A partir de maintenant, on va devoir cocher chaque personne à chaque remise de ronéo pour pas que ceux qui ne payent pas se servent comme ils veulent. Donc ca prendra beaucoup plus de temps, soyez compréhensifs.

Aussi, à partir de maintenant, tous les cours où il y a des diapos, vous devez les RECOPIER et n'inserer que celles qui sont utiles à la compréhension (diagramme, tableau, courbe etc) tout le texte doit etre réécris sinon on devra vous demander de retaper votre ronéo, ce serait dommage...

De plus quelques rappels pour simplifier le travail de tout le monde : LES RONEOS DOIVENT ETRE ENVOYEES SOUS FORMAT OPEN OFFICE ET NON SOUS FORMAT WORD NI PDF !!!!

Il n'y a pas eu anat TC 3&4 cette semaine

Pour la semio Hemato, le prof a donné le poly de l'intégralité de son cours. Les parties traitées cette semaine ont été insérées dans la ronéo. On vous met donc l'intégralité du poly sur le site de la promo ainsi que les diapos du 1er cours de semio hemato où quelques schémas peuvent etre interessants et n'ont pas pu etre intégrés.

Pour la ronéo de biophy, on joint le poly de la prof car il y a un probleme de lecture des images insérées.

Semaine du 31 janvier au 4 février

lundi mardi mercredi jeudi vendredi

8h-9h

9h-10h

10h-11h

11h-12h

ANAT NUG 5& 6Thomas dubucPierre Gayrel

ANAT TC 5&6Lucie R.Luce S.

GENET 3&4Nico V.Fred R.

ANAT TC 7&8Thomas Simon

Edouad D.

HISTO NUG 7&8Camille PestreClémentine G.

Bactério 3&4Anna TardieuSylvain Pahn

SEMIO HEMATO3&4

Pierre LaboudieArthur L.

ANAT NUG 7&8Camille B.Benoit S.

Histo NUG 5&6PJ

Vincent E.Arnaud H.

Imagerie Med 3&4

Clémentine E.Pauline R.

Semaine du 7 au 11 fevrier

lundi mardi mercredi jeudi vendredi

8h-9h

9h-10h

10h-11h

11h-12h

ANAT NUG 9&10JB B.

Nico C

ANAT TC 9&10Sophie MElodie S

GENETIQUE 5&6Giordi

Adrien G

ANAT TC 11&12Quentin vBarnabé b

HISTO NUG 11&12

Thomas vBenoit b

BACTERIO 5&6Alix Delrieu

Helena B

SEMIO HEMATO 5&6

Fanny gMarine d

ANAT NUG 11&12

Marlene SMathilde b

HISTO NUG 9&10Nabil

Paillasson

IMAG.MED 5&6LoukyPhilou

Anatomie NUGGETS 1-2 CATALA Tchi24/01/2011 DALUZ TchiPr Rimalho

Anatomie des reins

Définition:● Les reins sont des organes pairs et symétriques.● Ils sont localisés en situation lombaire et retropéritonéale.● Ils sont fixés dans les loges rénales.● La structure du rein se compose d' une capsule,une corticale et une médullaire.● Ils possèdent une double fonction: métabolique et endocrinienne:

-rôle métabolique: épure le sang de la grande circulation sanguine.-rôle endocrinien: qui comporte en lui-même 2 fonctions essentielles:

1. l'erythropoiese2. la régulation de la tension artérielle

I-La situation des reins.1°Localisation.

Les reins sont localisés:-chez l' embryon, au niveau de la région la plus caudale. -chez l'adulte, en position rétroperitonéale et lombaire. -Le reins droit est localisé plus bas que le rein gauche du fait du foie qui pèse sur le rein droit.

2°Hauteur, dimensions, orientations.

La hauteur des reins se décrit en fonction des vertèbres « rénales » qui s'étendent de T12-->L2-L3.

Les dimensions du rein sont de:● 10-12 cm de long● 5-6 cm de large● 4 cm d'épaisseur

Le poids des reins est très variable, allant de 120 à 300g.

1/9

3°Orientation.

Le grand axe des reins est orienté oblique en bas et en dehors.

Remarques:1. De chaque côté des reins se trouvent les gros vaisseaux lombaires: l'aorte thoracique et la

veine cave caudale.

2. Le rein gauche est en relation à gauche avec l'aorte et le rein droit est en relation à droite avec la veine cave.

3. D'autre part, les reins reposent sur les muscles psoas et sont recouverts en avant par le péritoine.

II-La morphologie des reins.1°Morphologie externe.

Les reins ont la forme d'un gros haricot.

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Le rein possède:● un pôle supérieur● pôle inférieur● un bord externe convexe● un bord interne concave (creusé du hile jusqu'à sa partie moyenne).A ce niveau, émergent

le bassinet et l'uretère et y arrivent les vaisseaux, c'est le Hile du rein.

Le rein droit a un axe oblique en bas et en dehors, et est recouvert de la capsule rénale qui lui donne un aspect un peu brillant.

2°Morphologie interne.

Le rein est divisé en 5 segments vasculaires (comme au niveau du poumon) supérieur,antero-sup, antéro-inf, inférieur, postérieur, non visibles sur la configuration externe.

Au niveau interne ,on observe :● la capsule rénale● le cortex (partie externe) qui représente l'appareil sécréteur: glomérule + tube de Henlé.

Le cortex est brun,et s'organise en rayons médullaires ou en colonnes rénales appelées colonnes de Bertin.

● La médullaire (partie interne) composée des pyramides de Malpighi qui débouchent dans les petits calices par l'intermédiaire de 5 à 11 papilles (qui sont des petits canaux qui vont voir émerger l'urine au niveau de la partie la plus distale des voies collectrices).

● Les petits calices, qui se drainent dans les grands calices.● les grands calices qui eux-mêmes se drainent dans le bassinet.● le bassinet qui lui-même se draine dans l'uretère.

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Remarque: on peut utiliser une méthode, l'urographie intraveineuse qui consiste en l'opacification des voies excrétrices du reins en injectant un produit iodé.

III-Les rapports.

1°Rapports des loges rénales.

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Les loges rénales sont limitées :● en dehors par la division du fascia transversalis(=fascia propria sur le schéma) qui

englobe par en dessus et par en dessous les reins.● en dedans par le hile rénal.

D'autre part, un tissu graisseux englobe les reins.(entre les reins et le fascia transversalis)

On va décrire les rapport de la partie la plus proche à la partie la plus éloignée.

-en avant, on a la grande cavité péritonéale (qui passe en avant du fascia transversalies représenté en « ligne zigzaguée » sur le schéma)

-en arrière:● le tissu graisseux● le fascia transversalis (cf plus loin)● les muscles psoas (sur lesquels les reins reposent)● les vertèbres● les muscles carré des lombes (sur lesquels les reins reposent)● les muscles longitudinaux du rachis

-en dehors(latéral)● le tissu graisseux● le fascia transversalis● les muscles ,de la paroi abdominale

-en dedans(médial)● le bassinet● le tissu graisseux● la veine cave caudale et l'aorte abdominale

Le fascia transversalis:Le fascia arrive au niveau du bord externe de la loge médiale pour ensuite se diviser et englober les reins et se prolonger en dedans pour enfin entourer la veine cave et l'aorte abdominale.

Schéma du rein en position anatomique

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On observe une asymétrie avec le rein droit plus bas que le rein gauche. -le rein gauche:

● plus haut que le droit● la veine rénale gauche passe ainsi en avant de l'aorte pour rejoindre le rein gauche

-le rein droit:● plus bas que le rein gauche● la veine cave caudales est très proche du rein droit● l'artère rénale droite va ainsi passer en arrière de la veine cave

2°Les rapports internes des reins.

On décrit les rapports internes par rapport au hile rénal:

● Au dessus du hile: les 2 reins sont en rapport avec les capsules des surrénales qui sont interposées entre le pôle supérieur et l'aorte pour le rein gauche, et interposées entre le pôle supérieur et la veine cave pour le rein droit.

● Au dessous du hile: les reins sont en rapport avec les uretères (au niveau de leur portion initiale) et les vaisseaux génitaux:

-pour le rein gauche: la veine génitale se jette dans la veine rénale gauche.-pour le rein droit: la veine génitale se jette directement dans la veine cave.-les artères génitales quand à elles partent à droite et à gauche de l'aorte.

● les veines rénales sont au dessous des artères rénales:-les veines rénales s'abouchent normalement dans la veines cave caudale en regard de L2.-les artères rénales partent normalement en, regard de L1.

6/9Remarque: il existe des variations importantes de la vascularisation (ex:artères rénales doubles..)

3°Les rapports externe des reins.

Les reins sont en rapport avec la paroi abdominale et les muscles de la paroi abdominale.

4°Les rapports antérieurs.

Les rapports antérieurs sont variables d'une personne à l'autre.

Les reins sont des organes retropéritonéaux.Le péritoine recouvre toute la face antérieure des reins.

Rapports antérieur du rein DROIT:● pôle supérieur: la glande surrénale droite● la ½ antérieure: le foie par l'intermédiaire du péritoine● partie moyenne: -en dedans avec le duodénum

-en dehors avec l'angle colique droit● partie externe: intestin grêle

Rapports du rein GAUCHE:● pôle supérieur: la glande surrénale gauche● en avant: l'estomac● en dehors: la rate ● en dessous: la queue du pancréas● 2/3 inférieur de la face antérieure: jéjunum● partie la plus externe: l'angle colique gauche

Conséquences pratiques: tous les organes malades en contact avec les reins vont voir leur maladies se propager aux reins.

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5°Les rapports postérieurs.

Les reins sont très protégés par les épaisseurs musculaires successives:

● les muscles de la paroi abdominale de la région lombaire vers la profondeur:-au dessous: le grand dorsal-en dedans: la masse lombaire-en haut: le petit dentelé-en dehors: le grand oblique

● le muscle psoas et le carré des lombes sont interposés entre le pôle inférieur et la crête iliaque.

Remarque: au dessous du grand dorsal en avant, on a une zone où le pôle inférieur est un peu plus accessible ,c'est l'espace de Grynfeltt(pas important). 8/9

6°Projections cutanées des reins en arrière.

Le rein droit: le pôle supérieur affleure le bord inférieur de la 11eme côte.Le rein gauche: le pôle supérieur dépasse le bord inférieur de la 11eme côte.

CONCLUSIONL'anatomie du rein est très importante pour la compréhension des diverses pathologies qui peuvent l'atteindre.

Elle permet de comprendre:● les pathologies métaboliques: comme par exemple dans l'insuffisance rénale où il y a

destruction de l'appareil sécréteur par un mécanisme immun, une infection ou encore une obstruction.

● Les pathologies tumorales: fréquentes et graves,difficiles à diagnostiquer (diagnostic tardif)

● les pathologies infectieuses: notamment urinaires qui conduisent à des pyélonéphrite qui touchent les calices et le bassinet. 9/9

Anatomie NUG 1-2 Catala TchiLe 24/01/11 Daluz TchiririPr Rimailhot

Embryologie de l'appareil urogénital

La formation de l'appareil urinaire et génital sont indissociables et l'embryologie est nécessaire à la compréhension de son fonctionnement, et de ses malformations.Cet organe a une fonction urinaire et une fonction de reproduction, qui sont mélangées sur le plan anatomique.

Il y a deux étapes: une étape indifférenciée, chez tout les embryons, et une étape différenciée.

Sur le plan fonctionnel, l'appareil urinaire est un organe émonctoire fabriquant les urines, extrayant du sang les impuretés, qui seront évacuées par les voies urinaires.L'appareil génital aura une fonction endocrine, une fonction sexuelle, une fonction de reproduction.

Sur le plan anatomique et embryologique, c'est le néphrotome.

A- Le néphrotome

C'est un ensemble de tissu mésenchymateux situé de chaque coté de la chorde primitive (densifi-cation étendue de la partie craniale à la partie caudale). Les 2 appareils auront une origine com-mune ( le néphrotome, issu de la crête mésoblastique et du rein primitif), et une terminaison com-mune, le cloaque. Il apparaît à la 4e semaine, à partir de mésoblaste cervical individualisé du so-mite. Il se creuse d'une lumière, formant les tubes rénaux primitifs. Dans d'autres régions non mé-tamérisées, le mésoblaste forme les cordons néphrogènes et les crêtes urogénitales.

Le développement est interdépendant, mais cela reste plus marqué chez le mâle.

On connait 2 stades:– Indifférencié, 4e semaine– Puis survient la différenciation sexuelle, sous la dépendance du caryotype.

1

A: Au milieu en haut se trouve la chorde, en avant on a l'intestin primitif, et à coté on voit des densifications mésoblastiques: c'est le mésoblaste intermédiaire qui donnera le néphrotome.B: apparition du néphrotome et développement supplémentaire : formation de l'appareil rénal primitif quelques jours plus tard.

Schéma du mésoblaste intermédiaire:

De la région cervicale à la région caudale, on observe:– le Pronephros: dans la partie haute, métamérisé (fragmenté), qui disparaitra.– Le Mésonephros: également segmenté, disparaît aussi– Le Métanephros: donnera le rein définitif

Sur la partie externe du néphrotome se forme de bas en haut un canal: le canal de Wolff qui donnera à sa partie caudale le bourgeon urétéral. 1Le canal de Wolff sera à l'origine de l'appareil génital mâle (cette partie est un peu floue, mais d'après ce que l'on a compris, le canal de wolff persiste dans les 2 sexes pour donner le bourgeon urétéral, appartenant à l'appareil urinaire, et en ce qui concerne l'appareil génital, il régresse chez la femme et persiste chez l'homme.)En avant et en dedans du mésonephros se trouve les crêtes génitales, responsables de la formation de la gonade.La proximité géographique et les voies communes aux 2 appareils montre l'intrication de l'appareil urogénital.

B- Organogenèse de l'appareil urogénital

1°) Les voies excrétrices

On a en dedans et en avant du mésonéphros: les crêtes génitales, et en dehors du mésonephros en relief: le canal de Wolf.De haut en bas, on verra se former

-les tubes collecteurs-les calices-le bassinet-les uretères.Leur formation chronologique se fait dans le sens contraire (cad que l'on a d'abord les uretères, puis le bassinet, puis les calices, et enfin les tubes collecteurs). Les voies se forment du canal de Wolff vers le métanéphros: en effet, les canaux de Wolff donnent des diverticules qui progressent vers les reins pour former les voies excrétrices.

2°) L'appareil sécréteur: le néphron, ou blastème néphrogène

Le rein résulte de la rencontre entre le système excréteur (canal de Wolff) et le système sécréteur (métanéphros, notamment le blastème néphrogène). Si la rencontre ne se fait pas, il n'y a pas de rein: c'est une agénésie rénale.Le système excréteur colonise le métanéphros: l'uretère s'élargit pour former le bassinet. Puis cela fonctionne par divisions successives:– la première division donne naissance au grand calice– le seconde: petits calices– la 3e: les tubes collecteurs, qui s'enfoncent dans le cortex rénal.

On rencontre au niveau du rein la même organisation qu'au niveau du poumon, sauf que le rein n'a pas de circulation rénale, il est branché sur la circulation générale. Les échanges se faisant par l'intermédiaire de capillaires entourant l'appareil sécréteur.

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A: Les tubes collecteurs au contact des

cellules du métanéphros ont leurs extrémités coiffées par ces cellules, ce qui permet la formation des vésicules rénales (B) par le creusement d'une lumière au niveau du tube du métanéphros.C: On a ainsi le néphron primitif, unité fonctionnelle du rein avec la capsule de Bowman (équivalent des alvéoles pulmonaires).Les capsules s'éloignent secondairement de la zone. Entre le tube et la capsule, on trouve la formation du tube de Henlé, plus développé dans le cortex rénal, permettant des échanges.E: Le tube contourné distal se développe en proximal et en distal, dans l'épaisseur du tube rénal (c'est un appareil plus complexe).

3°) Anomalies de développement

Elles sont très fréquentes:

– uretères doubles: ils se divisent au niveau du bassinet dans le métanéphros et parfois se sont déjà dédoublés au niveau de leur origine, et donc colonisent le métanéphros de façon indépendante

– reins polykystiques: hyperplasie de la paroi avec développement de glomérules aveugles grossissant et détruisant le parenchyme (d'où la nécessité de dialyser le patient), résultat d'un défaut d'union entre le tube excréteur et le néphron.

– Agénésie rénale uni ou bilatérale, par arrêt de développement du canal de Wolff.– Rein unique (pas de rencontre entre le canal de Wolff et le métanéphros en controlatéral)– Rein ectopique: reste pelvien, dans la fosse iliaque (normalement, il subit une ascension et

une rotation pour se retrouver en position lombaire)– Artères rénales multiples– Rein en fer de cheval: rein unique uni par le pôle inférieur. Il y a une rencontre entre les 2

extrémités du métanéphros, et le rein reste bloqué par l'artère mésentérique. Ce n'est pas très grave, sauf que les possibilités de suppléance sont supprimées et en chirurgie, cela gêne l'accès à l'artère lombaire en cas d'anévrysme. 4

4°) Formation de la vessie

La vessie est un réservoir, collecteur d'urines, interposé entre les uretères et l'urètre.

Le prof insiste sur le fait qu'il faut différencier l'uretère et l'urètre! Il y a deux uretères, canaux reliant le rein à la vessie, et qui sont beaucoup plus longs, et un seul urètre, reliant la vessie au périnée.Tous les animaux n'ont pas de vessie, les oiseaux par exemple n'ont ni vessie ni rectum, ils ont un cloaque, et donc la merde se forme et se mélange avec la pisse, et le fameux nectar vous tombe sur la gueule au fur et à mesure de sa formation.La vessie permet d'avoir une vie sociale! Pour Mme, l'urètre est très court, et la vessie, permet le contrôle de l'émission de l'urine par la volonté. Avec l'âge, ce phénomène est menacé, ce qui fait que Mme fuie. Chez l'homme, on a la prostate, qui gonfle et bloque la vessie, empêchant sa vidange.

A la 4e semaine, on a un cloaque. Ce qui nous différencie des oiseaux, c'est la division du cloaque, avec la formation du rectum en arrière, et la vessie en avant. Ce cloisonnement permet l'individualisation de la partie postérieure de la vessie. Sa partie antérieure suit la fermeture de la vésicule vitelline, qui reste reliée par le ligament de l'ouraque au canal vitellin.Parfois, ce ligament est perméable: fistule de l'ouraque. Si l'oblitération est incomplète, on a un kyste de l'ouraque. (sinus: vérifier sur diapos)

Le plus ennuyeux, c'est lorsque l'on n'a pas de formation de la vessie: c'est une extrophie vésicale. Cela touche les nouveaux-nés avec un défect au niveau de la paroi abdominale. La vessie est alors ouverte sur l'extérieur: incompatible avec la vie prolongée!!! Il y a un risque d'infection, et il faut refermer, car on observe une fistule abdominale urinaire! L'opération doit se faire le plus tôt possible pour reconstituer la vessie, car cela est très handicapant. 5

5°) Formation de l'urètre

Chez la femme, il est très court, c'est un prolongement de la vessie vers le périnée.Chez l'homme, il y a une forte interdépendance entre les voies urinaires et génitales. La partie terminale des voies génitales donnera à la fois le canal urinaire, le canal génital, ce développement étant dépendant de celui du pénis,

Paroi postérieure de la vessie, A: étape la plus primitive, B: étape terminaleAu départ, l'urètre émerge du canal de Wolff puis s'en détache pour s'aboucher dans la vessie. La terminaison du canal de Wolff, qui repose sur l'uretère, descend en arrière de la vessie et se place en dessous, au niveau de la prostate.

C- Organogenèse de l'appareil génital

On commence par un stade indifférencié, puis on arrive à un stade différencié (féminin ou masculin).

1°) Stade indifférencié

Au stade indifférencié, sur une coupe d'embryon à la 4e semaine, on voit l'aorte dorsale, à droite le mésonéphros, à son extrémité droite on voit le canal de Müller. En avant du mésonéphros, on a l'ébauche génitale, future gonade qui se développe, dans un tissu mésenchymateux prolifératif.

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On observe:

– le canal de Wolff– le canal de Müller en avantLes 2 sont présents, même si la gonade est différente. En fait, avec le déterminisme génétique, on verra une différenciation des gonades puis des canaux.

La descente des gonades se fait dans les 2 sexes, mais elle est plus marquée chez l'homme. La terminaison du canal de Wolff se fait au-dessus du testicule, dont il suit la descente. Si elle ne se fait pas, on doit rechercher le testicule qui est soit en position inguinale, et donc une opération permet de le faire descendre, soit en position lombaire, très propice à devenir cancéreux, et donc on l'enlève.

2°) Chez la femme

Chez la femme, les canaux de Müller persistent, et les Canaux de Wolff disparaissent. Leurs extrémités caudales s'accolent près du cloaque, avec un épaississement: c'est le tubercule de 4 Müller. Le tout donnera la trompe et l'utérus.Le vagin se forme à partir de la rencontre du sinus urogénital avec les canaux de Müller: c'est un épaississement qui se creuse d'une cavité, avec persistance d'une membrane séparant le vagin du cloaque, l'hymen, qui se percera secondairement.Les 2 canaux de Müller peuvent ne pas fusionner, donnant donc deux hémi-utérus, deux vagins, deux cols. 7

3°) Chez l'homme

Chez l'homme, à la phase indifférenciée on a:– en avant: les tubercules génitaux– en latéral: les 2 plis cloaquaux et les bourrelets génitaux– au milieu: la membrane urogénitale.

Les bourrelets scrotaux donneront les bourses, qui se rempliront des testicules.Les plis urétraux se divisent, se développent et se ferment sur la ligne médiane: c'est le pénis, avec en son centre le canal de l'urètre. 8Le tubercule génital en avant donne le gland.

La soudure au niveau des bourses et les plis urétraux est fondamentale. Si elle ne se fait pas, on a un hypospadias si la ligne de soudure est absente en arrière, un épispadias si c'est en avant.

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Bacterio 1 et 2Lundi 24 janvier

Laguerre AlexineDeville-Coadou Morgane

Le prof rappelle que les TP sont obligatoires (aucune excuse même pas certificat médical soi-disant) et qu'il faut une blouse.Il rappelle aussi qu'il y aura en plus de l'exam de fin d'année un contrôle continu (oui un seul mais il est continu quand même).

Les Streptocoques & Enterocoques

Ces bactéries sont très importantes en pratique car responsables de pathologies majeures.Elles sont largement présentes à la surface des muqueuses de l'oropharynx, du tube digestif,

du vagin & un peu à la surface de la peau. Dans ces zones leur présence est physiologique : elles font partie de la flore commensale. L'oropharynx est un réservoir majeur de streptocoques, le tube digestif d'enterocoques.Les enterocoques sont également retrouvés dans les environnements en contact avec les déjections : on les utilise comme marqueur de contamination (s'ils sont retrouvés dans une eau, cette eau sera déclarée impropre à la consommmation car il y a eu contact avec des selles). On peut voir que ces bactéries sont résistantes car elles survivent très bien dans l'environnement.

Métabolisme:Les enterocoques comme les streptocoques sont des bactéries anaérobies facultatives. Pour rappel il existe trois types de bactéries : - les aérobies strictes types pseudomonas aeruginosa (présent dans l'environnement) - les anaérobies strictes (pour certaines espèces l'O2 est même toxique) - les aéro-anaérobies facultatives utilisent l'oxygène lorsqu'il y en a mais survivent très bien en milieu anaérobie aussi. Les streptocoques & enterocoques font partie de cette famille mais se développent quand même mieux en anaérobiose (ce sont des bactéries fermentaires).En ce qui concerne la mise en culture, les streptocoques se developperont très bien sur les géloses au sang (très utilisées car le sang contient beaucoup de facteurs de croissance). Pour les pneumocoques (ils font partie des streptocoques) on utilise des milieux riches en CO2. Les recettes de cuisine ne sont pas à retenir, simplement savoir que les conditions de culture dépendent des bactéries.

Caractères distinctifs:Pour identifier chaque bactérie on utilise trois niveaux de distinction : la morphologie (de la bactérie et de la colonie), les polyosides, & le biotype (on fait des galeries d'identification = galerie biochimique biotype).On définit la bactérie par son nom de genre (ex: streptococcus) puis son nom d'espèce (ex: pneumoniae). Dans certains cas on arrive à identifier le genre mais pas l'espèce : on écrira par exemple streptococcus sp.

Morphologie : elle est variable mais ce sont tous des cocci (=en forme de bille par opposition aux batonnets). Les colonies peuvent s'organiser en chaînes, comme des colliers.En culture sur gélose au sang, on peut voir un halo clair autour de certaines colonies qui correspond à une zone où les hématies ont été détruites. La présence de ce hallo permet de définir les colonies hémolytiques appelées aussi colonies β. Les colonies non hémolytiques sont les colonies γ. On a aussi les colonies α viridans : ce sont des streptocoques ayant un pouvoir de réduction de l'hémoglobine. L'hémogobine réduite devient de la méthémoglobine qui forme un halo verdâtre.La culture en gélose au sang est donc une étape de distinction.

Polyosides : Les enterocoques & streptocoques possèdent juste en-dessous de leur paroi une couche de polyosides de composition plus ou moins originale. Certaines espèces ont des polyosides spécifiques permettant leur identification : on distinque ainsi les streptocoques des groupes A, B, et D (le groupe D est presque exclusivement composé d'enterocoques, ces deux termes sont quasi synonymes). Les autres espèces ont des polyosides communs ne permrttant pas de les distinguer ils sont donc appelés streptocoques non groupables.Certaines espèces ont un polysaccharide externe doublant la paroi appelé capsule polysaccharidique. Cette notion est surtout importante pour le pneumocoque : son vaccin est d'ailleurs composé d'antigènes capsulaires.

Biotype : le principe de détermination du biotype est basé sur la mise en culture en présence de différents substrats (glucides, lipides, protéines). On établit ainsi un profil enzymatique selon la capacité d'utilisation de ces différents substrats. La galerie d'idenfication ainsi obtenue est la carte d'identité finale de la bactérie, elle permet d'identifier tous les genres et toutes les espèces. C'est la référence pour l'identification des bactéries.

I.Les streptocoques groupables

A) Groupe A : les streptococcus pyogenes

1) HabitatEn conditions normales ces bactéries sont présentes au niveaux de l'oropharynx : on parle de portage sain. Ce portage asymptomatique concerne surtout les enfants en bas âge, jusqu'à l'école primaire.Elles sont présentes seulement chez l'Homme, il n'y a aucun réservoir animal.

2) Description

Morphologie : c'est la plus typique, on voit des petites billes en chaîne très longues et flexibles ressemblant à des colliers (25 à 30 unités). Les colonies sont de type β (hémolytiques: elles synthétisent de l'hémolysine).

Enveloppes : la paroi contient des polyosides de groupage, les polyosides C qui sont strictement spécifiques de streptococcus pyogenes. De même le biotype des streptococcus du groupe A est celui des pyogenes. La capsule contient la protéine M qui est un facteur de pathogenicité : elle possède une activité anti-phagocytaire ce qui permet à la bactérie de mieux résister aux défenses immunitaires. Chez certaines souches de streptococcus pyogenes la protéine M présente quelques différences qui confèrent à la bactérie une plus grande pathogénicité surtout vis-

à-vis du rein. Ces souches sont dites nephritogènes car elles entrainent des glomérulopathies. On identifie les protéines M modifiées grâce à des techniques immunologiques.La capsule est constituée d'acide hyaluronique (comme dans la substance fondamentale de l'organisme humain) qui a un pouvoir anti-phagocytaire.

Exoproduits : la bactérie produit des enzymes & des toxines qui sont le support de la pathogénicité. Certaines bactéries excrètent spontanément leurs produits dans le milieu ambiant, d'autres ne les libèrent que lors d'une importante lyse bactérienne.Il existe une grande variété d'enzymes : streptolysines (=hemolysines), streptokinases (utilisées avant en thérapeutique pour leurs propriétés thrombolytiques), streptodormases, streptohyaluronidases (permettent de lyser la capsule bactérienne et de libérer les produits de sécrétion). Elles portent le nom de strepto- car elles ont d'abord été décrites chez le streptocoque.Les exoproduits peuvent être la cible des anticorps : il y a eu des applications au niveau sérodiagnostic, peu utilisé aujourd'hui (streptolysine par ex).

Il existe également plusieurs types de toxines : - la toxine erythrogène = qui fait rougir est retrouvée par exemple dans la scarlatine, l'érésypèle. - les toxines du chox toxique streptococcique (causé par les staphylocoques) regroupent plusieurs toxines très agressives. Elles entrainent la libération d'une grande quantité de médiateurs de l'inflammation qui causent le choc infectieux toxique ( hypotension, deshydratation,...). C'est très grave car même avec de l'adrénaline il peut y avoir un collapsus cardiovasculaire majeur : on peut en mourir en quelques heures. - les toxines de grangrène cellulaire dont on reparlera.

3) Pouvoir pathogène

Il faut distinguer deux grands types de pathologies : la suppuration & les complications post-streptococciques.

a. Suppuration :

- Non-invasive : c'est-à-dire que l'infection reste limitée à la surface des muqueuses, elle ne traverse pas le revêtement cutanéo-muqueux.L'angine : la muqueuse devient très rouge, avec des points blancs dans les formes les plus classiques (muqueuse érythémato-pultacée). Jusqu'à la campagne « les antibiotiques c'est pas automatique » on donnait systématiquemant de l'amoxicilline devant toute angine voire tout mal de gorge. Cette conduite a éradiqué toutes les complications post-streptococciques. Mais comme on ne cherchait pas à vérifier si l'angine était bien bactérienne et non virale il y a eu une surconsommation d'antibiotiques. Ces antibiotiques ont sélectionné parmis la flore commensale les bactéries les plus résistantes notamment le streptocoque A de l'oropharynx. Par transfert génétique (voir cours de l'année dernière...) les gènes de résistance des streptocoques A sont passés aux streptocoques pneumoniae et les résistances ont augmenté.

Les infections cutanées : la plus fréquente est l'impétigo chez les enfants en bas âge scolarisés. Cette infection se traduit par la présence de croûtes à la racine des cheveux. En théorie on distingue l'impétigo streptococcique et l'impétigo staphylococcique mais le plus souvent les deux bactéries sont retrouvées. C'est difficile à soigner. Il existe d'autres manifestations : les staphylocoques peuvent donner des pyodermites (autour des glandes sébacées, des ongles,...), des petits abcès, des furoncles,... Parfois on retrouve du staphylocoque doré avec. Les boutons d'acné crevés peuvent s'infecter par la suite...

- Invasive : l'infection traverse la peau ou la muqueuse pour atteindre des tissus plus profonds.L'érésypèle (= érysipèle) est une urgence médicale! Cliniquement on a des placards rouges sur les zones découvertes (visage, avants-bras et mains, jambes). Rapidement ces lésions prennent du relief, se surélèvent avec apparition d'un oedème, chaud au toucher. Il faut hospitaliser en urgence car si une antibiothérapie n'est pas rapidement mise en place le patient va faire une septicémie à streptocoque A. Du moment qu'on voit un placard et un oedème ça signifie que l'infection est déjà sous-cutanée, il faut réagir très vite.

Les infections des tissus mous regroupent de nombreuses formes cliniques. Lorsque le tissus sous-cutané est atteint on parle de gangrène cellulaire. Il existe des souches dites rongeuses de chair qui entrainent des formes très graves de gangrène (gangène de Fourier). Le muscle est atteint et malgrès les antibiotiques c'est très grave car le muscle gonfle et entraine un syndrome de loge. La pression empêche la circulation du sang donc les antibiotiques ne diffusent plus, le milieu devient anaérobie : les conditions sont parfaites pour une culture bactérienne. Il faut inciser les aponévroses pour diminuer la pression. On peut être obligé d'amputer.

Le choc toxique streptococcique est une complication possible de toute forme invasive. Il est causée par une septicémie à streptocoque A qui est extrêmement grave. Souvent l'antibiothérapie ne suffit pas et elle est mise en place avec retard car l'état de choc peut s'installer en moins de 24h entrainant un collapsus irréversible. Il y d'abord des décharges toxiques avec myalgies, arthralgies,... faisant penser à une grippe.

b.Complications post-streptococciques :

Elles apparaissent décalées dans le temps, bien après une angine à streptocoque A non traitée (car minime, parfois méconue), ou une petite lésion cutanée,... Ces complications comprennent principaelment les rhumatismes articulaires aigus, le rétrécissement mitral, les glomérulopathies. Ce sont donc des complications graves. On a remarqué que les angines entrainaient plutôt des complications cardiaques et articulaires, & les infections cutanées plutôy des glomerulonephrites aigues.

Nb : La scarlatinite est causée par le streptocoque A, elle n'existe quasiment plus aujourd'hui. C'est une pharyngite très rouge appelée énanthème, avec une éruption. Comme l'exanthème il est du à la toxine érythrogène. Elle entraine des complications à type de glomerulonephrite aigue.

4) Diagnostic

On peut faire des prélèvements locaux selon les signes cliniques, des hémocultures si on craint une septicémie,... Ces bactéries sont faciles à cultiver, il n'y a pas de conditions particulières. Pour les complications on a cherché à faire des diagnoctics rétrospectifs avec des sérologies mais c'est d'une valeur limitée car à 30ans quasiment tous le monde est immunisé.

Nb : La fièvre puerpérale était il y a quelques temps la première cause de mort après l'accouchement. Comme l'accouchement est plus ou moins sanglant, des bactéries venues de la cavité vaginale ou des zones à proximité risquent de passer dans la circulation sanguine. Les septicémies à streptocoques A étaient une des complications infectieuses post-partum les plus fréquentes et les plus graves. Elle sont très rares aujourd'hui depuis que les gynecologues se lavent les mains et qu'on stérilise les instruments de chirurgie.

5) Sensibilité aux antibiotiques :

Le streptocoque A est sensible aux penicillines surtout les G & aux clamoxines.Les aminoglycosides (ex gentamycine) sont ajoutés dans les formes graves : on les utilise beaucoup pour l'érésypèle ou les infections dess tissus mous. On les utilise toujours en association (très important). Les streptocoques et enterocoques sont naturellement résistants aux aminoglycosides. Mais cette résistance naturelle est de faible niveau : elle est liée à une impossibilité pour l'antibiotique à franchir la paroi bactérienne. Les aminoglycosides seuls n'ont donc aucun effet sur les streptocoques et enterocoques. Mais lorsqu'on les associe aux penicillines il y a une synergie qui permet de contourner cette résistance naturelle. Les pénicillines trouent la paroi bactérienne, permettant ainsi aux aminoglycosides d'atteindre leurs cibles.Par contre il peut y avoir des cas de résistance acquise de haut niveau liée à une modification de la cible de l'aminoglycoside (le ribosome). C'est une résistance de haut niveau; dans ce cas-là l'association n'a aucun intérêt.

Bactériologie 1 et 2 Deville Morgane

Lundi 24 janvier Laguerre Alexine

Streptocoque Entérocoque

Les bactéries sont présentes largement au niveau des muqueuses (oropharynx, cavité vaginale tube digestif) et de la peau. Les entérocoques prédominent sur la muqueuse du tube digestif alors que les streptocoques prédominent sur l’oropharynx surtout, et la cavité vaginale.

Les entérocoques se trouve facilement dans l’environnement et peut donc être trouvé dans l’eau qui devient alors impropre à la consommation. Ce sont donc des marqueurs de contamination. Ils sont résistants et peu exigeants en culture.

Rappel : Il existe trois catégories de bactéries :- Les aérobies strictes : comme le pseudomonas aeruginosa qui ne survit pas en anaérobiose.- Les anaérobies strictes : pour lesquelles l’oxygène peut être toxique.- Les aéro-anaérobies facultatives : qui incluent les entérocoques et les streptocoques. Les

streptocoques étant mieux en anaérobiose qu’en aérobiose. De plus ils se développent mieux dans les milieux riches en sang (développement du pneumocoque fonction de la pCO2)

On traitera chaque chapitre de la même façon en traitant la morphologie de la bactérie elle même et de ses colonies, les polyosides qui composent la bactérie et les biotypes qui permettent de les identifier.Le profil enzymatique permet d’identifier de façon nette un bactérie. La nomenclature donne un nom de genre : streptococcus et un nom d’espèce : pneumoniae par exemple.On peut ajouter la notation « st » pour reconnaître les streptocoques.

• Morphologie : Ce sont des Cocci disposés en longue chaine. Il existe des colonies hémolytiques (colonies béta) qui se concentre autour des globules rouges pour créer une réaction hémolytique, et des colonies non hémolytiques (colonies gamma). Il existe aussi des colonies alpha viridans qui réduisent l’hémoglobine des globules rouges et la transforment en méthémoglobine ce qui donnera une couleur verdâtre.

• Polyosides : - Paroi : Présente des bouches de polyosides de composition originale. Il peut exister des

composition commune ou bien spécifiques ce qui permet le groupage des streptocoques. Donc certains streptocoques sont groupables et d’autres non.

- Capsule : Les polysaccharides capsulaires doublent la paroi à l’extérieur important pour le pneumocoque : vaccin anti-pneumococcique qui contient des polysaccharides.• Biotype : Il existe des streptocoques A, B et D (qui sont en réalité les entérocoques). Ce

biotypage fonctionne pour toutes les espèces.1

I) Streptocoques groupables :

a) Streptocoque A = streptococcus pyogenes

C’est un remarquable agent de suppuration mais pas seulement !

- Habitat : On le trouve dans l’oropharynx, sous forme de portage sain. C’est une bactérie que l’on trouve uniquement chez l’homme, il n’existe pas de réservoir animal. Le portage asymptomatique est très fréquent chez les enfants en bas âge +++

- Morphologie : Comme les non groupables, on les trouve sous forme de perles, billes en chaines flexueuses d’environs 30 unités en collier. Ce sont des colonies béta : hémolytiques.

- Polyosides : Au niveau de la paroi, on trouve des polyosides de type C qui sont les supports du groupage. Des protéines M qui sont des anti-phagocytaires bactériens. Il existe une diversité de souches de protéines M dont certaines ont une structure spéciale qui les rendent plus agressives, elles peuvent être impliquées dans des complications pathologiques rénales graves : elles sont néphritogènes.

- Exoproduits : Ce sont les produits, toxines et enzymes qui participent à l’expression de la pathogénicité.

Remarque : Certaines bactéries synthétisent des enzymes libres spontanément dans le milieu ambiant, d’autres doivent être détruites pour libérer les toxine, on parle de lyse bactérienne et cela entraine une physiopathologie différente ( v. pneumocoque)

On aura par exemple, au niveau des enzymes : la streptolysine, streptokinase (ramolli les thrombus), streptodornase, streptohyaluronidase (détruit la capsule et libère le produit).De plus, on peut utiliser des Ac contre ces toxines. Avant on utilisait le sérodiagnostic mais plus maintenant.

Pour les toxines, on aura : la toxine érythrogène qui provoque érysipèle et scarlatine… la toxine du choc toxique streptococcique (staphylocoque) qui est agressive et libère massivement des médiateurs de l’inflammation et mène au choc toxique infectieux. Le patient est donc transféré en réanimation ou des efforts colossaux sont déployés pour sauver le patient qui sera aussi mis sous antibiothérapie. La récupération est très longue. La toxine va en fait provoquer un choc cardio-vasculaire et peut tuer un patient en seulement quelques heures.

- Domaine pathologique : L’infection est plus ou moins visible dès le début ou bien reconnaissable de part les complications qu’elle entraine. Les plus connues sont les suivantes :Le rhumatisme articulaire aiguRAA = Rétrécissement aortique aiguGlomérulonéphrite

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Les infections provoquées par les streptocoque A sont des infections suppurées qui peuvent être « non invasives » des tissus ou bien « invasives » c’est à dire qu’elles vont au delà du revêtement cutanéo-muqueux.

La présentation pathologique se fait sous forme d’angine rouge, sur laquelle on peut voir des points blancs on parle d’angine érythémato-pultacée. On trouve ce tableau clinique souvent chez les adolescents et les jeunes enfants.

Remarque : Actuellement, on respecte le principe des antibiotiques non automatiques. Avant, devant toute angine, ou mal de gorge, on prescrivait un traitement antibiotique. En soignant comme cela, cela a éradiqué le rhumatisme articulaire aigu et la glomérulonéphrite. En donnant larga manu ce type de traitement, les patients imbibés d’antibiotiques ont subi une sélection des bactéries de l’oropharynx par souches. De multiples résistances ont été créées par transfert génique (voir cours de génétique de p2). Les gènes de résistance sont passés du groupable au non groupable, les bactéries résistent même parfois à la pénicilline. Aujourd’hui ce type de comportement thérapeutique est donc déconseillé.

On voit aussi des infections cutanées : impétigo chez l’enfant de bas âge scolarisé, à la racine des cheveux contamination +++Dans l’impétigo les souches streptocoques et staphylocoques sont souvent mélangées, et cette infection est donc dure à soigner.On peut aussi voir des lésions à type de pyodermite.

Remarque : Bouton de l’adolescent : peut présenter des complications sous forme invasive. - On peut voir des troubles tels que l’érysipèle : placard rouge au niveau des zones

découvertes du corps (visage, avant-bras, jambes) érythème douloureux, chaud et inflammatoire. On le traite par pénicilline.

- Au niveau des tissus mous, on peut trouver des gangrènes sous cutanées cellulaires, qui attaquent les muscles, ce sont des souches mangeuses de chair. Exemple : la gangrène de Fournier qui s’attaque au contenu du triangle de Scarpa. On les traites par pénicilline, mais les gangrènes évoluant vite, on doit souvent mettre en place un traitement médico-chirurgical (excision de la zone voire amputation !). Un des risques de ces gangrènes est aussi le syndrome des loges qui a lieu lors d’une compression (par un œdème, lors d’écrasements de membres…). Pour faire baisser la pression on incise la zone concernée, la réaction est spectaculaire.

La gangrène des tissus périphériques exprime aussi le passage sanguin des toxines, et c’est là qu’agissent les antibiotiques. Mais les tissus déjà nécrosés en aval des vaisseaux comprimés par l’œdème vont être en anoxie, et le streptocoque s’y développe d’autant mieux quand il est en anaérobiose…

Exemples : Une dame âgée sur qui une corniche tombe se retrouve en état de choc streptococcique toute la journée. L’atteinte musculaire est irréversible. Une petite fille qui présente des douleurs à type de myalgies, douleurs articulaires le médecin de garde lui donne des antalgiques une fois et revient encore dans la nuit pour la même chose. La mère retrouvera son enfant morte le lendemain…

- Diagnostique : Par hémoculture ou sérodiagnostic (méthode progressivement délaissée)3

Remarque : Auparavant, la cause de mortalité principale des femmes enceintes était la fièvre puerpérale à l’accouchement. En effet les streptocoques A sont aussi dans la cavité vaginale. Les femmes mourraient dans des souffrances atroces. La diminution de ce risque a été due à Semmelweiss qui démontra que le lavage des mains prévenait la transmission de la bactérie d’une femme porteuse saine par exemple à une femme pas loin d’accoucher…Plus tard on stérilisera les instruments chirurgicaux.

- Sensibilité aux antibiotiques : Le streptocoque A est très sensible à la pénicilline, particulièrement au péniG. On utilise donc du clamoxyl voire avec des aminoglycosides comme la gentamycine dans les cas graves.

Remarque : Dans les cas les plus graves d’érysipèle (on trouve de nombreux foyers aux États Unis) on utilise la Clamycine qui est un macrolide.

+++ Important à savoir ! (important pour les exams)Les streptocoques sont naturellement résistants aux aminoglycosides (streptocoques, entérocoques). Mais cette résistance naturelle est de bas niveau Si on associe dans le traitement la pénicilline, les béta lactamines et un aminoglycoside, on obtiendra une synergie d’action qui fait que la résistance naturelle est détournée car liée à l’impossibilité naturelle de l’antibiotique à passer là paroi bactérienne.Donc, la prescription d’antibiotiques qui détruisent la paroi bactérienne avec des aminoglycosides est plus efficace.

Pour les streptocoques et les entérocoques dont la résistance est de haut niveau, les associations sont inefficaces, le niveau de résistance modifie le niveau de la cible.

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Anatomie tête et cou CANTAGREL Paul25/01/2011 BOUGES François8h à 10h Dr Nicolas Mainien?

Ostéologie du crâne

Ce cours reprend pas mal des notions des cours de P1 ( vous savez ceux taclés en 30 min...), d'après le prof voir les schémas d'un livre n'est pas du luxe ... ( kamina ou Netter (LA référence)). Les commentaires du prof sont pour la plupart la description des schémas.

Le squelette de l'extrémité céphalique comprend le crâne et la face osseuse. On sépare

artificiellement le neurocrâne ( boite crânienne) et le viscerocrâne (crâne facial), cette distinction vient de l'embryologie. En pratique le neurocrâne comprend le crane cérébral, la boite crânienne et le crâne céphalique, le viscérocrâne comprend le massif facial et la mandibule.

Le crâne contient le cerveau et les enveloppes méningées. La face contient les organes des sens et de l'appareil manducateur (qui sert a la mastication : maxillaire mandibule et dents).

Les os du crâne comprennent : Les os de la face comprennent

– l'os frontal - l'os ethmoïde - l'os mandibulaire– l'os sphénoïde - l'os nasal - le vomer– l'os temporal - l'os lacrymal - le cornet nasal inférieur– l'os pariétal - l'os maxillaire– l'os occipital - l'os palatin– l'os ethmoïde - l'os zygomatique

Structure du crâne :

table externe

diploe

table interne

La voute crânienne est composée de deux tables, interne et externe. Entre on retrouve de l'os spongieux ou diploé (parcouru par de nombreuses veines diploïques). La table externe est recouverte par la Galéa aponévrotique externe (périoste) elle même recouverte par le cuir chevelu (la peau donc, avec un chorion, un hypoderme etc...). La table interne tapissé par les méninges notamment la première : la dure mère. Elle est vraiment en contact avec les méninges et les circonvolutions de l'encéphale.

Vue latérale (ou norma latéralis)

ligne temporales supérieurs etinférieurs

Fontanelles ptéryque et astérique

processus ptérygoides

méat acoustique externe

processus styloide

processus mastoïde

La voute du crâne ( = calvaria) est constitué de l'os frontal en avant, le pariétal (majeure partie de la calvaria) et l'os occipital. L'os temporal constitue la partie centrale de la face latérale. L'os frontal présente une partie orbitaire, avec le foramen supra orbitaire. ● L'os temporal présente:

- une partie pyramidale ( pétreuse), comprenant la partie postérieure de l'arcade zygomatique - une partie constitué de l'os tympanal qui contient le méat acoustique externe. Le méat acoustique externe est au dessus du processus styloïde et en avant du processus mastoïde (remplit d'air sonne creux derrière l'oreille)

- la troisième partie l'écaille, qui surmonte l'os temporal sur la face latérale et reçoit la majeure partie de l'aire temporale. Elle permet l'insertion du muscle Temporal.

● La face latérale de la grande aile du sphénoïde est en avant de l'écaille. A travers l'incisure

mandibulaire l'on peut visualiser les processus ptérygoïdes de l'os sphénoïde (deux excroissances verticales dirigé vers le bas ).

● Et en avant on a l'os zygomatique (sailli de la pommette) de forme losangique, - il émet un processus à destiné frontale (en haut) - une partie qui forme la face latérale du plancher de l'orbite - un processus postérieur, le processus temporal de l'os zygomatique, qui va former l'arcade zygomatique ( se sent sur le relief, sous la peau de la pommette à l'oreille).Le zygomatique est articulé avec le frontal au niveau de l'orbite.

● En avant on a l'os maxillaire, il participe à l'orbite. Il présente une suture avec l'os frontal, c'est un os pair. Il présente l'orifice des fosses nasale dont l'extrémité inférieure est l'épine nasale inférieure (point le plus déclive des fosses nasales). Il présente des articulations sur les fossettes alvéolaires qui contiennent les dents.

● Ensuite la mandibule s'articule avec l'os temporal, au niveau de la fosse mandibulaire via le condyle mandibulaire. C'est l'articulation temporo-mandibulaire, seule articulation de la face et la mandibule est le seul os mobile. Le condyle est un peu projet en arrière, pour permettre le mouvement d'avant en arrière. En avant du condyle il y a l'incisure mandibulaire et le

processus coronoïde ( se pose sous l'os zygomatique). ● L'os nasal est articulé avec l'os frontal et le maxillaire, sur lequel se greffe le cartilage nasal.

● Les derniers os visibles le sont dans l'orbite: - l'ethmoïde, plus précisément la lame latérale de l'ethmoïde. - une petite partie de l'os lacrymal

● Les os plats du crâne sont reliés entre eux par des sutures,ce sont des reliquats de tissu conjonctif qui s'est ossifié depuis la naissance (ossification fibreuse). Ces sutures très contournés, sont ossifiés à partir de 3 ans.

Sur une face latérale on peut en situer deux : on n'est pas obliger de les retenir - la fontanelle Ptéryque (entre le frontal le sphénoïde et le temporal) - la fontanelle astériqueElles permettent la souplesse et la croissance de l'encéphale.

Pour finir sur cette face on a deux ligne temporales supérieures et inférieures. Elles partent de l'os frontal , passent sur le pariétal et se terminent sur le temporal. Elles délimitent l'aire temporale, c'est la zone d'insertion du muscle temporal. (s'insère aussi sur le processus coronoïde de la mandibule).

Vue antérieure :

On voit l'os frontal, le pariétal, l'arcade zygomatique, l'os zygomatique,l'os temporal.

● L'os frontal comprend deux zones: - une partie du toit de l'orbite (dépression symétrique des deux cotés), avec le foramen supra orbitaire ( et le nerf supra orbitaire).

- de chaque coté deux excroissances, les bosses frontales, et juste au dessus des orbites une autre excroissance l'arcade sourcilière. L'arcade est plus développé chez l'homme, les bosses frontales sont un peu plus développées chez la femme.

● Latéralement on voit une partie de l'écaille de l'os pariétal. L'os temporal, avec une partie de l'arcade zygomatique (qui se fixe sur l'os zygomatique (vous l'aurez compris)). Et une partie latérale de la grande aile du sphénoïde.

● Le maxillaire, ferme le plancher de l'orbite sous l'orbite, en dessous on trouve le foramen sous orbitaire (laisse passer le nerf sous orbitaire). Cet os porte aussi les arcades dentaires, pour finir on retrouve aussi sur cette vue le foramen mentonnier. En dessous de l'os nasal : l'échancrure (ou ouverture ) piriforme qui permet la circulation de l'air.

NB: les trois foramens : supra orbitaire , sous-orbitaire et mentonnier sont alignés verticalement. Les arcades sourcilières( bord supérieur des orbites) se rejoignent au milieu de l'os frontal par une zone lisse la glabelle . Elle se poursuit par le point le plus haut de l'os nasal (entre frontal et nasal) : le nasion.

Rapports : - l'os frontal est au dessus de l'orbite - le maxillaire est articulé avec l'os frontal par la suture fronto-maxillaire - l'os nasal est en contact avec l'os frontal via la suture fronto-nasale - l'ouverture piriformes des fosses nasales, par lesquelles on peut voir la lame perpendiculaire de l'ethmoïde avec le cornet moyen , l'articulation avec le vomer en dessous. - le vomer est une lame sagittale, os très plat, reposant sur la crête nasale de l'os maxillaire. - le cornet nasal inférieur.

A travers l'orbite ( plus détaillé et plus visible un peu plus tard), on voit :- la grande aile du sphénoïde- la lame latérale de l'ethmoïde (dans la partie médiale de l'orbite)- et une petite partie de l'os lacrymal. - La fissure orbitaire inférieure dans la partie antérieure de la grande aile du sphénoïde.- la fissure orbitaire supérieure séparant la grande aile de la petite aile du sphénoïde.- dans la petite aile se trouve le canal optique- a l'angle médial on trouve le canal lacrymal

vue supérieure :

suture coronale

suture sagittaleforamen pariétalsuture lambdoïde

Alors on voit l'os frontal en avant, derrière le pariétal puis tout en arrière l'occipital.En avant du frontal on voit l'os nasal. L'os frontal est relié aux deux os pariétaux par la suture coronale. Les deux pariétaux sont séparés par la suture sagittale, on peut voir les foramens pariétaux (pour des veines émissaires). L'os occipital est séparé des deux os pariétaux par la suture lambdoïde.

Deux points importants : - le bregma, jonction entre la suture coronale et la suture sagittale. La ou se trouvait la fontanelle Bregmatique enfant, (se ferme à l'âge 3 ans). - la fontanelle lambdatique, entre les deux pariétaux et l'occipital se ferme au niveau de la suture lambdoïde. NB: on retrouve les lignes temporales supérieures et inférieures de chaque coté.

Vue inférieure ( norma basalis) (ou base externe du crâne) SANS LA MANDIBULE

foramen incisifforamen palatinfosse pterygoide

foramen déchiréforamen ovaleforamen épineuxcanal carotidienfosses mandibulairesforamen jugulaireméat acoustique extforamen hypoglosseforamen condylairecondyles occipitauxcrête occipitaleprotubérance occipitale

● En avant on a l'arcade dentaire supérieure, avec en arrière la partie palatine de l'os maxillaire, et entre les deux le foramen incisif. L'os maxillaire est composé de deux parties droites et gauche avec un foramen palatin de chaque coté. La partie postérieure du palais est formée par l'os palatin. En arrière de l'os palatin on trouve le Vomer, qui sépare deux orifices des fosses nasales : les choanes.

● En latéral l'os maxillaire se prolonge par l'os zygomatique (les arcades zygomatiques). Puis l'os temporal poursuit l'arcade zygomatique, derrière se trouve l'écaille de l'os temporal et enfin l'os occipital.

● En arrière du vomer et de l'os zygomatique, il y a le sphénoïde qui occupe le milieu du crâne.

C'est un os en forme d'avion biplan (au cas ou vous auriez pu l'oubliez....). Il a donc une grande aile et une petite aile. On voit aussi les processus ptérygoïde ( du sphénoïde toujours), qui ont deux lames une médiale et une latérale (dirigées vers le bas ). Entre les deux on trouve une fosse ptérygoïde fermée en avant et ouverte en arrière. La grande aile sur le coté, rejoint le muscle zygomatique, qui se poursuit au niveau de la fissure orbitaire inférieure et rejoint les processus ptérygoïdes (lames médiales et latérales). (c'est ce que le prof a dit mot pour mot mais c'est absolument pas clair et ne colle pas avec ce que l'on peut trouver ailleurs...).

● L'occipital présente une partie basilaire, et une partie postérieure avec le foramen magnum en médial. De chaque cotés on a les condyles occipitaux (articulation avec le rachis cervical).Au niveau de la partie postérieure de l'os occipital on trouve la crête occipitale externe qui se termine par la protubérance occipitale externe. Pour l'os occipital on a deux trous, en dehors des condyles le foramen hypoglosse et en dessous le foramen condylaire.

● On décrit ensuite les autres orifices/fosses présent sur ce schéma :

- Entre le sphénoïde, le basilaire et le temporal, on a le foramens déchiré.

- Dans la grande aile du sphénoïde le foramen ovale et le foramen Epineux. ( le foramen rond dans le sphénoïde ne se voit que sur la face interne du crâne).

- Sous la terminaison de l'arcade zygomatique on a les fosses mandibulaire.

- En arrière de cette fosse, se trouve le méat acoustique externe. En avant et en dedans du méat acoustique se trouve le processus styloïde.

- En arrière le renflement de la mastoïde (appartient à l'os temporal). L'os temporal présente une petite dépression : la fosse jugulaire qui contient le foramen jugulaire.

- Entre le foramen jugulaire et le processus styloïde il y a le canal carotidien.

Schéma de l'or****:(comité de Lutte contre la vulgarité dans les ronéos)

foramen sus orbitairecanal optique

fissure orbitaire suplacrymaleethmoide

fissure orbitaire inf

L'orbite contient l'œil ,fait 45 mm de large, plus large que ce qu'il apparaît a l'extérieur. - L'os zygomatique forme la plus grande partie de la face latérale de l'orbite et une partie du plancher de l'orbite. - L'os frontal forme le toit de l'orbite il arrive jusqu'au bord médial de l'orbite, et contient le foramen sus orbitaire. - L'os maxillaire constitue la majeure partie du plancher de l'orbite, l'os maxillaire contient aussi le foramen sous orbitaire en dessous. - Le sphénoïde, avec la fissure orbitaire inférieure, la supérieure et le canal optique (4mm), la petite aile est au dessus de la grande aile. - En dedans on trouve la lame latérale de l'ethmoïde, et l'os lacrymal ( avec le foramen lacrymal dans la partie inféro-médiale).

Coupe médiane:

sinus frontauxartères méningées moyennes

selle turciqueethmoide

vomerprocessus pterygoide

os palatin

On retrouve l'os frontal avec les sinus frontaux qui comme tous les sinus de la face communiquent avec le fosse nasale, et a un orifice sous le cornet moyen. On voit aussi la suture coronale de jonction avec l'os pariétal. Dans l'os occipital on retrouve le foramen magnum (avec le condyle).

● En avant de l'occipital on trouve le sphénoïde. Son corps, avec le sinus sphénoïdal (cavité aérique qui communique aussi avec le sinus nasal ). On voit aussi la selle turcique (en forme de selle de cheval) situé entre les processus clinoïdes antérieurs et postérieurs. Cette dépression très nette contient l'hypophyse. - En arrière des processus clinoïdes postérieurs il y a une zone inclinée le clivus du sphénoïde, descendant vers l'occipital. - En avant de la selle turcique, on trouve le Jugum du sphénoïde, partie plane qui répond à l'os ethmoïde. - Les processus Ptérygoïdes (deux lames verticales inclinées vers l'avant et latéralement)

● L'ethmoïde présente une lame perpendiculaire sagittale, séparant les fosses nasales en deux, a son niveau supérieur il présente la lame criblée de l'ethmoïde (surface plane perpendiculaire à la première lame, pleine de trous). Cette lame criblée est surmonté dans sa partie antérieure d'une crête se poursuivant vers le sphénoïde : la crista galli ( comparée à une crête de coq).

● En avant il y a les fosses nasales entre l'ethmoïde et l'os frontal.

● En continuité de la lame perpendiculaire de l'ethmoïde, on trouve une autre lame quadrilatère sagittale : le vomer. Il participe à la cloison des fosses nasales et repose sur l'os maxillaire ( partie palatine) et l'os palatin.

● Pour finir avec ce schéma, on trouve l'empreinte de l'artère méningée moyenne sur le fond de la calvaria.

Base interne du crâne :

sillon préchiasmatiquefissure orbitaire supérieure

foramen rondforamen ovale

foramen épineuxforamens petreux

méat acoustique interneforamen jugulaire

Ce sur quoi repose le cerveau. En forme de marche d'escalier. Elle est constitué de trois étages : antérieur, moyen et postérieur. L'étage antérieur part de l'os frontal jusqu'au bord postérieur des petites ailes du sphénoïde, il contient les lobes frontaux. L'étage moyen part des petites ailes, jusqu'à la partie basilaire de l'os occipital, latéralement il s'étend à toute la fosse temporale et contient les lobes temporaux. L'étage postérieur de la partie basilaire de l'occipital au bord postérieur de l'occipital, il contient principalement le cervelet.

Le frontal avec les sinus frontaux, le pariétal en arrière et l'occipital.

• A l'étage frontal, il y a une écaille antérieure et une partie horizontale qui passe autour de l'éthmoïde, et s'ouvre en échancrure: l'incisure ethmoïdale frontale. On retrouve donc la lame perpendiculaire de l'ethmoïde avec la lame criblée de part et d'autre.

• En arrière le sphénoïde, avec la petite aile, les clinoïdes antérieurs, le Jugum avec l'orifice interne du canal optique. Ces canaux optiques sont reliés entre eux par le sillon pré-chiasmatique.

• En dessous on trouve la grande aile, avec la selle turcique et les clinoïdes postérieurs. Entre la petite et la grande aile on retrouve la fissure orbitaire supérieure, en dessous le foramen rond, latéralement et en arrière de la grande aile : le Foramen ovale. Et l'endroit le plus postérieur de la grande aile le foramen épineux.

• Le clivus de la selle turcique, descend vers l'os occipital. On voit sur cet os le foramen magnum, avec une forme de religieuse ( oui,oui...) avec une extrémité postérieur circulaire et une partie antérieure avec un rayon de courbure plus faible.

De chaque coté on retrouve le canal hypoglosse.

• Maintenant le temporal qui présente une partie pétreuse et une partie squameuse. La partie squameuse se voit en projection, on décrit donc ici la partie pétreuse. Qui est séparé ici par une ligne médiane. Elle présente deux orifices principaux:

- le foramen jugulaire - le meat acoustique interne au dessus de la ligne pétreuse Entre le sphénoïde (grande aile) et le temporal (partie pétreuse) on trouve le foramen déchiré. De part et d'autre de la selle turcique on trouve le sillon carotidien. Deux petits orifices : les foramen pétreux. Une fossette lié au ganglion trijéminal. Du foramen épineux partent les ramifications de l'artère méningée moyenne.

« qu'est ce qui passe dans les trous ? »( dixit le prof)

–Au niveau de la lame criblée de l'ethmoïde on trouve les faisceaux du nerf olfactif ( première paire crânienne).

–Au niveau du canal optique ce sont le nerf optique et l'artère ophtalmique

–Au niveau de la fissure orbitaire supérieure: - le nerf ophtalmique V(1) - le nerf occulomoteur III

- le nerf trochléaire IV - le nerf abducens VI

–Dans le foramen rond : le nerf maxillaire V(2)

–Dans le foramen ovale : le nerf mandibulaire V(3)

–Dans le foramen épineux : on trouve l'artère méningée moyenne (si lésé elle peut provoquer des hématome en extra dural).

–Dans le foramen déchiré ( os temporal), on trouve l'artère carotide interne. Le trajet de cette artère est particulier car elle rentre (base externe) par le canal carotidien et ressort par le foramen déchiré (base interne), elle a une portion intra osseuse.

–Le méat auditif interne laisse passer: - le nerf facial VII - le nerf vestibulocochléaire VIII

–Le foramen jugulaire laisse passer : - la Veine jugulaire interne - le nerf glosso-Pharyngien (IX) - le nerf vague (X) - le nerf accessoire (XI)

–Le foramen magnum laisse passer : - la moelle allongée - les artères vertébrales - la racine spinale du nerf accessoire

–Le canal de l'hypoglosse laisse passer le nerf Hypoglosse (XII)

Toujours dans les orifices à la base externe du crâne maintenant (« je vous fait grâce des foramen incisif et palatins, qui laisse passer des nerf palatins, pas d'intérêts »)

- les choanes : ouverture entre les fosses nasales et la base du crâne, et la cavité buccale (passage des sécrétions nasale dans la base du crâne).

- Le canal carotidien laisse passer : - l'artère carotide interne - le contingent sympathique

- Le foramen déchiré est partiellement fermé sur cette face.

- Les foramens ovales, épineux, jugulaire, hypoglosse : ont une composition identique à celle de la base interne.

- Le foramen stylo mastoïdien laisse passer le nerf facial.

- Le meat acoustique externe :ne contient que la membrane tympanique.

- Le canal condylaire contient une veine émissaire comdylé.

Articulation temporo-mandibulaire :

On décrit un corps et une branche ascendante de la mandibule. Reliés entre eux par l'angle mandibulaire. Il n'y a qu'une seule mandibule. Le processus condylaire, présente une tête et un col, et est un peu déjeté en arrière permettant l'ouverture de la mandibule. Sa tête s'articule avec la fosse mandibulaire de l'os temporal . Un peu en avant du processus condylaire on trouve l'incisure mandibulaire, puis le processus coronoïde où s'insère le muscle temporal. L'angle mandibulaire est marqué par la tubérosité massétérique, où s'insère le muscle masseter (muscle de la mastication). Ensuite il y a une ligne oblique zone d'insertion musculaire. Les foramens mentonnier en regard des deuxièmes prémolaires, laissent passer les nerfs mentonnier. Le tubercule mentonnier, plus ou moins marqué selon les gens. La muqueuse orale s'insère un centimètre en dessus des arcades dentaires.

Vue médiale de la mandibule:

lingula mandibulaireligne mylo hyoidienne

processus geni

On coupe la mandibule en deux, on trouve toujours les processus coronoïdes. La lingula mandibulaire : excroissance osseuse qui protège le canal mandibulaire. Qui laisse passer le nerf mandibulaire. La ligne mylo-hyoïdienne permet l'insertion des muscles mylo-hyoïdiens. Et enfin deux petits processus géni ( ou épine mentonnière) supérieurs et inférieurs qui sont des zones d'insertion des

muscles (en arrière de la branche antérieure de la mandibule) servent d'insertion du génio glosse et génio hyoïdiens.

Vue ventrale des fosses nasales :

crista gallilame perpendiculaire

masse latéralecornet nasal inferieur

Cette vue sert à visualiser l'ethmoïde, avec la lame criblée, le crista galli , la lame perpendiculaire (s'articulant sur le vomer) et latéralement les masses latérales de l'ethmoïdes. Qui sont un labyrinthe rempli d'air, sur lesquelles se greffe le cornet moyen et supérieur, elles s'articule avec le frontal, le maxillaire, sur la partie latérale de l'orbite. Le plancher de l'orbite est juste en dessus du sinus maxillaire, qui est sous le cornet nasal moyen et au dessus du cornet nasal inférieur. Le cornet nasal inférieur est un os propre.

SEMIO HEMATO 1 BOYELDIEU Margaux25/01/11 10h - 11h TEIXEIRA SandrinePr. Delabesse

La faculté souhaitant faire des économies ne nous distribue plus les polys, qui sont désormais disponibles sur le site de la fac,..Nous aurons 10h de cours, le programme est intégré à cette ronéo.Ici nous mettons la totalité du cours du site de la fac ( qui est vraiment complet et bien organisé ), les ajouts ou détails importants seront intégrés en italique, de plus le diaporama du prof sera donné en fin de ronéo.

FACULTE DE MEDECINE TOULOUSE-RANGUEIL DCEM1SEMEIOLOGIE HEMATOLOGIQUEE. DELABESSEJ. CORREL. YSEBAERTP. LAHARRAGUEG. LAURENT

Table des matières

1. Le Sang ........................................................................................................................................................ 11.1. Les constituants du sang........................................................................................................................ 11.2. Le plasma et le sérum ............................................................................................................................ 11.3. Les cellules du sang ............................................................................................................................... 12. L’hématopoïèse ............................................................................................................................................ 52.1. Localisation de l’hématopoïèse .............................................................................................................. 52.2. Les cellules souches hématopoïétiques................................................................................................. 52.3. La myélopoïèse ..................................................................................................................................... 62.4. La lymphopoïèse ................................................................................................................................... 63. Étude du sang............................................................................................................................................... 73.1 Signes cliniques...................................................................................................................................... 73.2. Hémogramme........................................................................................................................................ 73.3. Myélogramme et biopsie médullaire..................................................................................................... 134. Diminution du nombre des cellules sanguines normales ............................................................................ 154.1. Anémie................................................................................................................................................. 154.2. Thrombopénie...................................................................................................................................... 254.3. Neutropénie et agranulocytose............................................................................................................. 274.4. Pancytopénie ....................................................................................................................................... 294.5. Monocytopénie .................................................................................................................................... 324.6. Lymphopénie ....................................................................................................................................... 325. Augmentation du nombre des cellules sanguines normales....................................................................... 335.1. Polyglobulie ......................................................................................................................................... 335.2. Thrombocytose.................................................................................................................................... 375.3. Hyperleucocytose ................................................................................................................................ 395.4. Polynucléose neutrophile ..................................................................................................................... 405.4. Hyperéosinophilie ................................................................................................................................ 415.5. Basocytose .......................................................................................................................................... 445.6. Monocytose ......................................................................................................................................... 455.7. La lymphocytose.................................................................................................................................. 456. Présence de cellules habituellement absentes du sang ............................................................................. 496.1. La blastose .......................................................................................................................................... 496.2. La myélémie ........................................................................................................................................ 496.3. La plasmocytose.................................................................................................................................. 506.4. L’érythroblastose ................................................................................................................................. 507. Anomalies de l'hémogramme associées à certaines situations physiologiques ou pathologiques ............ 51

7.1. Grossesse............................................................................................................................................ 517.2. Cirrhose ............................................................................................................................................... 517.3. Insuffisance rénale chronique............................................................................................................... 517.4. Insuffisance endocrinienne.................................................................................................................. 527.5. Syndrome inflammatoire...................................................................................................................... 528. Adénopathies.............................................................................................................................................. 538.1. Définition.............................................................................................................................................. 538.2. Rappel anatomique.............................................................................................................................. 538.3. Pathogénie........................................................................................................................................... 538.4. Adénopathies superficielles................................................................................................................. 548.5. Adénopathies profondes...................................................................................................................... 569. Splénomégalie ............................................................................................................................................ 589.1. Comment reconnaître une grosse rate?............................................................................................... 589.2. Avec quoi peut-on confondre une grosse rate? ................................................................................... 589.3. Quelle est la cause de cette splénomégalie?....................................................................................... 59ANNEXES……………………………………………………………………………………………………………….62DCEM1, Hématologie 2010

1)Les constituants du sang

Le sang est un tissu liquide, circulant à l'intérieur d'un système vasculaire clos. Il assure le transport descellules spécialisées mais aussi d'éléments dissous : protéines, nutriments, hormones, vitamines, minéraux,déchets (catabolites), médicaments... Pour que ce transport soit assuré correctement certaines conditionssont requises :- une pompe de bonne qualité (le coeur )- le maintien d'un volume sanguin circulant à un niveau suffisant ;- une circulation aisée à l'intérieur des vaisseaux, à tous les niveaux et plus particulièrement pour lesorganes "nobles" avides en O2 (cerveau, coeur), ce qui suppose qu'il n'y ait aucun obstacle, soit du fait d'une vasoconstriction excessive et permanente (spasme prolongé), soit du fait de thrombi (caillots) et aucune gêne à l'écoulement que peut créer :- une augmentation de la viscosité sanguine dans les vaisseaux, surtout aux stades d'artériole et de veinule, ( par exemple en cas de polyglobulies, augmentation des GR, on aura à un moment donné la formation d'un thrombus)- une anomalie de déformabilité cellulaire dans la micro circulation capillaire.

2)Le plasma et le sérum

La phase liquide du sang, le plasma, est composée d'eau (90 %) et de substances solubles : protéines(albumine, globulines), glucides, lipides, sels minéraux. Sorti du système vasculaire ou sous l'effet decertains stimuli, le plasma coagule : l'une de ses protéines, le fibrinogène, soluble, se transforme en unemolécule insoluble, la fibrine. Ce qui reste liquide après coagulation du plasma est le sérum.Le plasma assure la pression oncotique par le biais des protéines en général et de l'albumine en particulier, assurant le maintien du plasma dans le système vasculaire. Une baisse importante de l'albumine entraîne des oedèmes par fuite hydrique extra vasculaire. Différentes protéines du plasma participe à l’hémostase, à l'immunité, c'est à dire la défense de l’organisme vis-à-vis des agents infectieux (immunoglobulines) et participent au transport des molécules comme le fer (transferrine), et aux échanges d'informations via les hormones, les cytokines, ..Lorsqu’un tube du sang rendu incoagulable est centrifugé, deux phases se séparent, les cellules tasséesdans la partie inférieure du tube, le plasma au-dessus. La hauteur de la colonne de cellules par rapport à lahauteur totale de la colonne de sang définit l'hématocrite.

CHAPITRE 1: LE SANG

3)Les cellules du sang

Le sang contient des cellules anucléées, les hématies (également nommées globules rouges ouérythrocytes), de cellules nucléées, les leucocytes (ou globules blancs) et de fragments de cytoplasme, lesplaquettes (ou thrombocytes). Leur origine est médullaire, provenant d'une même cellule souche hématopoïétique totipotente, après intervention directe ou indirecte de facteurs de croissance hématopoïétiques agissant sur la différenciation et la maturation de lignées cellulaires médullaires, avec passage dans le sang d'éléments ayant fini leur maturation.

● Les hématies

La moelle osseuse est le siège de l'erythropoièse.On a une production d'hématies en 5 à 7 jours.L'erythropoiétine a un rôle centrale. C'est une hormone produite par le rein: en conséquence un insuffisant rénal aura une anémie par manque d' EPO )Leur durée de vie est de 120 jours.Elles ont une forme biconcave, indispensable à un bon fonctionnement: si elle deviennent rondes on parle de sphérocytose, ce qui aboutit a une hémolyse de ces dernières dans la rate.

L'hématie, cellule anucléée, a pour fonction première de transporter l’oxygène dans l’organisme. Saproduction est finement régulée par la production d’une hormone, l’érythropoïétine (EPO), par les cellules durein selon la concentration d’oxygène disponible dans ce tissu.Ce sont des cellules déformables.Elle se compose d’une membrane et d’un cytoplasme:

La membrane de l’hématie est très complexe composée d’une bi-couche lipidique, de glycoprotéinesmembranaires dont certaines supportent les antigènes de groupes sanguins et de protéines de soutien dontla spectrine, véritable cytosquelette au rôle prépondérant dans le maintien de la forme en disque biconcave,indispensable à la survie de la cellule. Cette membrane permet les échanges entre plasma et cytoplasme. Àsa surface, les charges électronégatives assurent une certaine force répulsive empêchant les hématies des'agglomérer (potentiel Zêta).

Le cytoplasme, outre de l'eau (65% du poids de la cellule), contient des ions minéraux (K+, Na+, Ca++ ...),du glucose en provenance du plasma (nécessaire au métabolisme énergétique) et deux constituantsessentiels de nature protéique : l'hémoglobine (Hb) et l’ensemble des enzymes érythrocytaires.L'hémoglobine (environ 34% du poids du globule, 300 millions de molécules par cellule) est un tétramèreconstitué de deux dimères associant 1 chaîne α et 1 chaîne autre que α (dans les conditions physiologiques β et δ ou γ selon l'âge). À chacune des 4 chaînes de globine est accroché un groupe prosthétique (nonprotéique), l'hème contenant un atome de Fer. . C'est sur cet atome de fer que vient se fixer la molécule d'O2 transportée.Seul le fer sous forme Fe2+ transporte l'oxygène, le NADH permet le maintient de l'hème sous sa forme active Fe2+ ( et pas Fe3+ ! ).L'ATP produit par la pyruvate kinase participe au maintient de la forme biconcave.La G6PD produit le NADPH: indispensable qui nous protège des stress oxydatifs en réduisant le glutathion: quand le glutathion rencontre une molécule oxydante ( source de stress oxydatif), il va la réduire, mais le glutathion initialement à l'état réduit va s'oxyder: à ce niveau la NADPH produite par le globule rouge intervient: elle va permettre au glutathion de passer de la forme oxydée à la forme réduite( et il pourra repartir en chasse contre les molécules oxydantes).

Les enzymes érythrocytaires de la glycolyse fournissent l'énergie nécessaire à la survie de l’hématie. Cetteénergie, sous forme d'ATP, joue un rôle essentiel dans le maintien structural et fonctionnel de la membraneérythrocytaire tandis que d'autres nucléotides associés à d'autres enzymes protègent l'hémoglobine del'oxydation. Un métabolite intermédiaire de la glycolyse intra-érythrocytaire, le 2-3 diphosphoglycérate (2-3DPG) joue un rôle capital dans la régulation de la fixation de l’oxygène à l'hémoglobine en influençant lacourbe de dissociation de l'hémoglobine.Le 2-3DPG est produit pendant la glycolyse, en quantité proportionnelle à la glycolyse.Il y a une compétition entre l'O2 ET LE 2-3 DPG pour l'hémoglobine, de plus il influence la dissociation entre O2 et Hb:

– à PH alcalin,CO2 faible, diminution de la température, diminution du 2-3 DPG: l'Hb a une haute affinité pour l'O2.

– À PH acide, CO2 augmenté, température augmentée, et augmentation du 2-3 DPG: l'Hb a une faible affinité pour l'02, elle le libère notamment au niveau des tissus.

Le bilan de la glycolyse intra-erythrocytaire est : 2 pyruvates, 2 ATP, 2NADHLa survie de l'hématie dans la circulation est d'environ 120 jours dans les conditions physiologiques. Ellenécessite l'aptitude de l'hématie à se déformer pour traverser les capillaires les plus étroits de la circulation,en particulier dans la rate, le foie et la moelle osseuse. Cette déformabilité exige le maintien des propriétésde la membrane et la fourniture d'énergie dont la disponibilité est limitée dans le temps (épuisement du stockd'enzymes érythrocytaires). A terme, les cellules vieillies deviennent rigides et sont retenues, dans lesconditions physiologiques, au niveau de la moelle osseuse essentiellement. Elles sont alors phagocytéespar les macrophages : c'est l'hémolyse physiologique (ou érythrolyse).-Petite parenthèse sur l'hémoglobine: elle permet le transport de l'O2 et du CO2 et représente 34% du poids du globule: on en trouve environ 300 millions par cellule.Elle est formée de 2 dimères: une chaine type α et une chaine type β. Chaque chaine de globine fixe un groupe prosthétique, l'hème ,centré sur un atome de fer( fixation de l'O2). Il existe différents types d'hémoglobine ayant des cinétiques d'expression différentes au cours de la vie ( par exemple HbF fœtale: α2 γ2).Il existe différentes anomalies constitutionnelles de la globine, les plus fréquentes nous seront présentées mais il ne faut pas oublier qu'il en existe une multitude.-Le fer: on en a 4g dans l'organisme, la moitié au niveau de l'Hb.Pour 1L de sang on a environ 0,5g de fer. Attention, c'est la première cause d'anémie chez les sujets âgés: l'anémie par carence martiale.Les réserves sont : 1g chez l'homme et 0,5g chez la femme, principalement au niveau du foie et des macrophages.

● Les leucocytes

Plusieurs types de cellules nucléées circulent dans le sang, environ 1000 fois moins que les hématies enquantité..

- Les polynucléaires neutrophiles (PNN)Les polynucléaires participent à la défense anti-bactérienne non spécifique, grâce à leurs propriétés dedéplacement (chimiotactisme), d'englobement (phagocytose) et d'extinction de la vie bactérienne(bactéricidie). La granulopoïèse neutrophile se déroule dans la moelle osseuse, sous l'influence de facteursde croissance (G- et GM-CSF) en deux phases de durée équivalente (5 à 7 jours) : l'une de multiplication(divisions cellulaires) et de maturation (stades des myéloblastes, promyélocyte et myélocyte) ; l'autre dematuration sans division (métamyélocyte et PNN) où les PNN qui viennent d'être produits restent en réservemobilisable. Arrivé à maturité, le PNN quitte la moelle pour le système vasculaire.Dans les vaisseaux, les PNN se répartissent en deux compartiments en équilibre permanent dans lesconditions physiologiques : le pool circulant, seul accessible au comptage après prélèvement sanguin(hémogramme) ; et le pool marginé, correspondant aux PNN adhérant aux parois des veinules et descapillaires. Les PNN ne sont qu'en transit dans le système vasculaire (en 12 h on estime que 50% de laproduction l'a quitté). A terme, ils gagnent les tissus par diapédèse pour y remplir leur rôle.Ils ont un seul noyau.

-Les polynucléaires éosinophiles (PNEo)Ils ont une structure similaire à celle des PNN et en diffèrent par leurs granulations spécifiques. Ils ont unrôle préférentiel dans la défense anti-parasitaire.

-Les polynucléaires basophiles (PNB)Ils sont de structure globalement comparable à celle des polynucléaires neutrophiles. Ils en diffèrent parleurs granulations spécifiques. Leur contenu est le support de leurs fonctions particulières en matièred'hypersensibilité immédiate et de lutte anti-parasitaire.

-Les Monocytes (Mono)Ces cellules constituent la forme circulante du système des « phagocytes mononucléés » dont le progéniteurmédullaire est commun à la lignée granuleuse (ce qui explique la monocytose annonciatrice d'une "reprise"d'aplasie granulocytaire). Après leur séjour intravasculaire, les monocytes se rendent vers les différentstissus (moelle osseuse, rate, ganglions, tissus conjonctifs, tissus sous-cutanés, poumons, séreuses) où ilsévoluent en histiocytes, ostéoclastes ou macrophages.

- Les Lymphocytes (Ly)Issues de la moelle osseuse, les cellules lymphoïdes mûrissent dans les organes lymphoïdes centraux :moelle osseuse pour les lymphocytes B, thymus pour les lymphocytes T puis migrent ensuite vers lesorganes lymphoïdes périphériques, lieux de rencontre avec les antigènes. À partir des ganglions, leslymphocytes vont recirculer dans la circulation périphérique, via les vaisseaux lymphatiques, pour reveniraux ganglions. Cette circulation des lymphocytes entre systèmes sanguin et lymphatique assure uneredistribution permanente de leurs différentes populations.Les lymphocytes circulants ne sont pas le terme d'une lignée cellulaire mais, seulement un aspect decellules au repos, capables de se transformer pour jouer leur rôle (immunoblastes, plasmocytes).La détermination quantitative des lymphocytes à l'hémogramme regroupe la numération des lymphocytes Tet des lymphocytes B. Seules des études spécialisées portant sur les marqueurs de membrane permettentde différencier les lymphocytes B et T ainsi que leurs différentes sous-populations.

● Les plaquettes (Pq)

Les plaquettes (ou thrombocytes) proviennent de la fragmentation du cytoplasme d'une très grande cellulemédullaire, le mégacaryocyte. Ceux-ci proviennent eux-mêmes de la différenciation d'une cellule souche,puis de progéniteurs particuliers, selon un mode de division et de maturation unique, marquée parl'endomitose : le noyau se multiplie sans que la cellule se divise ; 2N étant le nombre de chromosomes de lacellule précurseur, les mégacaryocytes des générations successives vont contenir 4N, 8N, 16N, 32N, 64N.En même temps, le cytoplasme s'agrandit et les plaquettes se forment. Les mégacaryocytes qui libèrent desplaquettes sont habituellement au stade 32N, mais des formes 16N et 64N libèrent également desplaquettes. Celles-ci représentent de petits territoires du cytoplasme du mégacaryocyte délimités par desmembranes de démarcation. Plus le noyau est jeune, plus le territoire délimité est grand (grossesplaquettes). Elles ne possèdent donc pas de noyau. Chaque mégacaryocyte produit plusieurs milliers deplaquettes.( 10 000 )

La thrombopoïèse est régulée par un facteur de croissance hématopoïétique présentant des homologiesavec l'érythropoïétine, la thrombopoïétine produite principalement par le foie et le rein. La thrombopoïétinese fixe sur un récepteur présent sur les mégacaryocytes (Mpl).La membrane qui entoure les plaquettes est de composition lipidique comme celle des autres cellulessanguines mais en diffère par la répartition des phospholipides et surtout par la présence d'un certainnombre de glycoprotéines au rôle fondamental dans les phénomènes de l'hémostase. Son organisationintérieure avec un cytosquelette, des granulations de différents types, un système de communication avecl'extérieur, est très complexe et justifie qu'on puisse la considérer comme une véritable cellule.Cette "cellule" circule dans le système vasculaire pendant 7 à 10 jours et ses fonctions multiples en font unélément indispensable aux phénomènes de l'hémostase et de la coagulation ; dans les conditionspathologiques elle est impliquée dans les processus de thrombose, artérielle plus particulièrement.La durée de vie est d'une semaine. Elles ont un rôle essentiel dans l'hémostase, le colmatage d'une brêche vasculaire.

L'hématopoïèse - dont le nom signifie « production du sang » - est la fonction par laquelle l'organismeproduit et renouvelle les éléments figurés du sang (hématies, leucocytes et plaquettes). Cette production,très finement régulée, est issue de cellules souches hématopoïétiques, capables de s'autorenouveler, ce quipermet le maintien d'un nombre constant de cellules souches, et de se différencier pour assurer lerenouvellement des cellules qui meurent physiologiquement (et même assurer un renouvellement encoreplus rapide en cas d'accroissement des besoins).Au sein de l'hématopoïèse, on distingue la myélopoïèse, permettant la production des cellules myéloïdes(hématies, polynucléaires, monocytes, plaquettes), et la lymphopoïèse permettant la production deslymphocytes. La régulation de l'hématopoïèse est sous le contrôle de nombreux facteurs de croissance.

1)Localisation de l’hématopoïèse

Pendant la période embryonnaire, trois localisations distinctes de l’hématopoïèse ont été caractériséescorrespondant chacune approximativement à un trimestre.La première phase a lieu dans une région mal définie appelée AGM (Aorta-Gonado-Mesonephros) localiséeau niveau du mésoderme, exclusivement érythroblastique.La deuxième phase a lieu essentiellement dans le foie et la rate.À partir du sixième mois, l'hématopoïèse devient médullaire. À la naissance, l'hématopoïèse est quasiexclusivement médullaire. Elle se fait dans tous les os, y compris le crâne et les phalanges. La moelle est, àcet âge, presque entièrement hématopoïétique, avec très peu de cellules graisseuses. Au cours duvieillissement, l’hématopoïèse subit une régression « centripète » qui, chez l'adulte, se limite aux os plats :sternum, côtes, vertèbres et bassin.Chez le sujet âgé, la richesse médullaire décroît progressivement, surtout après 70 ans, mais sansdiminution notable du nombre de cellules sanguines circulantes. Il n'y a pas d'aplasie physiologique du sujetâgé.

2)Les cellules souches hématopoïétiques

Il s’agit de cellules rares (ne représente qu’un très faible pourcentage des cellules médullaires), caractériséepar des capacités d’autorenouvellement et d’engagement en différenciation (totipotentes, c'est-à-dire qu'uneseule cellule souche va pouvoir donner naissance à des globules rouges, des polynucléaires, desmonocytes, des mégacaryocytes et des lymphocytes). Une population de cellules soucheshématopoïétiques caractérisée par des marqueurs antigéniques spécifiques peut-être purifiée ; des cellulessouches sélectionnées CD34+ greffées chez l’homme après irradiation corporelle totale sont capable dereconstituer l’hématopoïèse lymphoïde et myéloïde.Les cellules souches humaines sont généralement quiescentes (hors cycle cellulaire), ce qui leur confèreune grande résistance aux effets toxiques des radiations et des chimiothérapies. Ces cellules souches sontlocalisées essentiellement dans la moelle. Cependant, on en retrouve aussi un pourcentage très faible dansla circulation, ce qui permet leur isolement à partir de sang stimulé par des facteurs de croissance ou desang du cordon ombilical récupéré à la naissance des nouveau-nés.

3)La myélopoïèse● Les progéniteurs myéloïdes

Entre les cellules souches et les cellules différenciées a lieu une étape de différenciation, sous forme deprogéniteurs détectables en culture en milieu semi-solide. Des colonies de cellules s'y développent à partird'une seule cellule. Ces progéniteurs subissent de très nombreuses divisions et sont caractérisés parl'acquisition progressive d'une différenciation fonctionnelle graduelle, se manifestant par la perte progressivedes potentialités jusqu'à la spécialisation dans une seule lignée (érythroïde, granuleuse, monocytaire oumégacaryocytaire). L’engagement d’une cellule souche dans la différenciation résulte des lois du hasard

Chapitre 2: L’hématopoïèse ( peu développée en cours )

(phénomène dit stochastique), ce hasard dépendant de l'acquisition ou de la perte par ces cellules derécepteurs spécifiques pour les facteurs de croissance. C'est pourquoi la concentration de facteurs decroissance et la localisation de cellules mésenchymateuses supportant la différenciation hématopoïétique(niches hématopoïétiques) permet l’ajustement du nombre des cellules en fonction des besoins.

● Les facteurs de croissance hématopoïétiques

Les facteurs de croissance de la lignée myéloïde sont principalement le stem cell factor (SCF), l'interleukine3 (IL 3), le GM-CSF (CSF signifie colony stimulating factor), le M-CSF, le G-CSF, l'érythropoïétine et lathrombopoïétine. Dans la lignée rouge, l'érythropoïétine, est indispensable à la différenciation définitive enérythroblastes. Dans les lignées granuleuses, l'IL 3 suffit à induire une différenciation définitive en granuleuxou en monocytes mais moins efficacement que le GM-CSF. Les facteurs de croissance spécifiques (M-CSFpour les monocytes, G-CSF pour les granuleux) augmentent le nombre de colonies respectivementmonocytaires et granuleuses. La thrombopoïétine favorise la différenciation terminale des plaquettes. L’IL 5est une cytokine essentielle de la différenciation et l’activation des polynucléaires éosinophiles. Certains deces facteurs sont depuis devenus des molécules fréquemment utilisées en thérapeutique commel’érythropoïétine.

4)La lymphopoïèse

La lymphopoïèse est caractérisée par des étapes de différenciation successives. La différenciation descellules lymphoïdes est caractérisée par l'importance des échanges intercellulaires (présentation del’antigène,…). Une première différenciation très précoce se fait entre la cellule lymphoïde B (qui va participerà la réponse humorale en produisant des anticorps) et la cellule lymphoïde T (qui va participer à la régulationde la réponse immunitaire). La lettre B vient du nom de l'organe de production des cellules lymphoïdes Bchez les oiseaux, la bourse de Fabricius. La lettre T quant à elle provient de thymus, organe de production etde différenciation des cellules lymphoïdes T.Les cellules lymphoïdes B se différencient successivement en lymphoplasmocytes, puis en plasmocytes etsécrètent successivement des immunoglobulines IgD et IgM puis IgG, IgA ou IgE. Les cellules lymphoïdes Tse différencient principalement en cellules dites auxiliaires, en cellules tueuses ou suppressives.La dérégulation de l’homéostasie sanguine, physiologique ou pathologique, aboutit à une atteinte del'intégrité de l'organisme, touchant à l’oxygénation des tissus, à la défense de l'organisme contre les agentsinfectieux et à la dérégulation de l’hémostase.

1) Signes cliniquesLa dérégulation de l’homéostasie sanguine est évoquée sur des signes que l'on peut recueillir lors del'interrogatoire du patient et de son examen clinique. Ils peuvent être physiques, fonctionnels ou généraux.

• Signes physiquesCe sont les signes que l'on voit (ex. pâleur), que l'on palpe (ex. splénomégalie), que l'on percute (ex. matité).

• Signes fonctionnelsCe sont les signes que ressent le malade, ses plaintes (ex. douleurs, céphalées, vertiges).

• Signes générauxCe sont les signes qui accompagnent une affection sur le plan général : fièvre, sueurs, amaigrissement...Plusieurs signes cliniques et symptômes peuvent être regroupés autour d'un même processus pathogéniqueformant un syndrome (ex. syndrome anémique, infectieux, hémorragique, polyglobulique, hémolytique).

CHAPITRE 3: Étude du sang: les différents moyens

A partir de là, le cours d'internet est beaucoup plus complet que ce qu'il a ( rapidement) dit en cours: après l'étude des signes cliniques nous allons voir les signes biologiques mais je vous laisse aussi le cours « officiel »:

➔ les signes biologiques:-numération globulaire: nombre de leucocytes, plaquettes, hématies, dosage de l'hémoglobine, calcul de paramètres érythrocytaires (VGM,CCMH, Hématocrite )-formule leucocytaire: identification des différents types de leucocytes, pourcentage mais attention on interprète uniquement en valeur absolue !!!! ( le prof a bien insisté sur ce point !!! )-hémogramme: numération globulaire + f ormule leucoytaire-analyse morphologique des cellules sanguines: examen microscopique des cellules du sang -numération des réticulocytes:jeunes hématies.

➔ Vitesse de sédimentationC'est la mesure de la hauteur du plasma surnageant dans une colonne de sang après sédimentation des hématies pendant une heure .Aujourd'hui on l'utilise surtout comme marqueur de l'inflammation.

➔ Les organes hématopoiétiques:Ils varient au cours de la grossesse ( sac vitelin,intravasculaire, foie, thymus, moelle osseuse)La moelle osseuse: c'est un tissus spécialisé dans l'hématopoièse, avec une extension centripète en fonction de l'âge. Elle assure la production des différentes lignées du sang.C'est le siège principale de destruction physiologique des hématies. Elle adapte la production en fonction des besoins.La production se fait à partir de cellules souches, puis de progéniteurs, et enfin de cellules différenciées.La niche hématopoiétique: souligne l'intéraction entre l'os (contenant la moelle) et les cellules souchesL'étude se fait par un myelogramme ou une biopsie ostéo-medullaire.-Les cytokines: ce sont des facteurs de prolifération et de différentiacion pouvant être non-spécifiques des lignées ( IL-3) ou spécifiques (lymphocytaires: IL2 4 7 6; mégacaryocytaire: TPO ; eosinophiles : IL5; granulomacrophagique:GM-CSF, G-CSF, M-CSF) .

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2) Hémogramme

• DéfinitionL'hémogramme constitue l'expression du résultat de la numération des éléments cellulaires du sang circulant(hématies, leucocytes et plaquettes) accompagné de paramètres permettant de caractériser la populationérythrocytaire (constantes érythrocytaires).et de la proportion des différents types de leucocytes(polynucléaires [neutrophiles, éosinophiles et basophiles], lymphocytes, monocytes et la détectionéventuellement d'autres cellules anormalement rencontrées dans le sang ; l’expression de cette proportionétant désignée par le terme de formule leucocytaire).Bien souvent l'hémogramme est désigné sous le terme de NFS (Numération-Formule Sanguine).Cependant, dans la pratique médicale, il arrive que seule la numération (sans la formule) ou une partie de lanumération (ex : numération des plaquettes) soit nécessaire. En raison du poids économique que représentel'hémogramme, il est nécessaire de prescrire judicieusement ces actes et d'éviter d'utiliser le terme de NFSlorsque l'on veut parler de numération.

• Aspect économiqueLes analyses de la CNAM révèlent que l'hémogramme est le plus prescrit des examens complémentaireshématologiques. Il arrive en deuxième position des examens complémentaires prescrits par les médecins,toutes spécialités confondues.DCEM1, Hématologie 2010 8/66Sa cotation à la dernière nomenclature des actes de biologie médicale est B35, ce qui représente pour lavaleur actuelle du B (0.27€) une somme de 9.45€.MYELOGRAMME, ADENOGRAMME OU SPLENOGRAMME B100 27€ETUDE COMPLEMENTAIRE DE CYTOCHIMIE B25 6,75€HEMOGRAMME Y COMPRIS PLAQUETTES B35 9,45€

DIAGNOSTIC HEMOPATHIE MALIGNE B100 27€SUIVI HEMOPATHIE MALIGNE CONNUE B50 13,50€PLAQUETTES (THROMBOCYTES) : ETUDE ISOLEE B20 5,40€RETICULOCYTES (RC) : NUMERATION B25 6,75€VITESSE DE SEDIMENTATION (VS) B10 2,70€Ces quelques données justifient l'attention que l'on doit porter à la prescription judicieuse de ces actes, entermes d'économie de santé.

• Réalisation pratiqueIl est, dans la grande majorité des cas, effectué sur sang veineux (veine du pli du coude) rapidement aprèsmise en place d'un garrot peu serré; chez le nourrisson, il est le plus souvent effectué après une petiteentaille cutanée soit au niveau de la pulpe d'un doigt, soit au niveau du talon ; dans ce cas, le sang recueilliest essentiellement capillaire dont la composition (rapport cellules / plasma) est très légèrement différente decelle du sang veineux. Ce type de prélèvement requiert une technique rigoureuse.En pratique, cet examen est prélevé sur anticoagulant sec (EDTA calcique). Lors du prélèvement, le tubedoit être agité par retournements successifs pour éviter la formation de micro-caillots. De plus, pour avoirune analyse cytologique correcte et une numération plaquettaire exacte, l'examen doit être réalisérapidement (<2h) après le prélèvement. Le sang peut-être conservé jusqu’à 24h à +4°C sans modification snotables de la numération mais la cytologie des cellules peut évoluer.La numération et la formule sanguines sont maintenant réalisées sur des automates de façon suffisammentfiable. Cependant, ces appareils ne détectent pas toujours les cellules dont la présence dans le sang estanormale (cellules malignes par exemple). En conséquence, en cas d'anomalie quantitative ou qualitativedétectée par l'automate, une étude morphologique du frottis de sang est indispensable. Elle est réalisée parétalement d'une goutte de sang sur une lame de verre et coloration au May-Grünwald-Giemsa.L'analyse microscopique permet au biologiste:• d'étudier la morphologie des globules rouges, des leucocytes et des plaquettes. L'examen microscopiquedu frottis sanguin permet au biologiste de donner des informations sur la morphologie des cellules pouvantrapidement faire ou suspecter le diagnostic. Ces commentaires sont traditionnellement apportés aprèsl'expression de la formule leucocytaire. Ils peuvent, selon le cas, porter sur :- les hématies, par exemple : poïkilocytose, drépanocytes, schizocytes...- les leucocytes, par exemple : absence de granulations dans les PNN...- les plaquettes, par exemple : plaquettes géantes...• d'établir une formule leucocytaire avec détection d'éventuelles cellules anormales non identifiées parl'automate (blastes, myélémie, cellules lymphomateuses...),• d'apprécier la présence d'éventuels agrégats plaquettaires permettant de détecter une faussethrombopénie.DCEM1, Hématologie 2010 9/66

• Valeurs normalesElles sont variables en fonction de l'âge (nouveau-né, enfant, adulte), du sexe, de la race, de la grossesse,de la consommation d’alcool, du tabagisme, de l’effort physique, des rythmes nycthéméraux et de l’altitude.Chez l'adulte, en l'absence de pathologie, il n'y a pas de modification physiologique de l'hémogramme avecle vieillissement. Les seuils pathologiques peuvent parfois être difficiles à déterminer comme par exemple lalimite supérieure des plaquettes.

-HématiesLes hématies sont nécessaires à la respiration cellulaire et sont les éléments les plus nombreux du sang. Lesang va passer dans un automate afin de mesurer trois principaux paramètres concernant les hématies :• le nombre de globules rouges (GR) par unité de volume (1012/L ou T/L) ;• la concentration en hémoglobine (Hb) en g/dL ;• le volume globulaire moyen (VGM) en fL (10-15L ou fL). C’est une valeur très utile dans le diagnostic desanomalies de la lignée rouge. Il faut la regarder même quand il n’existe pas d’anémie (valeur sémiologique)L'automate dérive ensuite par calcul d’autres valeurs :• l'hématocrite (Hte) en % [ = VGM x GR], le volume total occupé par les hématies dans le sang, qui n’estdonc plus mesuré mais calculé ;• le taux corpusculaire moyen en Hb (TCMH) en pg [ = Hb / GR] ;• la concentration corpusculaire moyenne en Hb par GR en g/dL [CCMH=Hb (g/dL)/Hte(%)] ;• l'indice de répartition de la taille des globules rouges (IDR).Les valeurs érythrocytaires les plus utiles dans l’appréciation d’une anémie sont la concentration enhémoglobine, reflet direct de la capacité de l’organisme à transporter de l’oxygène, le VGM et la CCMH.La constante la plus utile dans l’appréciation de la sévérité d’une polyglobulie est l’hématocrite, valeur la plusreprésentative de la viscosité du sang et donc du risque thrombotique.Unités Homme Femme Enfant Nouveau-né Modifications

physiologiquesGR T/L 4,5-6,2 4,0-5,4 3,6-5,0 5,0-6,0Hb g/dL 13-18 12-16 14-20 Grossesse 3ème trimestre :<10,5Hte % 40-54 35-47 36-47 44-62VGM fL 80-100 80-100 75-85 100-120 AlcoolCCMH g/dL 32-36Chez la femme enceinte, à partir du second trimestre, l'Hb est physiologiquement plus basse : 10,5-14 g/dL.À la naissance, l'enfant présente une polyglobulie physiologique (augmentation de l'hématocrite) et unemacrocytose (augmentation du VGM) qui disparaissent en quelques jours. Chez le nourrisson, on observesouvent une diminution de l'hémoglobine (plus bas entre le 1er et le 6ème mois puis augmentationprogressive jusqu’à la puberté où apparaît une différence entre les deux sexes), du VGM, du nombred'hématies et des paramètres qui en dépendent.Un examen utile dans la démarche diagnostique des anémies normocytaires est représenté par laquantification des réticulocytes. Les réticulocytes sont des globules rouges jeunes, identifiables dans le sangpendant 24 heures environ par la présence de résidus d’ARN, alors que la durée de vie des globules rougesest d'environ 120 jours. Ces réticulocytes représentent donc environ 1 % des globules rouges, ils permettentd'évaluer approximativement l'activité actuelle de la lignée érythroblastique. Pendant longtemps, ils ont étémis en évidence sur frottis de sang à l'aide de certains colorants comme le bleu de méthylène qui fontprécipiter les résidus d’ARN, absents des globules rouges plus âgés. Actuellement, des techniquesautomatiques sont disponibles sur tous les analyseurs, reposant sur le marquage des résidus d’ARN par desproduits fluorescents et sur l’analyse des cellules par cytométrie en flux. En pratique clinique, il faut exprimerle résultat en nombre absolu, en rapportant le pourcentage de réticulocytes au nombre total de globulesrouges. Le nombre normal des réticulocytes est compris entre 25G/L et 100G/L pour un taux d'hémoglobinenormal. On distingue les anémies avec réticulocytose non augmentée dites arégénératives (<100G/L) et lesanémies régénératives (>150G/L). Les situations intermédiaires justifient plusieurs mesures desréticulocytes pour établir leur valeur.

- LeucocytesLes différentes cellules de la formule leucocytaire sont rendues en pourcentage ce qui permet de calculerleur nombre absolu à partir du nombre absolu de leucocytes. Les valeurs absolues sont un reflet beaucoupplus exact de la normalité que les pourcentages. Seules les valeurs absolues doivent être utilisées pourdéfinir les différentes anomalies quantitatives de la formule, les pourcentages sont une source de confusion.Ces derniers ne devraient plus figurer dans les comptes-rendus.Unités Adulte(2 sexes)Enfant Nouveau-né Modifications physiologiquesLeucocytes G/L 4-10 4-12 10-25 Fumeurs : >12Neutrophiles (PNN) G/L 1,7-7 Ethnie noire : 0,8GrossesseEosinophiles (PNE) G/L 0,05-0,5Basophiles (PNB) G/L 0-0,05Lymphocytes G/L 1,5-4 Enfant <10 ans : >4Monocytes G/L 0,1-1,2Le nourrisson et l'enfant ont un nombre élevé de lymphocytes en valeur absolue. Il en découle uneaugmentation du pourcentage ce qui explique l'expression courante et abusive de "formule inversée" (parrapport à celle de l'adulte). Ceci est la conséquence du développement progressif du système immunitaire.Le passage à la formule de l'adulte se situe entre 4 et 10 ans. Les valeurs de leucocytes (surtout lespolynucléaires neutrophiles et les monocytes) sont légèrement supérieures chez l’homme que chez lafemme. Chez les sujets noirs, les valeurs des PNN peuvent être physiologiquement plus basses. Dans cecas-là, les valeurs inférieures normales sont 0,8 G/L.

- PlaquettesLes plaquettes sont des fragments de cytoplasme dérivés de mégacaryocytes de la moelle qui participe à lacoagulation et à l’hémostase. Les valeurs normales des plaquettes sont de 150 à 400 G/L. Le seuil supérieurdu taux normal de plaquettes est difficile à déterminer précisément du fait de chevauchement entre lesvaleurs normales et celles pathologiques. Il n'y a pas de variations physiologiques dépendantes de l'âge etdu sexe.

• Causes d'erreursCes erreurs sont normalement "corrigées" par le laboratoire. Cependant, elles doivent être connues duclinicien afin que, d'une part, il ait une notion des limites de validité des résultats rendus et que, d'autre part,il comprenne pourquoi dans certains cas, seule un partie de l'hémogramme peut être rendue.

- HématiesLes lectures erronées de valeurs mesurées (GR, Hb, VGM) entraînent des modifications des valeurscalculées (Hte, CCMH, TCMH). Les causes d'erreurs peuvent être dues à :- l'agglutination des globules rouges ou une hémolyse : seule l'Hb est juste ;- un plasma lactescent ou un trouble du milieu (hyperleucocytose); seuls les GR, l'Hte et le VGM sont justes.Dans ces cas-là, les autres paramètres ne peuvent être rendus.L'hyperchromie est exceptionnelle : une CCMH > 36 peut s'observer en cas de sphérocytose (correctionaprès passage à 37°C) ou d'erreur technique du laboratoire.

- LeucocytesL'automate compte, après lyse des GR, le nombre de cellules nucléées et non directement le nombre deleucocytes. Or, il peut y avoir dans le sang des érythroblastes (précurseurs nucléés de la lignée deshématies) qui sont comptabilisés dans les leucocytes, la numération est donc faussée. Dans ce cas, lesérythroblastes sont identifiés en établissant la formule leucocytaire (dans laquelle ils ne sont pas inclus) aumicroscope, ce qui permet de les déduire du nombre des éléments nucléés et de corriger la formule.

- PlaquettesL'automate compte les plaquettes dans des limites de taille définies. Les agrégats plaquettaires peuvententraîner de fausses thrombopénies. Ces agrégats peuvent être la conséquence d'un prélèvement difficile,d'un délai trop long entre le prélèvement et la mesure (dans ce cas, reprélever directement au laboratoire)ou être induits par l'anticoagulant (EDTA); dans ce dernier cas, il faut reprélever le patient sur d'autresanticoagulants (citrate ou héparine).En règle générale, en cas de thrombopénie insolite, d'anomalie du nombre des globules blancs, ou de leurrépartition ne correspondant pas au contexte clinique, il faut pratiquer une vérification (formule aumicroscope, contrôle de la numération plaquettaire...) sur le frottis sanguin.

• Interprétation de l’hémogrammeUne interprétation correcte de l'hémogramme permet d'orienter vers des pistes diagnostiques et vers laprescription rationnelle d'examens complémentaires. Ces données doivent être intégrées aux données del'interrogatoire, de l'examen clinique ainsi qu'aux autres résultats biologiques. Les anomalies dépistées àl'hémogramme peuvent toucher différentes lignées. L'interprétation de l'hémogramme comporte plusieursétapes simultanées.

- Analyse des données quantitativesOn exprime ces anomalies sous les termes de :- polynucléose neutrophile, éosinophilie, basocytose, pour l'excès des différents polynucléaires,- neutropénie en cas de diminution des PNN ; agranulocytose si les PNN sont presque absents,- lymphocytose et monocytose pour les excès de lymphocytes et monocytes,- lymphopénie et monocytopénie en cas de baisse des lymphocytes ou des monocytes.Ces anomalies peuvent être isolées ou associées et, modérée ou profonde.

-Analyse des données qualitatives- présence dans le sang de cellules "physiologiques" de la moelle osseuse comme la myélémieconsistant en la présence dans le sang circulant de cellules immatures physiologiques de la lignéegranulocytaire (métamyélocyte, myélocyte, promyélocyte, myéloblaste ; si à ces cellules s'associent desérythroblastes, on emploie le terme d'érythro-myélémie) ou la plasmocytose consistant en la présence deplasmocytes à l'hémogramme,- cellules pathologiques issues d'un clone malin proliférant comme la leucoblastose consistant enl’apparition dans le sang périphérique de cellules pathologiques issues d'une prolifération maligne clonalemédullaire (blastes). Il n’existe pas de terme spécifique pour qualifier la présence de celluleslymphomateuses dans le sang périphérique (dissémination sanguine des lymphomes malins).

-Orientation diagnostiqueLa lecture "intelligente" de l'hémogramme conduit à individualiser, selon son contenu, soit des diagnosticsplus ou moins précis, soit des cadres syndromiques qui peuvent orienter vers des pistes diagnostiques.Les diagnostics suspectés, peuvent être par exemple une leucémie aiguë, une leucémie myéloïde chronique(LMC), une leucémie lymphoïde chronique (LLC) ou un lymphome malin à dissémination sanguine. Lediagnostic formel repose sur des analyses complémentaires.DCEM1, Hématologie 2010 13/66L’analyse de l’hémogramme peut restreindre la démarche diagnostique à l’intérieur d’un syndrome,permettant une démarche diagnostique simple et rapide comme les anémies, les polyglobulies, lespolynucléoses neutrophiles, les neutropénies, les éosinophilies, les lymphocytoses, les lymphopénies, lesmonocytoses, les syndromes mononucléosiques, les myélémies et érythro-myélémies, les thrombocytoses,

les thrombopénies, et les pancytopénies.Bien entendu, ces données doivent être intégrées aux autres informations obtenues, qu'il s'agisse desdonnées de l'examen clinique, des autres informations biologiques ou des résultats d'imagerie.

• Indications de l'hémogramme en urgenceL'hémogramme doit être prescrit en urgence en cas de suspicion de :- anémie aiguë : asthénie majeure avec pâleur, polypnée, tachycardie, voire souffle systolique,céphalées, "mouches volantes" et soif intense;- granulopénie majeure : fièvre, syndrome infectieux, surtout accompagné d'une angine et/oud'ulcérations buccales;- thrombopénie profonde : syndrome hémorragique avec purpura.Donc devant les symptômes suivants:- État de choc ;- Pâleur intense ;- Angine ulcéro-nécrotique ou résistante aux antibiotiques ;- Fièvre élevée après prise de médicament, surtout après chimiothérapie anti-mitotique ;- Fièvre résistante aux antibiotiques ;- Purpura pétéchial avec syndrome hémorragique.La constatation- d'une anémie sévère (< 6 g/dL ou mal tolérée),- d’un hématocrite supérieur à 60%,- d'une neutropénie majeure (< 200/μL),- d’une hyperleucocytose faite de cellules immatures supérieure à 20 G/L ou- d'une thrombopénie inférieure à 10 G/L, même sans syndrome hémorragique,impose la prise en charge en urgence en milieu spécialisé.

3) Myélogramme et biopsie médullaire:

• Exploration morphologique de la moelle osseuse

Deux examens apportent des informations différentes, parfois complémentaires:-Le myélogrammeLe myélogramme se réalise par ponction aspiration sternale ou iliaque (épines postérieures ou antérieures) ;acte peu douloureux (lorsqu'il est réalisé par un praticien aguerri) sous anesthésie locale. Cette aspiration desuc médullaire permet :- une étude cytologique fine et rapide (résultat disponible en quelques heures) des cellulesindépendamment de leur architecture, permettant d'établir les pourcentages des différentes lignées,- des explorations complémentaires éventuelles : coloration spécifique du fer (Perls), colorationscytochimiques utiles à la classification des leucémies aiguës (myéloperoxydase, butyrates estérases),études immunocyto-chimiques (mise en évidence de marqueurs par l'utilisation d'anticorps monoclonauxspécifiques),- l'analyse cytogénétique avec établissement du caryotype de cellules médullaires,- la culture de progéniteurs myéloïdes (lignées granulocytaire, érythroblastique et mégacaryocytaire)qui, même si elle repose sur des techniques d'identification microscopique, correspond à une étudefonctionnelle de la moelle osseuse,-des analyses de biologie moléculaire.

➢ Le résultat est rapide, c'est elle qu'on réalise en urgence

-La biopsie ostéo-médullaire (BOM)Ce prélèvement consiste en un fragment ostéo-médullaire ("carotte") au niveau de l’épine iliaque postérosupérieure,sous anesthésie locale avec un trocart de Jamshidi ; elle permet :- une étude histologique moins détaillée sur le plan cyto-morphologique mais apportant plus deprécision sur la richesse cellulaire, la répartition du tissu hématopoïétique, l'architecture du tissu de soutienet ses modifications pathologiques (fibrose, sclérose), la présence de cellules anormales (métastases...),avec un délai de réponse plus long (3 à 5 jours) car il faut décalcifier l'échantillon avant de l'étudier.- les différentes colorations de l'anatomie pathologique dont certaines sont très utiles au diagnosticdes hémopathies (imprégnation argentique...)- une analyse immuno-histochimique (anticorps monoclonaux spécifiques de marqueursmembranaires)

- Exploration fonctionnelle de la moelle osseuseCes analyses portent principalement sur les investigations isotopiques avec la cinétique du radio-fer (59Fe)permettant l’étude de l'érythropoïèse (indications exceptionnelles), mais aussi la durée de vie des hématies(marquées au 51Cr) et des plaquettes (111In) ou la recherche d'une séquestration splénique et la culture decellules souches hématopoïétiques. Toutes ces investigations, tant morphologiques que fonctionnelles, nepeuvent être valablement réalisées que dans des laboratoires très spécialisés.

Enfin une partie finale sur les organes lympoides centraux et periphériques( primaires et secondaires):

➔ ORGANES LYMPHOIDES PRIMAIRES:-prodution de lymphocytes au niveau de la moelle osseuse et du thymus.

➔ ORGANES LYMPHOIDES SECONDAIRES:-en intéraction avec les antigènes et les autres cellules du système immunitaire .- ce sont les ganglions lymphatiques, la rate, les MALT.

-les ganglions lymphatiques: ce sont des filtres de l'organisme, entourés d'une capsule fibreuse, formés d'un cortex(cortex nodulaire:LB et paracortex: LT ) et de la medulla ( LB et LT). On a une circulation constante des LB et LT dans le ganglion; c'est le lieu de rencontre avec l'antigène .-la rate: est richement vascularisé, sa partie supérieur gauche est recouverte par le gril costal, elle pèse environ 150g chez l'adulte. 3 Fonctions: filtration (élimine les cellules vieillies, filtrage des bactéries), réservoir ( pour les plaquettes), immunologiques( site le plus efficace de phagocytose, production d'anticorps)-MALT: c'est un système diffus de tissus lymphoides, principalement LT mais aussi LB.

SEMIO HEMATO 2 BOYELDIEU Margaux25/01/2011 de 11h à 12h TEIXEIRA SandrineDr. Cambus

Il a été précisé par le prof que la totalité de son cours se trouve dans un poly qui n'est pas distribué mais est intégré à cette ronéo.

L'hémostase fait intervenir des mécanismes complexes dont le dérèglement peut conduire aux hémorragies ou aux thromboses. Il est d'usage de décrire les mécanismes de l'hémostase sous trois rubriques : l'hémostase primaire, la coagulation et la fibrinolyse. L'hémostase primaire recouvre les mécanismes mis en jeu pour arrêter l'hémorragie provoquée au cours du temps de saignement. La coagulation correspond aux mécanismes de génération de la thrombine qui transforme le fibrinogène soluble en fibrine insoluble qui constitue l’armature du caillot. La fibrinolyse correspond à la lyse du caillot de fibrine.

Ne jamais oublier que, in vivo, hémostase primaire et coagulation interviennent simultanément et interagissent entre elles. La séparation en deux chapitres est donc artificielle, mais néanmoins nécessaire à la clarté de l'exposé des faits physiologiques.

PHYSIOLOGIE DE L'HEMOSTASE PRIMAIRE

ET PRINCIPAUX TESTS D'EXPLORATION

- RESUME -

·L'hémostase primaire correspond aux mécanismes initiaux mis en jeu pour arrêter l'hémorragie survenant au niveau d'une plaie. Elle implique le vaisseau, les plaquettes sanguines et des facteurs plasmatiques.

·Le vaisseau est constitué de plusieurs tuniques, dont l'endothélium et le sous-endothélium. L'endothélium est tapissé d'une couche monocellulaire de cellules endothéliales. Il n'est pas thrombogène. C'est le sous-endothélium, riche en fibres de collagène et en microfibrilles, qui supporte les mécanismes de l'hémostase primaire.

·Les plaquettes sont de petits éléments anucléés, discoïdes et riches en granules. Activées, elles changent de forme, libèrent leur contenu granulaire (Ca++, ADP), et un puissant activateur plaquettaire et vasoconstricteur, le thromboxane A2 (TXA2).

·Les protéines plasmatiques impliquées dans l'hémostase primaire sont essentiellement représentées par le facteur Willebrand et le fibrinogène. Ces deux molécules sont présentes dans le plasma et à l'intérieur des plaquettes où elles sont libérées lors de la dégranulation.

·In vivo, lors d'une lésion vasculaire, le facteur Willebrand, adsorbé sur le sous-endothélium, assure l'adhésion des plaquettes à la paroi. Secondairement, les plaquettes s'activent et s'agrègent mutuellement par l'intermédiaire du fibrinogène. Elles servent de support au phénomène de

coagulation, qui intervient simultanément pour consolider cet agrégat plaquettaire.

L'hémostase primaire s'explore globalement par la mesure du temps de saignement (Ivy-incision < 10 min). L'étude plaquettaire (numération et plus rarement étude qualitative de l'agrégation plaquettaire), le dosage du facteur Willebrand et du fibrinogène peuvent également être réalisés. Enfin, aucune méthode fiable ne permet à l’heure actuelle, d'évaluer spécifiquement le vaisseau.

PHYSIOLOGIE DE L'HEMOSTASE PRIMAIREET PRINCIPAUX TESTS D'EXPLORATION

L'hémostase primaire correspond à l'ensemble des mécanismes mis en oeuvre pour arrêter l'hémorragie provoquée au niveau d'une petite plaie telle que la réalise le temps de saignement. Elle fait intervenir le vaisseau, les plaquettes et aussi certains facteurs de la coagulation dont le rôle est de générer localement des traces de thrombine. Cette thrombine précoce active les plaquettes et favorise sa propre formation par mécanisme auto-catalytique.

I) Les facteurs intervenants dans l'hémostase primaire

A. Le vaisseau

On décrit très schématiquement trois tuniques dans un vaisseau : l'intima, qui correspond à l'endothélium et au sous-endothélium ; la media, qui correspond aux muscles lisses de la paroi grâce auxquels le vaisseau est doué de vasomotricité ; l'adventice, qui correspond au conjonctif péri-vasculaire qui contient les vaisseaux nourriciers.

L'endothélium, le sous-endothélium et les cellules musculaires lisses de la paroi jouent un rôle important dans l'hémostase et la thrombose.

1) L'endothélium

L'endothélium est constitué par une couche monocellulaire qui tapisse la face interne des vaisseaux ; sa surface est considérable, environ 150 m2 chez un adulte. Il sépare les plaquettes et les facteurs de la coagulation du sous-endothélium. Un endothélium sain n'est pas thrombogène. La thromborésistance est le résultat de propriétés passives et actives des cellules endothéliales qui empêchent l'adhésion et l'activation des plaquettes à leur surface et l'activation de la coagulation. Parmi ces propriétés, on peut citer :

• la synthèse et la libération de la prostacyclineLa prostacycline ou PGI2 est une prostaglandine qui dérive de l'acide arachidonique, possède une action anti-agrégante et vasodilatatrice très puissante. La PGI2 constitue un mécanisme de défense locale de la paroi saine contre la thrombose.

•la synthèse et la libération de monoxyde d'azote (NO)Le monoxyde d'azote possède une puissante action vasodilatatrice et antiplaquettaire.

•le système de la thrombomoduline - protéine C - protéine SCe système sera étudié dans un chapitre ultérieur. Par ce système, l'endothélium apparaît capable de réguler la génération de la thrombine. Les déficits congénitaux hétérozygotes en protéine C et S favorisent la survenue de thromboses veineuses.

•les substances héparine-likeL'endothélium est riche en héparan sulfate, glycosaminoglycane proche de l'héparine, activateur de l'antithrombine. L'antithrombine neutralise de nombreuses enzymes impliquées dans la coagulation.

•la synthèse et libération de l'activateur tissulaire du plasminogène.Cet activateur, encore appelé Tissue Plasminogen Activator (t-PA), joue un rôle essentiel dans la fibrinolyse dont le rôle est de reperméabiliser les vaisseaux (voir chapitre fibrinolyse). Le t-PA, actuellement synthétisé par des méthodes d’ingénierie génétique, est disponible comme médicament thrombolytique.

La cellule endothéliale peut être stimulée et/ou lésée par traumatisme, infection, lésions inflammatoires, immunologiques ou métaboliques.... Stimulée, la cellule endothéliale devient thrombogène par plusieurs mécanismes. Parmi ceux-ci on peut citer :

•Le facteur WillebrandC’est une glycoprotéine de haut poids moléculaire nécessaire à l'adhésion des plaquettes au sous-endothélium. Il se lie aux fibres sous-endothéliales et à un récepteur spécifique sur la membrane plaquettaire. Les patients atteints de maladie de Willebrand ne synthétisent pas ce facteur, ou en synthétisent une quantité réduite, ou une forme anormale. Ces patients présentent donc un déficit de l'adhésion des plaquettes et par conséquent un allongement du temps de saignement en cas de déficit important. L'autre rôle du facteur Willebrand est de transporter le facteur VIII de la coagulation dans le plasma. Dans la maladie de Willebrand il existe aussi un trouble de la coagulation par diminution du facteur VIII

•Le facteur tissulaireStimulée, la cellule endothéliale synthétise et exprime à sa surface le facteur tissulaire qui est l'initiateur principal de la coagulation.

•Le PAIEnfin, stimulée la cellule endothéliale libère un inhibiteur de l'activateur tissulaire du plasminogène, le PAI (Plasminogen Activator Inhibitor)

2) Le sous endothélium

Le sous-endothélium constitue plus une zone fonctionnelle qu'anatomique : il est thrombogène. Il comprend la membrane basale, des fibres de collagène, des microfibrilles et du facteur Willebrand synthétisé par la cellule endothéliale sus-jacente. C'est à ce feutrage fibrillaire que les plaquettes adhérent lorsque l'endothélium est lésé.

3) La media

Elle est composée, notamment au niveau artériel, de cellules musculaires lisses. Le muscle lisse vasculaire est doté de récepteurs qui lui permettent de se relaxer sous l'effet de la PGI2, et de se contracter sous l'effet du thromboxane A2 plaquettaire. Par l'expression de facteur tissulaire, elles peuvent initier les mécanismes de coagulation et de thrombogénèse.

Structure schématique d’une artériole.La paroi d’une artériole est schématiquement composée de trois couches anatomiques. La

lumière vasculaire est bordée par l’intima qui se compose d’une monocouche de cellules

endothéliales reposant sur la matrice extracellulaire sous-endothéliale. La média,

composée de cellules musculaires lisses et de leur matrice conjonctive et élastique, est

limitée par les limitantes élastique internes et externes.

B. Les plaquettes

1) Origine, durée de vie, morphologie

Les plaquettes proviennent de la fragmentation du cytoplasme d’une cellule médullaire, le mégacaryocyte. A un moment donné de sa maturation, la membrane du mégacaryocyte s'invagine et délimite une multitude de petits territoires cytoplasmiques qui constituent les plaquettes.

Les plaquettes normales et non activées ont une forme discoïde parfaitement lisse ; leur diamètre est compris entre 2 et 4 microns. Dès qu'elles sont activées, elles émettent des prolongements cytoplasmiques. Les plaquettes sont très riches en granules qui contiennent des substances très actives telles que l'ADP, le calcium et le facteur Willebrand. Elles sont dépourvues de noyau et ont une durée de vie de 10 jours chez le sujet normal.

2) Fonctions des plaquettes dans l'hémostase primaire

·L'adhésion au sous-endothélium.C'est le premier phénomène qui intervient après la lésion de l'endothélium. Adsorbé au sous-endothélium, le facteur Willebrand se lie aux plaquettes, et joue le rôle de lien entre le sous-endothélium et un récepteur spécifique de la membrane plaquettaire, la glycoprotéine Ib. Une anomalie au niveau du facteur Willebrand (maladie de Willebrand) ou de cette glycoprotéine (exceptionnelle thrombopathie de Bernard-Soulier) se traduit par des manifestations hémorragiques.

·L'activation plaquettaire.A la suite du phénomène d'adhésion, la plaquette subit un processus d'activation. Elle perd son aspect discocytaire lisse et elle sécrète alors de nombreux médiateurs présents dans ses granules (ADP, calcium) ou synthétisé lors de l'activation plaquettaire : thromboxane A2 (TXA2).

Le TXA2 est une prostaglandine dérivée de l'acide arachidonique qui possède les effets inverses de la prostacycline : effet proagrégant et vasoconstricteur. L'aspirine inhibe une enzyme impliquée dans la synthèse du TXA2 et de la PGI2. L'aspirine est utilisée comme médicament antiagrégant plaquettaire.

·L'agrégation plaquettaire.Sous l'influence de l'ADP, et du thromboxane A2 libérés par la plaquette, du collagène présent sur le sous-endothélium, et de la thrombine générée par l'activation de la coagulation, les plaquettes s'accolent mutuellement. Cette agrégation fait intervenir le fibrinogène et une glycoprotéine membranaire plaquettaire, la glycoprotéine IIb/IIIa. L'absence de fibrinogène ou une anomalie de la glycoprotéine IIb/IIIa entraîne des manifestations hémorragiques. Des molécules développées contre cette glycoprotéine, anticorps monoclonaux (Réoproâ) ou peptide anti-glycoprotéine IIb-IIIa, sont aussi développés comme médicament antithrombotique. Par ailleurs, la ticlopidine (Ticlidâ) et le clopidogrel (Plavixâ) sont des anti-agrégants puissants qui agissent en s'opposant à la fixation du fibrinogène à la membrane des plaquettes activées par l'ADP.

Les plaquettes qui s'agrègent présentent à leur tour un phénomène de sécrétion. Il y a donc ici un mécanisme auto-entretenu.

3) Fonction des plaquettes dans la coagulation

Au cours du processus d'activation, les phospholipides constitutifs de la membrane des plaquettes sont réorganisés. La phosphatidyl serine passe du feuillet interne au feuillet externe de la membrane. La membrane plaquettaire devient alors capable de fixer les facteurs de coagulation vitamine K dépendants et elle favorise leur interaction. Cette activité catalytique de la membrane plaquettaire explique la focalisation de la génération de la thrombine qui est confinée à la surface de l'agrégat plaquettaire.

C.Facteurs plasmatiques de la coagulationCes facteurs interviennent dès les premiers instants de l'hémostase primaire. Ce système physiologique sera étudié dans le chapitre suivant.

II - MISE EN JEU DES FACTEURS DE L'HEMOSTASE PRIMAIRE.

Pour simplifier et fixer les idées, le modèle que constitue le test du temps de saignement sera pris comme exemple. Il faut cependant distinguer les phénomènes endothélio-plaquettaires et les phénomènes de coagulation associés à l'hémostase primaire.

A. PHENOMENES ENDOTHELIO-PLAQUETTAIRES.

La rupture de la continuité vasculaire et endothéliale entraîne une vasoconstriction réflexe et donc une stase favorable au déroulement des réactions d'hémostase. L'exposition des fibres sous-endothéliales provoque la succession des phénomènes d'adhésion - sécrétion - agrégation - sécrétion -agrégation, etc... Ainsi, se forment un ou plusieurs agrégats plaquettaires qui vont colmater la brèche vasculaire en quelques minutes.

B.PHENOMENES DE COAGULATION ASSOCIES A L'HEMOSTASE PRIMAIRE.

Ces phénomènes ne peuvent être dissociés des interactions endothélio-plaquettaires car ils sont simultanés et intriqués. La rupture de la continuité vasculaire a pour effet de favoriser le contact du facteur tissulaire (extra-vasculaire) avec les facteurs plasmatiques de la coagulation.

En quelques secondes, la thrombine générée en petite quantité:

1.fait apparaître les premiers filaments de fibrine qui consolident l'agrégat plaquettaire ;

2.active fortement les plaquettes et accroît la surface catalytique nécessaire à sa propre formation ;

3.active fortement deux facteurs plasmatiques de la coagulation (facteurs V et VIII) nécessaires à sa propre formation.

Cette étude de la physiologie laisse prévoir que la pathologie déficitaire de l'hémostase primaire se traduira généralement par un allongement du temps de saignement. La cause pourra relever :

1.d'une anomalie du vaisseau ;

2.d'un déficit quantitatif ou qualitatif en plaquettes ;

d'une diminution d'un facteur plasmatique indispensable aux fonctions d'adhésion et d'agrégation : facteur Willebrand ou fibrinogène.

Formation du clou hémostatiqueL'arrêt du saignement au niveau d'une brèche vasculaire est obtenu par la formation d'un clou hémostatique plaquettaire. La section d'un petit vaisseau entraîne une vasoconstriction transitoire, la perte de sang, puis l'adhésion des plaquettes au tissu conjonctif sous-endothélial et l'agrégation des plaquettes. L'initiation de la coagulation va entraîner la formation de fibrine qui stabilise le clou hémostatique et assure l'hémostase.

III-PRINCIPAUX TESTS D'EXPLORATION DE L'HEMOSTASE PRIMAIRE.

Deux tests dominent en pratique l'exploration de l'hémostase primaire : la numération plaquettaire et le temps de saignement. Dans certains cas, il est nécessaire d'étudier les fonctions plaquettaires, mais il faut alors s'adresser à certains laboratoires spécialisés.

A. NUMERATION PLAQUETTAIRE.

Le chiffre normal de plaquettes varie de 150 à 400 Giga/L. On parle de thrombocytopénie ou thrombopénie au-dessous de 150 Giga/L. Les thrombocytopénies constituent de loin la cause la plus fréquente des anomalies de l'hémostase primaire.

B. TEMPS DE SAIGNEMENT.

Ce test explore toutes les phases de l'hémostase primaire. Il en existe plusieurs variantes techniques :

1) Méthode d'Ivy-3 points

Cette méthode se pratique à l'avant-bras. Un brassard à tension artérielle est gonflé à 4 cm de Hg au niveau du bras afin d'assurer une légère hypertension veino-capillaire. Elle consiste à réaliser 3 blessures punctiformes à l'aide d'une microlance. Le temps de saignement normal est de 2 à 4 min.

2) Méthode d' Ivy-incision

Cette méthode est identique à la méthode des 3 points, mais ici on réalise une incision de 1 mm de profondeur et de 5 mm de long. Le temps de saignement normal est de 4 à 8 min. Cette méthode est la méthode de référence que l'on doit utiliser dans toute exploration fine de l'hémostase primaire. Elle est réalisée à l'aide d'appareils à usage unique.

Le temps de saignement est un test opérateur dépendant et peu reproductible.

Certaines causes d'allongement sont fréquentes et il faut savoir les éliminer :

1.blessure d'un vaisseau sous-cutanée

2.prise récente d'aspirine (jusqu'à 8 jours)

3.patient sous anticoagulant à forte dose

4.thrombocytopénie : l'allongement du temps de saignement est tellement régulier et attendu chez un patient thrombocytopénique, qu'il vaut mieux éviter de réaliser ce test chez un tel patient si on connaît le diagnostic au préalable. Le temps de saignement peut être dans les limites de la normale quand les plaquettes sont à inférieures à 100 Giga/L, il est toujours très allongé au-dessous de 50 Giga/L.

C. TEMPS DE SAIGNEMENT « IN VITRO ».

Le temps de saignement « in vitro » est un nouveau test simple et rapide d’exploration globale de la fonction plaquettaire. Il s’effectue sur un tube citraté à l’aide d’un automate (PFA 100). Il mesure le temps d’occlusion d’un capillaire recouvert de collagène/adrénaline par le clou hémostatique. Le temps d’occlusion est allongé en cas d’anémie, de thrombopénie, de thrombopathie, de prise d’aspirine. Ce test détecte également avec une bonne sensibilité la maladie de Willebrand. En raison

de sa facilité de mise en oeuvre, de sa bonne reproductibilité et de son excellente sensibilité, ce test est amené à remplacer le temps de saignement par les autres méthodes. Seuls certains laboratoires le réalisent. 6/7

D. ETUDE DES FONCTIONS PLAQUETTAIRES.

L'étude des fonctions plaquettaires est à envisager lorsque le temps de saignement est allongé et la numération des plaquettes normale. On étudie ainsi l'agrégation des plaquettes en présence de différents agonistes (ADP, thrombine, collagène, acide arachidonique).

E. DOSAGE DU FACTEUR WILLEBRAND.

Ce facteur synthétisé par l'endothélium est nécessaire à l'adhésion des plaquettes. Des méthodes immunologiques et de mesure d’activité biologique permettent de le doser.

F.DOSAGE DU FIBRINOGENE.

Outre son rôle dans la coagulation sous forme de fibrine, le fibrinogène est nécessaire à l'agrégation des plaquettes. Des méthodes simples de mesure d'activité biologique permettent de le doser.

G. ETUDE DES VAISSEAUXMais on ne sait pas le faire.

Génétique 1 et 2 Gilbert Guillaume26/01/11 Tardieu AntoineDr. Eric Bieth

SÉMIOLOGIE GÉNÉTIQUEDe l'enquête généalogique à l'examen clinique

La sémiologie génétique n'est pas différente des autres disciplines. L'examen génétique se fait par les mêmes approches:

– l'interrogatoire,– l'examen physique, – la prescription d'examens para-cliniques pour préciser le diagnostic.

Ce qui est différent, c'est que cette sémiologie va au-delà de l'examen individuel : elle a une dimension familiale car ce sont souvent des pathologies héréditaires.

L'examen clinique est essentiellement centré sur les anomalies de développement : la dysmorphologie. On utilise une terminologie propre à la dysmorphologie.

• Pour l'ensemble des termes techniques, il faut se rapporter au lexique ci-joint.• Dans l'ensemble de ce cours on prendra l'exemple de pathologies entrainant un retard

mental.

I. Déficiences mentales de l'enfant :

Dans les déficiences mentales de l'enfant, l'interrogatoire et l'examen physique ont une place très importante car ils permettent de poser un diagnostic précis. Cela permet aussi de donner des conseils génétiques aux parents sur le risque de transmettre la maladie à la descendance.

Dans 50% des cas, on ne connait pas la cause de la déficience mentale. Dans les 50% connus, il y a 30% de causes génétiques et 20% de causes environnementales

(toxiques, prématurés, fœtopathies infectieuses...)

Dans les causes indéterminées, dans la plupart des cas, on pense qu'il s'agit d'anomalies génétiques qui échappent à la recherche (micro-remaniements chromosomiques, environnement...).

Maintenant on arrive à identifier les micro-remaniements.

II. Evaluation génétique en pratique :

Cela comprend:– l'anamnèse– la généalogie– examen clinique complet– la prescription d'examens à visée diagnostique– l'évaluation du risque de récurrence 1/10

1) L'anamnèse :

Cela consiste à préciser les antécédents (ATCD) maternels avant et après la grossesse afin de rechercher des phénocopies (= affections qui s'expriment à travers le phénotype dont les origines sont diverses (malformation cardiaque, retard mental...). On peut ainsi déterminer l'origine de la pathologie qui touche l'enfant en connaissant les ATCD de la mère.

• Les causes de la pathologie de l'enfant ne sont pas forcément génétiques. Cela peut par exemple être dû au fait que la mère prenait des toxiques (comme l'alcool) durant la grossesse. Ainsi, on peut exclure le risque de transmission à la descendance.

• Des ATCD de fausses couches chez la mère peuvent être le signe d'une anomalie chromosomique équilibré qui se déséquilibre lors de la fécondation et qui entraine la pathologie de l'enfant.

• On précisera aussi les conditions de déroulement de la grossesse. Une hypofécondité peut traduire une anomalie chromosomique. L'âge des parents (père et mère) peut être un facteur d'anomalie chez l'enfant. Lors des échographies, la biométrie (taille, poids...) du foetus est importante à suivre et permet de prévoir des anomalies à la naissance.

• On précisera ensuite les circonstances de l'accouchement et enfin l'histoire post natal de l'enfant. On verra ainsi si le développement psychomoteur, sensoriel et cognitif est normal ou non, s'il y a des troubles du comportement... On étudiera aussi l'évolution de la symptomatologie. En effet, un retard qui s'améliore permet d'exclure une pathologie dégénérative alors qu'un comportement ou un apprentissage qui se dégrade oriente vers une pathologie dégénérative. Une anomalie dégénérative oriente souvent vers une pathologie génétique.

2) La généalogie :

La généalogie permet de connaître les données familiales. On dresse un arbre généalogique dont voici un exemple. Les légendes sont importantes à connaitre.

2/10

Arbre g énéalogique et symboles courants

IMG

I

II

III

1 2 3 4 5

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

1 2 3

Femme

Homme

Sexe non connu

Sujets h étérozygotes

Sujets atteints

Consultante

12 SAG

Sujet d écédé

Union

Divorce

Consanguinit é

Absence de descendance

Propositue ou Cas Index

12 SAGGrossesse de 12 semainesd’aménorrhée gravidique

Enfant mort -né

Interruption M édicale de Grossesse

Fausse -couche

Vrais jumeauxIII3

Fig. 1

Arbre g énéalogique et symboles courants

IMG

I

II

III

1 2 3 4 5

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

1 2 3

Femme

Homme

Sexe non connu

Sujets h étérozygotes

Sujets atteints

Consultante

12 SAG

Sujet d écédé

Union

Divorce

Consanguinit é

Absence de descendance

Propositue ou Cas Index

12 SAGGrossesse de 12 semainesd’aménorrhée gravidique

Enfant mort -né

Interruption M édicale de Grossesse

Fausse -couche

Vrais jumeauxIII3

Fig. 1

Grossesse jemellaire Vrais jumeaux

Chiffres romains : générationsChiffres arabes : sujets

Transmission de type mendélienne :– maladie transmise en dominance– si autant d'hommes que de femmes : autosomique

Si touche une fratrie :– transmis en récessivité

Rappels sur les modes de transmissions:

Si plusieurs sujets sont atteints sur plusieurs générations, alors il s'agit d'une maladie dominante.

• Dominance = l'allèle muté entraîne un phénotype à l'état hétérozygote ou hémizygote.

• Récessivité = l'allèle muté n'entraîne pas de phénotype à l'état hétérozygote mais l'entraîne à l'état hémizygote.

• Allèle = variation d'un gène.

• Pénétrance = c'est la capacité de l'allèle muté à entraîner un phénotype. Cette pénétrance d'un allèle peut être incomplète. Exemple : une mère donne naissance à un enfant malade. Le père de la mère est malade mais la mère est saine. Si l'enfant est malade cela signifie que la mère porte l'allele muté mais qu'il n'entraîne pas de phénotype. Sa pénétrance est donc imcomplète. On peut calculer le pourcentage de sujet porteur de l'allele muté qui présente le phénotype.

Dans cet exemple, la pénétrance est de 6/7 car sur 7 sujets qui portent l'allele muté seulement 6 expriment le phénotype.Cela permet d'évaluer le risque de récurence de la pathologie.

3/10

Rappels sur les maladies dominantes :

Les maladies dominantes peuvent atteindre de très nombreux sujets d’une même famille :– sur plusieurs générations,– un sujet atteint a un parent atteint, – le risque de transmission est de 50%, – les formes homo ou hémizygotes sont les plus sévères.

MAIS :– Elles peuvent avoir un caractère sporadique (néomutation). Cela signifie que le sujet malade

est le premier de sa famille à l'être (il faut bien un commencement...).

– La pénétrance peut être incomplète.– L'expressivité de la maladie est souvent variable.– Elles ont parfois une expression pléïotropique (elles touchent plusieurs organes. C'est le cas

de la maladie de Marfan par exemple)– Certaines paraissent non-mendéliennes (affections à mutations dynamiques, affections avec

anomalie de l'empreinte parentale, mosaïsme germinal...)

Le mosaïsme germinal : si une mutation survient à un stade avancé de la spermatogénèse alors il n'y aura qu'un petit nombre de spermatozoïdes qui seront touchés. Ainsi la transmission de la maladie dépendra du spermatozoïde qui fécondera l'ovule.

Dans ce cas, le risque de transmission n'est pas de 50% comme normalement dans une transmission de type mendélienne, mais c'est quand même une transmission mendélienne.

Il existe aussi un mosaïsme somatique. Dans ce cas là, la mutation n'est contenu que dans un seul type de cellule (les cellules de la peau par exemple). Dans ce cas là on ne détectera pas la mutation dans le sang et il faudra faire une biopsie de peau pour la mettre en évidence. 4/10

L'enfant est le 1er cas familial (à cause d'une néomutation)

Hérédité

dominante

1 parentmalade

gamètes

50% enfantsmalades

Rappels sur les maladies récessives :

5/10

Hérédité

récessive

1 parentporteur sain

(hétérozygote)

gamètes

50% enfantsporteurs sains

(hétérozygotes)

Hérédité

récessive

2 parentsporteurs sains

(hétérozygotes)

gamètes

25% enfantsmalades

Les maladies récessives:– les parents d’un sujet atteint sont sains,– elles affectent le plus souvent les sujets d'une même fratrie,– elles sont favorisées par la consanguinité– dans une même famille, la variabilité phénotypique est faible – le risque de récurrence lors des grossesses suivantes d'un couple ayant eu un enfant

atteint est de 25%– le risque de récurrence dans la descendance des collatéraux est faible sauf :

→ en cas de consanguinité → pour la mucoviscidose et l’amyotrophie spinale infantile → pour des affections fréquentes dans certaines ethnies (ex: certaines hémoglobinopathies et maladies métaboliques)

• Le coefficient de consanguinité d’un individu traduit la probabilité d’être à un locus donné homozygote pour un allèle transmis par deux parents consanguin, c'est-à-dire, ayant un ancêtre en commun (il est donc assimilable au coefficient de parenté de ces deux géniteurs).

• Calcul du coefficient de parenté :

La loi de Hardy-Weinberg

■ Enoncé et conditions d’application :au cours des générations, la fréquence des génotypes reste constante (à l’équilibre), en l’absence de sélection, si la population est grande et homogène (absence de migration) , si le taux de néomutation est faible et si les unions se font au hasard.

■ Le modèle mathématique :soit un locus autosomique ayant 2 formes alléliques A et a, si, p = fréquence dans la population de l ’allèle A => fréquence des génotypes AA = p2

q = fréquence dans la population de l ’allèle a => fréquence des génotypes aa = q2

p + q = 1 (il n ’y a que 2 allèles…) => fréquence des génotypes Aa et aA = 2pq*

alors, p2 + 2pq + q2 = 1

* NB: lorsque l’allèle A est rare, cas d’un caractère pathogène, la fréquence des hétérozygotes (2pq n’est pas très différente de 2p) 6/10

a1/a2a3/a4

a1 a1

a1 a1

a5/a6

r=(1/2)m+p+1=(1/2)5= 1/32

a1/a2a3/a4

a1 a1

a1a1 a1a1

a5/a6

r=(1/2)m+p+1=(1/2)5= 1/32

a1/a2 a3/a4

a1 a1

a1 a1

r=Σ (1/2)m+p+1=(1/2)5+(1/2)5 = 1/16

a1/a2 a3/a4

a1 a1

a1a1 a1a1

r=Σ (1/2)m+p+1=(1/2)5+(1/2)5 = 1/16

NB: m et p correspondent à un maillon

■ Applications : - calcul de la fréquence des hétérozygotes à partir de la fréquence des sujets homozygotes : l’incidence de la mucoviscidose en France étant de 1/3600 (p2), p = 1/60, donc 2p (ou 2pq)= 1/30 ;

- calcul de la fréquence des homozygotes à partir de la fréquence des sujets hétérozygotes : si 2p (ou 2pq)= 1/100 alors p = 1/200 et p2 = 1/40 000 .

Rappels sur la maladie récessive liée à l'X :

Les mutations récessives :– n'entraînent la maladie que chez les hommes– sont transmises par des femmes saines– le risque de récurrence dans la descendance d'une femme conductrice est de 25%

MAIS ne pas oublier les biais d'inactivation de l'X et les néo mutations...

Les mutations dominantes :– entraînent la maladie à la fois chez les hommes et les femmes– la maladie est toujours plus sévère chez les hommes– peuvent être létales chez les hommes (Rett, OFD, ...)

Le risque de récurrence dans la descendance des collatéraux peut être élevée.

Il n'y a jamais de transmission père-fils mais toutes les filles d'un homme atteint sont transmettrices. 7/10

Hérédité

récessive

liée au

chromosome X

mèreconductrice

(hétérozygote)

gamètes

25% enfantsmalades

(50% garçonshemizygotes)

III. Examen clinique :

Impose un examen complet et méthodique :– qui tient compte de l'âge et du contexte familial– intérêt des photographies +++– recherche de critères majeurs (dysmorphie, de la tête au pied), mais aussi

mineurs (anomalie des ongles, de la patella, ...)

C'est l'association de plusieurs critères dysmorphiques qui fait le syndrome : en effet, tout le monde a le droit d'avoir 1 ou 2 critères dysmorphiques!!!

Il faut être systématique +++

A/ T Ê TE :

• Dimension (Périmètre crânien) :

= Microcéphalie : → Délétions chromosomiques (4p-, …)→ Phénocopies (alcool, phénylalanine, rubéole,…); → M. métaboliques (aminoaciduries, SLO,…) → S. de Rett, S. d’Angelman, Seckel…

= Macrocéphalie : → M. de surcharge (mucopolysaccharidoses,…)→ S. de l’X fragile, FG synd.,…→ Gigantisme (S. de Sotos, de Weaver)

• Forme (crâniosténose et variations physiologiques) :

→ Dolichocéphalie→ Brachycéphalie (sut. coronales)→ Plagiocéphalies (asymétriques)→ Scaphocéphalie (sut. sagitale)→ Trigonocéphalie (sut. métopique)

• Anomalies du faciès :

1. Étage supérieur :

– Cheveux : hypo, hypertrichose, alopécie, implantation, aspect...– Front : bombé, large, fuyant, rétraction temporale...– Sourcils : clairsemés, fournis, synophris,...– Région péri-orbitaire : comblement,...– Distance interorbitaire : hyper et hypotélorisme– Fentes palpébrales : orientation, dimension,...– Canthis : épicanthus, télécanthus,...– Paupières : ptosis, éversées, cils...– Globes oculaires :

• forme (microphtalmie, anophtalmie..)• situation (exophtalmie, enophtalmie..)• coloration sclérotique 8/10

• iris (hétérochromie, aniridie..)• motricité (strabisme, nystagmus, ophtalmoplégie..)

2. Étage moyen :

– Pommettes (malaire) : hypoplasie, rétraction,...– Bouche : taille (macro, microstomie) et forme (lèvres, commissure,...)– Cavité orale :

• palais (ogival, fente,...)• langue (macroglossie, lobulée,...)• gencives (fibromatose, pigmentation,...)• dents (éruption, coloration, implantation, forme, nombre...)

– Oreilles : • taille (microtie,...)• forme (dysplasique...)• implantation• pertuis prétragiens, tags,...

– Nez :• racine / ensellure (déprimée, large, saillante,...)• arête (large, convexe, en bec,...)• pointe (globuleuse, piriforme, bulbaire, aplatie,...)• ailes (hypoplasiques,...)• narines (antéversées...)• columelle (proéminente,...)• cloison nasale (atrésie des choanes)

– Menton : • taille (micrognatie)• position (retrognatie, prognatie,...)

B/ EXTR ÉMITÉS :

• Mains :– Petites = acromicrie, brachymétacarpie,...– Aplasie digitale = ectrodactylie...– Polydactylie : préaxiale (rayon radial) ou postaxiale (hexadactylie...)– Fusion digitale = syndactylie– Déviation digitale = clinodactylie– Flexion fixée proximale = camptodactylie– Arthrogrypose– Anomalies spécifiques : gros pouce, adductus, baguette de tambour,...– Dermatoglyphes : plis palmaires, coussinets pulpaires,...– Ongles : hypoplasiques, absences, épais, ....

• Pieds :– Petits = acromicrie, brachymétatarsie,...– Grands : gigantisme (Sotos)– Aplasie digitale = ectrodactylie...– Polydactylie : préaxiale ou postaxiale– Fusion digitale = syndactylie (+++)– Déviation digitale = clinodactylie 9/10

– Flexion fixée proximale = camptodactylie– Forme : plats, creux, dysplasiques (pied bot),...– Anomalies spécifiques : gros hallux– Dermatoglyphes : plis capitonnés– Ongles : hypoplasiques, absences, épais, ....

• Membres :– Absence = amélie (tétramélie)– Incomplet = phocomélie– Déviation : cubitus valgus, genu valgum– Dysproportion : macrosquelle, asymétrie (hémihypertrophie), ...– Anomalies spécifiques : absence de rotule, ...

C/ THORAX ET COU :

– Petit diamètre = dystrophie thoracique– Court : dysplasie spondyloépiphysaire– Sternum : creux (pectus excavatum) ou en carène (pectus carinatum)– Mammelons : ombiliqués, surnuméraires, exagérément espacés– Thorax déformé : scoliose, chondrodysplasies, ...

D/ ORGANES G É NITAUX :

– Ambiguité sexuelle– Absence de vagin +/- utérus (signe de Rokitanski)– Macroorchidie– Cryptorchidie– Micropénis– Scrotum bifide

E/ REV ÊTEMENT CUTANÉ :

– Coloration– Proliférations : vasculaires (hémangiome), neurectodermiques (NF1)– Tâches pigmentées– Élasticité, fragilité, photosensibilisation, ...

F/ CROISSANCE STATURO-POND É RALE :

– Maigreur : lipodystrophie, marasme, ...– Obésité : générale, tronculaire, ...– Petite taille : harmonieuse ou non, notion de RCIU, ...– Gigantisme : Sotos, ...

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Histologie NUG 1 MBAREK Maroua 27/01/2011 de 10h à 12h RAHMAN Mariam

LES OVAIRES

Les ovaires sont des organes génitaux féminins pairs et symétriques avec un rôle très important dans la reproduction des espèces ainsi que la production de gamètes femelles, un gamète étant une cellule capable de se reproduire. L’ovaire a également un rôle important dans le cycle génital en sécrétant des hormones stéroïdes et c’est donc un organe endocrine. Il est fonctionnel de la puberté à la ménopause. L’ovaire est situé dans le petit bassin, suspendu par le ligament large en arrière de la trompe, coiffé par le pavillon de la trompe et relié à l’utérus par le ligament utéro ovarien.

Aspect macroscopique de l’ovaire : en moyenne il fait 3,5 cm de longueur sur 2,5 cm de hauteur sur 1,5 cm d’épaisseur. Il est blanc, de consistance dure. Sa surface dépend de la période d’activité génital : ainsi à la puberté il ressemble à une amande lisse alors qu’à la ménopause (et au fur et à mesure de la période d'activité génitale) il a un aspect bosselé avec des sillons. En effet, chaque mois l’ovulation entrainera une rupture de la paroi ovarienne qui laissera place à une cicatrice entrainant alors une rétraction de la surface ovarienne à cause du collagène et ce phénomène s’accumulant avec l’age on obtient avec le temps un ovaire de plus en plus bosselé. Les sillons correspondent à l'endroit où la paroi s'est ouverte pour laisser passer une gamète mature donc quand cela cicatrise ça entraine une rétraction de la surface. Donc plus il y a d’ovulation, plus on approche de la fin de la vie génital et plus l’ovaire est irrégulier dans sa surface.

Sur une coupe de l’ovaire on peut distinguer 4 zones : l'épithélium superficiel qui recouvre le cortex puis la médullaire puis le hile qui correspond au point profond où pénétreront les vaisseaux.

Structure histologique de l'ovaire:

L’épithélium superficiel de l’ovaire :

invisible au faible grossissement mais important de par son retentissement clinique en pathologie. Cet épithélium repose sur une membrane basale et un chorion qui correspond au stroma du cortex ovarien. C’est un épithélium cubo cylindrique simple en continuité avec le mésothélium qui lui est un épithélium pavimenteux simple recouvrant le péritoine. L’ovaire est donc recouvert par une continuité de péritoine soit l’épithélium superficiel et se situe donc dans la cavité péritonéale. Ces deux épithéliums au départ forme un seul et même épithélium: l’épithélium cœlomique qui recouvrait la future cavité péritonéale et la surface de l’ovaire. Ensuite il y a eu différentiation de cet épithélium cœlomique en cubo cylindrique pour sa partie en regard de l’ovaire et pour sa partie à distance de l’ovaire une différentiation en épithélium pavimenteux simple ou mésothélium. Leurs propriétés immunophénotypique seront donc différentes. Cet épithélium superficiel de l’ovaire a un immunophénotype caractéristique des organes génitaux féminins: RE, RP, FSH (ce que n'a pas le mésothélium). En effet à plus fort grossissement on constate qu'il repose sur une membrane basale et un chorion qui est le stroma du cortex ovarien. Si on regarde une cellule de cette épithélium à plus fort grossissement on voit qu'à son pôle apical elle a de banales microvillosités( qui ne forme pas de bordure en brosse) que l’on retrouve également sur les cellules mésothéliales ; elles ont aussi des cils à leur pole apical. Ces cellules exprimant les récepteurs aux œstrogènes, à la progestérone et à la FSH qu’on ne retrouve pas sur les cellules mésothéliales. Par contre ces deux types cellulaire sont de type épithélial et contiennent des filaments intermédiaires et sont donc cytokératines positives.

En pathologie, les tumeurs de l’ovaire se développent à partir de l’épithélium superficiel de l’ovaire

et la plupart sont œstrogènes dépendantes. Ce sont des adénocarcinomes de l’ovaire et 90% des tumeurs maligne de l'ovaire proviennent de cette épithélium. Quand l'épithélium devient malin on peut observer des axes conjonctivo vasculaire sur lesquels des cellules adénocarcinomateuses maligne prolifèrent: c'est une papille. La tumeur maligne (caractérisé par ces papilles) grignote la surface de l'ovaire et le détruit.

Le cortex ovarien (++++ important au plan fonctionnel):

superficiel, il contient des kystes entourés de tissu conjonctif qui est le stroma du cortex ovarique (qui apparaît mauve autour des follicules rose pale).Ces kystes sont de taille variable plus ou moins remplis de follicules, le follicule étant l’unité fonctionnelle de l’ovaire. Les follicules sont le lieu de production des gamètes et des hormones stéroïdes. Le stroma ovarien est en fait un tissu conjonctif à prédominance cellulaire comme celui de l’endomètre contenant entre autre des fibroblastes de forme allongé avec un noyau allongé, une chromatine dense et un cytoplasme rose. Autour d’eux on a les fibres de collagène en orange et la substance fondamentale en blanc (aux colorations usuelles). Au milieux des cellules on observe aussi un follicule primordial contenant un ovocyte nucléé avec autour en périphérie une couche de cellule aplaties qui sont les cellules folliculaires.

La médullaire ovarienne :

située entre le hile et le cortex ovarien contient de nombreux cordons rouges correspondants aux vaisseaux, ces capillaires sanguins contenant les globules rouges. Elle est donc très vascularisée et c'est elle qui apportera les vaisseaux au follicule. Il y a aussi des capillaires lymphatiques (aspect rose pâle un peu plus laqués). Entre ces vaisseaux il y a du tissu conjonctif lâche qui contient en proportion équivalente des cellules (polynucléaires neutrophiles, fibroblastes…) , de la substance fondamentale (blanche) et des fibres de collagènes (rose pâle). La médullaire est ainsi un tissu très vascularisé et nourrit donc le follicule.

Le hile :

point de pénétration des vaisseaux arrivants à l’ovaire et élément ovarien le plus profond. Il contient le rete ovari (pendant du rete testis chez l’homme) qui est un vestige embryonnaire. Ce sont des canaux borgnes anastomosés (donc non fonctionnel contrairement au rete testis). Ce sont des restes mésonéphrotiques ayant régressés. Ces canaux borgnes sont recouvert d’un épithélium cylindro cubique. Le trichrome de Masson mettra en évidence les fibres de collagènes en bleu, autour des canaux.

En pathologie on peut aussi observer des kystes épithéliaux mais eux sont plus bénins. Ils peuvent provenir d’ovulations avec rupture de paroi (quand la paroi se rétracte on a des invaginations épithéliales formant des kystes). On les ponctionne aidé de l’échographie afin de déterminer leur type. Ainsi un kyste épithélial est caractérisé par la présence de cellules épithéliales. La surface d’un kyste est bien délimitée et ne contient aucune papille à l’inverse des tumeurs malignes ovariennes.

Les follicules de la puberté à la ménopause

Les follicules primordiaux

A la puberté il y a environ 50 000 follicules primordiaux restants alors qu’à la naissance le stock s’élevait à un million de follicules. Cette diminution du stock est due à une dégénérescence des follicules qui débute dès le stade in utéro pour se poursuivre tout au long de la vie.

Le follicule primordial mesure 40µm de diamètre, c’est donc un gros élément et pas une cellule ! Ce follicule contient un ovocyte primaire de 30 µm de diamètre environ bloqué en prophase I (première division de la méiose) avec un nucléole très proéminent. Le noyau a une chromatine claire, vésiculeuse et dispersée. Le cytoplasme est rose pale et éosinophile. Des cellules folliculaires aplaties entourent l’ovocyte I en lien étroit avec ce dernier par leurs prolongements cytoplasmiques, communicant entre elles et reliées entre elles par des desmosomes. Au-delà on a une membrane basale isolant le follicule du stroma. Donc on a un ovocyte I entouré de cellule folliculaire, isolé du stroma par une membrane basale: follicules précoces et débutants.

La folliculogénèse

A partir du stock de 50 000 follicules de façon périodique on a des groupes de follicules primordiaux débutant une maturation. Ce groupe de follicules primordiaux va donner un groupe de follicules primaires qui donnera un groupe de follicules secondaires qui donnera un groupe de follicules tertiaires et qui donnera enfin un seul follicule mur. Pourquoi un seul ?

A chaque stade parmi le groupe maturant certains follicules dégénèrent et à la fin on en perd tellement qu’il en reste un seul. Cette maturation dure 120 jours : passage des follicules primordiaux au follicule mur. Ceci étant surement pour des raisons de sélectivité naturelle, une femme étant faite pour ne porter qu’un enfant et pas des centaines.

b) Follicules primaires : -120 jours avant l’ovulation

150 µm de diamètre, plus gros que le follicule primordial car la croissance se poursuit d’où un follicule avec un noyau encore plus gros. Ici les cellules folliculaires sont cubiques et non plus aplaties. On retrouve toujours la membrane basale qui isole le follicule primaire du stroma environnant. Dans l’ovocyte I (qui est plus gros), la chromatine est toujours fine et claire, son cytoplasme est rose pale. Le stroma cortical est tout autour du follicule est très cellulaire avec des cellules de type fibroblastique. Certains follicules primaires dégénèreront ou subiront une atrésie alors que les survivants donneront des follicules secondaires.

c) Follicules secondaires : -84 jours avant l’ovulation

50 à 200 µm de diamètre. La croissance se poursuit toujours au sein du follicule où ses éléments ont encore grossis notamment l'ovocyte. Les cellules folliculaires ont continué à se multiplier et on a des strates de cellules cubiques c'est-à-dire stratifiées ce qui correspond ainsi à la granulosa. On parle alors de cellules de granulosa plutôt que de cellules folliculaires. Entre l’ovocyte I et les cellules de la granulosa se trouve la membrane pellucide produite par les secrétions des cellules de la granulosa et de l’ovocyte I et cette membrane est riche en mucopolysaccharides et glycoprotéines. Au-delà de la membrane basale se met en place progressivement la thèque interne grâce aux vaisseaux qui sera elle-même entourée de la thèque externe. La thèque interne s’est formée par différentiation de certaines cellules du stroma ovarien au contact du follicule. Ces thèques vont avoir un rôle hormonal. Certains follicules secondaires dégénèreront ou subiront une atrésie alors que les survivants donneront des follicules tertiaires précoces.

d) Follicules tertiaires précoces : - 65 jours avant l’ovulation

200 à 400 µm de diamètre. La croissance continue et l'ovocyte grandit… Des cavités apparaissent dans la granulosa et sont remplies de mucopolysaccharides grâce aux sécrétions des cellules de la granulosa et ce liquide disloque les cellules de la granulosa les unes des autres. Les thèques s’individualisent de mieux en mieux et on commence à distinguer la thèque interne(très vascularisée) de la thèque externe. On parle de follicule cavitaire. Concernant les follicules qui vont dégénérer on parlera de follicules atrétiques représentés par de petites membranes hyalines qui sont des restes de follicules ayant dégénérés laissant alors ces cicatrices sous forme de membranes hyalines. Dès le stade tertiaire ces follicules atrétiques laisseront des traces alors qu’avant non.

Follicules tertiaires tardifs : - 14 jours avant l’ovulation

Environ 5 à 20 follicules tertiaires tardifs restants d’environ 5 mm de diamètre. Les cavités de la granulosa ont formées l’antrum par confluence. L’ovocyte est énorme entouré de cellules de la granulosa et cet ensemble forme le cumulus oophorus bombant dans l’antrum en formation. Les cellules de la granulosa ont continué à se multiplier. On retrouve toujours la membrane basale autour du follicule et la membrane pellucide entre l’ovocyte I et la granulosa. Les deux thèques sont très bien individualisées et dans le temps on arrive au 7 derniers jours avant l’ovulation et ces follicules vont tous dégénérer sauf un seul, celui de meilleure qualité.

e) Follicule mur: une semaine avant l’ovulation

2 cm de diamètre. La croissance se poursuit… Les cellules de la granulosa ont continué à se multipliées… L’antrum est devenu énorme. L’ovocyte I mesure 120 µm de diamètre environ. Autour de l’ovocyte se trouve une couche de cellule de la granulosa (la première rangée de cellule entourant l’ovocyte I) qui correspond à la corona radiata et suivra l’ovocyte I dans son transfert. La corona radiata est donc la couche de cellule directement en contact avec l’ovocyte. Cette énorme follicule produit beaucoup d' œstrogène et de mucopolysaccharides ce qui explique que l'antrum soit aussi gros puis les oestrogènes passent dans le plasma et donc on a une énorme quantité d'œstrogène dans les dernières semaine avant l'ovulation.

f) Les éléments cellulaires constitutifs de l’ovaire

• Cellules de la granulosa

Les cellules de la granulosa font 5 µm de diamètre. On voit mal leur membrane cytoplasmique et le noyau est assez homogène. Elles sont souvent en mitoses car elles se multiplient. Elles sont reliées entre elles par des desmosomes et des jonctions communicantes. Elles envoient des prolongements cytoplasmiques qui iront communiquer avec l’ovocyte I par l’intermédiaire de gap junctions, ces prolongements traversant la membrane pellucide. Ces cellules de la granulosa synthétisent les œstrogènes à partir des androgènes de la thèque interne. Les androgènes de la thèque interne arriveront aux cellules de la granulosa qui ont une aromatase qui transformera les androgènes de la thèque interne en œstrogènes au sein des cellules de la granulosa. Les cellules de la granulosa ne sont pas capables de fabriquer des androgènes.

• Cellules de la thèque interne

Les cellules de la thèque interne font 12 µm de diamètre et sont très bien vascularisées, en lien étroit avec de nombreux capillaires. Ce sont des cellules du stroma qui se sont différenciés et arrondies au contact du follicule et ayant accumulées des lipides dont le cholestérol permettant la synthèse d’androgènes. Leur cytoplasme est éosinophile clair avec des vacuoles lipidiques. Elles ont une activité de synthèse avec un noyau à chromatine claire et un gros nucléole proéminent. La thèque interne est un organe endocrine qui contient des cellules épithéliales glandulaires en lien très étroit avec de très nombreux capillaires.

La thèque externe est une couche de protection avec des cellules d'aspect fibroblastique produisant du collagène, encerclant la thèque interne et le follicule: elle forme une coque.

A quelle période du cycle génital féminin correspondent les 14 derniers jours de la folliculogénèse ? A la phase folliculaire

Cycle génital féminin du 1 er au 14 ème jour

Les gonadotrophines hypophysaires FSH, LH vont stimuler le follicule à partir du stade tertiaire et surtout le follicule mur à l’origine de la synthèse importante d’œstrogènes (particulièrement dans la dernière semaine) surtout entrainant alors un pic d’œstrogènes 24H avant l’ovulation ce qui entrainera un pic de LH 12h avant l’ovulation puis enfin l’ovulation. L’hypophyse entraine un pic de LH par rétro contrôle positif.

• 12 H avant l’ovulation

Le pic d’œstrogènes entraine le pic de LH. Les cellules de la granulosa se disloquent et l’ovocyte I tombe dans l’antrum avec les cellules de la corona radiata. L’ovocyte I se libère alors du follicule grâce au pic de LH puis va finir sa première division de méiose et commence la 2ème pour s’arrêter en métaphase II. On a ainsi un follicule mur de 2 cm contenu dans un ovaire de 3 cm ce qui est à l’origine d’une énorme pression sur la paroi ovarienne et donc en regard du follicule mur on a une zone visible à l’œil nu correspondant au stigma qui est cette zone de pression visible blanche (à cause de la compression des vaisseaux empêchant le passage de sang par ce trop plein de pression) , bombée. C’est une zone ronde à la surface de l'ovaire où on a le point de pression du follicule, une zone fragile car avasculaire, fragilité augmentée également par l’action d’enzymes protéolytiques synthétisées par les cellules de la granulosa sous l’effet du pic de LH qui vont achever cette paroi en agissant notamment sur le collagène de la paroi. La paroi va alors s’ouvrir fragilisée par son ischémie et les enzymes et de fait le relâchement brutal de cette pression va entrainer l’expulsion de l’ovocyte de la cavité antrale ainsi qu'une expulsion du liquide antral. Parfois au moment de l’ovulation certaines femmes ressentent une douleur car ce liquide antral passe dans la cavité péritonéale et entraine une irritation du péritoine. Ensuite l’ovocyte en surface de l’ovaire sera capté par le pavillon de la trompe. Il se produit environ 400 ovulations au cours de la vie génitale d’une femme en moyenne pour un nombre moyen d’enfants par femme de 2 à 3.

• Ovulation

Le follicule est accroché au stroma ovarien et ne sera donc pas expulsé. Il se transformera en corps jaune. Le pic de LH entrainera la synthèse d’enzymes protéolytiques par les cellules de la granulosa qui ont rompu la paroi ovarienne mais également la membrane basale qui sera donc détruite ce qui permet une pénétration de la vascularisation de la thèque interne (les capillaires) dans la granulosa jusqu’ici avasculaire. Ceci a pour but de créer un organe endocrine afin de produire des hormones. Les cellules de la granulosa sous l’effet du pic de LH se transformeront en grandes cellules luthéales passant alors de 5 à 30 µm. Elles ont grossies car ont accumulées des vacuoles lipidiques, du REL, des mitochondries particulières. Elles acquièrent un nouveau système

de fonctionnement qui permet la synthèse de progestérone en grande quantité et puisent alors dans leur propre réserve et ne dépendent plus des cellules de la thèque interne. Elles fabriqueront aussi des œstrogènes et des androgènes. Les petites cellules luthéales provenant de la transformation des cellules de la thèque interne ont une production plus efficaces mais différentes des les cellules de la granulosa. Ces petites cellules participent à la synthèse de progestérone et œstrogènes mais pas en même proportion. Ces grande et petites cellule possèdent une chromatine lisse, un nucléole proéminent et un noyau homogène et des vacuoles lipidique dans leur cytoplasme témoignant d'une activité de synthèse importante.

(Photo corps jaune: il y a du sang car il y a eu rupture de la paroi des follicules ont saigné dans l'antrum. Quand le follicule se rétracte dans l'ovaire il le fait autour de ce coagulum hématique).

En ce qui concerne la cicatrisation, la paroi de l'ovaire et du follicule ne restent pas ouvert mais se referme autour du coagulum hématique.

• Le corps jaune

Si pas de fécondation: au 9ème jour après l’ovulation le corps jaune cesse d’être stimulé par les hormones hypophysaires(qui commencent à chuter de part de rétro contrôle négatif) et va dégénérer donc les grandes cellules luthéales vont disparaître par apoptose. Les macrophages arrivent par des vaisseaux sur le site et nettoient les débris cellulaires. Les fibroblastes (arrive par le stroma) synthétiseront du collagène qui apparait blanc macroscopiquement donc on parle de corps blanc ou de corpus albicans qui remplace le corps jaune car c’est une cicatrice. Il n'a alors plus de fonction endocrine.

Mais Si fécondation: le corps jaune persiste alors environ 3 à 4 mois pendant la grossesse débutante, stimulé au début par FSH, LH puis relais par la bêta HCG placentaire (même effet que les gonadotrophines hypophysaire) qui le maintiendra fonctionnel( synthèse de grande quantité de progestérone et d'œstrogène par les cellules luthéales) le temps que le placenta se mette en place et prenne le relais. Puis le corps jaune disparaît au bout de 3-4 mois de grossesse.

A quelle période du cycle génital féminin correspond le temps d’un corps jaune ? A la phase luthéale.

Cycle génital féminin du 14 ème au 28 ème jour Le corps jaune synthétise des œstrogènes et de la progestérone. C'est alors un organe endocrine

et autonome.Les kystes épithéliaux sont bordés par les cellules épithéliales. Les kystes folliculaires dits

fonctionnels sont bordés par les cellules de la granulosa. Les kystes luthéiniques sont bordés par les cellules luthéinisées contenant des vacuoles de types corps jaune. Les kystes correspondent à des pathologies bénignes. Les kystes endométriaux ectopiques contiennent des macrophages et du sang. Une stimulation hormonale artificielle (dans le cadre d’une FIV par exemple) peut aboutir à des kystes folliculaires en produisant une trop grande quantité de follicules avec des troubles de leur maturation.

La ménopause: Caractérisée par un épuisement des follicules primordiaux avec une diminution des œstrogènes

et une hausse des androgènes.

Histologie Néphro-Uro-Génital 3-4 Lavialle AirlinesDr B.Marques qui dit rénals au lieu de rénaux28/01/10 de 8à10H Bani Eric

L'Appareil urinaire

Les schémas sont dans les premières pages du poly d'histologieC'est une nécessité absolue que de maintenir la constance du milieu intérieur c'est à dire

l'homéostasie. Chez l'Homme, il existe des possibilités variées pour maintenir cette homéostasie dont le rein qui y participe grandement.

L'appareil urinaire a plusieurs fonctions : – Produire l'urine ( par le rein )– Stocker l'urine entre 2 mictions ( par la vessie )– Éliminer l'urine dans le milieu extérieur ( par l'urètre )

Le rein est un organe pair en position rétropéritoneale situé entre T12 et L2. Le rein droit est plus bas que le rein gauche cela s'explique par l'ascension des reins pendant la vie fœtale, en effet à droite le foie freine l'ascension.

Sur le plan anatomique, le rein pèse entre 125 et 150g chez l'adulte. On lui décrit une forme de haricot avec un bord convexe et un bord concave. Sur ce bord concave il y a le hile rénal avec l'arrivée d'une artère rénale et la sortie d'une veine rénale et des voies urinaires.

Le rein adulte normal a une surface parfaitement lisse avec une capsule qui limite le parenchyme.

Le rein du nouveau né ou du fœtus présente lui des territoires bosselés séparés par des sillons, ces territoires correspondent aux lobes rénals.

Pour votre connaissance le rein de veau possède lui aussi des petites unités bosselées séparés par des sillons comme le fœtus.

Le rein adulte qui a subit des lésions pour des raisons X ne sera plus lisse et aura une surface irrégulière au niveau de la lésion. Ainsi lorsqu'on incise ce rein et qu'on enlève la capsule on aura du mal à enlever la capsule au niveau de la lésion et on arrachera du parenchyme sous jacent. Au contraire sur un rein sain la capsule s'enlève facilement.

Le rein sécrète l'urine et va éliminer de l'eau et des métabolites pour le maintien de l'homéostasie.

Le rein sécrète aussi la rénine, l'érythropoïétine et la somatomédine ( si je me souviens bien = IGF 1 ou 2 ).

COUPE FRONTALE DU REIN :

On peut voir un bord convexe tourné vers l'extérieur et un bord concave tourné vers l'intérieur. Si on incise en coupant par le bord du hile on ouvre le rein comme un livre et l'on observe que le parenchyme n'est pas partout pareil. En effet, il y a une région corticale et une région médullaire et la ligne de démarcation entre ces deux régions passe au niveau de la base des pyramides de Malpighi.

La corticale présente deux zones : – une très épaisse sous la capsule : le cortex corticis– une autre située entre le cortex corticis et la ligne de démarcation : le labyrinthe

Dans le cortex corticis on ne retrouvera pas les petites boules noires sur le schéma qui correspondent aux corpuscules de Malpighi donc on ne retrouvera que des section de tubules rénaux.

Dans la région médullaire il y a entre 6 et 9 pyramides de Malpighi. Au niveau de la base de chacune il y a des formations triangulaires qui sont les pyramides de Ferrein ( environ 500 / pyramides de Malpighi ). Au microscope on voit bien l'aspect rectiligne de ces pyramides ce qui confère même à l'œil nu un aspect strié que l'on voit mieux au microscope.

Les zones séparant chaque pyramide de Malpighi comprennent les mêmes éléments que le labyrinthe du cortex : ces zones portent le nom de colonnes de Bertin.

Il y a une systématisation du parenchyme rénal, on définit ainsi des territoires différents :– le lobe rénal : c'est une zone comprise entre 2 lignes passant au milieu de la colonne de Bertin.

( Chez le veau l'aspect bosselé correspond au lobes rénals )– le lobule rénal : substance rénale comprise entre 2 lignes passant à la base des pyramides de

Ferrein.

Dans un lobe rénal on a donc : – capsule– cortex corticis– labyrinthe– 1 pyramide de Malpighi– pyramides de Ferrein– 2 hémi-colonnes de Bertin

Le sommet de la pyramide de Malpighi s'ouvre sur les petits calices. Elle présente de petits orifices où vont voir s'écouler l'urine dans le petit calice. Il y a environ 20 à 60 petits orifices = area cribrosa = surface criblée de trous pour ceux qui n'ont pas fait latin comme moi et pour les gens du groupe 6 en anglais (boucs émissaires, boucs qui seront aussi récupérés par la suite puis tannés,dépecés...cf cours sur les housses de i-phone )

Tube urinaire = néphron¹ + tube collecteur²¹ et ² => origine embryologique différenteLe néphron provient du blastème rénal c'est a dire du metanéphrosLe tube collecteur provient d'une émanation du diverticule urétéral provenant du canal de Wolff.Cela suppose donc leur rencontre dans la formation du tube urinaire et en pathologie cette formation ne se fait pas bien des fois.

Le néphron comprend : - Corpuscule de Malpighi } - Un long tubule } de même origine embryologique

Ces tubes urinaires sont séparés les uns des autres par un tissu conjonctif interstitiel peu abondant quantitativement mais cependant très riche en capillaires sanguins ainsi on aura de nombreux échanges entre urine et sang. Donc beaucoup de capillaires dans ce parenchyme.

Il y a entre 1 Million et 1,2 Million de néphrons par rein, on a donc ce capital de 1 Million de néphrons a la naissance qui constitue un stock définitif, il diminue au fil des années et on ne peut pas le renouveler.

Le corpuscule de Malpighi est l'appareil de filtration qui mesure environ 200μm de diamètre. Il filtre le sang qui produit l'urine primitive qui passe dans un long canal au niveau duquel elle va être retouchée, on aura une réabsorption de l'eau filtrée au corpuscule de Malpighi mais aussi d'autres modifications. Ce long canal est formé de 3 segments :

– Tubule proximal ( fait suite au corpuscule de Malpighi ) qui mesure de 50 à 60μm de diamètre et 14mm de longueur. Il comprend lui même 2 segments qui ont strictement la même structure histologique:

- le tubule contourné proximal - le tubule rectiligne proximal ( ou Bande Descendante Large de l'Anse de Henlé)

– Anse grêle de Henlé ( fait suite au tubule proximal ) qui est de diamètre moindre 15μm. Elle est composée de :

- la branche descendante qui descend vers le sommet de la pyramide - la branche ascendante qui remonte vers la capsule et s'ouvre sur le tubule distal

– Le tubule distal : son diamètre est de 35μm et il est composé de deux portions :

- une portion rectiligne - une portion contournée

Il y a des néphrons avec des Anses de Henlé courtes et d'autres avec des Anses de Henlé longues définissant l'appellation de néphrons courts et néphrons longs.( question qui tombe souvent )

Au niveau de chaque néphron la portion contournée du tubule distal se rapproche du corpuscule de Malpighi à son pôle vasculaire.

Faisant suite au tubule distal on trouve le tube collecteur = tube de Bellini. Il va collecter plusieurs néphrons de telle sorte que le diamètre de ce tube va varier de 100 à 200μm. Il va s'ouvrir à l'area cribrosa et c'est à ce niveau que les goutelettes d'urine vont s'écouler dans les petits calices.

Entre ces tubes urinaires on trouve du tissu interstitiel avec des capillaires sanguins. Ce tissu interstitiel est plus abondant dans la région médullaire que dans la région corticale. On considère qu'il représente environ 20% de la substance médullaire alors qu'il ne représente que 5% de la substance corticale. Retenir surtout qu'il contient essentiellement des capillaires sanguins.

REPARTITION DE CES ELEMENTS DANS LE PARENCHYME RENAL :

– Toutes les portions rectilignes des tubes urinaires se retrouvent dans les pyramides ( que ce soit les pyramides de Malpighi ou de Ferrein )

– Toutes les portions contournées du tube urinaire ( comme le tube collecteur est rectiligne on peut dire également du néphron ) se retrouvent dans la substance corticale ( que l'on trouve aussi bien dans le cortex que dans les colonnes de Bertin )

– Ceci traduit l'observation du rein dont on parlait tout à l'heure avec les zones striées où l'on aura que des portions rectilignes alors que les portions contournées se retrouveront sous la forme de sections transversales. Les vaisseaux sanguins au niveau des pyramides ont eux aussi un aspect rectiligne ceci donne donc l'aspect strié un petit peu peigné qui est très caractéristique.

On verra plus loin la comparaison néphron long ( anse de Henlé longue ) /néphron court ( anse de Henlé courte )

On rappelle la notion de substance corticale qui comprend les corpuscules de Malpighi et des section de tubules contournés que l'on retrouve aussi bien dans le cortex que dans les colonnes de Bertin et bien sur dans le labyrinthe.

LE CORPUSCULE DE MALPIGHI :ARCHITECTURE :

Il comprend 3 éléments : – La capsule de Bowman– Le glomérule vasculaire– L'appareil juxta-glomérulaire ( AJG )

Nous n'étudierons que plus tard l'AJG

Le corpuscule de Malpighi est une sphère de 200 μm qui est limitée en périphérie par un des feuillets de la capsule de Bowman, le feuillet pariétal. En retirant ce feuillet de la capsule de Bowman on observe donc ce corpuscule de Malpighi et on trouve le glomérule vasculaire.

LE GLOMERULE VASCULAIRE :

Il comprend tout d'abord une artériole dite artériole afférente qui va pénétrer au niveau du pôle vasculaire de ce corpuscule de Malpighi ( opposé au pôle urinaire où il y à le départ du tubule proximal ). Cette artériole afférente va se diviser en 4 à 6 branches puis elle repart toujours au pôle vasculaire non pas part une veine mais par une autre artériole qualifiée d'artériole efférente. Ce type de vascularisation très particulier définit le système admirable ( capillaires compris entre deux artères ou artérioles ). Sur les 4 à 6 branches des artérioles afférentes viennent se disposer classiquement en « anse de panier » des anses capillaires qui réunissent ces différents vaisseaux. Les capillaires ici qui sont les capillaires glomérulaires vont être disposés au sein du glomérule vasculaire sur des axes qui sont des sortes de tuteurs. Ces tuteurs sont formés de cellules conjonctives jeunes qui portent le nom de cellules mésenchymateuses. Autrement dit, ces axes mésenchymateux sont constitués par des cellules conjonctives jeunes = cellules mésangiales.

( NB :dérive de « méso » : Mésocôlon , Mésantère, Mésangiale , un « méso » est une structure qui rattache les vaisseaux à leur axe .Mésangial : ici il s'agit d'une structure qui rattache les capillaires sanguins à leur axe mésangial c'est a dire à leur tuteur.)

Ces capillaires sanguins sont des capillaires fenêtrés avec un diamètre de 6 à 8 μm et dont les cellules endothéliales sont munis d'orifices, de pores cytoplasmiques qui ont un diamètre compris entre 50 et 60 nm et chacun de ces pores constitue un puit de filtration.Le cytoplasme endothélial possède donc ces pores et repose sur une membrane basale qui elle est continue. C'est grâce à ces capillaires fenêtrés que peut s'effectuer la fonction d'épuration et que peut se faire la filtration glomérulaire. ( partie importante +++ )

NB : il a été décrit au niveau de ces pores cytoplasmiques certaines membranes qui viendraient limiter un petit peu cette disposition mais ceci n'est pas très important. Le prof a surtout insisté sur le terme de puit de filtration.

La longueur totale de ces capillaires glomérulaires des 2 reins mis bout à bout est de 50km. Ceci donne une idée des enjeux de cette filtration glomérulaire. « 50km de capillaires si on pouvait les mettre ein les uns à la queueleuleu »...

Sur un autre schéma on retrouve les capillaires glomérulaires qui sont entourés autour de leur tuteur « c'est à dire de leur tigelle.. Tigelle..sa veut dire petite tige ein de leur tigelle mésangiale ».On voit que ces capillaires glomérulaires qui possèdent à leur périphérie une membrane basale sont revêtus par un revêtement très particulier qui constitue le feuillet viscéral de la capsule de Bowman. Cela rejoint ce que nous avions dit tout à l'heure lorsqu'on enlève le feuillet pariétal on tombe sur une cavité qui correspond à la chambre urinaire, puis dans cette chambre urinaire on retrouve ces éléments qui sont tapissés par le feuillet viscéral de la capsule de Bowman qui tapisse donc la membrane basale.

Ce feuillet viscéral est constitué des plus grosses cellules du corpuscule de Malpighi elles portent le nom de podocytes.

Les cellules mésangiales :

Ce sont des cellules conjonctives jeunes , cellules mésenchymateuses qui sont des cellules étoilées avec des prolongements cytoplasmiques. Certains de ces prolongements vont aller se disposer dans les espaces sous endothéliaux des capillaires glomérulaires. Parfois même ils vont aller dans la lumière des capillaires glomérulaires. En effet, ces cellules mésangiales n'ont pas seulement un rôle de tuteur des capillaires, il y a des communications inter-cellulaires, des passages d'informations. Ces tigelles ont aussi la possibilité de modifier leur position dans l'espace de la chambre urinaire et cela va influer sur le débit du sang dans ces capillaires glomérulaires, ce n'est pas quelque chose de figé. Ainsi les cellules mésangiales communiquent entres elles par de nombreuses gap jonctions.

Dans certaines pathologies ces cellules mésangiales ont la possibilité de se multiplier de devenir trop nombreuses et de venir perturber la qualité de cette filtration glomérulaire on retrouve ceci dans certains types de glomérulopathies, les axes sont trop épais et ceci va gêner la filtration.

De même au niveau de ces axes mésangiaux, de ces tigelles on retrouve 2% de cellules avec la capacité de phagocytose. Ceci est également impliqué en pathologie parce que lorsqu'il y a trop de ces cellules elles vont phagocyter par exemple des complexes immuns qui sont en trop grand nombre, il y aura alors accumulation de complexes immuns dans ces axes et tout ceci viendra perturber plus ou moins la qualité de la filtration. Ceci est un des grands chapitres de la pathologie glomérulaire qui malheureusement évolue vers l'insuffisance rénale

Ces cellules mésangiales ont également la possibilité de sécréter l'endothéline qui a une action vasoconstrictive sur les artérioles afférentes et efférentes du corpuscule de Malpighi.

LA CAPSULE DE BOWMAN:

Elle est constituée de 2 feuillets :

– Un feuillet pariétal ( que l'on avait soulevé pour tomber sur la chambre urinaire ) qui délimite le corpuscule de Malpighi. Il est formé par un épithélium pavimenteux simple ( une seule assise de cellules aplaties sur la membrane basale ). Il se réfléchi au niveau du pôle vasculaire du corpuscule de Malpighi et se prolonge par le feuillet viscéral. Il s'interrompt également au niveau du pôle urinaire puisque là où il s'arrête on trouve le départ du tubule proximal.

– Un feuillet viscéral qui tapisse tout le glomérule vasculaire c'est à dire les capillaires glomérulaires entourés autour des tigelles mésangiales. Il est uniquement formé des podocytes qui sont on le rappelle les cellules les plus volumineuses du corpuscule de Malpighi.

Les podocytes :

Ce sont des cellules très particulières qui possèdent des corps cellulaires avec des prolongements de plusieurs ordres. Il y a d'abord des gros prolongements = process majors. Ils se divisent pour donner des prolongements moins gros. Ces derniers se divisent une dernière fois pour donner des prolongements très fins = process minors puisque ce sont les plus petits. On parle de ramification de 1er , 2nd et 3ème ordre

Le podocyte repose sur la membrane basale qui est commune au feuillet viscéral de la capsule de Bowman et aux capillaires sanguins. Ce podocyte repose sur la membrane basale par les process minor donc par l'extrémité de ses pédicelles de sorte qu'entre ces prolongements on voit des espaces qui portent le nom de fente de filtration. La ME à Transmission à montré que ces fentes de filtrations étaient occupées par des membranes qui portent le nom de diaphragmes de fentes. Ces diaphragmes de fentes viennent moduler la dimension de ces fentes de filtration. C'est une forme d'adaptation pour la filtration glomérulaire qui est la fonction essentielle du glomérule.Ces fentes de filtration mesure entre 20 et 25 nm. Les podocytes vont interdigiter vers leurs pédicelles et le prof ajoute d'un air léger qu'ils envoient des pédicelles dans les fentes de leurs voisins. Ceci est propice à la communication intercellulaire.

On précise que la chambre urinaire est l'espace compris entre les deux feuillets de la capsule de Bowman : pariétal et viscéral.Les structures qui séparent le sang et l'urine primitive porte le nom de barrière hémato urinaire. Elle est sélective à certains éléments et permissive à d'autres (le prof tient à nous le rappeler).

La barrière est formée par 3 éléments :-Le cytoplasme de la cellule endothéliale avec pores et puits de filtration.-La membrane Basale qui est continue.-Le revêtement viscéral de la Capsule de Bowman à savoir les podocytes qui disposent de fentes de filtration.Donc la membrane basale est la seule structure continue !

La filtration est physique et passive, ( nous le verrons en physiologie) certains auteurs on essayé de calculer la surface d'échange pour un rein : elle est de un mètre carré.Ce filtre est perméable à l'eau, aux électrolytes et aux protéines de faible poids moléculaire ( inférieur à 60 kDA) imperméable aux protéines plus grosses.

Aussi ,on peut voir un Glycolemne qui revêt l'endothélium et les podocytes. Il est riche en podocalyxine chargée négativement tout comme la MB ce qui laisse l'espoir d'utiliser ces charges négatives pour corriger les anomalies de filtration.

Rôles des cellules mésangiales :Elles ont plusieurs rôles:-constitutif, de tuteur : (méso soutient comme le mésocolon)-contractile : ces tigelles peuvent s'incliner et modifier le flux sanguin passant dans les capillaires -sécretent l'endothélines qui a un rôle vasoconstricteur sur les artérioles afférentes -de phagocytose en particulier pour les complexes immuns.

MODIFICATION DE L'URINE DANS UN CANAL SUBDIVISE EN 3 PARTIE

+++ EXAMEN : questions potentielles -structure du tubule proximal -structure du tubule distal -comparaison de l'un et de l'autre ou dit différemment du néphrocyte proximal et distal.

LE TUBULE PROXIMAL (attention c'est bien TUBULE et non TUBE +++) Regardez l'ensemble des schémas p 13-14 notamment la section horizontal

Il a une portion contournée et une portion rectiligne de structure histologique identique.La portion contournée ne peut se trouver que dans la substance corticale ( Cortex Corticis, labyrinthe et colonnes de Bertin) tandis que la portion rectiligne n'est qu'au niveau des régions des pyramides de Malpighi ou de Ferrein.

Se voit d'emblée les rapports avec les capillaires avec le tubule.

Sa longueur est de 14mm par rapport à une longueur totale du néphron de 2 à 5 cm selon qu'il s'agisse de néphron court ou long.

Son diamètre est de 50 à 60 µm, il possède une lumière bordée par 5 à 6 néphrocytes.Le bord de cette lumière à un aspect flou au microscope car les pôles apicaux ont de nombreux replis cytoplasmiques en bordure en brosse qui augmentent la surface d'échange entre la lumière (urine primitive) et la cellule (+++ le tube distal n'en possède pas).

Les néphrocytes sont reliés entre eux par des complexes jonctionnels desmosomes et jonction serrés.

Et on a au pôle Basal, un aspect peigné visible en MO ce sont les bâtonnets d'Heidenhain ils sont le pendant des canaux de Pflüger (glandes salivaires) , ce sont des mitochondries alignées à la queue leu-leu elles fournissent de l'énergie nécessaire à des échanges au niveau de ce pôle basal : elle favorise l'excrétion.

Sur leur bords, en dessous des complexes jonctionnels, il existe entre deux néphrocytes voisins des espaces nommés « compartiment basolatéral extra-cellulaire » , à proximité de ces espaces on trouve des pompes à sodium qui jouent un rôle dans le fonctionnement du tubule proximal.

Aussi, on trouve classiquement un Golgi supra-nucléaire, un REG et des ribosomes.

Attention des termes sont non interchangeables: -La Réabsorption correspond au passage de certains composant de l'urine primitive vers la cellule.-La Sécrétion est utilisée pour le passage du néphrocyte vers l'urine .-L'excrétion pour le passage du sang des capillaires peritubulaires dans la cellule.Ainsi certains Antibiotiques vont passer du sang dans la cellule ainsi que le potassium.

Relation structure et fonction.La fonction primordiale est la réabsorption de l'urine primitive.Cette urine primitive est proche en composition du plasma sanguin sauf qu'il n'y a pas de grosses protéines qui ne franchissent pas la barrière hémato urinaire !Un gradient de pression tend donc à faire revenir de l'urine primitive dans le sang (du à la présence

des grosses protéines) c'est un moteur principal et la pompe à Sodium en basocellulaire s'ajoute à ce mécanisme.Ceci permet la réabsorption de 70% de l'urine primitive au niveau de ce tubule proximal au niveau de cette bordure en brosse ! ANSE GRELE DE HENLE Exclusivement située dans la médullaire (c'est à dire pyramide de Malpighi et Pyramide de Ferrein)il y a l'anse de Henlé et l'anse grêle de Henlé.Anse de Henlé tout court c'est l'anse grêle + l'anse large de Henlé.L'anse large correspond à la portion rectiligne du tubule distal que nous étudierons tout à l'heure. L'anse grêle (celle qu'on étudie) ne mesure que 15 µm de diamètre possède une portion descendante et dont la longueur varie définissant ces deux populations néphroniques.La lumière est bordée par des néphrocytes pavimenteux endothéliformes difficiles à discerner des cellules endothéliales.

Fonction.Permet aussi la réabsorption de l'urine primitive de l'ordre de 15 a 20 % c'est à son niveau que s'établit le gradient de concentration médullaire qui est à l'origine de la concentration des urines( cF physiologie) par perméabilité différentielle entre branches ascendante et descendante.La branche descendante est perméable à l'eau, la branche ascendante est imperméable à l'eau mais perméable au sodium, ceci permet de concentrer les urines Ceci est un point essentiel dans la physiologie rénale que nous reverrons en physiologie.

TUBULE DISTALLe diamètre est plus faible que le tubule proximal : il est de 35 µm.

Il y a beaucoup plus de néphrocytes sur la section transversal puisqu'il y en a 8 à 10 bordant la lumière donc les néphrocytes sont donc plus petits ( lumière est plus petite mais il y en a plus par conséquent ils sont plus petits).

Il n'y a plus de bordure en brosse ni de replis au pôle apical qui conférait l'aspect flou au niveau des tubules proximaux il y a simplement quelques rares micro-villosités.

Latéralement, on trouve aussi des complexes de jonction ainsi que les espaces basolatéraux extracellulaire en dessous avec les pompes à sodium et l'aspect strié au pôle basaux avec les bâtonnets de Heidenhain qui ont la même signification qu'en proximal.

Les néphrocytes synthétisent la protéine de TAMM- HORSFALL qui est sécrétée dans la lumière du tubule distal, son accumulation est à l'origine de ce que l'on trouve dans certains bilans urinaire « les cylindres hyalins ».La différence majeure avec le tubule proximal est l'absence de bordure en brosse ce qui entraine une différence d'absorption. (relation structure / fonction +++ )

Ce tubule permet la réabsorption d'eau de l'ordre de 5 à 10% de l'urine primitive par le biais de la réabsorption du Na + sous le contrôle de l'aldostérone qui est une hormone surrénalienne.

TUBE COLLECTEURComme son nom l'indique il collecte des néphrons.Il fait 100 a 200 µm de diamètre, son diamètre va augmenter au fur et a mesure qu'il collecte des néphrons et se termine dans l'aréa cribrosa.Il est constitué par des néphrocytes clairs et des néphrocytes sombres ; les sombres ont beaucoup d'organites contrairement au clair. Ce n'est pas très important dit le prof.Ils sont cubiques.Il y a une réabsorption d'eau possible à ce niveau sous contrôle hormonale de l'ADH : l'hormone anti-diurétique sécrétée par la post hypophyse.Ainsi 85 % de l'urine primitive à été filtrée au niveau du corpuscule de malpighi va être réabsorbée par le néphron et la réabsorption des 15 % restant se fait de façon facultative sous contrôle de l'ADH.

HISTOPHYSOLOGIE

Néphrons courts Néphrons longs

80 à 90% néphron sont courts 10 à 20 % de néphrons longs

Leurs corpuscules de Malpighi Leurs corpuscules de Malpighi sont situés au sont dans la corticale superficielle dessus de la base des pyramides de Malpighi.sous la capsule.

le diamètre est plus petit dans les courts diamètre plus grand

L'anse grêle est plus petite chez les néphrons Dans les néphrons longs, il y a un rejet de courts la réabsorption est moindre : sodium dans interstitielle à l'origine d'un

gradient de concentration médullaire.

ils sont qualifiés de néphrons ils sont qualifiés de néphrons perdeurs de sel. rétenteurs de sel.

VASCULARISATION ET INNERVATIONSchéma p.21-22Il y a une artère rénale qui arrive au niveau de la structure hilaire se divise en deux branches qui passe en avant ou en arrière du bassinet on parle respectivement de branche prépyélique ou rétropyélique respectivement, ces divisions vont donner des ramifications permettant la vascularisation des grands et petit calices (voies excrétrice de l'urine).Ces vaisseaux vont être retrouvés au niveau du sommet des pyramides de Malpighi avec une artère ou artériole qui va passer entre deux pyramides de Malpighi et qui va passer entre ces territoires que l'on décrivait comme lobes du rein correspondant chez le veau ou le fœtus aux irrégularités de la surface.

L'artère interlobaire remonte dans la colonne de Bertin jusqu'à la base de la pyramide.A la base de la pyramidale ce niveau elle se recourbe à 90 °pour donner l'artériole arciforme sus pyramidale (car sur la pyramide de Malpighi). Nait de cette artère des artérioles lobulaire (avec le lobules que l'on avait décrit centré sur une pyramide de Ferrein) qui vont donner les artérioles afférentes du corpuscule de Malpighi.Tout le sang artériel va donc au corpuscule de Malpighi via l'artère afférente qui va se diviser en réseau capillaire avec les anses capillaire en anse de panier qui vont s'enrouler autour des tigelles mésangiales etc.. tout ce sang va ressortir par les artérioles efférentes qui vont donner deux réseaux capillaires différents.Un premier réseau capillaire dans le cortex constitués par des mailles serrées (capillaires péritubulaires à proximité immédiate des Tubules Proximaux, des Tubules Distaux et de l'anse des tubules distaux).Un autre réseau capillaire avec des vaisseaux capillaires à disposition particulière rectiligne (car dans les pyramides) ce sont des vaisseaux droit ou vasa recta.Ces deux réseaux sont inégaux le cortical est plus serré que celui des pyramides de Malpighi.Ces réseaux permettent les échanges, ces capillaires sont repris par des capillaires veineux avec même systématisation avec veinule interlobulaire qui donne veinule supra pyramidal et veinule interlobulaire qui se jette dans la veine rénale.

Il existe aussi dans le rein une circulation lymphatique qui démarre par des extrémités borgnes sous la capsule ou dans les pyramides qui utilisent la même systématisation artérielle ou veineuse.

L'innervation vient avec l'artère rénale et suit ses divisions mais il n'a pas de nerfs dans le glomérule vasculaire mais en revanche le lassi et d'autres éléments sont richement innervés par l'ortho et le para sympathique.

Biophysique 1et 2 ESTEVE ClémentinePr Berry RIVOIRE Pauline28/01/1110h – 12h

Médecine Nucléaire

Introduction GénéraleCette année, nous allons nous concentrer sur les examens de scintigraphie. Il s'agit de cours plus cliniques : savoir utiliser des techniques d'examens adaptées pour chaque organe : examens de la thyroïde, de l'os, oncologie et TEP, imagerie pulmonaire, rénale, cardiaque, neurologique, psychiatrique.

Le cours d'aujourd'hui est un cours d'introduction visant à comparer les diverses techniques d'imagerie, afin d'orienter nos prescriptions selon des bases physiques (ce que l'on peut voir) et des contraintes politico économique (coût).Désolée par avance, la prof se répète beaucoup, mais comme ça « plus on le répétera mieux vous vous en souviendrais » (ou pas …)

Sémiologie du signal, Pertinence des images

Toutes les techniques d'imagerie ont pour but de voir à l'intérieur du corps (car il est opaque) par une réaction de transfert d'énergie. On peut utiliser de l'énergie mécanique : c'est l'échographie (vibrations), ou de l'énergie sous forme de photons à diverses longueurs d'ondes.Sur le spectre électromagnétique, il faut retenir le seuil d'ionisation de la matière biologique : 103

eV. Au dessus de cette énergie, on parle de rayonnements ionisants (RI) qui ont un effet délétère sur l'organisme. Au dessous, on trouve les UV dont certains sont cancérigènes.Rappel : plus l'énergie d'un rayonnement est basse, plus la longueur d'onde correspondante est longue (et inversement).

Il faut faire attention avec les termes utilisés : jusqu'à maintenant, on a utilisé des termes physiques. Pour les patients, les mots n'ont pas la même connotation : ainsi, on ne parlera JAMAIS d'irradiation pour du diagnostic (pourtant les RX sont des RI), ce terme est réservé à la radiothérapie. De même, on n'utilise pas le mot « nucléaire » pour l'IRM, qui fait penser à « radiocatif », alors que c’est en fait une réaction faisant intervenir les noyaux des atomes (on se permet d'oublier ce mot car les rayons utilisés sont non ionisés).Parmi les RI, on retrouve les RX et les Rγ. Les RX sont produits par le cortège électronique des atomes (la source est le tube à RX, externe au patient), les Rγ avec le noyau (il s'agit d'une injection, le patient est la source). Toutefois en terme d'irradiation, c'est la même chose pour le patient.Sous cette limite de 103 eV, on retrouve les UV, le spectre lumineux, les infrarouges, les microondes et les radiofréquences (RF).

Nous allons donc revoir rapidement :–RX Radiographie, Scanner Densité électronique–Rγ Scintigraphie : PET et SPECT Densité électronique ET métabolisme–Ultrasons Echographie Densité atomique–RF IRM Densité nucléaire, Temps de relaxation, susceptibilité magnétique, diffusion, flux

Les ondes radios sont aujourd’hui utilisées, pourtant elles ont une longeur d’onde très grande or il faut que la longueur d’onde soit deux fois moins grande que ce qu’on veut voir, donc on ne sait pas comment elles fonctionnent. Les infra-rouges ne sont plus utilisés. On distingue alors l'imagerie anatomique : celle qui reflète des densités (RX, Ultrasons, RF) qui sont équivalentes et aussi précises (mm) ; de celle faisant intervenir le métabolisme, fonctionnelle (Rγ). L’imagerie anatomique est remplacée de plus en plus par des méthodes inoffensives comme l’échographie, mais l’imagerie fonctionnelle ne peut pas être remplacée.Les radiofréquences peuvent « voir » à travers le corps malgré leur faible énergie grâce aux propriétés magnétiques de l'IRM.

Enfin, intervient dans le choix de la technique d'imagerie utilisée des principes économiques et politiques. En France, certains disent qu'on est en retard. En fait, ceci est dû au principe d'équité d'accès aux soins en fonction des revenus (limiter les coûts de la Sécu) et du lieu (il faut équiper harmonieusement le territoire).Le parc des équipements français était équilibré avant l'apparition de l'IRM puis du Pet Scan. Aujourd'hui les pouvoirs publics installent petit à petit ces nouvelles technologies afin de les placer au bon endroit (considération d'épidémiologie et de santé publique). Le rôle des médecins est à l'inverse de signaler le besoin, le manque, car cela modifie les prescriptions et si on avait assez d’équipements on pourrait éviter certains examens, notamment des examens avec des R.I ! Mais ces nouveaux équipements sans R.I créent des besoins car il n’y a pas toujours une vue objective de l’urgence ou non d’un examen.Aujourd’hui, on essaie de substituer le scanner par l’IRM, puis arrive le PET SCAN.

I – Radiologie

Interaction RX – matière → noircissement d'un film (aujourd'hui numérique) en fonction de la densité électronique du patient et de constantes radiologiques.

1) Coefficient d'atténuation des RX (rappels)

Sur ce schéma, on observe l'effet de rayons d'énergie différentes sur la matière. Le plomb est utilisé en radioprotection pour arrêter les rayons : sa masse atomique élevée permet un effet photoélectrique (très absorbant) même pour des énergies élevées de rayonnements.–L'effet photoélectrique est proportionnel en Z3, le contraste est fort mais l'absorption élevée. Donc plus il y aura de Ri, plus le dépôt de dose sera élevé. Et l'os absorbe tous les rayons : ils ne traversent pas et ne ressortent pas donc ne peuvent pas être détectés. Observé pour les rayons « mous » : moins de 100keV. Utilisé pour la mammographie (pas d'os, recherche de petites calcifications) principalement.–L'effet Compton est indépendant de Z et proportionnel à la masse volumique. Le contraste est moins important mais suffisant (il faut s'entraîner l'oeil). Le dépôt de dose est moindre. Observé pour les rayons « durs » (à partir de 100 keV, il n'y a que de l'effet Compton même dans l'os, voir schéma).–L'effet de matérialisation est aujourd'hui quasiment inutilisé.–La diffusion d'une partie des rayons reçus (on détecte les rayons transmis) provoque un flou.En radiodiagnostic, on utilise des rayons de 100 à 130 keV (sauf pour la mammographie, rayons d'énergie inférieure à 100 keV). La radiothérapie commence au-delà de ces énergies, à partir de 130 keV et au-delà d'1MeV (on peut agrandir la flèche sur le schéma).Donc une radio normale devant traverser un os sera entre 100 et 130keV (effet Compton).

2) Contraste : dépendant de la qualité du noircissement, constantes

Les différences de noircissement entre les régions sont dues aux différences d'absorption entres les rayons durs et mous, à la qualité du film et du développement.

L'énergie des RX (keV) dépend de la tension aux bornes du générateur (kV). Ainsi on parlera de « kilos ». Cela détermine la qualité du rayonnent, sa pénétration, sa fréquence ou longueur d'onde.On parle de hautes tensions au dessus de 100 kV, basses tensions au dessous.L'imagerie habituelle (diagnostique) se fait pour des énergies autour de 130 kV. Au-delà d'une certaine longueur d'onde, toutes les structure ne sont plus distinguables : on ne peut plus faire d'imagerie, mis à part l'imagerie portale, qui sert de contrôle pendant une irradiation de radiothérapie.

Le 2e paramètre à régler à la console est la quantité, après la qualité. La quantité de rayonnements dépend de l'intensité du courant de chauffage et du temps de pose : mA.s, se dit « masses ».

Donc l'exposition E = kVp*mA.s avec p compris entre 3 et 5 (en fonction de l'installation).La tension à un effet majoritaire, le type de radio et le réglage final se fait par la quantité de rayonnements. Le manipulateur va donc régler les « kilos » et les « masses » selon l'examen, la demande du médecin, ainsi que d'une estimation à l'oeil de la corpulence du patient (pour les « masses », il faut qu'une partie des rayons soit transmise pour avoir une image tout en minimisant l'exposition du patient).

On retrouve donc :–La technique basse tension avec des rayons mous (30 à 70 keV), avec mA.s élevé (pour traverser le patient) et donc un certain flou cinétique (augmentation du temps de pose). Utilisé pour la mammographie (effet photoélectrique avec beaucoup de contraste mais beaucoup de dépôt de dose) : on immobilise et on diminue l'épaisseur en compressant le sein pour diminuer le flou cinétique et pour avoir besoin de moins de RX.–La technique haute tension avec des rayons durs (100 à 130 keV) avec mA.s plus faible et donc moins de flou cinétique. (effet Compton avec moins de contraste mais moins de dose). Permet donc l'observation des tissus épais ou ayant un Z élevé (os, poumon, ASP abdomen sans préparation) ou utilisation d'un produit de contraste. Ici le réglage des masses va déterminer l'image : la quantité de RI sera élevée pour l'os, faible pour le poumon. Malgré le faible contraste, on repère les contours grâce à la graisse située autour des muscles et des organes.–

3) L'image en radiographie

Elle dépend donc de la qualité et de la quantité des RX. Elle reflète la densité électronique(=radiologique) du patient, c'est une technique d'imagerie anatomique. On parle d'hypo, d'iso ou d'hyperdensité.Il existe 4 densités fondamentales en radiographie.Les zones blanches correspondent à une zone d'absorption maximale des rayons, le film est sous-exposé : c'est une hyperdensité. Les zones noires sont des zones d'absorption minimale, le film est surexposé : c'est une hypodensité. → négatif de la photographie !!! (exemple : un poumon surexposé est noir, on parle de « poumon grillé »). Ces dénominations hypo ou hyperdenses se font par rapport à celle de l'eau.– densité gazeuse : sinus de la face, système broncho alvéolaire, poche d'air gastrique, gaz du tube digestif– densité graisseuse : péri rénale, péri vésicale, épicardique

– densité aqueuse : muscles et parenchyme, sang, urines, LCR– densité métallique : os, calcification, métal exogène, produit de contraste

Il faut regarder s’il n’y a pas de niveau liquide, de comblement des densités gazeuses.NB : les sinus peuvent être physiologiquement asymétriques

4) Les produits de contraste

En radiologie, on en utilise deux.Le Sulfate de Baryum (Z=56) est aujourd'hui de moins en moins utilisé. Avant, il servait à la préparation du tube digestif : le sulfate de Baryum est une sorte de pâte qu'on injectait dans le tube digestif pour mieux le voir (mono contraste), parfois on insufflait ensuite de l'air pour coller le Baryum aux parois et ainsi mouler les haustrations coliques principalement (double contraste). Il est contre indiqué devant toute suspicion d'effraction péritonéale (accidents) car serait mortel : au moindre doute, on utilise l'iode. Aujourd'hui, il est de plus en plus remplacé par l'endoscopie.

L'iode 53 est aujourd'hui toujours hydrosoluble, à élimination rénale principalement. Avant on utilisait pour les myélographies des formes lipophiles (LIPIODOL°), on bougeait le patient pour que le produit de contraste se répande partout (tête en bas), puis on le relevait (tête en haut) pour récupérer l'iode : on peut aujourd'hui trouver des résidus de cette iode lipophiles chez des patients âgés.A la base, la radiographie iodée avait diverses utilisations, aujourd'hui en grande partie remplacées par l'IRM : urographies (UIV), TOGD (tube digestif préparé), arthrographies (appareil locomoteur, iode dans la capsule articulaire, on voit les contours des cartilages, …), myélographies (imagerie neurologique), hystérographie (utérus), et en cardiovasculaires, utilisées encore mais dont les indications ont changées, l'artériographie (voire la phlébographie, moins).Les produits de contraste iodés sont composés d'atomes ionisés : ce sont donc des produits hyperosmolaires : ils provoquent donc un appel d'eau dans les vaisseaux responsable de la sensation de chaleur, mais surtout cette surcharge hydrique peut être mal supportée notamment dans des maladies comme l'insuffisance cardiaque (et dans l’insuffisance rénale à cause de l’élimination rénale). Ces produits iodés sont donc contre indiqués si facteurs de risque cardiovasculaires. Aujourd'hui, il existe de nouveaux produits dont on a masqué la charge ionique (les pharmacologistes parlent d'« iode non ionisée »), mais ces produits sont encore trop chers. Il peut y avoir des accidents : on a décrit une toxicité rénale à l'iode favorisée par la déshydratation, ainsi qu'une toxicité cérébrale (la plupart des examens sous produits de contraste se faisaient « tête basse »), ainsi qu’une intolérance (il faut prévenir le patient) avec chaleur, nausées et vomissements (donc patient à jeun),. Il existe une réaction complexe immuno allergique, qui n'est absolument pas prévisible par des tests d'allergie, et n'est pas désensibilisable (certains incriminent le rôle des adjuvants, de la même manière que le produit de contraste de l'IRM Gadolinium. L'iode et les adjuvants ont surement chacun une part dans cette réaction). Quoiqu'il en soit, devant la moindre suspicion de facteurs de risques d'allergie (terrain atopique, allergies déjà présentes, …), on est tenu d'administrer un traitement de prévention de corticoïdes et antihistaminiques (protection médicolégale) pendant les 3jours précédents l’examen. Cette réaction immuno allergique se manifeste par des éruptions, mais aussi œdème (attention à l'œdème de Quincke, chariot de réa dans toute salle de radiologie, prévenir des effets indésirables des éventuels médicaments d'urgence qui pourront être utilisés : prurit anal, ...) voire collapsus (dans ce cas, on injecte de l’adrénaline).

5) La radiographie interventionnelle

L'artériographie n'est aujourd'hui quasiment plus utilisée pour le diagnostic : maintenant on fait un PET Scan ou une IRM, qui ont l'avantage de ne pas nécessiter quasi systématiquement de produit de contraste. Par contre, elle à une visée thérapeutique considérable : l'orientation du geste du chirurgien par artériographie pendant l'intervention et détection dynamique sur un écran devant le chirurgien, le cathétérisme (geste invasif) étant justifié par l'opération. Lors de ces opérations, on fait une ponction au pli de l’aisne, et on remonte jusque dans l'artère visée grâce à un cathéter d’1m de long et environ 2mm de diamètre, puis on prend une série de clichés avec produit de contraste pendant toute la durée de l'opération, et on soustrait à ces images des images initiales avant l'injection de produit de contraste, afin d'obtenir une image avec seulement les vaisseaux (remarquons qu'ici, le contraste a été inversé et les vaisseaux sont noirs ou lieu d'être clairs). Ainsi, une fois dans l'artère visée, le chirurgien peut poser un stent (pour conserver l'agrandissement d'une sténose), des appareils de comblement pour les anévrismes, ...L'angioscan se fait aujourd'hui surtout pour le coeur et les carotides, l'angioIRM à permit une exploration plus poussée, on peut même détecter des anévrismes non symptomatiques (ce qui pose le problème de la nécessité des les combler). Ces deux techniques ne nécessitent pas de cathétérisme, et obtiennent de bonnes images sans produit de contraste : elles sont non invasives.Donc on commencera pour le diagnostic du patient par les techniques les moins invasives (scanner, IRM), ce qui permettra un temps de discussion avec les patient avant de passer à une éventuelle radio interventionnelle.

II- Le scannerinteraction RX – matière, densité électronique du patient.Chaque voxel du patient est caractérisé par un coefficient d'atténuation, qu'une matrice traduit de chiffre en un niveau de gris. On obtient toute une série de coupes reconstruites par ordinateur en image 3D. Aujourd'hui, on utilise la troisième génération de scanner (sur quatre), en résolution 512*512, la présence de plusieurs barrettes de récepteurs permet acquisition de plusieurs coupes à la fois (diminue le temps de l'examen).RAPPEL : on parle de scanner volumique à tort : il s'agit d'une reconstruction informatique à partir de coupes (aujourd'hui quasiment en temps réel). Et on observe toujours toutes les coupes d'en DESSOUS (la droite est à gauche !!).

1) L'image en scanner

Le scanner est défini par des niveaux de gris regroupés sur l'échelle de HOUNSFIELD (UH : unités Hounsfield), on utilise aujourd'hui des échelles étendues qui vont de -1000 (air) à +3000 (os dense, avant on s'arrêtait à +1000). Le 0 est centré sur l'eau.Un des problème de cette échelle est qu'elle exclu le métal : il est en dehors de l'échelle et provoque au scanner des artéfacts qui rendent l'image illisible. On utilisera alors l'IRM sur lequel on ne verra pas un artéfact complet mais une non visualisation proche de l'objet métallique (plus ou moins sur ses contours, le métal provoque un « trou noir »). En effet l'IRM n'est contre indiquée qu'en cas de métal ferromagnétique dangereux à la mobilisation (éclats intra oculaires pouvant sectionner le nerf optique chez les travailleurs de métaux), ou de circuits électriques (détruits, parfois pour des électrodes intra cérébrales on les arrête pour l'examen et normalement elles repartent ensuite).L'autre problème de cette échelle, c'est qu'elle compte donc 4000 niveaux. Or l'oeil humain ne sait voir qu'une trentaine de niveaux de gris différents. On va donc procéder à un fenêtrage de l'information, la plupart du temps on utilise une fenêtre étroite centrée autour de la densité du tissu observé et une fenêtre large autour des densités osseuses.ATTENTION : il s'agit de deux présentation différentes grâce à des analyses différentes par

ordinateur, mais il s'agit à la base de la même image (le patient n'est exposé qu'une fois, on recueille le signal, puis on l'intègre et on le produit sous toutes les formes voulues selon le fenêtrage choisi). C'est le principe de deux affichages complémentaires de l'information.

La première indication du scanner est sa bonne vision de l'os dense (fractures), contrairement à l'IRM où il est toujours noir (T1 long et T2 court). On voit aussi le sang frais (riche en fer de l'hémoglobine) hyperdensité spontanée, très utile en urgence. Enfin on voit les oedèmes vasogéniques (très aqueux) en hypodensité et les effets de masse (engagement).A part en urgence (sang, os, engagement) ou lorsqu'on recherche une pathologie hyperdense (assez rare), on va donc utiliser le scanner avec produit de contraste en première intention, pour augmenter la sensibilité de l'examen. Si dans ce cas on à un doute : hyperdensité initiale ou due à une prise de contraste ?, on refera un scanner une fois le produit de contraste métabolisé.

Sur l'échelle UH, autour de l'eau, on retrouve (pour un scanner crânien) :

Graisse Eau Oedème SB SG Sang frais Calcification/vascularisation +++ osL'hyperdense (blanc) et l'hypodense (noir) sont définis par rapport au tissu (SB et SG).

2) Produit de contraste

Ils sont très utilisés en première intention pour le scanner (or urgence ou recherche d'une pathologie hyperdense : hémorragie ++), contrairement à l'IRM qui n'a pas besoin d'augmenter en sensibilité mais plutôt en spécificité (rôle du Gadolinium).Il existe différentes voies d'injections qui montreront diverses affections.–En IV (la plus répandue) on peut utiliser des perfusions lentes (+++) ou des bolus (angioscan), on peut aussi faire le scanner en post artériographie. Les quantités d'iode injectées sont très importantes !! On voit alors tous les vaisseaux et les prises de contrastes : une rupture de la BHE, un afflux de sang vers le parenchyme (tumeur, inflammation, infection) et les parenchymes glandulaires et richement vascularisés (méninges, épiphyse, hypophyse)–En intrathécale, en post myélographie, plus utilisée aujourd'hui–Diverses injections pour des opacifications canalaires (notamment en interventionnel lors de ponction pour vérifier que tout a été enlevé) ou des opacifications de collections cloisonnées–Pour le scanner corps entier, on fait surtout des opacifications digestives de l'estomac, du grêle et du colon pour mieux les distinguer. Attention, il faut des produits très dilués et le Gadolinium est ici inutilisable (provoque des artéfacts type métallique car trop dense)–Air : cisternographie gazeuse, aujourd'hui seulement quand contre indication à l'IRM, beaucoup plus avant son développement. On l'utilise principalement pour les neurinomes acoustiques : on injecte un peu d'air lors d'une ponction lombaire, cet air vient se placer au point le plus haut des cavités céphalorachidiennes : en décubitus dorsal, c'est l'oreille interne, et cet air vient en mouler toutes les structures. Avant l'IRM, on l'utilisait même pour des encéphalographies gazeuses : on remplaçait tout le LCR par de l'air qui moulait les cavités.