L’ABLATION DES TACHYCARDIES PAR REENTREES INRANODALES

DIU de rythmologie et de stimulation cardiaque 2008

Frédéric Anselme, CHU de Rouen

Dualité de Conduction Nodale

•Deux voies de conduction de propriétés différentes- Voie rapide: AH court + PRE longue

- Voie lente: AH long + PRE courte

•Saut de conduction nodale- Augmentation de l’intervalle AH ≥≥≥≥ 50 ms pour un décrément de l’ES de seulement 10 ms

- 25 % des patients sans TRIN

- Non requis pour l’induction

TRIN typique

• Ralentissement progressif puis arrêt de la TRIN pendant les manœuvres vagales• Habituellement bloc dans la voie lente

Tachycardie par Réentrée Intranodale Typique

CS os

Tendon of

Todaro

Tricuspid

ring

Induction des TRIN typique

• Stimulation auriculaire programmée (ODH>SC)

• Raccourcissement du cycle de base

• Deux extrasystoles

• Stimulation atriale rapide

• Isuprel et / ou atropine

TRIN typique

CS os

Tendon of

Todaro

Tricuspid

ring

**

Timing of atrial activation• VA interval < 50 ms = AVNRT

II

V1

HRA

HBE

PCS

CS5-6

CS3-4

DCS

A

A

A

A

A

A

H V

CS os

Tendon of

Todaro

Tricuspid

ring

Atypical Retrograde AASduring Typical AVNRT

AA

AA

AAA

A

I

IIV1

HBEd

pCS

dCS

HBEp

RVOT

HBEm

SP

CS 5-6CS 3-4

H

TRIN dite fast-slow• ~ 10% des TRIN inductibles

• Tachycardies avec intervalle R-P long

• P négative dans les dérivations inférieures

I

IIIII

AVRAVL

AVF

V1

V6

V2

V3

V4

V5CS os

Tendon of

Todaro

Tricuspid

ring

Induction des TRIN Atypiques• Inductible par la stimulation auriculaire extra systolique avec ou sans augmentation brutale de l’intervalle HA

Induction des TRIN Atypiques

• Facilement induite par la stimulation ventriculaire

Double réponse rétrograde

Séquence d’Activation Auriculaire Rétrograde

TRIN Atypique slow-slow

CS os

Tendon of

Todaro

Tricuspid

ring

II

V1

HRA

dHBE

CS 2-1

HBEP

CS 4-3CS 6-5CS 8-7CS 10-9

A

A

A

AA

AAA

H V

Atypical Retrograde AASduring Atypical AVNRT

CS os

Tendon of

Todaro

Tricuspid

ring

Diagnostics Différentiels

• Tachycardie atriale

• Tachycardie par réentré intra-nodale atypique

• Tachycardie utilisant une VA à conduction rétrograde lente (de Coumel)

Tachycardie avec R-P’ long

Principe de la Stimulation ParahisienneEn l’absence de VA septale

RBRB

Basse EnergieQRS largeH’-A = X msS-A = Y>X ms

Haute EnergieQRS fins

S-A = X ms

SS

AA

TATA

pCS

dCS

HBE

PH

OAD

BT

RB

BT

RB

Basse EnergieQRS largeS-A = X ms

Haute EnergieQRS fin

S-A = X ms

S

A

S

A

TA TA

Principe de la Stimulation ParahisienneEn présence de VA septale

Stim ParaHisienne

• Elimine une VA septale

•Démasque une VA septale cachée

H’

AVNRT PHPHP

A

A

A

A

A

H

II

pHBE

pCS

dCS

V1

II

dHBE

pCS

dCS

V1

60

60

H’

I

HBE

pCS

dCS

V1

dHBE

130 130

110

ESV durant la TRIN Atypique

IIIV1

pCS

dCS

pHBE

dSP

H H H

V V V V480 msec 400 msec

A A A ApSP

• Préexcitation du V en regard du A le plus précoce > 60 msec sans modifier la tachycardie élimination d’une VA postero-septale cachée

Entraînement de la TRIN atypique

• Recyclage ou entraînement de la tachycardie sans modification de la séquence de dépolarisation rétrograde

élimination d’une TA

ESV durant la TRIN Atypique

• Arrêt de la tachycardie sans conduction VAélimination d’une TA

IIIV1

pCS

dCS

pHBE

dSPpSP

2:1 AVNRT

1:2 tachycardia / AVNRT

The Slow Pathway is the currenttarget for AVNRT ablation

• Electrogram-guided

• Anatomically guided

Low-High“Slow Pathway Potentials”

• Described by Jackman• Low frequency followed by high frequency potentials

• located close to the CS os

Jackman et al., NEJM 1992;327:313-318

Fossa ovalis Tendon ofTodaro

Central fibrousbundle

Tricuspid valveannulus

• Described by Haïssaguerre• High frequency followed by low frequency

• Located close to the tricuspid annulus

High-Low “Slow Pathway Potentials”

Haïssaguerre et al., Circulation 1992;85:2162-2175

Fossa ovalis Tendon ofTodaro

Central fibrousbundle

Tricuspid valveannulus

• The amplitude of the low frequency potentials decreases when the heart rate increases

High-Low “Slow Pathway Potentials”

“Slow Pathway Potentials”• Separation of the 2 components by pacing• Recording of SP potentials far from successful ablation site

Significance of the SP potentials

• Low-High potentials:

– Asynchronous activation of muscular bands separated by the ostium of the CS

– The sharp component reflected activation of atrial or transitional cells running between the CS ostium and the tricuspid annulus

Mac Guire et al., Circulation 1994;89:2351-2360

• High-Low potentials:

– Asynchronous activation of atrial cells (first component) and a band of nodal-type cells close to the tricuspid annulus (second component)

Significance of the SP potentials

Mac Guire et al., Circulation 1994;89:2351-2360

• SP pathway potentials refer to an anatomic location rather than depolarization of the slow pathway itself

Significance of the SP potentials

Mac Guire et al., Circulation 1994;89:2351-2360

Ablation technique

• 4 mm tip

• T° control (55-70°c; Power: 20-50 w)

• 1-2 min pulse

• At fixed position or with slight posterior dragging of the ablation catheter

• With firm clockwise torque

Ablation des TRIN &des Tachycardies 1:2

• Ablation en RS au niveaude la voie lente du nœud AV (ratio A/V<1)

• End points: Non inductibilité et absence de conduction par la voie lente antérograde ou rétrograde sur un mode 1/1 avec et sans isuprel 1/2h après le dernier tir

CS os

Tendon of

Todaro

TA

Anomalies anatomiques fréquentes (TRIN atypique, déformation sacciforme de l’os du SC…) peuvent rendre l’ablation plus difficile

Ablation des TRIN

Criteria for successful ablation• Slow junctional rhythm during RF delivery :

sensitive but nonspecific marker

Jentzer et al., Circulation 1994 90:2820-2826

II

V1

HBE

Abl

PCS

MCS

J J J J J

Résultats de l’Ablation des TRIN

• Taux de succès : 97%

• Complications : BAVc (1.2%)

• Récidives à long terme: 2-5%

Complication = Complete AV Block

• Incidence ~ 1% (PM implantation)

• Unexpected and immediate in some cases

• can be delayed after acute transient AV block

• May be avoided by monitoring VA conduction during junctional rhythm

II

V1

HBED

Abl

PCS

HBEP

J J J

Monitoring de la conduction AVpendant le tir de RF

Indications d’ablation

• TRIN récidivante et symptomatique• En dépit des traitements médicamenteux ou comme traitement de première intention

• Si tachycardie déclenchable, ou mise en évidence d’une dualité de conduction nodale si TRIN documentée

TJ très sptRéfractaireAncienne

1 ére crisede TJ

Risquesde l’Abl.

Trt. Med.

Abl. RF

Améliorationfonctionnelle

Décision d’Abl.

Volontédu pt

Rapport bénéfice / risque

Ablation des TRIN chez pts à PR long

• Risques de BAVc (retardé) : plus important ou identique ?

• Méthodes d’ablation :

- Élimination de la conduction antérograde par la voie lente sur un mode 1/1 > élimination complète de la voie lente antérograde

- Ablation de la voie rapide rétrograde pendant la tachycardie ?

Décision prise au cas par cas

BAV ThérapeutiqueIndicationsIndications

• FA/flutter avec cadence ventriculaire rapide

• Non contrôlés par le ttt médical

• Sans indication ou après échec de l’ablation de l’arythmiesupraventriculaire

• Avec indication de resynchronisation ventriculaire

Amélioration de la qualité de vie

Amélioration des symptômes liés à la tachycardie

Amélioration de la FE VG en cas de cardiomyopathie rythmique

BAV ThérapeutiqueMéthodeMéthode

• Cathéter d’ablation dans la région de la voie “rapide” du NAV

• Si échec, ablation dans la région de la voie lente

• Approche > ablation plus distal

• Préservation d’un rythme jonctionnel

CS os

Tendon of

Todaro

TAA H V

BAV ThérapeutiqueEt PMEt PM

• Sonde VD sur le septum à privilégier si FE ~ normale

• Stimulation biventriculaire si NYHA III/IV, FEVG < 35%, DTDVG > 55 mm, ttt médical optimal

• Fréquence minimale de stimulation réglée à 90/min pendant 1 mois:

- Préviendrait le risque de mort subite par arythmie ventriculaire

- Action sur les périodes réfractaires ventriculaires

ESV pendant la Tachycardie• Pas de recyclage alors que l’activation ventriculaire adjacente de l’activation auriculaire la plus précoce est avancée de plus de 30 ms

Parahisian Pacing• Shortening of VA interval with Hisian capture excludes concealed anteroseptal accessory pathway

Jackman et al.,

PACE 1991;14:670

Fast pathway ablation:an historical approach

• Leads to AH prolongation

• High recurrence rate

• ~ 10% of complete AV block

Rythme jonctionnelpendant le tir de RF

•Hautement corrélé avec le succès mais non spécifique•Dans 50% des cas avec bloc VA (≠≠≠≠ablation des TRIN typiques)

Success rate of AVNRT ablation

• Acute: ~ 99% with both methods

• Long term :

- ~ 10% of recurrence

- less when 2 is targeted

Manolis et al., Circulation 1994 90:2815-2819