3 étudiants

- 360 vaccinations en 4h- Ouverture 8h/jour- 6 j/7 (tranche après 18h + samedi)

Documents

Prise en charge de la grippe A / H1N1 11 Décembre 2009 Pr Th. MAYPr Ch. RABAUD Dr L. LETRANCHANT