Le 2/02/2010 de 10H à 12H Physiologie digestive Savignac Florian Professeur Rivière Belon Marielle

2)Contrôle humoral: Ce contrôle repose sur une trentaine d'hormones gastro-intestinales qui sont pour la plupart des hormones peptidiques à durée de vie brève. Elles sont libérées par des cellules isolées disséminées depuis l'estomac jusqu'au colon, les cellules claires endocrines-paracrines. Pour les hormones endocrines, elles seront libérées dans le sang et auront une action sur les fibres musculaires lisses. D'autres ont plutôt un mode d'action paracrine, comme c'est le cas pour la somatostatine, et agissent donc localement. Il est à noter qu'il existe deux types de cellules secrétrices, ouvertes et fermées.

Les cellules ouvertes sont directement en contact avec le contenu du tube digestif, leur sécrétion étant donc stimulée par la composition de ce qui transite dans ce tube digestif. Les cellules fermées ne sont pas directement en contact avec le contenu du tube digestif, mais enchâssées dans l'épaisseur de la paroi. Les stimuli sécrétoires peuvent être alors nerveux, humoraux ou mécaniques. D'une manière générale, le contrôle humoral est mal connu car il possède de nombreuses interférences avec le contrôle nerveux. L'inverse est vrai aussi. De même, on notera que certains médiateurs jouent un rôle d'hormones.

II) Déglutition: A)Définition, le bol alimentaire: La déglutition se définit comme l'ensemble des mouvements coordonnés permettant d'amener le bol alimentaire depuis la cavité buccale jusqu'à l'estomac. Le bol alimentaire est une pâte plus ou moins malléable qui est constituée par des aliments sectionnés et broyés par mastication, imbibés de salive et regroupés en une masse unique de 10+/-5cm3. Ce qui conditionne le plus la vidange de l'estomac est la taille des aliments. Les tachyphages (personnes qui mangent trop vite) finissent par avoir des problèmes digestifs.

B)L'appareil de la déglutition: Il est constitué de trois parties qui vont conditionner les trois temps de la déglutition. 1)la cavité buccale: Son orifice postérieur constitue l'isthme du gosier. Il est important pour la déglutition de comprendre que ce qui se passe avant que les aliments aient traversés cet orifice possède un caractère volontaire et réflexe, tandis que ce qui se passe une fois que le bol alimentaire l'a franchi tient seulement du réflexe. 2)Le pharynx: Il est un carrefour aéro digestif et donc un endroit très dangereux à traverser car les flux alimentaire et aérien s'y croisent. 3)L'œsophage: C'est un tube qui va depuis le pharynx jusqu'à l'estomac. En dehors de la déglutition, il est virtuel. L'œsophage mesure 25 à 35 cm de long. Il est à noter 2 caractéristiques importantes: -C'est à ce niveau que se fait la transition entre muscle strié et muscle lisse. Tout au long de l'œsophage, on a 2 couches musculaires, la couche circulaire interne et la couche longitudinale externe. Le tiers supérieur de l'œsophage est constitué de fibres striées squelettiques le tiers inférieur de fibres musculaires lisses et le tiers moyen est une zone de transition. -L'œsophage est fermé à ces deux extrémités par des zones sphinctériennes. En haut, le sphincter supérieur ou bouche de l'œsophage, est constitué par l'activité tonique

de la partie crico pharyngienne du constricteur antérieur d u pharynx. Il est fermé entre les déglutitions pour éviter que l'air ne pénètre. En bas, le sphincter oesophago-gastrique ou cardia. Il s'agit d'un sphincter fonctionnel, et ce pour deux raisons: - il existe un tonus circulaire interne, d'origine myogène, qui est maintenu par le système nerveux intrinsèque et extrinsèque. -Il correspond à la zone de jonction entre le thorax (ou règne une pression infra barométrique) et l'abdomen(ou elle est supra barométrique). L'estomac a donc tendance à pousser l'œsophage vers le haut, ce qui a tendance à le collaber. Par ailleurs, ce sphincter peut être à l'origine de pathologies: -si ce sphincter est trop contracté, il entraine une dilatation du bas de l'œsophage on parle alors de méga œsophage, ou d'achalasie. Cette pathologie reste toutefois peu fréquente. -si au contraire le sphincter n'est pas assez continent, il existe un reflux gastro œsophagien, une partie du liquide acide de l'estomac remonte alors dans l'œsophage. On peut alors assister à une régurgitation massive, à des brûlures rétro sternales, à des maux de gorge, voire à de la toux chronique ou de l'asthme si ce liquide parvient aux bronches. L'origine de l'ouverture de ce sphincter est une distension de l'estomac, observable dans l'abus de certains produits comme le café, la nicotine, le chocolat et l'alcool... On peut même observer chez certains alcooliques (l'alcoolisme se définissant par une consommation journalière de plus de 750 ml d'alcool...) la présence de pituites matinales qui sont des régurgitations. C)Le temps de la déglutition: 1)Le temps buccal: Il dure de 0,2 à 0,5 sec. Et possède lui même plusieurs évènements: -En premier lieu, la bouche se ferme, la mastication s'arrête et on regroupe les aliments sur le dos de la langue. -La langue contracte ses muscles propres, elle applique sa pointe sur le palais, puis sa partie moyenne, ce qui repousse le bol alimentaire vers l'arrière. -La base de la langue s'élève et bascule le bol alimentaire à travers l'isthme du gosier. 2)Le temps pharyngien: Il est très dangereux, et ne dure que 0,1 sec. On peut lui décrire trois parties: -Dès que débute le temps pharyngien, on assiste à une apnée réflexe. -On ferme les orifices pas concernés par la déglutition:l'isthme du gosier par la contraction des piliers du voile du palais. L'orifice des choanes, pour éviter le passage vers les fosses nasales. Fermeture de l'orifice laryngé par deux moyens, et une sécurité: -la langue, en basculant en arrière vient s'appuyer sur le larynx. -le larynx subit un mouvement d'ascension et se bloque sur la langue. -par sécurité, les cordes vocales se ferment. Lors des mouvements du pharynx, on peut assister à deux phénomènes: -son mouvement d'ascension est associé à un raccourcissement, ce qui vient happer le bol alimentaire. -dès que le bol alimentaire est au contact de la musculature du pharynx, il entraine la contraction successive des constricteurs du pharynx, qui sont très puissants (100 à 120 cm d'eau de pression développée)

3)Le temps œsophagien: A partir du moment ou le bol alimentaire a traversé la bouche de l'œsophage, on considère ce temps comme commencé. Il dure de 2 sec (pour les liquides) à 10sec.( pour les solides). La bouche de l'œsophage est franchie lorsqu'elle s'ouvre, ouverture permise par la contraction des constricteurs

supérieurs. Le franchissement de la bouche dure 0,7sec. Dès qu'elle se referme la respiration reprend. Le bol alimentaire se retrouve alors dans l'œsophage et est pris en charge par l'onde péristaltique primaire due à la contraction de la couche circulaire interne. Cette onde progresse de 3 à 4 cm/sec. Elle pousse devant elle le bol alimentaire. Si un morceau se coince naît à l'endroit ou il est coincé une onde péristaltique secondaire, la même qui le repousse alors. Une onde secondaire est aussi déclenchée en cas de reflux. Ainsi un reflux gastro œsophagien va entrainer une onde péristaltique secondaire. Le sphincter inférieur s'ouvre facilement pendant toute la durée de l'onde péristaltique primaire.

D Contrôle de la déglutition. Il est uniquement nerveux.C'est là que se fait la transition entre : les fibres musculaires striées squelettiques et les fibres musculaires lisses. On aura donc les deux types de système nerveux susceptible d'intervenir.Le contrôle nerveux dépend d'un centre nerveux bulbo protubérenciel : c'est un centre de la déglutition qui est responsable de la contraction coordonnée de tous les muscles qui interviennent dans la déglutition.Les afférences sont : le 5ème ,7ème ,et 9ème paires de nerfs crâniens pour l'œsophage : 10ème paires de nerf crânien.Les efférences sont: le 5èmè ,7ème,9ème et 12ème paires de nerf crâniens pour l'œsophage :10ème paire de nerf.

1- Temps buccalSeul temps où il peut y avoir une participation volontaire mais que avant l'isthme du gosier: dans ce cas c'est un centre cortical (=centre volontaire de la déglutition) situé dans la zone frontal ascendante du cortex.

Cette première partie peut être réflex: (le plus souvent) dans ce cas : le stimulus correspond au contact du bol alimentaire sur le voile du palais puis l'influx arrive au centre de la déglutition qui va à son tour entrainer la contraction des muscles.

Le temps volontaire fonctionne que si on a quelque chose à déglutir .Le temps réflexe marche en permanence.

2-Temps pharyngien

Il est uniquement réflexe.Le point de départ correspond au contact du bol alimentaire avec soit:– la base de la langue– le voile du palais– la paroi postérieur du pharynxL'influx arrive ensuite au centre de la déglutition qui aura deux actions: 1ère action: contraction de tous les muscles 2ème action: ouverture de la bouche œsophagienne qui est constituée de FM striées squelettiques or on ne peut pas avoir d'inhibition au niveau de ces fibres donc pour obtenir un relâchement elle se fera au niveau des centres.

3-Temps œsophagienIl est uniquement réflexe.

Il entraine : la fermeture de la bouche œsophagienne l'ouverture du cardia le déclenchement de l'onde péristaltique primaire.Le stimulus correspond au franchissement de la bouche œsophagienne par le bol alimentaire puis des afférences sont envoyées au centre de la déglutition ce qui entraine: la fermeture de la bouche œsophagienne le relâchement du cardia : il est constitué de FM lisses donc ceci ce produit par action de neurones inhibiteurs à VIP et à NO.

L'onde péristaltique primaire: c'est un abus de langage de dire « qu'elle se propage » car en fait c'est une contraction successive et chronologique des différents segments de l'œsophage.Pour l'onde péristaltique secondaire le stimulus part d'où c'est coincé.

III MOTRICITE GASTRIQUE A) Définition et rôleC'est l'ensemble des phénomènes mécaniques qui surviennent au niveau de l'estomac L'estomac a 3 rôles:– de réservoir– de digestion proprement dite: car c'est au niveau de l'estomac que le bol alimentaire est mélangé

au suc gastrique et où il est transformé en CHYME Le chyme est beaucoup plus homogène et liquide que la bol alimentaire.– sélection des aliments et régularisation de la délivrance des aliments au niveau du duodénum et

de l'intestin.

GASTRECTOMIE: consiste à enlever l'estomac lors de cancer par exemple. Les aliments ne vont donc pas arrivés préparé au niveau du duodénum. Les conséquences vont être une mal absorption , une mal digestion ,et une accélération du transit. Les gens vont alors diminuer leur alimentation pour réduire l'inconfort ; il y aura donc aussi un amaigrissement.

B) Bases fonctionnelles 1-Bases anatomo-histologiques

L'estomac est composé de 4 parties: le FUNDUS , le CORPS , l'ANTRE , le PYLORE(sphincter pylorique)L'estomac est constitué de 3 couches musculaires: la longitudinale externe:elle se répartie surtout au niveau des courbures et redevient complète au niveau de l'antre. La circulaire moyenne = dédoublement de la circulaire interne ; elle est fine au niveau du corps et épaisse au niveau du pylore , elle est partout complète. L'oblique interne : se développe en éventail au niveau du fundus et un petit peu au niveau du corps.

2- Bases électro-physiologiques et mécaniques.L'estomac peut être divisé en deux unités fonctionnelles:– l'estomac proximal : corresponds au un tiers supérieur ,il a le rôle de réservoir et une activité

adaptative.- l'estomac distal : corresponds au un tiers moyen et inférieur ,il a pour rôle de broyer les aliments il a donc une action péristaltique. C'est lui qui les envoi vers le duodénum par l'intermédiaire de pylore.

Le pylore a deux rôles:

le rôle de sphincter : ce qui lui permet de ne pas laisser passer n'importe quoi. Évite le reflux duodénal vers l'estomac.Ces deux unités ont des rôles différents car leurs FM ont des propriétés électro-physiologiques différentes.

Au niveau de l'estomac proximal il n'y a pas d 'ondes lentes de dépolarisation , mais il y a un potentiel de repos stable et des variations lentes du tonus musculaire.Au niveau de l'estomac distal : les FM sont le siège d'ondes lentes de dépolarisation qui ont une fréquence de 3à4 / min et un aspect aplati donc au niveau de l'estomac on parle de potentiel à plateau. Elles peuvent être surmontée de potentiel d'action et donc entrainer un phénomène mécanique.Ces ondes lentes naissent dans des aires au niveau des cellules interstitielles de Cajal ; ici l'aire est située au niveau de la grande courbure à l'union un tiers supérieur – un tiers moyen.La fréquence et l'amplitude des potentiels d'actions augmente au fur et à mesure que l'on se rapproche de l'antre et du pylore. C'est au niveau de l'antre que les contractions seront les plus fortes.C-Mouvements de l'estomac

1-L'estomac vide.4à 6 heures après le repas .C'est une cavité virtuelle SAUF au niveau de la partie supérieur de l'estomac où il y a une poche d'air (40à50ml d'air).Pression de 8 à 10 cm d'eau : liée au tonus musculaire et au fait que d'autres organes s'appuient sur l'estomac.Pendant cette période de jeûne: il survient toutes les 90 à 120min une activité péristaltique. Cet activité nait au niveau de l'air pacemaker puis se propage à tout l'estomac, franchit le pylore et parcours l'intestin.Cet activité motrice en état de jeûne prend le nom de complexe moteur ou myoélectrique ou migrant. Rôle du complexe moteur: vise à débarrasser l'estomac et l'intestin de tout ce qui pourrait nous gêner tel que: des particules indigérables , des fibres , des bactéries ..... Ce complexe a une origine nerveuse et humoral: MOLIDINE.

2-Phase de remplissage gastriqueElle concerne surtout l'estomac supérieur qui a des propriétés essentiellement adaptatives.

Notre estomac peut accumuler des quantités importantes d'aliments SANS augmentation notable de pression: ceci est dû à deux phénomènes.1er phénomène: la plasticité musculaire C'est une propriété intrinsèque des FM lisses de l'estomac qui fait qu'elle peuvent se laisser distendre sans opposer de tension à cette distension. Ceci sous réserve que cette distension se fasse lentement car si les gens mangent trop vite la plasticité n'a pas le temps de se mettre en place ce qui entraine une augmentation de la pression et une stimulation des récepteurs à la douleur.

2ème phénomène: la relaxation réceptrice:Elle est d'origine nerveuse. C'est un réflexe anticipateur.Par voie réflex : quand il y a franchissement de la bouche œsophagienne , il y a en même temps stimulation des neurones inhibiteurs(VIP et NO) qui vont relâcher les fibres de l'estomac. Donc dés que l'on commence une déglutition , il y a relâchement de l'estomac supérieur.Il y a une sommation des déglutition de façon à ce que l 'estomac puisse stocker des aliments.

Grâce à ces deux phénomènes les aliments arrivent dans l'estomac et se dispose de façon concentrique: les 1er qui arrivent se place contre la paroi et les autres vers l'intérieur. Donc les derniers arrivés seront éloignés des substances acides de la paroi de ce fait les enzymes vont pouvoir agir longtemps.

3-Phase d'évacuation gastrique.C'est le rôle de l'estomac distal.Elle se fait à partir des ondes péristaltiques qui naissent au niveau de l'air pacemaker : ce sont des contractions annulaires de la circulaire interne , dont la fréquence est de 3à4 / min car elle ne peut être supérieur à celle des potentiels à plateau.Cet onde péristaltique pousse devant elle le contenu de l'estomac ce qui créer en aval une pression qui devient très supérieur à celle du duodénum. C'est cette pression qui permet l'évacuation du contenu gastrique dans le duodénum. Ceci à condition que le pylore soit ouvert! Le pylore a pour rôle : de sphincter et de régulariser ce qui arrive au duodénum en sélectionnant les aliments. Le principal critère est que les aliments doivent être petits pour subir l'action des enzymes.Quand l'onde péristaltique démarre au niveau de l'air pacemaker : il y a ouverture du pylore . Puis au fur et à mesure que l'onde progresse le pylore se ferme.Pourront donc passer dans ce pylore rétréci que les liquides et les aliments avec un diamètre inférieur à 2mm . Tous les autres reflux dans l'estomac où ils sont alors broyés pour ensuite pouvoir passer dans le pylore. On parle de Moulin Antral.

D) Contrôle de l'évacuation gastrique L'estomac est un réservoir qui veut se vider dans le duodénum. Tous les facteurs d'origine gastrique vont favoriser ce déversement.Le duodénum est assimilé à une usine du traitement du chyme . Tous les facteurs d'origine duodénal auront tendance à retarder l'évacuation.

Anatomie digestive 11 et12 1/02/10: 8-10hMme CARFAGNA Hy Emilienne /Astrugue Cyril

Bloc Duodéno-pancréatiqueLe pylore de l'intestin est suivi par le duodénum puis par l'intestin grêle. On parle de bloc

duodéno-pancréatique car la tête du pancréas est encastrée dans le duodénum. Ils sont reliés par des connexions qui les rendent indissécables en chirurgie. Ils possèdent une vascularisation commune.

Le bloc duodéno-pancréatique est en continuité du pylore. L'ombilic est en regard de L4 et le pylore se termine en L1. Le duodénum fait le une boucle autour de la colonne vertébrale, il s'étend de L1 à L4.(schéma 1) A l'intérieur de la boucle on voit le pancréas. Les voies biliaires se déversent dans la 2e partie du duodénum ( D2, voir suite ).

Le duodénum

C'est un conduit qui forme la première partie de l'intestin grêle mais son diamètre est plus large que ce dernier. Le duodénum est en forme de C, on parle de C duodénal. Il contourne complètement la colonne vertébrale et il est divisé en plusieurs partie :(schéma 2)

– la première ou portion supérieure (D1) est en regard de L1 et est légèrement oblique en haut et à droite. Elle se termine à l'angle supérieur.

– la seconde portion (D2) est verticale et s'étend du bord latéral de L1 à celui de L4. Elle se termine à l'angle inférieur droit.

– la troisième (D3) est horizontale de droite à gauche et passe à cheval sur la colonne vertébrale. Elle se termine à l'angle inférieur gauche.

– La dernière portion est ascendante et latéro-vertébrale.

Toutes ces portions sont autour de la colonne vertébrale ( sauf D3 ). C'est un organe très profond. Souvent D3 est écrasé contre la colonne dans les accidents et peut entrainer quelquefois des ruptures.Longueur : 28 à 30 cmDuodénum vient du grec et signifie 12 travers de doigtsDiamètre : 3 à 4 cm ( diamètre supérieur à celui de l'intestin grêle )

Il possède une muqueuse, une sous-muqueuse, une musculeuse en 2 couches ( circulaire interne et longitudinale externe ) et une séreuse péritonéale.A partir de D2, la muqueuse possède des valvules conniventes qui sont des replis transversaux. Ils augmentent la surface du duodénum.

En D2, à son bord médial, en regard de la vertèbre L2, il y a l'abouchement des voies pancréatiques et des voies biliaires. Ils sont recouverts d'un capuchon muqueux et sont situés entre 2 replis transversaux. Ces abouchements sont appelés les Caroncules ( celle en dessous de l'abouchement s'appelle le frein )

La caroncule mineure est la supérieure et est en regard de l'abouchement du canal pancréatique accessoire ou canal de Santorini.La caroncule majeure est l'inférieure et est en regard l'abouchement du conduit hépato- biliaire (c'est à dire la réunion du canal cholédoque et du canal pancréatique principal ou canal de Wirsung).

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(schéma 3)En endoscopie on parle de papille duodénale ou sphinctérienne.

Ex : calculs dans le cholédoque donnent des pancréatites, en endoscopie on ouvre cette caroncule pour faire partir les calculs.

Le pancréas

C'est un glande annexe au tube digestif. Elle est mixte ( exocrine et paracrine ). Elle a la forme d'un marteau ou d'un crochet. Le pancréas est divisé en plusieurs portions :(schéma 4)

– La tête, complètement encastrée dans le duodénum, entre L1 et L3. Il y a le processus uncinatus ( c'est le crochet qui est en bas ). Il y a l'empreinte des vaisseaux mésentériques (fait partie du bourgeon ventral).

– Zone de passage ou col ou Isthme NB : la tête et l'isthme sont en avant et à droite de la colonne vertébrale

– Le corps– La queue

Le corps et la queue se dirigent du bas vers le haut et de la droite vers le haut. La queue se termine en regard de la 11e ou 12e côte.

Le pancréas a la forme d'un sigma grec : σ .

Il est très soumis aux traumatismes par écrasement sur la colonne vertébrale. Cela peut entrainer des lésions ou des ruptures.

La partie endocrine du pancréas est constituée des ilots de Langherans situés surtout dans le corps et la queue. Ils permettent la régulation de la glycémie par la sécrétion d'insuline et de glucagon et par les cellules APUD ( production de somatostatine )

La partie exocrine est située un peu partout dans le pancréas. Elle produit des enzymes protéolytiques, lipolytiques et glycolytiques. Cette partie se rassemble en petits lobules ( acinis ) avec des canaux ( canalicules biliaires ) distribués tout le long de la glande pancréas comme les arêtes d'un poisson et confluent au niveau du canal pancréas principal de Wirsung. Il est au milieu de la glande et va la parcourir de la gauche vers la droite selon son axe. Il s'étend tout droit presque jusqu'à l'Isthme puis il fait une courbe vers le bas à concavité inférieure puis se retourne à nouveau pour aller vers le duodénum. Il se déverse dans la caroncule majeure.

Le canal accessoire de Santorini peut soit se réunir au canal principal et donc avoir une seule caroncule, soit, dans la majorité des cas, s'aboucher à la caroncule supérieure et va se déverser séparément du Wirsung dans le duodénum.

A la caroncule majeure, on parle de canal hépato-pancréatique : canal de Wirsung + conduit cholédoque.Le cholédoque vient de la vésicule biliaire, il rentre par la face supérieur et dorsale dans pancréas et va se réunir avec le canal de Wirsung. Il y a un système sphinctérien qui empêche le reflux des enzymes pancréatiques vers les vésicules biliaires.

Le conduit biliaire et le conduit pancréatique principal possèdent leur propre sphincter. Ces 2 sphincters se réunissent en un sphincter unique hépato-pancréatique.(schéma 5) En chirurgie c'est le sphincter unique que l'on coupe pour libérer les calculs s'il y en a lors d'une papillosphinctérotomie.

13Le pancréas a un poids d'environ 80g. Il est de consistance ferme mais très friable

( attention à chirurgie car il se lèse facilement ). Il est d'une couleur rose jaunâtre ( très jaune chez l'enfant ). Sa longueur est de 18 cm environ. Une hauteur de la tête qui est de 6cm et une épaisseur de 2 cm.

La tête et le duodénum sont encastrés donc ils ont une vascularisation commune.

La vascularisation :

1° La vascularisation de la tête et du duodénum :(schémas 6 )

Elle est donnée par 2 arcades : une antérieure ( et inférieure ) et une postérieure ( et supérieure ). Elle provient du tronc cœliaque et de l'artère mésentérique supérieure. Les arcades sont tendues entre ces 2 artères.

L'artère splénique chemine le long du bord supérieur du pancréas pour arriver à la rate.L'artère hépatique commune devient hépatique propre.

Les 2 arcades sont données par les artères pancréatico-duodénales qui vascularisent les 2 organes en même temps

L'arcade antéro-inférieure ( ou cercle antérieur ou AAI) : constituée par l'artère pancréatico-duodénale antéro-supérieure qui est une branche de l'artère gastro-duodénale ( elle même venant de l'hépatique commune ) qui passe à la face ventrale du pancréas, se dirige presque au niveau de l'angle inférieur droit du duodénum. Cette dernière s'anastomose avec l'artère pancréatico-duodénale antéro-inférieure qui chemine sur la face dorsale du pancréas, sur la face antérieure et inférieure du pancréas.Cette arcade antéro-inférieure vascularise la face antérieure du pancréas et la partie antérieure de D1 D2 et D3.

Donc l'artère pancréatico-duodénale antéro-supérieure vient du tronc cœliaque. Et la pancréatico-duodénale antéro-inférieure vient de l'artère mésentérique supérieure.

L'arcade postéro-supérieure ( ou cercle postérieur ou APS) est formée par les artères pancréatico-duodénales postéro-inférieure et postéro-supérieure.L'artère pancréatico-duodénale postéro-supérieure nait de l'artère gastro-duodénale.

(schéma 7) L'artère pancréatico-duodénale postéro-supérieure nait plus haut que l' artère pancréatico-duodénale antéro-supérieure sur l'artère gastro-duodénale. La pancréatico-duodénale postéro-supérieure passe sur la face dorsale du pancréas et croise la voie biliaire avant de s'anastomoser avec la pancréatico-duodénale postéro-inférieure ( qui nait de l'artère mésentérique supérieure ).

Donc l'artère mésentérique supérieure donne les 2 artères pancréatico-duodénales inférieures en 2 troncs différents la plupart du temps.

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2° Vascularisation du corps et de la queue :(schéma 6)

La vascularisation est assurée par plusieurs artères :– 6 à 8 artères descendant de l'artère splénique ( qui passe sur le bord supérieur du

pancréas )– l'artère pancréatique dorsale qui passe derrière le pancréas et va du corps vers

l'isthme.– l'artère pancréatique transversale qui suit le bord inférieur du corps et de la queue à la

face dorsale du pancréas.La naissance de ces 2 dernières artères est variable selon les individus ( tronc cœliaque ou artère mésentérique supérieure )

– l'artère pancréatique Magna ( ou grande artère pancréatique ), toujours sur la face dorsale. Elle nait de l'artère splénique.

Donc toutes les artères sont en dorsal du pancréas sauf le cercle antérieur.

3° Le drainage veineux :(schéma 8)

Il est satellite du drainage artériel. Se draine surtout vers la veine porte ou vers la veine mésentérique supérieure.L'arcade veineuse postérieure est la plus importante. Elle est formée par la veine porte et la veine mésentérique supérieure.

Au bord droit de la veine porte, il y a l'abouchement de la veine pancréatico-duodénale postéro-supérieure. Cette dernière est formée de 3 branches qui sont supérieure, postéro-latérale et postéro-médiale.

La veine pancréatico-duodénale postéro-inférieure se déverse dans la veine mésentérique supérieure, à son bord droit. Il y a souvent des anastomoses entre les veines pancréatico-duodénales postéro-inférieure et postéro-supérieure.

Le réseau antérieur se déverse dans la veine gastro-épiploique droite qui se jette dans la veine mésentérique supérieure ( c'est le même drainage veineux que l'estomac )

4° Les lymphatiques :

Il y a des nœuds lymphatiques autour de la veine porte et le long de l'axe splénique. Ils sont réunit en un centre à la face dorsale du pancréas. Il existe aussi des nœuds lymphatiques à l'intérieur du pancréas. Le drainage s'effectue surtout vers le pédicule hépatique situé juste au-dessus.

Les rapports :

Le duodénum et surtout le pancréas sont les organes les plus profonds du tube digestif.On retrouve donc en avant du corps et de la queue du pancréas, l'estomac par un rapport de

contiguïté par l'intermédiaire de la bourse rétro gastrique.En arrière il y a surtout les axes vasculaires.

15De l'arrière vers l'avant : (schéma 9)

– dans un même plan : l'aorte (qui devient abdominale en T12) qui descend à gauche et en avant de la colonne. Le tronc cœliaque nait en T12. L'artère mésentérique supérieure nait en regard de L1. Il y a la veine cave à droite de l'aorte ( devient thoracique en T9 ) et à partir de T12 et au-dessus, elle s'éloigne de la ligne médiale.

– Plus en avant, il y a les reins et les pédicules rénaux (vasculaires) en L1 Le rein gauche est plus haut que le droit avec sa surrénale et sa voie urinaire. Le rein droit est plus bas et sa surrénale est plus triangulaire, prismatique qu'à gauche. Les pédicules rénaux possèdent leurs artères, profondes mais en avant des bassinets. Les veines sont plus superficielles;

– Plus en superficie il y a l'artère et la veine splénique à la face dorsale du pancréas. La veine splénique est oblique vers le bas, rejoint la veine mésentérique inférieure puis la veine mésentérique supérieure pour former la veine porte.

En latéral de la queue du pancréas, on trouve la rate.

Coupe scanner en L2, elle passe par D2 et D4 : (schéma 10)– l'aorte en avant de la colonne vertébrale– la veine cave à sa droite – juste en avant il y a les reins et les uretères ( plus petit à droite car il est plus bas )– plus en avant il y a l'artère et la veine mésentérique– à gauche D4 qui se continu par l » anse jéjunale– à droite D2 avec l'abouchement hépato-pancréatique– plus en avant encore l'angle colique droit ( à droite ) et un bout du colon transverse ( à

gauche ) ainsi que l'artère colique médiale pour la vascularisation du colon

Le péritoine passe devant les reins et l'aorte et ne les entoure pas. Il entoure par contre le colon transverse et l'angle colique ainsi que le duodénum et le pancréas.Le feuillet dorsal du duodénum fusionne avec le péritoine pariétal pour former le mésoduodénum.En D2 et D4, on voit à leur arrière l'accolement de TreitzOn peut parfois voir à droite un morceau du foie mais pas toujours.

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Histologie digestive 7 Clémence EstienneLundi 01/02/10 – 10h à 11h Mélanie SuducaPr. Bes

LE PANCRÉAS

I- Généralités

Le pancréas est une glande encapsulée d'architecture lobulée. Il est annexé au tube digestif.C'est une glande mixte, c'est-à-dire douée d'une double fonction :

– exocrine, assurée par les acini pancréatiques– endocrine, assurée les ilots de Langherans

Dans ce cours, nous n'étudierons que la fonction exocrine du pancréas.

La portion exocrine (aussi dite portion séreuse) est représentée par une multitude d'acini disposés en grappes et regroupés dans des lobules séparés par des cloisons conjonctives.Ces acini ont strictement la même configuration que ceux retrouvés dans les glandes salivaires sous-maxillaires. D'ailleurs, différencier ces deux lames est la principale difficulté lors des TD, il faut donc se montrer méfiant le jour de l'examen afin de ne pas les confondre.Après la portion acineuse (secrétrice proprement dite) se trouve la formation canalaire excrétrice.

Le pancréas, en produisant des enzymes spécifiques, participent à la fonction de dégradation du bol alimentaire.

II- Acini séreux pancréatiquesA) Situation

Ils se situent dans le pancréas (où ils représentent 90% des structures), plus précisément dans sa partie exocrine.Ils sont regroupés en grappes dans les lobules, séparés par des cloisons conjonctives.TD, lames : Les ilots de Langherans est ce qui permettra de différencier les glandes sous-maxillaires de la glande pancréatique au microscope.

B) Morphologie et structureL'acinus est une petite sphère délimitant en son centre une lumière réduite, presque virtuelle, limitée par une seule couche de cellules prismatiques séparées par des espaces visibles au ME.Cette couche de cellules repose sur la membrane vitrée.

Schéma d'un acinus séreux pancréatique (page 226) La formation conjonctive est vascularisée.La vitrée isole bien l'acinus.Au pôle apical de la cellule prismatique : on trouve les granules de zymogène de nature protéique qui servent de support pro-enzymatique pancréatique.Au pôle basal : il y a de nombreuses granulations d'ARN, témoins de l'intense activité de protéo synthèse de ces cellules. On trouve aussi des mitochondries (en position infra ou supra nucléaire) associées à un réticulum endoplasmique granuleux. L'appareil de Golgi est très volumineux et permet d'appuyer sur le caractère sécrétoire et polarisé des cellules.

Il n'y a pas de cellules myo épithéliales (contrairement à dans la glande sous-maxillaire)

La première partie segmentaire faisant suite à l'acinus est en fait intra acineuse (en position interne), réalisant le canal intercalaire, bordé par les cellules centro acineuses, visibles donc au niveau de la

lumière centrale de l'acinus. Ces cellules ont une structure nucléaire très dense car le noyau est particulièrement riche en chromatine. Les canaux intercalaires font suite à la portion intra acineuse et constituent le premier segment externe.Page 227 schéma d'un acinus séreux pancréatiqueSi on observe l'acinus séreux au ME, on observera à nouveau au pôle apical des cellules prismatiques les grains de zymogène, au pôle basal sombre les granulations d'ARN. Dans le reste du cytoplasme, outre le Golgi très développé, le chondriome latéral et le REG latéral et infra-nucléaire, on observe de très importants stocks de calcium.

A propos des pro enzymes, il est essentiel de préciser que si les protéases et les lipases sont concentrées au niveau des granules, les autres enzymes sont dispersées dans le cytoplasme au même titre que l'est le calcium, comme les nucléases par exemple.

Au niveau des voies excrétrices,• Les canaux intercalaires intra lobulaires constituent le 1er segment,. Les cellules centro

acineuses occupent une position centrale dans la lumière de l'acinus. Elles ont une forme étoilée, sont peu colorées, avec un cytoplasme peu abondant et une chromatine dense.

• Faisant suite aux 1ers segments, il y a le 2ème segment ou canaux intercalaires excréteurs intra lobulaires de diamètre supérieur.

• Puis le 3ème segment est inter lobulaire. A partir de ce segment apparaissent au niveau des cloisons conjonctives quelques fibres musculaires lisses à disposition circulaire.

• Enfin, le 4ème segment ou canaux excréteurs du pancréas proprement dits : les canaux de Wirsung et de Santorini qui se jettent dans le duodénum. Ainsi, il y a à ce niveau une modification histologique de la structure excrétrice : on évolue progressivement d'une structure canalaire classique (épithélium cubique) vers la structure de type duodénum càd constituée d' entérocytes et de cellules caliciformes.

➔ A chaque structure canalaire intra-lobulaire sont associés des faisceaux de collagène périphériques.

➔ La structure canalaire du pancréas ne possède pas de fonction de résorption, contrairement aux glandes sous-maxillaires.

Schéma récapitulatif sur le pancréas page 207 le A

C) Biologie

Les acini produisent les grains de zymogène qui sont le support de la plupart des précurseurs des enzymes digestives (lipases, protéases, nucléases pancréatiques) mais aussi des ions calcium.

III- Histophysiologie

Les acini salivaires produisent la salive, contenant de l'amylase salivaire.Les acini pancréatiques produisent des pro-enzymes digestives, déversées dans le duodénum pour donner des enzymes actives.Cette sécrétion est continue, mais elle est modulée par des facteurs nerveux (innervation para et ortho sympathique) et par des facteurs hormonaux (cellules du système endocrinien diffus : entérochromaffines, CCK, à Gastrine...)

Il y a production de 1 à 1,5 L de suc pancréatique par jour. Cela représentent 7g de sels minéraux (essentiellement des bicarbonates) et 7g de structures enzymatiques sous forme pro-enzymatiques (trypsine, amylase, etc.)

LE FOIE

I- Généralités NB : Tous les ans à l'examen, une question sur le foie...Le foie est la glande la plus volumineuse de l'organisme, elle est indispensable à la vie.Elle est amphicrine :

– elle exerce sa fonction exocrine en sécrétant la bile,– elle est également endocrine : elle est branchée en dérivation sur le courant sanguin, ce

qui lui permet d'y déverser les hormones issues de l'activité des hépatocytes.

II- Structure généraleA) Glande encapsulée

Le foie est une glande encapsulée et cloisonnée. Cette capsule porte le nom de Capsule de Glisson (présentant des formations vasculaires en son sein), d'où partent des cloisons conjonctives qui vont lobuler le foie. La capsule aménage des espaces :

– au niveau du hile, permettant aux voies afférentes (vasculaires et lymphatiques) de pénétrer dans le foie

– pour la sortie des voies efférentes biliaires

B) Le lobule hépatiqueChez l'Homme, la lobulation est dite non évidente.Chez les autres espèces, comme le porc par exemple, la lobulation est évidente : aux angles du lobule, des formations conjonctives et vasculaires viennent d'autant plus souligner l'aspect de lobule.Chez l'Homme, les lobules sont tassés les uns contre les autres, sans interposition conjonctive.

Le lobule hépatique a un aspect triangulaire.Il est centré sur la veine centro-lobulaire.Autour, il y a des structures périphériques :

➢ Les espaces de Kiernan, ou espaces Porte, aux angles des formations lobulaires, non circonscrites par des cloisons conjonctives. On y trouve l'artère inter-lobulaire, la veine inter-lobulaire et un canal biliaire inter-lobulaire.NB : toutes les structures de cet espace sont INTER-lobulaires.Au niveau de certains espaces de Kiernan, la veine inter-lobulaire est une branche de la veine porte, et l'artère inter-lobulaire est une branche de l'artère hépatique.

➢ Les hépatocytes se disposent en travées de Remack, qui se positionnent de manière radiaire dans le lobule : de la veine centro-lobulaire jusqu'à la périphérie, où là, les hépatocytes vont circonscrire le lobule.Les travées de Remack peuvent se réfléchir au niveau de la veine centro-lobulaire, voire s'anastomoser entre elles. Ainsi, les travées ne forment pas d'espaces étanches, tout communique (le lobule hépatique est un véritable « gruyère »).

➢ La plaque limitante est constituée par des hépatocytes de taille inférieure à celle des hépatocytes des travées de Remack. Elle s'applique contre les espaces de Kiernan.

La veine centro-lobulaire n'a pas de paroi propre : elle est constituée en fait par les extrémités des travées de Remack. En effet, les travées de Remack sont tapissées extérieurement par des cellules endothéliales. La réflexion de cet endothélium le long des travées constitue le bord de la veine.Ainsi, lors de la circulation, du sans de la veine porte rejoint la veine centro-lobulaire.Schéma page 213 sur l'organisation tridimentionnelle d'un lobule

Histologie digestive 8 DOUCET LéaMardi 02/02/10 de 10h à 11h BOURG MonaPr BES

I) Vascularisation du foie :Le foie possède une vascularisation afférente double :-Il reçoit du sang de la veine porte qui provient du tractus intestinal et de la rate.-Il reçoit également du sang oxygéné apporté par l'artère hépatique.Le sang passe ensuite au sein du foie dans les capillaires sinusoïdes qui sont en rapport étroit avec les hépatocytes.La vascularisation efférente est assurée par la veine sus lobulaire puis par la veine sus hépatique.L'originalité du système porte est due au fait qu'elle comporte deux systèmes capillaires placés en série.

II) Structure histologique de l'espace de Kiernan :L'espace de Kiernan s'appelle également espace porto-biliaire ou espace porte.Sur un schéma c'est une image triangulaire définie par des structures conjonctivo-vasculaires ainsi qu'une structure canalaire.Lorsqu'on réalise une coupe de manière parallèle à la glande hépatique et que l'on fixe le tissu hépatique sur une lame, on visualise l'espace de Kiernan comme un triangle dont la base est en rapport étroit avec la plaque limitante (constituée d'hépatocytes plus petits que ceux des travées de Remak).La composante conjonctive est constituée de faisceaux de collagène, de fibrocytes et de fibres de réticuline.Les structures vasculaires sont l'artère interlobulaire et au minimum une veine interlobulaire (jusqu'à deux à trois structures veineuses dans un espace de Kiernan).On trouve également des structures lymphatiques mais elles sont difficiles à visualiser ( petites fentes lymphatiques).

Pour reconnaître ces différentes structures sur une coupe histologique :-La coupe de la veine interlobulaire est la plus volumineuse, avec une lumière large et un endothélium continu.-L'artère est la plus petite, sa lumière est plus réduite et irrégulière ou festonnée. Ceci est dû à la présence d'une musculeuse constituée de plusieurs couches musculaires lisses, c'est la média de l'artère. Elle a donc une paroi plus épaisse et présente un endothélium discontinu.Il n'est pas difficile de distinguer l'artère de la veine.-Le canal biliaire se reconnaît aussi facilement. Sa lumière est très régulière et bordée par un épithélium composé de cellules cubiques ou prismatiques, avec un noyau en position médiane ou légèrement basale.Si une question à l'examen était « Quels éléments composent l'espace de Kiernan? », il faudrait citer toutes les structures ci-dessus.

III) Description des formations vasculo-canalaires du foie :Voir schéma page 215-216 du poly

A) Formations vasculaires :

1) Artères et veines :

La veine porte et l'artère hépatique pénètrent dans le foie par le hile hépatique.Le courant veineux d'origine portale emprunte ensuite la veine interlobulaire de l'espace de Kiernan.

Puis des veines péri-lobulaires partent de la veine interlobulaire et suivent la surface du lobule hépatique. Ensuite les veines péri-lobulaires donnent des veines intra-lobulaires perpendiculaires à la surface du lobule et qui pénètrent dans le lobule.Enfin, les veines intra-lobulaires se ramifient pour donner des capillaires sinusoïdes veineux qui forment des réseaux anastomosés entre-eux. Le système veineux rejoint ensuite la veine centro-lobulaire située au centre du lobule hépatique.

Les artères ont leur organisation presque strictement identique à celle des veines, à un détail près : les capillaires sinusoïdes artériels se déversent dans les capillaires veineux et non dans la veine centro-lobulaire. Mais à part ça, il y a donc des artères interlobulaires qui donnent des artères péri-lobulaires, elles-même à l'origine des artères intra-lobulaires qui donneront enfin les capillaires sinusoïdes artériels.Dans la veine centro-lobulaire arrive donc du sang mêlé, artériel et veineux.Le sens de la circulation artérielle est le même que celui de la circulation veineuse, ceci est une particularité de la vascularisation du foie qui est donc centripète (de la périphérie vers le centre).

2) Les capillaires sinusoïdes :

La veine centro-lobulaire est délimitée par les extrémités des travées de Remak tapissées d'endothélium qui convergent vers cette formation centro-lobulaire.Les travées de Remak sont séparées par des espaces, des fentes qui correspondent en fait aux capillaires sinusoïdes.Sur une coupe on peut voir un noyau contre un hépatocyte qui fait saillie dans la fente ou plutôt la lumière du capillaire sinusoïde. Il s'agit du noyau de la cellule endothéliale.Le sang circule dans les capillaires sinusoïdes et ne peut pas faire autrement qu'arriver dans la veine centro-lobulaire.L'endothélium de ces capillaires sinusoïdes repose sur une membrane basale discontinue (certains mettent même en doute l'existence de cette membrane). Tout communique dans un lobule hépatique, l'endothélium n'est pas une barrière.Les capillaires sinusoïdes sont aussi appelés capillaires fenêtrés. Au niveau de ces capillaires sinusoïdes, on trouve des cellules particulières appelées cellules de Küpffer.

Les cellules de Küpffer :-Elles sont situées dans l'endothélium, elles s'interposent régulièrement entre les cellules endothéliales.-Elles ont une forme étoilée avec des prolongements cytoplasmiques qui s'approchent des cellules endothéliales. Elles ne présentent pas une assise aussi régulière que celle de la cellule endothéliale.-Elles appartiennent au système des phagocytes mono-nucléés et son impliquées dans la phagocytose.

Elles contiennent de nombreux phagosomes, lysosomes (avec des enzymes lysosomiales) et des peroxysomes (peroxydase). Elles ont donc un pouvoir phagocytaire de destruction énorme (dans des expériences elles phagocytaient des colorants colloïdaux et de l'encre de Chine).In vivo, elles peuvent phagocyter des globules rouges, des bactéries et des molécules virales. Elles peuvent phagocyter 5 à 6 globules rouges par minute et leur digestion enzymatique dure 5 à 6 heures. Ce sont des cellules de défense.-Elles sont également impliquées dans le métabolisme du fer et du manganèse.

L'hépatocyte possède une face irrégulière qui regarde vers la lumière du capillaire sinusoïde, c'est la

face sinusoïdale. Le capillaire est délimité par un endothélium discontinu.

Espace de Disse : notion très importante +++Le prof pose cette question à chaque fois depuis plusieurs années et comme les étudiants croient qu'elle ne va pas encore retomber, il font l'impasse et se plantent à l'examen. Le prof a vraiment insisté là-dessus.Cet espace est très simple à décrire.-Il est compris entre la membrane plasmique de la face sinusoïdale de l'hépatocyte et l'endothélium (ou la membrane basale si elle est présente) du capillaire sinusoïde. C'est un espace péri sinusoïdal.-Il permet une libre circulation et le transfert bilatéral de substances entre les hépatocytes et la lumière des capillaires sinusoïdes.-On y trouve des fibres de collagène, de réticuline et des cellules de ITO.

Les cellules de Ito :-Ce sont des cellules spéciales qui ont été découvertes récemment et mises en évidence grâce à une coloration aux sels d'or. Elles sont situées dans l'espace de Disse.-Ce sont des cellules étoilées, avec un noyau très volumineux et un cytoplasme contenant de très nombreuses inclusions ou vacuoles lipidiques.-Elles sont impliquées dans la fibrose hépatique car elles synthétisent du collagène. Lors de la fibrose, il y a transformation progressive et mort du foie par le processus fibreux.-Elles sont également impliquées dans le métabolisme et le stockage de la vitamine A.-Il n'est pas rare de voir leurs prolongements cytoplasmiques en direction de la lumière capillaire, ce qui montre leur importance dans le métabolisme général de la structure capillaire sinusoïde.

B) Le canal biliaire :

Contrairement à la vascularisation, les formations biliaires ont une fonctionnalité centrifuge (construction en miroir du système vasculaire mais dans l'autre sens : du centre vers la périphérie).La bile est synthétisée par tous les hépatocytes puis excrétée dans les canalicules biliaires.Leur origine se situe dans la partie centrale du lobule (avec des anastomoses) et ils atteignent la périphérie au niveau d'un canal biliaire intra-lobulaire ou passage de Hering.A la sortie du lobule hépatique, celui-ci se jette dans le canal biliaire péri-lobulaire (même terminologie que pour la vascularisation) qui lui-même se jette dans le canal biliaire inter-lobulaire.Ce dernier, situé dans l'espace de Kiernan, draine la bile jusqu'aux canaux intra-hépatiques qui rejoignent le canal cholédoque.

IV) Travées de Remak et hépatocytesVoir schéma page 217-218 du poly

L'alignement des hépatocytes constitue des travées anastomosées entre-elles et qui convergent vers la veine centro-lobulaire.Le turn-over des hépatocytes est très important (le foie peut se renouveler même s'il en reste très peu ). La totalité d'une travée se renouvelle en 300 à 500 jours.Entre deux travées se trouvent les capillaires sinusoïdes.A la périphérie, les hépatocytes des travées s'appuient sur la plaque limitante, constituée d'hépatocytes plus petits.

Un hépatocyte est une cellule mono ou bi-nucléée et qui possède un chondriome particulièrement développé, de nombreux organites et donc une activité métabolique importante.

Il contient du glycogène (sous forme particulaire), des lipides, des pigments (lipofushines) et des lysosomes.C'est une cellule extrêmement active. Les cellules vieillies présentent des stigmates, notamment une accumulation de lipofushines. Celles-ci présenteront un caractère de cellules sénescentes tandis que d'autres présenteront un caractère de cellules jeunes.Elle possède un stock enzymatique important (nécessaire à la synthèse et à la transformation de nombreuses substances), en particulier des transaminases. Celles-ci sont augmentées dans les hépatites.

Les différentes faces des hépatocytes sont tournées vers des pôles d'activité métabolique différente.-La face sinusoïdale regarde vers l'espace de Disse et la lumière du capillaire. La membrane plasmique est irrégulière, elle présente des microvillosités, des expansions cytoplasmiques.Entre les bases des microvillosités se déroulent des processus d'endocytose. Ceci montre la richesse des échanges entre les hépatocytes et les substances circulantes.

-La face située contre l'hépatocyte voisin d'une même travée est la face biliaire.Les deux membranes plasmiques (de deux hépatocytes) en regard l'une de l'autre forment des invaginations en forme de cupule qui constituent le canalicule biliaire. Celui-ci n'a donc pas de paroi propre, comme la veine centro-lobulaire. Sa paroi est constituée par les invaginations en cupule de la membrane des hépatocytes de leur versant biliaire.A ce niveau on trouve un réseau de cytosquelette d'actine qui permet de faire varier le débit de la circulation biliaire, qui est totalement indépendante de la circulation vasculaire.

Remarque : Dans le cours du prof, Remak était écrit de deux façons, Remak et Remack, mais sur Internet on a trouvé uniquement l'orthographe Remak.

Immunologie 17 Mona Bourg02/02/10 de 11h à 12h Léa Doucet

M. Abbal

LA REPONSE CELLULAIRE

- Diapo 14 : La synapse immunologique (rappel du cours précédent)

L’activation du lymphocyte T (T) nécessite deux signaux (trois si on compte la production de cytokines). Le premier signal est l’interaction entre le TCR et le peptide antigénique présenté dans la molécule HLA. Un exemple de second signal est l’interaction des couples de molécules suivants : CD28-B7 et CD2-CD58. La présence de ces deux signaux est obligatoire, sinon il se produit un phénomène d’allergie.

- Diapo 15 :

C’est un schéma différent de la diapositive précédente, mais qui explique la même notion. L’interaction entre le T et la cellule présentatrice d’antigène (CPA) est stabilisée par la liaison LFA1/ICAM1, qui permet d’amarrer les deux zones de contact. Des analogues de ces molécules sont synthétisés en thérapeutique.

- Diapo 16 :

Les co-signaux sont responsables de l’activation du T, grâce à la transduction d’un signal par phosphorylation des séquences ITAM (cf début du cours). Lorsque la cellule est activée le couple CD28-B7 va, au bout de quelques heures, induire le gène CTLA-4. Ce dernier va alors être exprimé et coder pour une protéine de membrane en compétition avec CD28. En effet, cette nouvelle protéine est inhibitrice alors que CD28 est activateur. C’est un moyen mis en jeu par le lymphocyte pour se désactiver lui-même.

La molécule CTLA-4 a donc un intérêt en thérapeutique pour bloquer la réponse immunitaire. Elle va être couplée au fragment Fc d’une immunoglobuline G (IgG) pour augmenter sa durée de vie (seule, sa durée de vie est trop courte) : on obtient la molécule CTLA4-Ig. C’est un des premiers outils pour interférer directement avec le second signal de la réponse immune.

Lors d’un phénomène allergique, le traitement par des anti-histaminiques est efficace pour diminuer les symptômes. Mais si on veut empêcher la réponse immunitaire, le moyen le plus simple et le plus efficace est de bannir le contact antigénique : c’est le régime d’exclusion.

- Diapo 17 :

La formation de la synapse permet l’activation de la CPA (qui va sécréter des cytokines), puis l’activation du T. Lors de la transduction du signal, il y a une redistribution de certaines molécules qui forment la synapse (on parle aussi de «radeaux lipidiques»). Leurs parties sous-membranaires se rapprochent, il y a une phosphorylation des séquences ITAM qui entraine l’activation de la cellule (pour l’inhibition, ce sont les séquences ITIM qui interviennent).

- Diapo 18 :

Il y a 3 voies possibles de transduction du signal au niveau du T. La première passe par la protéine kinase C et active le gène NFB (=NFb), ce qui active le T. Dans la deuxième, le gène qui intervient est NFAT. La troisième voie est celle des MAP kinases.

La connaissance de ces voies est importante car on va chercher à les inhiber dans les maladies auto-immunes, les transplantations etc… Les drogues que l’on utilise sont des

immunosuppresseurs, souvent sous forme de trithérapie.

- Diapo 19 :

Les deux premières voies permettent la synthèse d’IL-2, qui va activer d’autres cellules (effet paracrine) et la cellule elle-même (autocrine) par la voie des mTOR. Cela nécessite l’expression par le T d’un récepteur pour l’IL2 fonctionnel. Ces voies vont être bloquées par trois types de drogues, dont la cyclosporine.

- Diapo 20 : Pas de commentaires, c'est un schéma résumé de l’action de l’IL-2

- Diapo 21 :

Ce schéma est un exemple de la sécrétion de différentes interleukines et de leur rôle dans l’activation d’un voie particulière. La sécrétion d’IL-2 est universelle et de ce fait non mentionnée sur le schéma. Th1 et Th2 s’inhibent mutuellement par la sécrétion d’interféron gamma ou d’interleukine 10. A un instant t, certains T se différencieront en Th1, d’autres en Th2. Mais on aura des pourcentages différents de Th1 et de Th2 selon l’antigène de départ ; un virus activera par exemple préférentiellement la voie des Th1 (cf début cours). De plus, nous ne sommes pas tous identiques sur le plan génétique, ce qui orientera aussi une voie plus qu’une autre (exemple de l’allergie).

- Diapo 22 :

Deux petites choses à rectifier sur cette diapo : pour les Th1 c’est l’IL-12 (et pas l’IL-2), pour les Th2 c’est le TGF (et pas TGFb).

Cette diapo n’est normalement pas à savoir, il faut juste retenir que :

- IL-2 active tout le monde

- IL-10 et TGF sont inhibiteurs

- IFN et IL-12 sont activateurs

- Diapo 23 : Pas de commentaires, erreur à rectifier : B7 au lieu de CD28.

- Diapo 24 : Le couple B7-CD28 entraîne une activation, alors que le couple B7-CTLA4 entraîne une inhibition.

- Diapo 25 :

Le T CD8, appelé aussi T cytotoxique, va tuer une cellule. Il ne tue pas une bactérie (sauf si elle est intra-cellulaire) car celle-ci n’exprime pas de molécules HLA. Il va donc cibler des cellules infectées (parasites, virus) et des cellules cancéreuses. Le T doit reconnaître le peptide antigénique et la molécule HLA spécifique de l’individu, ce qui explique qu’un transfert de cellules (pour le traitement d’une maladie par exemple) entre deux personnes (sauf jumeaux monozygotes) ne marchera pas.

Les cellules cancéreuses sont viro-induites ou non viro-induites. Dans le cas des viro induites, les cellules expriment des choses anormales à la surface cellulaire par les molécules HLA, il y aura donc une réponse immunitaire. Dans l’autre cas, il n’y a pas d’expression de peptides et rien ne se passe. Un des risques des traitements immunosuppresseurs est l’apparition de cancers viro-induits. Parfois, les cellules cancéreuses expriment des TAA, mais la réponse immunitaire engendrée n’est pas très puissante. Tout cela explique que le vaccin contre le cancer (non viro-induit) soit si difficile.

- Diapo 26 :

Le T CD8 va tuer sa cible en faisant un trou dans sa membrane cellulaire grâce à la perforine, qui a le même fonctionnement que la fraction C9 du complément. D’ailleurs, le gène codant pour la perforine a des similitudes avec celui codant pour C9. En plus de l’action osmotique, le T injecte aussi des estérases (granzymes A et B) dans ce trou, qui vont dégrader les constituants cytosoliques de la cellule cible. Le T utilise un dernier mécanisme grâce au couple Fas-Fas ligand qui déclenche un mécanisme d’apoptose. L’action tueuse du T CD8 est de ce fait très efficace.

La cellule NK va, quant à elle, attaquer «toutes les cellules qui ne lui plaisent pas», c’est-à-dire les cellules cancéreuses, les cellules infectées par un virus et les cellules n’exprimant pas de molécules HLA de classe I. Normalement, toutes les cellules possèdent ces molécules (sauf le GR mais c’est un cas à part) et ne sont pas détruites par les NK. Mais certains virus, ainsi que certaines cellules tumorales, empêchent l’expression des HLA I et sont donc détruites par les cellules NK. Les cellules NK constituent une deuxième ligne de défense après les lymphocytes CD8. Pour qu’une cellule puisse échapper aux deux, il faut qu’elle diminue son expression de molécules HLA de classe I mais qu’elle ne la supprime pas complètement (ça va être le cas dans les tumeurs).

- Diapo 27 :

Les cellules NK peuvent attaquer des cellules stressées (environnement inflammatoire) ou des cellules cancéreuses. Elles peuvent aussi attaquer des cellules recouvertes d’anticorps (ADCC = cytotoxicité cellulaire dépendante des anticorps) car elles ont des récepteurs pour le fragment Fc des Ig, qui est ici à l’extérieur de la cellule (dans le cas des lymphocytes B, le Fc est dans la membrane et non accessible).

- Diapo 28 :

La cellule NK a des molécules KIR à sa surface, ces molécules vont pouvoir interagir avec des molécules HLA. Elles reconnaissent des séquences (3 à 4 acides aminés) sur toutes les molécules HLA et chez tout le monde. Quand la cellule KN sort de la moelle, elle est activée. Elle doit rencontrer ensuite une molécule HLA pour être inhibée.

- Diapo 29 :

La cellule NK va être active grâce à une levée d’inhibition. Certaines KIR vont être longues (L) et inhibitrices alors que d’autres vont être courtes (S=short) et activatrices. La majorité des KIR sont inhibitrices donc il va y avoir une inhibition au final. Cela représente une perspective thérapeutique pour les cancers: si on sait activer la cellule NK, elle permettra de supprimer les tumeurs.

- Diapo 30 :Pas de commentaires, elle sera étudiée ultérieurement.

- Diapo 31 :

C'est une «diapo résumé» : le CD4 peut aider le C8 et le lymphocyte B, il peut aussi aider le macrophage. Le CD4 activé a en effet un récepteur qui reconnaît un morceau de bactérie sur le macrophage. Le CD4 aide donc le macrophage à se débarrasser de certains agents infectieux (certaines bactéries sont tenaces et peuvent vivre dans des conditions extrêmes).

- Diapos 32 et 33 :

Le traitement consistant à apporter de l’IL-2 dans le cas d’un déficit immunitaire n’est plus utilisé car l’IL-2 est trop difficile à doser et peut entrainer un tableau inflammatoire menant au décès.

Psychologie médicale ETIENNE Vincent le 29/01 de 8H-10H PEREZ Emma Pr Franck AZAM

REACTIONS AUX MALADIES ET MANIFESTATIONS SOMATIQUES

On va essayer de comprendre ce qui se passe dans la tête d’un patient atteint d’une maladie organique assez lourde, invalidante pour pas que les attitudes du médecin soient contre productives, pour pas qu’elles aillent à l’encontre du processus de guérison.Il existe différents types de réactions, plus ou moins normales, aux maladies que l’on a tous et certaines sont handicapantes pour la guérison.

1/ La régressionTout type de maladie implique une réaction de protection naturelle (on se sent attaqué par

notre propre corps) : on se replit donc sur soi même devant une agression, une souffrance. La régression se manifeste par un comportement infantile sous la forme d'une réduction des intérêts, d'un égocentrisme (on rapporte tout à soi, on est pas enclin à aller vers les autres et à discuter lorsqu’on est malade), d'une intolérance à la frustration (on ne supporte pas d’avoir à faire des concessions) et d'une dépendance à l'entourage (en plus de la dépendance engendrée par la maladie) notamment pour l'alimentation, les soins corporels,..En intra psychique le malade se comporte comme « un enfant qui va chercher une bonne mère » (plus on est enfant plus on est dépendant notamment à la mère).La patient revient à des satisfactions archaïques (comme le sommeil), voire des satisfactions orales (prise excessive de médicaments, alcool) ainsi qu'à un mode de pensée magique : si je fais telle chose il ne va pas m’arriver ça (ex : marcher uniquement sur les dalles marrons pour ne pas tomber malade).

La régression est un état utile à condition qu'il ne soit pas excessif, on recentre ses forces sur soi même afin de combattre la maladie. Il permet d'accepter l'aide, le soutien qu'on lui propose, il peut être épuisant de lutter contre la régression car le malade ne va pas accepter de s'en remettre à autrui.Quand on régresse trop cela peut être néfaste, le médecin doit accepter cette part de régression quelque peu agaçante et ne pas entrer dans un processus de lutte au risque que le patient fasse encore plus l’enfant (le médecin doit accompagner le patient il ne faut pas trop le laisser régresser et essayer de lui faire avoir une attitude un peu plus adulte, responsable face à la maladie).

2/ La dépression réactionnelleÉtat inévitable à minima, l'image idéale du corps tout puissant tombe, preuve de faillibilité,

perte du sentiment d'invulnérabilité qui va réveiller des angoisses de castration. Le sentiment de castration est une interprétation psychologique : quand on a accès au fait que l’on ne peut pas tout faire, qu’on est pas dans la toute puissance comme le petit enfant, qu’il y a des choses qui ne nous sont pas possibles et se manifeste entre autre à l’occasion d’une incapacité physique, c’est angoissant pour le malade.

3/ L'adaptationRéaction que le soignant cherche et souhaite chez le patient. Attitude souple, équilibrée, qui

permet au malade de changer son mode de fonctionnement habituel. C’est la capacité à s’adapter à la maladie, à accepter cette incapacité sans pour autant se désorganiser.Cet état nécessite, contrairement aux réactions précédentes, d'avoir dépassé la position dépressive et d'accepter une certaine forme de régression.

4/ Le dénis de la maladieRencontré parfois dans les maladies somatiques mais très souvent dans les maladies

psychiatriques. Certains malades refusent l'idée d'être malade, ce qui passe par un refus indirect de se plier aux exigences que la maladie entraine en l’occurrence les traitements car si je me fais traiter c’est que je suis malade. C'est une attitude nocive pour le patient qui ne peut que pérenniser la maladie (ex : les insuffisants respiratoires qui continuent de fumer, ou les cirrhotiques qui continuent de boire comme Clément).Le rôle du médecin est de comprendre cette forme de dénis, qu’il interprète le plus souvent comme une peur d'affronter la maladie (en psychologie on peut l’interpréter comme un refus de la castration : je reste tout puissant, je ne peux pas accepter que mon corps soit faillible, que je ne sois pas tout puissant). Le médecin doit accepter cette forme de dénis et avoir une attitude rassurante, soutenante, afin de viser l'instauration d'une relation de confiance pour que le malade accepte le traitement (traitement pouvant être contraignant et engendrer d’autres souffrances).

5/ La réaction persécutiveLorsque la douleur est insupportable, le patient se sent persécuté par soi-même, par son

propre corps. Le patient risque de projeter, attribuer à l’autre, la cause de ses problèmes afin de lutter contre l'effondrement, la dépression : ce sont des réactions de défenses servant à maintenir un certain équilibre psychique, on ne supporte pas s’attribuer certaines choses désagréables (ex : c’est la faute du prof si j’ai eu une mauvaise note).Le malade ne supporte pas de s'attribuer une défaillance, parfois il va accuser le médecin de lui vouloir du mal, de mal l'avoir soigné ou que les soins soient responsables de ses problèmes.

6/ L'isolationLe patient a une absence apparente d'affects, de sentiments à l'annonce de la maladie, il parle

de sa maladie en termes scientifiques, se documente, fait comme s'il prenait très bien le fait d'être malade. C'est une réaction de protection, de défense pour masquer une angoisse. On réprime les affects qui restent bloqués quelque part et ne sont pas évacués ce qui entraine une forme de déséquilibre. Le fait de communiquer les affects, de mettre des mots sur des sentiments, des douleurs permet de les écouler et les maitriser.

Ces différentes réactions sont un panorama de ce qu’il peut se passer dans la tête d’un patient face à une maladie physique ou psychique.De manière plus générale on distingue deux types réactions plus globales que sont les bénéfices primaires et les bénéfices secondaires (transition d’un coup sur une autre partie différente des réactions précédentes).

A/ Les bénéfices primaires Jouent un rôle dans le déclenchement de la maladie en tant que facteurs favorisant. Ils

supposent un lien entre psyché et soma, l’esprit et le corps. Les bénéfices primaires sont ce que le patient tire directement de ses symptômes, permet un certain soulagement psychique. L'apparition de la maladie entraine dans certains cas une diminution, un abaissement de la tension interne psychique(ex : c’est insupportable d’aller au travail car les relations avec les collègues sont médiocres, on a un contrôle et on a pas révisé ,.. La maladie nous permet donc de nous soustraire de ces situations désavantageuses)C’est une forme de représentation inconsciente du désir (évidement parfois on est conscient de simuler une maladie), les défenses immunitaires diminuent, on va déclencher une maladie qui va nous soustraire de la situation inconfortable.

B/ Les bénéfices secondairesSoit conscients (faire exprès de manifester un symptôme pour se retirer de la situation que

l’on cherche à éviter) ou alors inconscients. Cela sert à se soustraire des relations frustrantes, de fuir dans l'imaginaire, d’être reconnu comme malade avec les bénéfices secondaires que cela comporte : permet notamment de capter l'attention des autres (personnels soignants, entourage), d'avoir une sorte d'importance (quand on est malade les gens appellent pour prendre de nos nouvelles) et de bénéficier d'un certain maternage dont on peut tirer profit car tout le monde est plutôt gentil. Si les bénéfices prennent le dessus, quand on commence à trouver que c’est bien d’être malade, que l’on tire pas mal de profits tout en étant pas trop géné par la maladie il y a un risque pour que la maladie pérennise. Ce sont souvent des mécanismes inconscients qu’il est important de tenter de limiter

La maladie psychosomatique

objet : mieux comprendre comment se forme certaines maladies en lien avec le psychisme dans le but d'être plus efficace et assurer une meilleure prévention.

Définition : tout troubles somatiques qui comportent dans son déterminisme un facteur psychologique qui va intervenir non pas de façon contingente mais par une contribution essentielle à la genèse de la maladie (ce n’est donc pas un phénomène psychique qui accompagne mais qui génère la maladie elle-même).Il faut une maladie objectivable (des altérations anatomo-cliniques, biologiques) pour parler de maladies psychosomatiques.

Historiquement à l'antiquité on distingue psyché et soma, dualité. Puis suite à l'avènement de la psychanalyse où on s’intéresse aux mécanismes inconscients, on réunit les deux, visée globale de l'homme. Dans ce cadre là ce sont développées les théories psychosomatiques et notamment celles de Pierre Marty.

On parle beaucoup en psychosomatique d'alexithymie (incapacité à exprimer ses émotions).Étymologiquement : la « thymie » c’est l’humeur, le « a » est privatif et « lexi » est le fait de dire, de parler. C’est une caractéristique essentielle retrouvée chez les malades psychosomatiques, ils ont une difficulté de symbolisation du vécu affectif, ce n’est pas automatique mais ces sujets sont beaucoup plus à risques.

On parle également de « pensée opératoire » chez les sujets alexithymiques, autre façon de le dire, c’est le blocage des capacités d'élaboration fantasmatiques (ce qu’on imagine, les histoires que l’on se raconte). On dit souvent qu’on ne peut pas mettre de sens sur leurs symptômes psychosomatiques du fait de ces blocages d'élaborations.Ce sont néanmoins des patients très adaptés à la société : ils ont les mêmes capacités de collage au réel, de rentabilité et de planification, ce sont des gens efficaces, qui « fonctionnent » (c’est ce qu’on demande dans nos sociétés actuelles).Mais devant des difficultés (deuils, blessures narcissiques comme mauvaise note, notre compagnon qui nous quitte) ils vont être plus sensibles, moins bien équipés, il ne va pas y avoir « d'écoulement libidinal » : mettre des mots sur ce qu’on ressent, l'énergie reste bloquée car incapacité d’exprimer ce qui ressente. Peut soumettre le patient a une désorganisation, c'est le corps qui va exprimer ces angoisses par des remaniements somatiques (le corps va être le réceptacle de ces angoisses qui ne peuvent s’exprimer autrement)Il y a des maladies qui trouvent particulièrement une origine psychosomatique :–coronaropathies–asthme–allergies

–colites inflammatoires

Dans la maladie psychosomatique il y a une lésion trouvée à l’examen clinique, le plus souvent il y a une conjonction de trois facteurs pour que ce trouble somatique apparaisse :_ un type spécifique de conflit–une prédisposition particulière du sujet–une situation actuelle de conflitLorsque ces trois facteurs sont présents le risque est élevée.

L'angoissedéfinition : une peur sans objet, on n'a peur on ne sait pas d'où ça vient. C'est l'attente d'un danger, une tension menaçante.

L'angoisse est toujours présente dans les troubles névrotiques et se manifeste de différentes façons. Cliniquement c'est un sentiment douloureux qui signale un danger imaginaire souvent inconscient, se distingue de la peur tout court qui est un état émotif lié à la menace que représente un objet (l’objet en psychiatrie est tout ce qui vient de l’extérieur par opposition au sujet « nous ») ou une situation particulière.C'est une réaction normale et nécessaire face à un danger, s'exprime dans le corps et est très liée à des facteurs culturels, éducatifs ainsi qu’à des seuils individuels : tout le monde n’a pas le même niveau d’angoisseSi l'angoisse n'est pas trop intense dans le corps elle est bénéfique, en effet elle soulage le malaise psychique et permet de mieux le circonscrire.Quand elle est excessive, elle révèle un débordement des capacités de contenance psychique et se manifeste dans le corps par les symptômes de l'angoisse.Des arcs réflexes se mettent en place entre manifestations psychiques et physiques qui font que par exemple un symptôme psychique est immédiatement associé chez le patient à certaines manifestations physiques. Quand ces arcs réflexes sont bien intégrés cela peut aussi se faire dans l’autre sens : le malaise physique entraine des manifestations psychiques. Il existe différents types de thérapies notamment cognitivo-comportementales afin de casser ces arcs réflexes.

Cette angoisse se manifeste chez le nourrisson par des réactions comportementales intenses comme des pleurs, des cris à tonalités particulières (différents des pleurs liés à la faim par exemple), une agitation motrice. Ces symptômes s’observent surtout à partir du deuxième semestre lors d’une séparation avec la mère.

Chez l'enfant plus âgé cela se traduit par un malaise physique, une agitation motrice, une hyper vigilance inquiète (enfants angoissés, hyper attention à ce qui se passe autour d’eux).

Chez l’adolescent, l'adulte : angoisse chronique le sujet émet des préoccupations par rapport à sa santé, celle de son entourage, redoute les accidents, les situations de mise à l'épreuve, il y a une demande de réassurance auquel il faut accéder en partie.On retrouve souvent un sentiment de culpabilité, chez l'anxieux (adulte) le comportement est inhibé, il reste dans son coin, au contraire de l'enfant où il y a une agitation motrice.

Les manifestations physiques sont la boule dans la gorge, les céphalées, nausées, vertiges, douleurs abdominales, vomissements, hypertonie musculaire, transpiration, hyperpnée, tachycardie, tremblements.L’angoisse apparait principalement après 6 ans et peut durer à l’âge adulte.

Indépendamment de l’angoisse chronique on peut trouver des paroxysmes anxieux, épisodes aiguës souvent déclenchés par des événements, un contexte spécifique, le sujet apparaît terrifié, pâleurs, vomissements, souvent la fin de crise est brusque, on parle dans les classifications d'attaques de panique qui dans la définition ne sont déclenchés par aucun événement extérieur (peur sans objet) avec des manifestations neurovégétatives intenses.

Le diagnostic différentiel principal est l’épilepsie temporelle.Un type particulier d’angoisse ce sont les manifestations anxieuses liées au sommeil, très

fréquentes chez l’enfant entre 2 et 6 ans avec des éléments phobiques (peur avec objet) en l’occurrence le loup, les bruits de la maison, les ombres que l’on croit voir, l’orage, le vent, ..Le sommeil lui-même peut être perturbé par des cauchemars (qui sont accessibles à la réassurance, on peut raconter le cauchemar au réveil) ou par des « terreurs nocturnes », ces enfants se mettent à hurler en pleine nuit avec des manifestations neurovégétatives intenses, état confusionnel et amnésie, pas capables de raconter l’objet de la terreur.

Sur le plan psycho pathologique l'angoisse signale un danger pour le « moi », le psychisme est confronté à une accumulation d’excitations aussi bien internes qu’externes, le psychisme est débordé et n’arrive plus à contrôle cette excitation. L’angoisse est inhérente aux processus de développement dans les processus maturatifs normaux. La progression se fait par paliers et à chaque palier il y a une recrudescence de l’angoisse qui est physiologique.Quand ça bloque le développement, que l’enfant ne peut pas passer à l’étape suivante alors on entre dans le domaine de la pathologie.

L'hystérie→ C'est une manifestation dans le corps de difficultés psychologiques.Aujourd'hui l'hystérie n'existe plus dans les classifications internationales, mais elle a une signification médicale.

→ Dans l'hystérie il y a les symptômes de conversion.La conversion c'est un mécanisme de formation des symptômes qui sert à essayer de résoudre un conflit intra psychique par sa transposition en des symptômes somatiques. Ces symptômes somatiques ont une valeur symbolique et vont être particulièrement entretenus par les bénéfices secondaires qu'ils entraînent.

→ Ce conflit intra psychique, très souvent d'origine infantile va se manifester dans le corps par différents symptômes qui n'ont pas d'organicité (rien à voir avec la maladie psychosomatique où il y a organicité), le corps fonctionne bien.

→ On observe surtout ces symptômes en période pré-pubertaire et pubertaire.

→ Ces symptômes vont toucher préférentiellement les fonctions de relation (ce qui nous permet de rentrer en relation avec les autres).Exemple de symptômes classiques :

-l'aphonie (on ne peut plus parler)-les troubles de la marche-les pseudos paralysies...

Souvent ces symptômes ont un aspect spectaculaire.

→ A côté des symptômes de conversion on parle de personnalité hystérique. On la retrouve banalement et physiologiquement chez un enfant de 7/8ans.On observe :

-un désir de capter l'attention d'autrui (être au centre du groupe, être l'objet d'intérêt ...), on parle d'histrionisme = le théâtralisme, le fait de se mettre en scène pour que les autres s'intéressent à nous.

-une « subjectilité » : si on leur propose des symptômes ils vont s'en emparer.-une labilité émotionnelle

→ Normalement on l'observe chez les enfants de 7/8ans (phase de latence), sa devient significatif et problématique quand sa persiste après l'âge de 7/8 ans.Sur le plan psycho pathologique concernant les phénomènes de conversion on suppose un certain degré de structuration de la personnalité (c'est pour cela que l'on n'envisage pas ce type de diagnostique avant l'âge de 4ans).

→ Ces phénomènes de conversion résultent d'un échec des mécanismes de refoulement quand on a vécu une situation difficile, voir un traumatisme. Normalement le psychisme humain fait qu'on a une capacité de refoulement pour que les sensations désagréables ne soient pas toujours présente à l'esprit, elles sont mises de côté/refoulées mais elles n'ont pas disparu ; il y a une sorte d'équilibre avec les éléments refoulés. Quand l'équilibre est rompu, les éléments refoulés réapparaissent mais pas à l'état de conscience (ce n'est pas un souvenir) et sa va passer dans le corps et se manifester par des symptômes corporels.

→ L'hystérie fait partie des névroses (conscient du trouble, bon contact avec la réalité). C'est une manifestation symbolique des conflits psychiques inconscients (le refoulement est un mécanisme inconscient).

→ Ce sont des troubles réversibles puisqu'ils n'ont pas de caractères physiques. Il y a des caractéristiques somatiques mais sans cause organique.

→ Les traitements :-les thérapies psychanalytiques. Le fait de raconter les choses permet dès la première

consultation une mobilisation des affects. Sa s'appelle chez l'enfant la consultation thérapeutique. Sa va donc permettre de réfléchir à la dynamique relationnelle. Par des effets de mise en sens avec le patient et sa famille, les parents peuvent reconnaître de nouveau leur enfant qui était devenu à un moment un peu incompréhensible. Ils sont amenés au cours de ces consultations à évaluer leur part des choses dans le développement des symptômes.Chez les enfants on peut proposer des psychothérapies d'inspiration psychanalytique et chez les adultes des cures psychanalytiques.

-les thérapies comportementales. Là on ne s'intéresse pas au sens que peuvent prendre les symptômes mais on s'intéresse aux symptômes et on essaye de les faire disparaître. C’est bien indiqué notamment dans les phobies (type de névrose quand on a des peurs spécifiques), on les traite en réalisant une désensibilisation systématique (on essai petit à petit de se rapprocher de ce qui nous fait peur en essayant de maitriser le plus possible l'angoisse qui est associée).

-traitements psychotropes (les médicaments). Dans l'hystérie il n'y en a pas, mais ça existe pour les TOC (troubles obsessionnels convulsifs) (névrose).

L'Hypocondrie

→ Définition : C'est un trouble où il a des plaintes somatiques sans lésions organiques démontrables et sans troubles fonctionnels (par opposition à la conversion hystérique).Il s'agit d'une préoccupation excessive relative à la santé du corps, une crainte démesurée des maladies. L'hypocondriaque a la conviction d'être atteint d'une maladie organique.Souvent sa va se fixer sur une lésion qui a réellement exister mais qui est guérie (cependant pour le sujet elle n'est jamais guérie), ou sur une simple anomalie somatique (un grain de beauté …).Le corps devient l'intérêt privilégié du patient et l'objet de ses préoccupations.

→ Les symptômes sont variés, sa va toucher des plaintes digestives, la poitrine, la tête, le cou ... l'anxiété est évidente avec un souci du détail, l'utilisation du jargon médical...

→ Les symptômes ne sont jamais soulagés par les traitements proposés.Les différents médecins consultés (en général il y a une hyper consommation médicale) ne trouvent jamais la solution.

→ La plainte corporelle est un mode de communication possible.La demande de soulagement va coïncider avec un préjugé d'impuissance du médecin à la soulager. Le présupposé est que de toute façon le médecin n'arrivera pas à soigner.→ Aucun examen ne rassure, aucun traitement ne soulage. C'est une situation qui peut être extrêmement difficile pour le médecin somaticien.

→ Si le médecin somaticien rejette les plaintes, c'est encore plus insupportable pour le sujet qui de façon réactionnelle va augmenter encore plus ses plaintes.

→ Les plaintes hypocondriaques peuvent apparaître à n'importe quel âge, il y a un pic de fréquence qui est de 40 ans pour les hommes et 50 ans chez la femme.

→ L'hypocondriaque est incapable de percevoir la nature psychologique de son mal.Ce qui le différencie de la nosophobie (noso = maladie). Nosophobie = peur de la maladie. C'est également la crainte de la maladie mais sans le caractère fixe, rigide, irrécusable de la conviction hypocondriaque. La nosophobie c'est accessible, il peut y avoir une conscience de la peur.

→ Le comportement de l'hypochondriaque traduit son anxiété par rapport aux symptômes et se différencie là de l'hystérie où il y a la « belle indifférence » (la personne ne se sent pas particulièrement affectée).

→ L'hypochondrie engendre des consultations, des opérations ... qui peuvent être dangereuses.

→ On rencontre ce symptôme hypocondrial dans plusieurs types d'affections psychiatriques mais notamment dans les psychoses chroniques (perte du contact avec la réalité), et des les mélancolies délirantes (dépression très forte où il peut y avoir des symptômes délirants).

Psycho 5 et 6 Maxence Louis05 Février 2010 8-10h (dur) Vincent CujusDr. Franchitto (Ludivine)

PSYCHOLOGIE DE LA GROSSESSE et RELATIONS PARENTS/BEBE

Introduction:• ce sont des pédo psychiatres qui officient à la maternité,• cette discipline est à la frontière entre la psychologie/psychiatrie de l'adulte et celle de

l'enfant: elle a une préoccupation préventive par rapport au bébé ainsi qu'une mission d'accompagnement des parents,

• les relations parents/bébé sont très importantes pour le développement global et psycho-affectif du bébé,

• la grossesse est une période particulière où s'effectuent des remaniements psychologiques dans l'optique d'un accueil du bébé dans de bonnes conditions,

• la discipline s'appuie sur des bases psychanalytiques (mais pas uniquement!) qui posent des hypothèses psychologiques qui servent d'outil de réflexion.

I. Avant la grossesse: le désir d'enfant

• Le désir d'enfant n'est pas forcément à l'origine de la grossesse (des grossesses peuvent être non désirées ou inattendues); il est néanmoins présent plus ou moins consciemment chez tous depuis le plus jeune âge.

• Il est le propre de la vie et apparaît plus pensé chez l'Homme que chez n'importe quelle autre espèce.

• En psychanalyse, ce désir d'enfant est connu au moment du complexe d'œdipe. Il se rencontre vers 5-6 ans au moment où l'enfant a intégré la différence entre les deux sexes et où il se tourne vers le parent du sexe opposé; cette période clé de l'enfance se caractérise par un premier désir de bébé, mais aussi par des questionnements sur la façon dont on fait les enfants. Freud et d'autres psychanalystes s'accordent à dire que le désir d'enfant remonte à cette période.

• Plus précocement (entre 1 an et 18 mois), le bébé met déjà en place des jeux symboliques, des mises en scène avec des poupées ou des peluches où il reproduit les gestes de maternage, chez le garçon comme chez la fille, mais très vite ces gestes sont inhibés par les parents chez le bambin de sexe masculin.

• A l'adolescence, la première grande crise (ou bouleversement) identitaire de la vie survient:✔ elle est définie par la perte de l'identité d'enfant pour acquérir celle de jeune adulte,

elle est donc nécessaire pour arriver à grandir,✔ elle est plus ou moins consciente,✔ elle intervient pendant une période où le corps change, où une possibilité d'entrer

dans une vie sexuelle et de devenir père ou mère apparaît,✔ l'individu cherche l'amour en dehors de la famille par envie de rencontrer l'autre,

puis peu à peu, il construit une relation de couple, dont peut émerger un projet d'enfant qui s'appuie sur les désirs anciens des parents,

✔ le désir d'enfant se réveille donc vers 15-16 ans, ceci dû à la biologie mais aussi au réveil du fantasme œdipien (envie de se rapprocher du sexe opposé).

• La grossesse n'est pas une obligation dans une vie et est caractérisée par une nouvelle crise identitaire pour le passage de jaune adulte à parent: ce bouleversement est un véritable processus psychologique obligatoire pour devenir parent.

II. La grossesse, une étape maturative

• C'est un moment où les relations sont différentes à cause d'un bouleversement psychologique (souvent caricaturé dans les médias ou autres) qui engendre des mani