Évaluation des pratiques des médecins libéraux sur la gestion des risques professionnels liés à l’exposition aux liquides biologiques

Presse Med. 2013; //: ///� 2013 Elsevier Masson SAS.Tous droits réservés.

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Pour citer cet article : Wagenheim C et al., Évaluation des pratiques des médecins libéraux sur la gestion des risques professionnelsliés à l’exposition aux liquides biologiques, Presse Med (2013), http://dx.doi.org/10.1016/j.lpm.2013.06.017.

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Summary

Assessment of liberal physmanagement on the exposure

Introduction > During their practhave a risk of viral exposure towell-known in hospitals. The pmeasure those occupational risktice.Methods > This observational detral, epidemiological study is bated from 400 physicians (generadermatologists, pediatricians, rhgists), working in own private prved by post a confidential surveyand open questions, asking for thexposed to biological fluids, thepotentially infectious medical wResults > Among 175 physicians153 did invasive procedures andblood exposure (ABE). The execwas the main factor in having

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Évaluation des pratiques des médecinslibéraux sur la gestion des risquesprofessionnels liés à l’exposition aux liquidesbiologiques

[TD$FIRSTNAME]Cédric [TD$FIRSTNAME.E] [TD$SURNAME]Wagenheim [TD$SURNAME.E]

1, [TD$FIRSTNAME]Paolo[TD$FIRSTNAME.E] [TD$SURNAME]Di Patrizio [TD$SURNAME.E]2,3, [TD$FIRSTNAME]Christian [TD$FIRSTNAME.E] [TD$SURNAME]Rabaud[TD$SURNAME.E]3

1. 57070 Metz, France2. Université de Lorraine, département de médecine générale, 54052 Nancy cedex,

France3. CHU de Nancy, 54000 Nancy, France

Correspondance :Cédric Wagenheim, 50F, rue du Général-Metman, 57070 Metz, [email protected]

Disponible sur internet le :

Reçu le 12 mars 2013Accepté le 10 juin 2013

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ician’s occupational risksto biological fluids

ice, liberal physicians mightbiological fluids. That risk is

urpose of this study was tos into their own private prac-

scriptive transversal multicen-sed on the information collec-l practitioners, ENT specialists,eumatologists and gynecolo-actice in Lorraine. They recei-consisting of multiple-choice

eir activity, their risks of beingir vaccine coverage and theiraste (PIMW) management.

who replied to the survey,58 encountered an accidentalution of invasive proceduresan ABE (P = 0.0023). Around

Résumé

Introduction > Durant leur exercice, les médecins libéraux sontsoumis à un risque d’exposition infectieuse aux liquides biolo-giques. Ce travail était destiné à évaluer ces risques profes-sionnels en cabinet libéral.Méthodes > Cette étude observationnelle descriptive transver-sale multicentrique ciblait, en Lorraine, 400 médecins exerçanten libéral (médecins généralistes, ORL, dermatologues, pédia-tres, rhumatologues et gynécologues). Un auto-questionnaireanonyme leur était adressé par courrier, les interrogeant surleur activité, leurs risques d’exposition aux liquides biologiques,leur couverture vaccinale et leur gestion des déchets d’activitésde soins à risques infectieux (DASRI).Résultats > Sur les 175 médecins ayant répondu au question-naire, 153 réalisaient des gestes invasifs et 58 avaient eu unaccident d’exposition au sang (AES). La réalisation de gestesinvasifs était le principal facteur de survenue d’un AES(p = 0,002). Près d’un tiers des médecins (30,9 %) recapu-chonnaient systématiquement les aiguilles et 40 % ne possé-daient pas d’assurance complémentaire accident du travail etmaladie professionnelle. Les vaccins obligatoires étaient suivis

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89.5% of the complications were due to percutaneous injuries.Still 30.9% of the physicians always recapped needles and40% hadn’t a complementary health cover. More than 82%were up-to-date on mandatory vaccinations (hepatitis B anddiphtheria-tetanus-poliomyelitis). In private practice, 97.6% ofphysicians sort out blunt objects (prickly or sharp), which isquite satisfactory in comparison with only 60.5% of them whosort out soft wastes and 44.6% of blunt objects at patient’shome.Conclusion > Even if physician’s blunt objects disposal in privatepractice and their mandatory vaccination are satisfactory,‘‘standard’’ precautions, safety equipment use and soft wastesdisposal can be improved.

à plus de 82 %. Le tri des objets piquants, coupants, tranchants(OPCT) au cabinet était très satisfaisant (97,6 %), en compa-raison au tri des déchets mous au cabinet (60,5 %) et des OPCTau domicile du patient (44,6 %).Conclusion > Si la gestion des OPCT des médecins libéraux aucabinet et leur couverture vaccinale obligatoire étaient satis-faisantes, le respect des précautions standard, l’utilisation dematériels de sécurité et la gestion des déchets mous étaient àaméliorer.


C Wagenheim, P Di Patrizio, C Rabaud

Son dévouement au patient conduit quelquefois le médecinà négliger certains risques professionnels et leurs conséquen-ces. C’est le cas des accidents d’exposition au sang (AES) quisont les accidents du travail les plus fréquemment recensésdans les hôpitaux. Le respect des précautions standard, lagestion des déchets d’activité de soins à risque infectieux

qui etait connu

s médecins libéraux sont soumis à un risque d’exposition aux

uides biologiques connu en milieu hospitalier.

application de précautions standard (port de gants, interdiction de

capuchonner les aiguilles et élimination des objets piquants,

upants, tranchants [OPCT] dans des collecteurs) conditionne la

évention des accidents d’exposition au sang (AES).

utilisation de matériel de sécurité diminue le risque de survenue d’AES.

existe des protections vaccinales lors d’un AES.

existe une réglementation concernant l’élimination des déchets

activité de soins à risque infectieux et la conduite à tenir en cas d’AES.

qu’apporte l’article

respect de certaines précautions standard comme le port de gants

le non-recapuchonnage des aiguilles n’est pas suffisant.

s procédures de gestion des AES sont partiellement suivies.

taux des vaccinations obligatoires est satisfaisant.

les OPCT sont correctement triés et éliminés, le tri des déchets mous

it être amélioré.

(DASRI), une prévention vaccinale et une prise en chargeréglementée de l’AES sont les mesures préventives.Depuis 2003, une surveillance des AES a été mise en place ausein du réseau d’alerte, d’investigation et de surveillance desinfections nosocomiales (RAISIN). En 2010, 17 039 AES ont étérecensés au sein des établissements hospitaliers volontairespour une extrapolation de 29 132 AES déclarés aux médecins dutravail des hôpitaux français. Quatre-vingt pour cent des AESsont des accidents percutanés, essentiellement par piqûres [1].Les AES exposent le soignant à la transmission des virus del’immunodéficience humaine (VIH), de l’hépatite B (VHB) et del’hépatite C (VHC). Quatorze séroconversions VIH ont été recon-nues chez les professionnels de santé au 31 décembre 2009 enFrance. Soixante-cinq séroconversions par le VHC ont été recen-sées, dont 50 au contact d’un patient source connu commeinfecté. Aucune séroconversion VHB n’a été déclarée à l’Institutde veille sanitaire depuis 2005 en France où la vaccination desprofessionnels est obligatoire [2].L’application des précautions standard conditionne l’essentielde la réussite de la prévention des AES [3]. Elles regroupentl’obligation de porter des gants pour tout geste à risque decontact avec des fluides biologiques, l’interdiction de recapu-chonner les aiguilles, la nécessité d’éliminer les objets vulné-rants immédiatement après utilisation dans un collecteur ouboîte spécifique adaptés pour objets piquants, coupants, tran-chants (OPCT) [4]. Les matériels de sécurité permettent dediminuer le risque de survenue d’AES. Le Groupe d’étude sur lerisque d’exposition des soignants (GERES) a recensé ces dis-positifs dans un guide accessible en ligne et préconise de choisirceux dont la sécurité a été démontrée [5].Des recommandations spécifiques sur la vaccination existentpour les professionnels de santé en contact avec desagents biologiques. Les vaccins contre la diphtérie, le téta-nos, la poliomyélite et l’hépatite B sont obligatoires. Lesvaccins contre la coqueluche, la tuberculose, la rougeole, les

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Tableau I

Répartition par spécialité et département des 400 médecinssélectionnés

Spécialités Nombre de médecins

Meuse Vosges Moselle Meurthe-et-Moselle

Total

Médecins généralistes 15 30 87 68 200

ORL 2 8 16 14 40

Dermatologues 2 4 15 19 40

Pédiatres 1 6 15 18 40

Gynécologues 1 8 13 18 40

Rhumatologues 3 4 18 15 40


Évaluation des pratiques des médecins libéraux sur la gestion

oreillons, la rubéole, la grippe saisonnière et la varicelle sontrecommandés [6].Chez les médecins libéraux, il n’y a pas de surveillance épidé-miologique des AES, ni de médecine du travail, ni de prise encharge obligatoire par l’Assurance maladie au titre d’accidentdu travail. Nous avons étudié s’il existait des différences enmatière de prévention des AES entre les établissements desoins et le secteur libéral.Ce travail est le prolongement, en Lorraine, d’une premièreétude réalisée en région parisienne (CABIPIC en référence aurisque lié aux piqûres au cabinet), élaborée au sein du dépar-tement de médecine générale de Paris-7 (Denis Diderot) par leDr Clotilde Cambon-Lalanne [7] qui analysait la gestion desrisques professionnels liés à l’exposition aux liquides biologi-ques en médecine libérale.

Méthodes

Recueil des donnéesIl s’agit d’une enquête transversale descriptive multicentrique.Un auto-questionnaire anonyme standardisé a été envoyé le1er février 2012 à 400 médecins libéraux de la populationciblée. Le délai de réponse était de 1 mois, le recueil dedonnées se terminant le 10 mars 2012. Un courrier explicatifde présentation de l’étude a été joint, ainsi qu’une envelopperéponse préaffranchie avec le nom de l’investigateur et sonadresse comme destinataire (courrier et questionnaire sont en

annexe electronique).

Population cible

Elle était constituée de médecins libéraux de la Lorraine(médecins généralistes, pédiatres, ORL, rhumatologues, der-matologues et gynécologues) réalisant des gestes invasifs. Cesgestes étaient ceux qui, pendant ou après leur réalisation,soumettaient le praticien à un risque potentiel d’expositionaux liquides biologiques du patient par projection ou contactcutané (sutures, injections intra-articulaires, intramusculaires,sous-cutanées et infiltrations) [7]. La sélection s’est faite ausein de la liste de ces praticiens inscrits à l’ordre des médecins.L’Étude CABIPIC avançait la survenue d’AES chez 33 % desmédecins interrogés [7]. En extrapolant une proportion simi-laire de survenue d’AES dans notre étude et sur un taux deréponse de 30 à 40 %, 400 questionnaires ont été envoyés afind’obtenir une puissance suffisante. Nous avons choisi de sélec-tionner 200 médecins généralistes et 40 spécialistes de5 spécialités.Nous avons tenu compte au sein de chacun des 4 départementsde la répartition démographique de chaque catégorie profes-sionnelle. Nous avons tiré au sort de manière cyclique, encommençant par le premier de la liste de l’annuaire télépho-nique, puis par ordre alphabétique, 200 médecins généralisteset 200 médecins spécialistes (ORL, dermatologues, pédiatres,gynécologues et rhumatologues).

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Questionnaire

Nous avions repris comme base de travail le questionnaireinitial de l’étude CABIPIC. Il se divisait en quatre parties : le profildu médecin, les accidents d’exposition aux liquides biologiqueset leur prise en charge, les vaccinations, la gestion des DASRI.Nous l’avons complété : dans le questionnaire original, ilexistait des différences de questions sur le profil du médecinentre spécialiste et généraliste que nous avons standardisépour les deux types. Nous avons rajouté l’âge et avons conservéles questions des autres parties, en ajoutant le nombre degestes invasifs dans la deuxième partie.

Analyse statistique

La saisie des données a été réalisée à l’aide du logiciel EpidataW

3.1. L’analyse statistique a été faite à l’aide du logiciel SASW

v9.2. Lorsque les effectifs des sous-groupes avaient une dis-persion appropriée, un test du Chi2 a été utilisé pour lescomparer.

RésultatsLa répartition des 400 médecins sélectionnés figure dans letableau I. Cent soixante-quinze médecins libéraux ont réponduau questionnaire en un mois (tableau II).

Accidents d’exposition au sang

Les caractéristiques des gestes invasifs sont détaillées dans letableau III. La prévalence des gestes invasifs réalisés dans lesous-groupe de médecins ayant eu un AES (n = 58) était plusélevée que pour ceux n’en ayant jamais eu (n = 116) (98,3 % vs

82,1 %, p = 0,002).

Port de gants

Lors de la réalisation d’injections intramusculaires (IM) ou sous-cutanées (SC), 62,5 % et 70,5 % des praticiens ne mettaient pas

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Tableau II

Caractéristiques de l’effectif des 175 médecins libéraux ayantrempli le questionnaire

Caractéristiques

Âge : moyenne et écart-type 54,7 + 8,5 ans

Durée moyenne d’installation et écart-type 23,5 + 9,7 ans

Années d’obtention de la thèse (médiane) 1965 à 2009 (1985)

Proportion de réponse par profession

Médecins généralistes 49,7 %

ORL 9,7 %

Pédiatres 10,9 %

Gynécologues 9,7 %

Rhumatologues 6,3 %

Dermatologues 13,7 %

Mode d’exercice

Seul 57,1 %

En groupe 42,9 %

Nombre de patients vus par semaine

Moins de 100 26,9 %

De 100 à 200 62,0 %

Plus de 200 11,1 %

Proportion de médecins exerçant uneactivité hospitalière

Oui 28,3 %

Non 71,7 %

Tableau III

Caractéristiques des gestes invasifs

Gestes invasifs %

Réalisation de gestes invasifs

Oui 87,4

Non 12,6

Nombre réalisés par semaine

Moins de 5 33,1

Entre 5 et 10 21,8

Entre 10 et 20 12,7

Plus de 20 32,4

Gestes réalisés

SC 89,5

IM 73,7

Sutures 62,5

Ponctions ou infiltrations 43,4

Autres 27,0

IM : intramusculaire ; SC : sous-cutanée.



de gants. Pour les sutures, 73,7 % des médecins mettaient desgants. Le port de gants lors des sutures était acquis de manièrepermanente pour 59,6 % des médecins ayant été exposés à unliquide biologique contre 37,9 % de ceux n’ayant jamais étéexposés (p = 0,028).Les médecins de moins de 50 ans portaient plus régulièrementdes gants que ceux de plus de 50 ans (26,0 % contre 16,7 %« toujours » et 4,0 % contre 2,9 % « souvent », p = 0,037).

Autres recommandations des précautions standard

La quasi-totalité des médecins avait un collecteur à aiguille àproximité (146/175). Un tiers (30,9 %) recapuchonnait tou-jours les aiguilles contre 45,4 % jamais. Les matériels desécurité étaient très peu utilisés : 82,9 % ne les utilisaientque parfois, voire jamais.

Les médecins de plus de 50 ans recapuchonnaient plus volon-tiers les aiguilles (39,2 % contre 14,0 %, p = 0,006).

Exposition aux liquides biologiques

Cinquante-huit médecins ont déclaré avoir été victime d’aumoins un AES au court de leur carrière. Sur la dernière année,13,7 % des médecins avaient eu au moins un AES, représentant46,2 % des médecins victimes d’AES au cours de leur carrière ;89,5 % des accidents étaient percutanés.Dans les suites de l’accident, 86 % des médecins ont pratiquéune procédure de lavage et une antisepsie associée. Cinqmédecins ont déclaré l’accident comme étant un accident dutravail. Deux ont consulté dans les 48 h pour faire évaluer lerisque infectieux. Un seul a pris un traitement antirétroviralpost-exposition.Les raisons de non-déclaration de l’accident étaient liées à laconsidération du patient comme étant un individu sain,indemne de pathologie transmissible ou trop jeune pouravoir ce genre de pathologie (nourrisson) (7 fois). Venaientensuite le manque de temps (4 fois), l’estimation de l’accidentcomme bénin (3 fois), la méconnaissance des procédures(3 fois), et une déclaration trop compliquée à faire (3 fois).Parmi les 55 médecins n’ayant pas consulté dans les 48 heuressuivant l’AES pour faire évaluer le risque, les raisons avancées

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Tableau IV

Immunisation naturelle et vaccinale des médecins

Vaccins Taux d’immunisation1 (%)

Diphtérie-tétanos-polio 93,1

Hépatite B 88,5

Varicelle 77,8

Rougeole 75,4

Grippe 65,9

Coqueluche 56,3

1 Les taux d’immunisations regroupent les immunisations naturelles et vaccinalesdéclarées par les 175 médecins libéraux.

Tableau V

Autres moyens d’élimination des OPCT

Moyens d’élimination Effectif

Dans l’emballage initial 8

Aiguilles recapuchonnées puis mises dans le sac 3

Dans une boite métallique spécifique 1

Dans la poche 1

Dans un flacon à travers le bouchonpuis cassé à la base de l’embout

1

Dans ce qu’il a sous la main 1

Dans un compartiment spécifique de la mallette 1

Sac plastique 1

Dans la voiture puis un carton jaune au cabinet 1



étaient que le patient était dit connu et sans antécédent (7 fois)ou que les contrôles sérologiques du patient étaient négatifs(6 fois). À été aussi avancé le fait que la vaccination portait surun nourrisson (4 fois), que cela était inutile (4 fois) et que laplaie était peu profonde (4 fois).Parmi les médecins de l’étude, 62,1 % estimaient ne pas avoirun bon niveau de connaissances au sujet de la conduite à teniren cas d’AES, 80,3 % ne disposaient pas de procédure écritedécrivant la conduite à tenir en cas d’AES ; 49,1 % des praticienstrouvaient l’information sur les règles d’hygiène en cas d’AESsuffisante ou accessible. Sur les 34 médecins disposant d’uneprocédure écrite, 11 l’avaient affichée dans le cabinet.

Assurance accidents du travail-maladies professionnelles(AT-MP) et médecine préventive

Sur l’ensemble des médecins interrogés, 19,4 % étaient dansl’incapacité de dire s’ils possédaient une assurancecomplémentaire AT-MP et 40 % n’en avaient pas ; 76 %(127) des participants se déclaraient favorables à la mise enplace d’un service de médecine préventive pour les médecinslibéraux.

Vaccination

La majorité des médecins libéraux avaient été vaccinés contrel’hépatite B (82,8 %) ou avaient été contaminés (5,7 %)(tableau IV). Les médecins diplômés après 1980 disposaientd’une meilleure couverture vaccinale dTP (95,9 % contre86,8 %, p = 0,005). Ils étaient aussi vaccinés à 30,8 % contrela rougeole contre 12 % des médecins ayant été diplômésavant 1980, mais une proportion moins importante avait déjàcontracté la maladie (48,3 % contre 54,0 %, p = 0,002). Pour lavaricelle, les plus récemment diplômés étaient à la fois mieuxvaccinés (14,2 % contre 6,0 %, p = 0,04) et plus nombreux àavoir développé la maladie (67,5 % contre 62,0 %, p = 0,04).

Déchets d’activité de soins à risque infectieuxAu cabinetLa plupart des médecins (168/175) avaient indiqué trier leursDASRI au cours des consultations ; 163 triaient les OPCT et101 les déchets mous. Les médecins diplômés après1980 triaient plus les déchets mous que ceux diplômésavant 1980 (65,5 % contre 48,0 %, p = 0,034).La plupart des médecins (163/175) mettaient les OPCT dansdes conteneurs spécifiques. Ce chiffre était identique au nom-bre de médecins indiquant trier les OPCT. Les déchets mousétaient placés dans 29,4 % des cas dans la poubelle ménagèreet 60,7 % dans des poubelles spécifiques. Les autres modes detri comprenaient des éléments de collecte spécifique emportéspar une société spécialisée (5), puis dans des conteneurs à OPCT(3) ou ramassés par un laboratoire (3).

À domicile

Quatre-vingt-trois médecins effectuaient des visites à domicile.Les OPCT étaient laissés au domicile du patient par 30,1 % des

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médecins. Parmi ceux qui emportaient les déchets avec eux,63,8 % les mettaient dans des conteneurs spécifiques. Qua-rante-cinq pour cent de ceux qui avaient eu un AES les empor-taient dans un conteneur spécifique contre 73,7 % de ceux quin’avaient jamais eu d’AES (p = 0,031). Les différents moyensd’élimination sont dans le tableau V.

Procédures de gestion des DASRI

Quatre-vingt-un pour cent des médecins avaient confié à unprestataire de service agréé l’élimination des DASRI par uneconvention écrite. Trente-huit pratiquaient une éliminationmensuelle, 79 trimestrielle et 24 une autre fréquence d’élimi-nation. Cette fréquence était adaptée pour 96,6 % d’entre eux.

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Soixante-huit pour cent des médecins trouvaient les informa-tions disponibles concernant l’élimination des DASRI satisfai-santes et 28,3 % les considéraient insuffisantes. Cesinformations étaient plus souvent jugées insuffisantes(37,5 % contre 24,8 %, p = 0,019) ou inexistantes (8,3 %contre 1,7 %, p = 0,019) par les médecins de moins de50 ans que par ceux plus âgés.

DiscussionLa réalisation de gestes invasifs était le seul risque significatifd’avoir un AES. Certains points de prévention des AES étaientbien perçus comme la réalisation des vaccins obligatoires et lagestion des OPCT au cabinet. Le respect des précautionsstandard, le port de gants, la prise en charge au long coursdes AES, les vaccinations recommandées, la gestion desdéchets mous au cabinet et des OPCT en visite à domiciledoivent être améliorés chez les médecins libéraux.Une étude, en France, a concerné la gestion des AES enmédecine libérale [7]. Afin de ne pas stigmatiser une profes-sion, la comparaison entre médecins généralistes et autresspécialistes n’a pas été effectuée.Lors de la réalisation d’injections SC ou IM, les gants étaientmoins portés en comparaison des chiffres de l’étude CABIPIC[7]. Le rapport relatif à la prise en charge médicale des per-sonnes infectées par le VIH de 2010 [8] a montré que si le risquede transmission virale était plus faible pour les aiguilles de petitcalibre, il existait cependant. Parmi les 65 séroconversionsprofessionnelles VHC recensées parmi le personnel hospitalierfrançais en France depuis 1991, 12 cas concernaient desaiguilles creuses de faible calibre (8 SC, 2 IM) ou des aiguillespleines (1 suture, 1 lancette) [9]. Le risque infectieux est sous-estimé par les médecins libéraux lors de la réalisation d’injec-tions IM et SC. Une enquête en 2007 a montré que le risqueinfectieux était perçu en médecine générale comme minime[10]. Une autre en 2010 rapporte que 85,4 % des 152 médecinsgénéralistes militaires métropolitains interrogés percevaient lerisque infectieux au cabinet comme très faible [11]. Selon lerapport RAISIN de 2012 [12], le port de gants par le personneldes milieux hospitaliers pour les SC et les IM est plus importantqu’en milieu libéral.Des habitudes se modifient avec le port de gants plus fréquentchez les jeunes médecins. L’exposition antérieure à un AES sertde catalyseur dans la prise de conscience du port de gantscomme mesure préventive face aux risques engendrés par lesAES.En 1990, 98 % des AES des étudiants en médecine de l’uni-versité de Toronto étaient liés à la manipulation d’aiguilles dontla plupart par recapuchonnage [13]. Même si cette pratiqueexiste, sa diminution chez les médecins de moins de 50 anspourrait témoigner d’une tendance à la prise de conscience desprofessionnels de santé vers une pratique plus sûre de l’exer-cice médical. Si nous progressons en comparaison à un travail

de 1994 où ils étaient 35,8 % [14] à ne plus recapuchonner lesaiguilles, notre chiffre de 45,5 % est inférieur à celui de l’étudeCABIPIC [7] et à une enquête de 2005 où ils étaient 46,7 % [15].L’utilisation systématique de matériels de sécurité était aussifaible que dans l’étude CABIPIC [7]. Une étude du départementde la faculté de médecine de Virginie publiait en 1991 que lesmatériels de sécurité n’étaient pas utilisés dans 81,4 % des AESrecensés dans les services hospitaliers de médecine [16].L’Union européenne a décidé d’inciter à l’utilisation de dispo-sitifs de sécurité en établissement de soins [17], par voie d’unedirective qui devait être transposée dans la réglementation desétats membres au plus tard le 11 mai 2013. Un guide a étépublié par le GERES, l’Institut national de recherche et desécurité et le ministère de la santé, mis à jour en 2010, quiregroupe les dispositifs disponibles évalués et référencés par laCommission des Matériels de Sécurité du GERES [5]. Le GERESdoit poursuivre son action de catalyseur dans la prise deconscience, la sensibilisation, la formation des soignants etdans l’accès aux dispositifs de sécurité.Comme avancé par l’étude CABIPIC [7], les médecins dispo-saient presque tous de collecteur à aiguilles à proximité lors dela réalisation des soins. On observe une amélioration parrapport au rapport RAISIN où 64,3 % des médecins en2004 et 68 % en 2008 disposaient de collecteur [12]. Nousaurions pu demander une quantification de cette proximité parune estimation métrique de la distance entre la zone de soins etle collecteur.Conformément à l’étude CABIPIC [7], en France, la proportion demédecins exposés à un AES semble être en diminution au coursdes dernières années. En 2008, on dénombrait 41 % de médecinsgénéralistes exposés [18], en 2005, ils étaient 53 % [15] et, en1994, 59 % s’étaient déjà piqués avec une aiguille usagée [14].Une étude de 1989 sur les AES des médecins libéraux auMinnesota a montré que 44 % des médecins avaient été victimesd’AES au cours de la dernière année [19]. Bien que précisée dansplusieurs textes réglementaires [20], la conduite à tenir vis-à-visdes AES, chez les médecins de notre étude, n’a pas été suivie parla totalité des médecins exposés.Une plus faible proportion de médecins déclarant l’accident parrapport à l’étude CABIPIC [7], couplée à un nombre insuffisantde médecins disposant d’une assurance AT-MP, peut avoir degraves conséquences car le médecin ne dispose pas del’ensemble de ses droits. La proportion insuffisante de méde-cins disposant d’une assurance AT-MP pourrait s’expliquer parle caractère non obligatoire de sa souscription. Il conviendraitaussi d’identifier si le fait de ne pas être assuré ou de ne passavoir si on l’est pourrait influer sur la sous-déclaration desaccidents à la caisse primaire d’assurance maladie (CPAM). Deplus, il y a sûrement une sous-estimation de la proportion d’AESchez les médecins libéraux connue par la CPAM puisque 91,4 %des médecins libéraux ayant eu un AES n’étaient pas connus dela caisse.

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En comparaison avec CABIPIC [7], la plus faible proportion demédecins consultant le référent médical dans les 48 h étaitjustifiée par une sous-estimation du risque, là aussi, encoreavancée en premier argument. Bien que les critères de mise enplace du traitement chimio-prophylactique antirétroviral aientété édités par la circulaire du 13 mars 2008, nous sommes endessous des chiffres retrouvés pour le personnel hospitalier en2004 et 2008 par le rapport RAISIN [12].Le questionnement du dépistage du patient source aurait pupermettre d’approfondir la gestion du risque.L’étude de la couverture vaccinale avait été effectuée sur unrecueil de données via un questionnaire. Un dosage sanguin oul’observation des carnets de santé auraient été plus pertinents.Pour les vaccins obligatoires, la couverture était correcte. Pourles vaccins recommandés, cela restait assez variable. La cou-verture vaccinale du dTP des médecins ayant obtenu leur thèseaprès 1980 était superposable à celle avancée par l’étudeVAXISOIN, en intégrant l’ensemble des soignants des établis-sements de soins de France en 2009 [21]. La proportion plusimportante de personnes vaccinées contre la rougeole chez lesjeunes médecins ou les médecins les plus récemment thésés aété confirmée par l’étude VAXISOIN, où les soignants les plusjeunes (< 30 ans) étaient mieux vaccinés contre la rougeole[21]. Cela pourrait s’expliquer par l’introduction du vaccincontre la rougeole dans le calendrier vaccinal français en 1983.Au cabinet, si les médecins déclaraient presque unanimementtrier leurs DASRI, ce tri se limitait surtout aux OPCT vers desconteneurs spécifiques. Le tri des déchets mous était plusproblématique. Ceci a été observé en 2009 sur l’éliminationdes DASRI dans l’Ain, avec une différence similaire dans letraitement de ces deux variétés de DASRI [22]. Pour trouverune explication, il faut se reporter à une étude où les pro-fessionnels de santé en secteur libéral avançaient commeexplication des difficultés financières (procédure troponéreuse), des difficultés d’accès aux sociétés de collecteou d’identification d’un centre de regroupement [23]. Lors desvisites à domicile, peu de médecins emportaient les OPCTavec eux dans un conteneur spécifique, préférant les laissersur place dans un tiers des cas. Nous aurions pu compléterl’analyse en leur demandant de préciser s’ils emportaient

Complement electronique disponible sur le site Inem-consulte.com/revue/lpm)Courrier explicatifQuestionnaire

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avec eux un conteneur à OPCT. Avoir eu un AES ne permettaitde modifier ce comportement. Ainsi, soit une simple exposi-tion au risque n’était pas formatrice, soit les médecinsn’apprenaient pas de leurs erreurs. Le stockage des DASRIest réglementé suivant leur poids, ainsi que leur duréemaximale de stockage [24–26]. En comparaison avec CABIPIC[7], une proportion plus importante de medecins eliminait les

DASRI grace a un prestataire de service agree par une

convention ecrite. Lorsqu’ils n’avaient pas de convention, ils

les eliminaient de maniere inadaptee.

Malgré les recommandations, la procédure à suivre en casd’AES n’était pas assez connue et encore moins affichée dansles cabinets. Or, il existe plusieurs guides de prévention déjàélaborés comme ceux de la HAS sortis en 2007 [27] et leguide technique des DASRI de 2009 édité par la DGS [28]. Demanière moins importante que les 48,3 % avancés parCABIPIC [7], les médecins décrivaient le niveau d’informa-tions dont ils disposaient concernant les obligations decollecte des DASRI comme insuffisante ou inexistante, ten-dance plus marquée chez les médecins de moins de 50 ans.Ceci est appuyé par une étude évaluant la prise en chargedes DASRI par les professionnels de santé en secteur libéralde Dordogne, dans laquelle 32,7 % des libéraux consi-déraient ne pas être suffisamment informés sur la régle-mentation liée aux DASRI [23].Une médecine préventive, autant plébiscitée que dans l’étudeCABIPIC [7], pourrait avoir une fonction de surveillance des AESen médecine libérale, où elle les recenserait et publierait desrapports réguliers pour étudier son évolution. Elle pourrait aussiêtre garante de la vaccination des médecins. Le médecin dutravail pourrait être le coordonnateur de cette action. D’unemanière générale, elle pourrait assurer la formation continueconcernant les risques, conjointement avec d’autres structurescomme le GERES pour les AES. Elle assurerait la diffusion desrecommandations ainsi qu’une information ciblée pour chaqueprofessionnel.

ter

Déclaration d’intérêts : les auteurs déclarent ne pas avoir de conflitsd’intérêts en relation avec cet article.Financement : étude réalisée avec le soutien financier du Groupe d’étude surle risque d’exposition des soignants (GERES).

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net de La Presse Médicale (http://www.

http://www.em-consulte.com/revue/lpm

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[25] Arrêté du 7 décembre 1999 relatif auxmodalités d’entreposage des DASRI etassimilés et des pièces anatomiques. JournalOfficiel, no 230, 3 octobre 1999, p. 14685–6.

[26] Arrêté du 14 octobre 2011 relatif auxmodalités d’entreposage et au contrôle desfilières d’élimination des déchets d’activitésde soins à risques infectieux et assimilés etdes pièces anatomiques. Journal Officiel,no 250, 27 octobre 2011, p. 18144.

[27] Haute Autorité de santé. Hygiène et préven-tion du risque infectieux en cabinet médicalou paramédical, recommandations profes-sionnelles, juin 2007. Saint-Denis: HAS; 2007.

[28] Ministère de la Santé et des Sports, DirectionGénérale de la Santé. Déchets d’activité desoins à risques : comment les éliminer ?Guide technique, 3e ed, Paris: DGS; 2009:90.



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http://refhub.elsevier.com//sbref0005












http://www.geres.org/16_doc/16_gure.htm

http://www.geres.org/16_doc/16_gure.htm























































































































Documents

Évaluation des pratiques des médecins libéraux sur la gestion des risques professionnels liés à l’exposition aux liquides biologiques