EXAMEN ELECTROMYOGRAPHIQUE - cofemer.fr · 5- Dénervation et tracé neurogène à EMG. LESIONS DEMYELINISANTES 1- VITESSE DE CONDUCTION DIMINUEE D'AU MOINS 40 % 2- BLOC DE CONDUCTION

EXAMEN ELECTROMYOGRAPHIQUEEXAMEN ELECTROMYOGRAPHIQUE

Ensemble des méthodes dEnsemble des méthodes d’’explorationexplorationélectrophysiologique du système neuro-musculaireélectrophysiologique du système neuro-musculaire

SCHEMA DE

L'UNITEMOTRICE

Configurations

Possibles de l'

Unité motrice

Coupe d'un

Muscle

ELECTROMYOGRAMMEELECTROMYOGRAMME

DE DETECTION STIMULODETECTION

SCHEMA D' UNE

AIGUILLE

CONCENTRIQUE

UTILISEE EN

ELECTROMYOGRAPHIE

DE DETECTION

Disposition des plaques

motrices au sein de

l'abducteur du 5 ème

doigt

ELECTROMYOGRAPHIE DE DETECTION

- ACTIVITE D'INSERTION

- ACTIVITE SPONTANEE

- D' EFFORT * modéré = aspect des PUM

* soutenu = étude du recrutement

Examen électrique des muscles àExamen électrique des muscles àll’é’électrode -aiguillelectrode -aiguille

Nécessite connaissance anatomiqueNécessite connaissance anatomique

On décrit :On décrit : activités dactivités d ’ ’insertioninsertion activités de reposactivités de repos type de tracéstype de tracés morphologie des potentielsmorphologie des potentiels le son et lle son et l’’imageimage

Contre-indication théorique siContre-indication théorique sithrombopénie ou thrombopénie ou anticoagulationanticoagulation

ÉlectromyographieÉlectromyographie

ACTIVITES SPONTANEESACTIVITES SPONTANEES

Normalement : Le muscle normal est dépourvu de Normalement : Le muscle normal est dépourvu detoute activité électrique au repos.toute activité électrique au repos.

Particularités : Potentiels de plaques Particularités : Potentiels de plaques(100(100µµv v –– 1 à 3 1 à 3 msecmsec))


Potentiels de fibres musculaires isolées : Potentiels de fibres musculaires isolées :–– Fibrillations : activité biphasique Fibrillations : activité biphasique –– pic initial positif pic initial positif ––

durée < 5ms);durée < 5ms);


Potentiels de fibres musculaires isolées : Potentiels de fibres musculaires isolées :–– Potentiels lents de dénervation : activité biphasique Potentiels lents de dénervation : activité biphasique –– pic pic

principal négatif principal négatif –– durée < 100 ms); durée < 100 ms);

ACTIVITES SPONTANEESACTIVITES SPONTANEES Potentiels d Potentiels d’’unité motrices :unité motrices :

–– Fasciculations : décharge irrégulière, déchargeant au Fasciculations : décharge irrégulière, déchargeant auhasard, visible cliniquement (ondulations vermiculaires)hasard, visible cliniquement (ondulations vermiculaires)

–– Bénignes Bénignes–– Ou Pathologiques : Affections chroniques de la corneOu Pathologiques : Affections chroniques de la corne

antérieure de la moelle.antérieure de la moelle.

Fasciculations


Autres : Décharges Autres : Décharges myotoniquesmyotoniques–– Son «Son « Avion en piquéAvion en piqué » »,,–– PA des fibres musculaires qui battent de façon prolongéePA des fibres musculaires qui battent de façon prolongée

après excitation externe,après excitation externe,–– Fc Fc entre 40 à 100 Hz, forme : onde positive,entre 40 à 100 Hz, forme : onde positive,–– Type : Maladie de Steinert,Type : Maladie de Steinert,


Autres : Salves Autres : Salves Pseudo-myotoniques Pseudo-myotoniques ::–– Activité Activité éphaptique éphaptique de groupes de fibres musculairesde groupes de fibres musculaires

adjacentes,adjacentes,–– Début et fin brusque,Début et fin brusque,–– Contextes dContextes d’’affections neuromusculaires variablesaffections neuromusculaires variables

(pathologies musculaires, neuropathie, atteinte de la(pathologies musculaires, neuropathie, atteinte de lacorne antérieure).corne antérieure).

ACTIVITES VOLONTAIRESACTIVITES VOLONTAIRES

Potentiel d Potentiel d’’Unité Motrice (PUM) :Unité Motrice (PUM) :Somme des PA propagés des fibres musculaires, varieSomme des PA propagés des fibres musculaires, varie

en fonction de la position de len fonction de la position de l’’aiguille dans leaiguille dans lefascicule musculaire.fascicule musculaire.–– Notion SPATIAL : correspond à la décharge deNotion SPATIAL : correspond à la décharge de

nouvelles UM,nouvelles UM,–– Notion Temporel : correspond à lNotion Temporel : correspond à l’’augmentation desaugmentation des

fréquences de décharges des UM,fréquences de décharges des UM,

ACTIVITES VOLONTAIRESACTIVITES VOLONTAIRES

Potentiel d Potentiel d’’Unité Motrice (PUM) :Unité Motrice (PUM) :Pathologiques :Pathologiques :

–– Forme > 7 phases, Forme > 7 phases,–– Amplitude > 5 mV = potentiels géants, Amplitude > 5 mV = potentiels géants,–– Durée : Durée :

»» Courte : perte de FM,Courte : perte de FM,»» Long : augmentation du nombre de FM par UM,Long : augmentation du nombre de FM par UM,

=> => Eléctromyographie Eléctromyographie quantitative automatisée.quantitative automatisée.

P.U.MS POLYPHASIQUES DE REINNERVATION

RécupérationRemodelage

ETUDE DE LA CONDUCTIONETUDE DE LA CONDUCTIONMOTRICEMOTRICE

Variable de stimulation : Variable de stimulation :–– Courant rectangulaire,Courant rectangulaire,–– réglage : largeur, intensité du stimulus (intensité réglage : largeur, intensité du stimulus (intensité supramaximalesupramaximale),),

Stimulation nerveuse :Stimulation nerveuse :–– Exploration des fibres nerveuses myélinisées,Exploration des fibres nerveuses myélinisées,–– Ortho et antidromique,Ortho et antidromique,

Recueil musculaire : Recueil musculaire :–– Electrode de surface le plus souvent, cathode (active) = pole Electrode de surface le plus souvent, cathode (active) = pole –– (noire) (noire)

anode = pole + (rouge) anode = pole + (rouge)–– Monopolaire Monopolaire : électrode active placée sur le corps musculaire (point: électrode active placée sur le corps musculaire (point

moteur) moteur) –– référence sur le tendon, référence sur le tendon,

Stimulation nerfs mixtesStimulation nerfs mixtes CMAP = somme des PUMCMAP = somme des PUM réponse de lréponse de l’’ordre du mVordre du mV recueil recueil monopolaire monopolaire sur le sur le point moteurpoint moteur stim stim électrique, courant rectangulaireélectrique, courant rectangulaire stim stim supramaximale supramaximale ++++++ nerf nerf pfd pfd = = stim monopolaire stim monopolaire (plexus)(plexus) AmpAmp, surface, VCM, LD, morpho, surface, VCM, LD, morpho

ERREURSERREURS mauvaise techniquemauvaise technique méconnaissance de lméconnaissance de l’’anatomieanatomie erreurs dans les mesureserreurs dans les mesures

Conduction motriceConduction motrice

NERF VITESSE DE AMPLITUDE DE LA

CONDUCTION MOTRICE REPONSE MUSCULAIRE

S.P.E. 40 - 60 m / sec 2,5 - 7 mV

Médian 50 - 70 m / sec 9 - 25 mV

Cubital 50 - 70 m / sec 9 - 25 mV

ETUDE DE LA CONDUCTIONETUDE DE LA CONDUCTIONMOTRICEMOTRICE

Facteurs de variation : Facteurs de variation :–– Age,Age,–– Température cutanée,Température cutanée,–– Taille.Taille.

ETUDE DE LA CONDUCTIONETUDE DE LA CONDUCTIONSENSITIVESENSITIVE

Différence avec exploration motrice : Différence avec exploration motrice :–– MoyennageMoyennage,,–– Bipolaire (3cm Bipolaire (3cm inter-électrodeinter-électrode),),–– Latence au début du pic négatif,Latence au début du pic négatif,–– Amplitude pic à pic,Amplitude pic à pic,–– Activité de lActivité de l’’ordre de la ordre de la µµV ( artéfacts moteurs à éviterV ( artéfacts moteurs à éviter

amplitude de lamplitude de l’’ordre de la mV).ordre de la mV).

potentiel de nerfpotentiel de nerf amplitude de lamplitude de l’’ordre du µVordre du µV nn’’enregistre que grosses fibres myéliniséesenregistre que grosses fibres myélinisées influencé par impédance cutanée, épaisseur de lainfluencé par impédance cutanée, épaisseur de la

peau, du tissu sous-cutanépeau, du tissu sous-cutané recueil mono ou bipolairerecueil mono ou bipolaire ortho ou antidromique (plus ample)ortho ou antidromique (plus ample) recherche de blocs très difficilerecherche de blocs très difficile

NB: penser NB: penser ganglionopathieganglionopathie si atteinte sensitivesi atteinte sensitivepurepure

un potentiel normal en amplitude peut être anormalun potentiel normal en amplitude peut être anormalpour le sujetpour le sujet

Conduction sensitiveConduction sensitive

NERF VITESSE DE

CONDUCTION SENSITIVE

Médian 45 - 65 m / sec 10 - 30 µV

Cubital 50 - 70 m / sec 10 - 30 µV

Sural 50 - 70 m / sec 5 - 15 µV

AMPLITUDE

REPONSES TARDIVESREPONSES TARDIVES

Ondes F : réponse tardive, de faible amplitude dû à laOndes F : réponse tardive, de faible amplitude dû à laréponse des neurones moteurs activés par laréponse des neurones moteurs activés par lastimulation antidromique (la décharge récurrentestimulation antidromique (la décharge récurrentesurvient sur prés de 1% du pool survient sur prés de 1% du pool motoneuronalmotoneuronal))–– Intérêt : Exploration de lIntérêt : Exploration de l’’ensemble du trajet du nerf moteurensemble du trajet du nerf moteur

(parties proximales++)(parties proximales++)

REPONSES TARDIVESREPONSES TARDIVES

Ondes H : Latence du réflexe monosynaptique.Ondes H : Latence du réflexe monosynaptique.

–– réponse tardive, de faible amplitude dû à la réponse desréponse tardive, de faible amplitude dû à la réponse desLimite : muscle soléaire quasi-exclusivement,Limite : muscle soléaire quasi-exclusivement,

Le pronostic et l'évaluationLe pronostic et l'évaluation

Pronostic d'une atteinte du SNPPronostic d'une atteinte du SNP

Déterminants intrinsèquesDéterminants intrinsèques–– La maladie par elle-mêmeLa maladie par elle-même

»» Compression réversibleCompression réversible»» Maladie à évolution monophasique (GBS)Maladie à évolution monophasique (GBS)»» Processus infiltrantsProcessus infiltrants……

–– Le degré d'atteinte Le degré d'atteinte axonale axonale apprécié parapprécié par»» La clinique : degré d'atrophieLa clinique : degré d'atrophie»» L'ENMG : amplitude des potentiels, richesse des tracés EMGL'ENMG : amplitude des potentiels, richesse des tracés EMG

Déterminants liés au terrainDéterminants liés au terrain–– ÂgeÂge–– comorbiditéscomorbidités

Qu'attendre de Qu'attendre de l'ENMG l'ENMG pour lepour lesuivi et le pronostic ?suivi et le pronostic ?

Le degré d'atteinte Le degré d'atteinte axonaleaxonale initiale et initiale etl'activité de la maladiel'activité de la maladie–– Appréciés sur:Appréciés sur:

»» L'amplitude des potentiels moteurs et sensitifsL'amplitude des potentiels moteurs et sensitifs»» La présence d'activités de repos (fibrillations, pointsLa présence d'activités de repos (fibrillations, points

positives)positives)»» La richesse des tracés d'effortsLa richesse des tracés d'efforts»» La présence dès les premiers stades de signes deLa présence dès les premiers stades de signes de

réinnervationréinnervation

Qu'attendre de Qu'attendre de l'ENMG l'ENMG pour lepour lesuivi et le pronostic ?suivi et le pronostic ?

L'évolution des tracés au cours du suivi aL'évolution des tracés au cours du suivi aune valeur pronostiqueune valeur pronostique–– Évolution de l'amplitude des potentielsÉvolution de l'amplitude des potentiels

»» Nerfs inexcitables = mauvais pronosticNerfs inexcitables = mauvais pronostic

–– Persistance/disparition de signes de dénervationPersistance/disparition de signes de dénervationaiguëaiguë

–– Apparition de signes de Apparition de signes de réinnervationréinnervation (PUM (PUMplus larges et plus amples)plus larges et plus amples)

INTERET PRONOSTIQUEINTERET PRONOSTIQUE

Bilan initial (J15) : intérêt pronostic ++Bilan initial (J15) : intérêt pronostic ++–– Différencier Différencier neurapraxie neurapraxie / / axonotmesis axonotmesis ou ou neurotmesis neurotmesis soitsoit

de différencier lésion anatomique ou fonctionnelle,de différencier lésion anatomique ou fonctionnelle,(persistance d(persistance d’’une stimulation sous lésionnelle),une stimulation sous lésionnelle),–– Caractère complet ou partiel, localisation lésionnelle, Caractère complet ou partiel, localisation lésionnelle,

Bilan tous les 6 mois pour vérifier la persistance de Bilan tous les 6 mois pour vérifier la persistance designes de régénération.signes de régénération.


Eléments : Eléments :–– Activité spontanée : fibrillations, potentiels lents, Activité spontanée : fibrillations, potentiels lents,–– Activité volontaire : Modulation de l Activité volontaire : Modulation de l’’ activation d activation d’’unitésunités

motrices,motrices,–– Stimulo-détection Stimulo-détection : +++: +++

»» Stimulation sus lésionnelle : Bloc de conduction complet ouStimulation sus lésionnelle : Bloc de conduction complet ouincomplet,incomplet,

»» Stimulation sous lésionnelle : Bloc de conduction ou lésion Stimulation sous lésionnelle : Bloc de conduction ou lésionaxonale,axonale,


Délais de réinnervation : Délais de réinnervation :–– Variables de 3 mois à 2 ans, Variables de 3 mois à 2 ans,

»» Selon la gravité initiale,Selon la gravité initiale,»» selon la longueur du trajet atteint, selon la longueur du trajet atteint,

–– Si suture nerveuse : premiers signes pas avant 3 à 4 mois, Si suture nerveuse : premiers signes pas avant 3 à 4 mois,–– Si greffe, les délais sont plus longs. Si greffe, les délais sont plus longs.

AUTRES TECHNIQUESAUTRES TECHNIQUES

Potentiels évoqués : Potentiels évoqués :

AUTRES TECHNIQUESAUTRES TECHNIQUES

Réflexe Cutané Sympathique (RCS) :Réflexe Cutané Sympathique (RCS) :–– Explore les fonctions Explore les fonctions sudorimotricessudorimotrices,,–– Exploration les seules efférences végétatives,Exploration les seules efférences végétatives,–– Afférences par stimulations électriques sensitivesAfférences par stimulations électriques sensitives

controlatérales,controlatérales,–– Réponses de latence entre 1,5 à 2 ms.,Réponses de latence entre 1,5 à 2 ms.,

METHODE DIRECTE PAR STIMULATION MAGNETIQUE OU ELECTRIQUE VERTEBRALE

METHODE INDIRECTE : UTILISATION DE LA LATENCE DE L'ONDE F .

F + M - 1

( KIMURA )

EVALUATION DU TCP PAR LE CALCUL DU TCC

( TCC = TCT - TCP )

2

La distribution des réponses obtenues en déplaçant l'anode sur les aires de projection somatotopiquesprouve que la principale structure excitée =

CORTEX MOTEUR PRIMAIRE

La brève latence de la réponse musculaire évoquéeimplique LES FIBRES A CONDUCTION RAPIDE DU FAISCEAU CORTICO SPINAL

MECANISMES RESPONSABLES DES ANOMALIES DECRITES

* Allongement de la latence de la conduction centrale - Ralentissement de la conduction dans les fibres de large diamètre du faisceau pyramidal - Dégénérescence axonale sélective

* Modification d'amplitude et de durée des réponses musculaires - Dégénérescence axonale ou neuronale - Dispersion des volées descendantes

* Absence de réponses - Interruption fonctionnelle ou anatomique des voies cortico-spînales à conduction rapide

L'ENSEMBLE DE CES ANOMALIES EST ASPECIFIQUE

Préciser la nature de l’atteinte

1. Axonopathies,2. Myélinopathies,3. Neuronopathies (ou gangliopathies)

Intérêt de l’EMG ++++Intérêt pronostique :

Si atteinte axonale => Atrophie précoce en 8 à 10jours, repousse axonale en 2 ans,

Si neuronopathie ou gangliopathie => Atteintedéfinitive.

LESIONS AXONALES

1- Amplitude diminuée amplitude > = 30 % ( VCM diminuée de moins de 10 %)

amplitude < 30 % ( VCM diminuée de 40 % )

2- Latence motrice distale normale

3- Latence de l'onde F normale

4- Absence de bloc de conduction

5- Dénervation et tracé neurogène à EMG

LESIONS DEMYELINISANTES

1- VITESSE DE CONDUCTION DIMINUEE D'AU MOINS 40 %

2- BLOC DE CONDUCTION ( 2 nerfs )

3- LATENCE DISTALE AUGMENTEE ( 1 nerf )

4- LATENCE F AUGMENTEE ( 1 nerf )


Bilan initial (J15) : intérêt pronostic ++Bilan initial (J15) : intérêt pronostic ++–– Différencier Différencier neurapraxie neurapraxie / / axonotmesis axonotmesis ou ou neurotmesis neurotmesis soitsoit

de différencier lésion anatomique ou fonctionnelle,de différencier lésion anatomique ou fonctionnelle,(persistance d(persistance d’’une stimulation sous lésionnelle),une stimulation sous lésionnelle),–– Caractère complet ou partiel, localisation lésionnelle, Caractère complet ou partiel, localisation lésionnelle,

Bilan tous les 6 mois pour vérifier la persistance de Bilan tous les 6 mois pour vérifier la persistance designes de régénération.signes de régénération.


Eléments : Eléments :–– Activité spontanée : fibrillations, potentiels lents, Activité spontanée : fibrillations, potentiels lents,–– Activité volontaire : Modulation de l Activité volontaire : Modulation de l’’ activation d activation d’’unitésunités

motrices,motrices,–– Stimulo-détection Stimulo-détection : +++: +++

»» Stimulation sus lésionnelle : Bloc de conduction complet ouStimulation sus lésionnelle : Bloc de conduction complet ouincomplet,incomplet,

»» Stimulation sous lésionnelle : Bloc de conduction ou lésion Stimulation sous lésionnelle : Bloc de conduction ou lésionaxonale,axonale,


Délais de réinnervation : Délais de réinnervation :–– Variables de 3 mois à 2 ans, Variables de 3 mois à 2 ans,

»» Selon la gravité initiale,Selon la gravité initiale,»» selon la longueur du trajet atteint, selon la longueur du trajet atteint,

–– Si suture nerveuse : premiers signes pas avant 3 à 4 mois, Si suture nerveuse : premiers signes pas avant 3 à 4 mois,–– Si greffe, les délais sont plus longs. Si greffe, les délais sont plus longs.

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