FACULTÉ DE MÉDECINE PIERRE ET MARIE CURIE …cmge-upmc.org/IMG/pdf/patrelle_these.pdf · DIRECTEUR DE THÈSE : Madame le Docteur Marie-Christine MAILLET GOURET PRÉSIDENT DE THÈSE:

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UNIVERSITÉ PIERRE ET MARIE CURIE (PARIS 6)

FACULTÉ DE MÉDECINE PIERRE ET MARIE CURIE

ANNÉE 2012 THÈSE N° 2012PA06G046

DOCTORAT EN MÉDECINE

SPÉCIALITÉ : MÉDECINE GÉNÉRALE

PAR

Blandine PATRELLE

NÉE LE 30 Octobre 1979 à Villepinte

PRÉSENTÉE ET SOUTENUE PUBLIQUEMENT LE 05 Octobre 2012

Le statut vitaminique D des personnes de plus de 65 ans

hospitalisées au sein des hôpitaux de Saint-Maurice en Ile-de-

France, l’influence des habitudes de vie et la pratique de ville

de leur médecin traitant.

DIRECTEUR DE THÈSE : Madame le Docteur Marie-Christine MAILLET GOURET

PRÉSIDENT DE THÈSE : Monsieur le Professeur Francis BERENBAUM

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REMERCIEMENTS

Monsieur le Professeur Francis BERENBAUM

Professeur des Universités – Praticien Hospitalier

Chef du service de rhumatologie de l’hôpital Saint Antoine à Paris

Vous m’avez fait l’honneur d’accepter la présidence de cette thèse.

Je vous prie de trouver ici l’expression de ma sincère gratitude et de ma respectueuse

reconnaissance.

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Madame le Docteur Marie-Christine MAILLET GOURET

Praticien Hospitalier

Gériatre dans le service de Médecine et Réadaptation au sein des hôpitaux de Saint-Maurice

Je te remercie de m’avoir proposée ce sujet de thèse et d’avoir accepté de diriger mon travail.

Merci mille fois pour ton soutien, la pertinence de tes conseils, ta grande disponibilité et ta

patience.

Je te suis sincèrement reconnaissante d’avoir partagé cette épreuve avec moi.

Reçois ici l’expression de ma sincère gratitude

4

Monsieur le Professeur Jean LAFORTUNE

Professeur associé de médecine générale, directeur adjoint du département d’enseignement et

de recherche de médecine générale de l’Université Pierre et Marie Curie

En dépit de la charge de travail qui vous incombe, vous avez accepté de faire partie de mon

jury et de juger mon travail.

Veuillez trouver ici l’expression de ma gratitude et de mon profond respect.

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Madame le Professeur Anne-Sophie RIGAUD

Professeur des Universités – Praticien Hospitalier

Chef du service de gériatrie-gérontologie à l’hôpital Broca à Paris

En dépit de la charge de travail qui vous incombe, vous avez accepté de faire partie de mon

jury et de juger mon travail.

Veuillez trouver ici l’expression de ma gratitude et de mon profond respect.

6

Monsieur le Docteur Jean-François RENARD

Maître de Conférences Associé de médecine générale

Merci d’avoir soutenu mon travail dès le début.

Vous avez accepté de faire partie de mon jury et de juger mon travail.

Je vous en remercie sincèrement.

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A Gilles

Je te remercie pour tes conseils judicieux, ton aide précieuse et indispensable en statistique.

Je n’oublie pas Marianne pour ta bonne humeur et les fabuleux gâteaux que tu nous as faits

pendant que nous travaillions avec Gilles.

A tous les médecins de l’étude

Qui ont bien voulu participer à cette étude en donnant si gentiment de leur temps pour notre

enquête et sans qui ce travail n’aurait pu être réalisé.

Qu’ils soient assurés de mes sincères remerciements.

Aux patients et patientes de l’étude

Qui ont aimablement participé à notre enquête, qu’ils en soient vivement remerciés.

A l’équipe des services des hôpitaux de Saint-Maurice

A tous et particulièrement aux infirmiers et infirmières qui ont effectués les dosages

biologiques nécessaires à mon travail,

Je vous remercie de m’avoir supportée pendant le recueil des données.

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A mon chéri et mari, Stéphane

Nous avons entamé notre histoire alors que je débutais mes études de médecine. Nous nous

sommes mariés en mai et je soutiens ma thèse en octobre. Tu m’as supportée pendant toutes

ces années et rassurée quand il le fallait.

Merci de m’avoir toujours soutenue et rendue la vie facile et belle.

Cette année a été très riche en évènements ! J’espère que les prochaines le seront tout

autant… Merci pour ta relecture de ce travail et ton implication,

Je t’aime…

A mes chers parents

Comme pour ma sœur, vous m’avez permis de m’épanouir au sein d’une famille soudée, de

notre « clan ». Vous êtes toujours présents dans les meilleurs comme dans les pires moments

de ma vie, et que de bons moments sont encore à venir… Vous pourrez toujours compter sur

moi.

Mes parents chéris, vous m’avez donné les moyens de réaliser mes rêves en m’encourageant

quelques soient les circonstances, vous m’avez permis de faire ces études.

Merci pour votre relecture attentive de ce travail et votre aide précieuse.

Je vous aime.

A ma petite sœur et amie, Aurélie

Ma sœur, Parisienne, Berlinoise et Montpelliéraine, merci d’être là.

J’ai été fière de t’avoir comme témoin à mon mariage.

Tu poursuis de belles études et tu seras bientôt également diplômée. J’ai hâte de te voir en

robe noire.

Je te remercie pour ta relecture soigneuse de ce travail et de tes conseils judicieux.

Je t’aime.

A ma meilleure amie, Julie

Merci d’avoir traversé toutes ces années d’étude de médecine ensemble.

Tu m’as fait l’honneur et l’immense plaisir d’être témoin à mon mariage.

Même Lilloise, tu restes ma meilleure amie. Je ne te souhaite que du bonheur à venir dans ta

vie personnelle et professionnelle.

Avec ma plus tendre affection

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A tous mes amis médecins ou non

Pour cette amitié, sans faille pendant toutes ces années, parfois difficiles, mais heureuses

grâce à chacun.

A tous mes amis qui rendent la vie plus légère et plus belle.

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Année universitaire 2010/2011

PROFESSEURS DES UNIVERSITES - PRATICIENS HOSPITALIERS

1 ACAR Christophe Chirurgie thoracique PITIE SALPETRIERE

2 AGUT Henri Virologie PITIE SALPETRIERE

3 ALAMOWITCH Sonia Neurologie TENON

4 ALLILAIRE

Surnombre Jean-François Psychiatrie adulte PITIE SALPETRIERE

5 AMARENCO Gérard Rééducation fonctionnelle ROTHSCHILD

6 AMOURA Zahir Médecine interne PITIE SALPETRIERE

7 AMSELEM Serge Génétique TROUSSEAU

8 ANDRE Thierry Hépato Gastro Entérologie PITIE SALPETRIERE

9 ANDREELLI Fabrizio Endocrinologie PITIE SALPETRIERE

10 ANTOINE Jean-Marie Gynécologie obstétrique TENON

11 ARACTINGI Selim Dermatologie TENON

12 ARLET Guillaume Bactériologie TENON

13 ARRIVE Lionel Radiologie SAINT ANTOINE

14 ASTAGNEAU Pascal Epidémiologie/Santé Publique PITIE SALPETRIERE

15 AUCOUTURIER Pierre Immunologie SAINT ANTOINE

16 AUDRY Georges Chirurgie viscérale infantile TROUSSEAU

17 AURENGO André Biophysique/méd. Nucléaire PITIE SALPETRIERE

18 AUTRAN Brigitte Immunologie/bio cellulaire PITIE SALPETRIERE

19 BALLADUR Pierre Chirurgie générale SAINT ANTOINE

20 BARROU Benoît Urologie PITIE SALPETRIERE

21 BASDEVANT Arnaud Nutrition PITIE SALPETRIERE

22 BAUD Laurent Explorations fonctionnelles TENON

23 BAULAC Michel Anatomie/Neurologie PITIE SALPETRIERE

24 BAUMELOU Alain Néphrologie PITIE SALPETRIERE

25 BAZOT Marc Radiologie TENON

26 BEAUGERIE Laurent Gastroentérologie/Nutrition SAINT ANTOINE

27 BEAUSSIER Marc Anesthésiologie/Réanimation SAINT ANTOINE

28 BELMIN Joël Médecine interne/Gériatrie Charles FOIX

11

29 BEN HAMOU

Surnombre Albert Claude Chirurgie vasculaire PITIE SALPETRIERE

30 BENIFLA Jean-Louis Gynécologie obstétrique TROUSSEAU

31 BENSMAN

Surnombre Albert Néphrologie TROUSSEAU

32 BENVENISTE Olivier Médecine interne PITIE SALPETRIERE

33 BERENBAUM Francis Rhumatologie SAINT ANTOINE

34 BEREZIAT

Surnombre Gilbert Biochimie PITIE SALPETRIERE

35 BERNAUDIN Jean-François Histologie TENON

36 BILLETTE DE

VILLEMEUR Thierry Neuro pédiatrie TROUSSEAU

37 BITKER Marc Olivier Urologie PITIE SALPETRIERE

38 BODAGHI Bahram Ophtalmologie PITIE SALPETRIERE

39 BODDAERT Jacques Médecine interne/Gériatrie PITIE SALPETRIERE

40 BOFFA Jean-Jacques Néphrologie TENON

41 BONNET Francis Anesthésiologie/Réanimation TENON

42 BORDERIE Vincent Ophtalmologie CHNO 15/20

43 BOUCHARD Philippe Endocrinologie SAINT ANTOINE

44 BOUDGHENE-

STAMBOULI Frank Radiologie TENON

45 BOURGEOIS Pierre Rhumatologie PITIE SALPETRIERE

46 BREART Gérard Epidémiologie/Gynécologie TENON

47 BRICAIRE François Maladies infectieuses/tropicales PITIE SALPETRIERE

48 BRICE Alexis Génétique PITIE SALPETRIERE

49 BROCHERIOU Isabelle Anatomie pathologique TENON

50 BRUCKERT Eric Endocrinologie PITIE SALPETRIERE

51 CABANE Jean Médecine interne SAINT ANTOINE

52 CABANIS

Surnombre Alain Emmanuel Radiologie/Imagerie médicale PITIE SALPETRIERE

53 CACOUB Patrice Médecine interne PITIE SALPETRIERE

54 CADRANEL Jacques Pneumologie TENON

55 CALLARD Surnombre Patrice Anatomie pathologique TENON

56 CALVEZ Vincent Virologie PITIE SALPETRIERE

57 CAPEAU Jacqueline Biologie cellulaire SAINT ANTOINE

58 CAPRON Frédérique Anatomie pathologique PITIE SALPETRIERE

59 CARBAJAL-

SANCHEZ Diomedes Pédiatrie TROUSSEAU

60 CARBONNE Bruno Gynécologie obstétrique SAINT ANTOINE

61 CARETTE Marie-France Radiologie TENON

12

62 CARPENTIER Alexandre Neuro chirurgie PITIE SALPETRIERE

63 CARRAT Fabrice Biostatistiques/inf médicale SAINT ANTOINE

64 CASADEVALL

Surnombre Nicole Immunologie/Hématologie SAINT ANTOINE

65 CATALA Martin Histologie et Cytologie PITIE SALPETRIERE

66 CATONNE Yves Chirurgie orthopédique PITIE SALPETRIERE

67 CAUMES Eric Maladies infectieuses/tropicales PITIE SALPETRIERE

68 CAYRE Yvon Hématologie clinique Robert DEBRE

69 CESSELIN François Biochimie PITIE SALPETRIERE

70 CHAMBAZ Jean Biologie cellulaire PITIE SALPETRIERE

71 CHARTIER-

KASTLER Emmanuel Urologie PITIE SALPETRIERE

72 CHASTRE Jean Réanimation chirurgicale PITIE SALPETRIERE

73 CHAZOUILLERES Olivier Hépatologie TENON

74 CHERIN Patrick Médecine interne PITIE SALPETRIERE

75 CHICHE Laurent Chirurgie vasculaire PITIE SALPETRIERE

76 CHIRAS Jacques Radiologie/Imagerie médicale PITIE SALPETRIERE

77 CHOUAID Christos Pneumologie SAINT ANTOINE

78 CHRISTIN-MAITRE Sophie Endocrinologie SAINT ANTOINE

79 CLEMENT Annick Pneumologie TROUSSEAU

80 CLEMENT-

LAUSCH Karine Nutrition PITIE SALPETRIERE

81 CLUZEL Philippe Radiologie/Imagerie médicale PITIE SALPETRIERE

82 COHEN Aron Cardiologie SAINT ANTOINE

83 COHEN David Pédo Psychiatrie PITIE SALPETRIERE

84 COHEN Laurent Neurologie PITIE SALPETRIERE

85 COLLET Jean-Philippe Cardiologie PITIE SALPETRIERE

86 COMBES Alain Réanimation médicale PITIE SALPETRIERE

87 CONSTANT Isabelle Anesthésiologie/réanimation TROUSSEAU

88 COPPO Paul Hématologie clinique SAINT ANTOINE

89 CORIAT Pierre Anesthésiologie/réanimation PITIE SALPETRIERE

90 CORNU Philippe Neuro chirurgie PITIE SALPETRIERE

91 COSNES Jacques Gastro Entérologie/Nutrition SAINT ANTOINE

92 COSTEDOAT Nathalie Médecine interne PITIE SALPETRIERE

93 COULOMB Aurore Anatomie/cytolo patho TROUSSEAU

94 COURAUD François Biochimie/Biologie moléculaire PITIE SALPETRIERE

95 CUSSENOT Olivier Anatomie/Urologie TENON

96 DAMSIN Jean-Paul Orthopédie TROUSSEAU

97 DARAI Emile Gynécologie obstétrique TENON

98 DAUTZENBERG Bertrand Pneumologie PITIE SALPETRIERE

13

99 DAVI Frédéric Immunologie PITIE SALPETRIERE

100 De GRAMONT Aimery Oncologie médicale SAINT ANTOINE

101 DEBRE Patrice Immunologie PITIE SALPETRIERE

102 DELATTRE Jean-Yves Neurologie PITIE SALPETRIERE

103 DENOYELLE Françoise ORL TROUSSEAU

104 DERAY Gilbert Néphrologie PITIE SALPETRIERE

105 DEVAUX Jean-Yves Biophysique/méd. Nucléaire SAINT ANTOINE

106 DOMMERGUES Marc Gynécologie obstétrique PITIE SALPETRIERE

107 DORMONT Didier Radiologie/imagerie médicale PITIE SALPETRIERE

108 DOUAY Luc Hématologie biologique TROUSSEAU

109 DOURSOUNIAN Levon Chirurgie orthopédique SAINT ANTOINE

110 DUBOIS Bruno Neurologie PITIE SALPETRIERE

111 DUCOU LE

POINTE Hubert Radiologie TROUSSEAU

112 DUGUET Alexandre Pneumologie PITIE SALPETRIERE

113 DUSSAULE Jean-Claude Physiologie SAINT ANTOINE

114 DUYCKAERTS Charles Anatomie/Cytologie pathologique PITIE SALPETRIERE

115 EL ALAMY Ismaël Hématologie biologique TENON

116 EYMARD Bruno Neurologie PITIE SALPETRIERE

117 FAUROUX Brigitte Pneumologie pédiatrique TROUSSEAU

118 FAUTREL Bruno Rhumatologie PITIE SALPETRIERE

119 FERON Jean-Marc Chirurgie orthopédique SAINT ANTOINE

120 FERRE Pascal Biochimie/Biologie moléculaire SAINT ANTOINE

121 FEVE Bruno Endocrinologie SAINT ANTOINE

122 FLEJOU Jean-François Anatomie pathologique SAINT ANTOINE

123 FLORENT Christian Hépato Gastro-Entérologie SAINT ANTOINE

124 FONTAINE Bertrand Neurologie PITIE SALPETRIERE

125 FOSSATI Philippe Psychiatrie d’adultes PITIE SALPETRIERE

126 FOURET Pierre Anatomie/Cytologie pathologique PITIE SALPETRIERE

127 FOURNIER Emmanuel Physiologie PITIE SALPETRIERE

128 FRANCES Camille Dermatologie TENON

129 FUNCK-

BRENTANO Christian Pharmacologie PITIE SALPETRIERE

130 GANDJBAKHCH

Surnombre Iradj Chirurgie thoracique PITIE SALPETRIERE

131 GARABEDIAN Eréa Noël ORL TROUSSEAU

132 GARBARG

CHENON Antoine Virologie TROUSSEAU

133 GATTEGNO

Surnombre Bernard Urologie TENON

14

134 GIRARD Pierre Marie Maladies infectieuses/tropicales SAINT ANTOINE

135 GIRARDET Jean-Philippe Gastro Entérologie/Nutrition TROUSSEAU

136 GIRERD Xavier Thérapeutique/Endocrinologie PITIE SALPETRIERE

137 GIROT Surnombre Robert Hématologie clinique TENON

138 GOLD Francis Néonatologie TROUSSEAU

139 GORIN Norbert Hématologie clinique SAINT ANTOINE

140 GOROCHOV Guy Immunologie PITIE SALPETRIERE

141 GOUDOT Patrick Stomatologie PITIE SALPETRIERE

142 GRATEAU Gilles Médecine interne TENON

143 GRENIER Philippe Radiologie PITIE SALPETRIERE

144 GRIMALDI Surnombre André Endocrinologie PITIE SALPETRIERE

145 GRIMPREL Emmanuel Urgences pédiatriques TROUSSEAU

146 GRUNENWALD Dominique Chirurgie thoracique TENON

147 GUIDET Bertrand Réanimation médicale SAINT ANTOINE

148 HAAB François Urologie TENON

149 HAERTIG Alain Médecine légale/Urologie PITIE SALPETRIERE

150 HANNOUN Laurent Chirurgie générale PITIE SALPETRIERE

151 HARTEMANN

HEURTIER Agnès Endocrinologie PITIE SALPETRIERE

152 HAUSFATER Pierre Thérapeutique/Médecine d’urgence PITIE SALPETRIERE

153 HAUW Surnombre Jean-Jacques Anatomie/Cytologie pathologique PITIE SALPETRIERE

154 HELARDOT

Surnombre Pierre Georges Chirurgie viscérale TROUSSEAU

155 HELFT Gérard Cardiologie PITIE SALPETRIERE

156 HERSON Serge Médecine interne PITIE SALPETRIERE

157 HOANG XUAN Khê Neurologie PITIE SALPETRIERE

158 HOURY Sydney Chirurgie digestive/viscérale TENON

159 HOUSSET Chantal Biologie cellulaire TENON

160 ISNARD-BAGNIS Corinne Néphrologie PITIE SALPETRIERE

161 ISNARD Richard Cardiologie PITIE SALPETRIERE

162 JAILLON Surnombre Patrice Pharmacologie SAINT ANTOINE

163 JARLIER Vincent Bactériologie PITIE SALPETRIERE

164 JOUANNIC Jean-Marie Gynécologie obstétrique TROUSSEAU

165 JOUVENT Roland Psychiatrie d’adultes PITIE SALPETRIERE

166 JUST Jocelyne Pédiatrie TROUSSEAU

167 KATLAMA Christine Maladies infectieuses/tropicales PITIE SALPETRIERE

168 KHAYAT David Oncologie médicale PITIE SALPETRIERE

169 KIEFFER Surnombre Edouard Chirurgie vasculaire PITIE SALPETRIERE

170 KLATZMANN David Immunologie PITIE SALPETRIERE

171 KOMAJDA Michel Cardiologie PITIE SALPETRIERE

15

172 KOSKAS Fabien Chirurgie vasculaire PITIE SALPETRIERE

173 LACAINE François Chirurgie digestive TENON

174 LACAU SAINT

GUILY Jean ORL TENON

175 LACAVE Roger Histologie et Cytologie TENON

176 LAMAS Georges ORL PITIE SALPETRIERE

177 LANDMAN-

PARKER Judith Hématologie/oncologie pédiatriques TROUSSEAU

178 LANGERON Olivier Anesthésiologie PITIE SALPETRIERE

179 LAROCHE Laurent Ophtalmologie CHNO 15/20

180 LAZENNEC Jean-Yves Anatomie/Chirurgie orthopédique PITIE SALPETRIERE

181 LE BOUC Yves Physiologie/Explora fonction TROUSSEAU

182 LE FEUVRE Claude Cardiologie PITIE SALPETRIERE

183 LE HOANG Phuc Ophtalmologie PITIE SALPETRIERE

184 LEBEAU retraite le

17.11.2010 Bernard Pneumologie SAINT ANTOINE

185 LEBLOND Véronique Hématologie clinique PITIE SALPETRIERE

186 LEENHARDT Laurence Endocrinologie/Médecine Nucléaire PITIE SALPETRIERE

187 LEFRANC Jean-Pierre Chirurgie générale PITIE SALPETRIERE

188 LEGRAND Ollivier Hématologie clinique HOTEL DIEU

189 LEHERICY Stéphane Radiologie/imagerie médicale PITIE SALPETRIERE

190 LEMOINE François Immunologie PITIE SALPETRIERE

191 LEPRINCE Pascal Chirurgie thoracique PITIE SALPETRIERE

192 LEVERGER Guy Hématologie/oncologie pédiatriques TROUSSEAU

193 LEVY Richard Neurologie SAINT ANTOINE

194 LIENHART André Anesthésiologie/réanimation SAINT ANTOINE

195 LOTZ Jean-Pierre Oncologie médicale TENON

196 LUBETZKI Catherine Neurologie PITIE SALPETRIERE

197 LUCIDARME Olivier Radiologie PITIE SALPETRIERE

198 LYON-CAEN Olivier Neurologie PITIE SALPETRIERE

199 MALLET Alain Biostatistiques/info médicale PITIE SALPETRIERE

200 MARIANI Jean Biologie cellulaire/médecine interne Charles FOIX

201 MARIE Jean-Pierre Hématologie/oncologie pédiatrique HOTEL DIEU

202 MARSAULT

Surnombre Claude Radiologie TENON

203 MASLIAH Joëlle Biochimie SAINT ANTOINE

204 MAURY Eric Réanimation médicale TENON

205 MAYAUD Marie Yves Pneumologie TENON

206 MAZERON Jean-Jacques Radiothérapie PITIE SALPETRIERE

207 MAZIER Dominique Parasitologie PITIE SALPETRIERE

16

208 MEININGER Vincent Neurologie PITIE SALPETRIERE

209 MENEGAUX Fabrice Chirurgie générale PITIE SALPETRIERE

210 MENU Yves Radiologie SAINT ANTOINE

211 MERLE BERAL Hélène Hématologie biologique PITIE SALPETRIERE

212 METZGER Surnombre Jean-Philippe Cardiologie PITIE SALPETRIERE

213 MEYER Bernard ORL SAINT ANTOINE

214 MEYOHAS Marie Caroline Maladies infectieuses/tropicales SAINT ANTOINE

215 MICHEL Pierre Louis Cardiologie TENON

216 MILLIEZ Surnombre Jacques Gynécologie obstétrique SAINT ANTOINE

217 MITANCHEZ Delphine Néonatologie TROUSSEAU

218 MONTALESCOT Gilles Cardiologie PITIE SALPETRIERE

219 MONTRAVERS Françoise Biophysique/Médecine nucléaire TENON

220 MURAT Isabelle Anesthésiologie/réanimation TROUSSEAU

221 NACCACHE Lionel Physiologie PITIE SALPETRIERE

222 NICOLAS Jean-Claude Virologie TENON

223 OFFENSTADT

Surnombre Georges Réanimation médicale SAINT ANTOINE

224 OPPERT Jean-Michel Nutrition PITIE SALPETRIERE

225 PAQUES Michel Ophtalmologie CHO 15/20

226 PARC Yann Chirurgie digestive SAINT ANTOINE

227 PASCAL-

MOUSSELLARD Hugues Chirurgie orthopédique PITIE SALPETRIERE

228 PATERON Dominique Génétique/accueil des urgences SAINT ANTOINE

229 PAVIE Alain Chirurgie thoracique/cardiaque PITIE SALPETRIERE

230 PAYE François Chirurgie générale/digestives SAINT ANTOINE

231 PELISSOLO Antoine Psychiatrie d’adultes PITIE SALPETRIERE

232 PERETTI Charles Psychiatrie d’Adultes SAINT ANTOINE

233 PERIE Sophie ORL TENON

234 PETIT Jean-Claude Bactériologie virologie SAINT ANTOINE

235 PETITCLERC Thierry Biophysique/Néphrologie PITIE SALPETRIERE

236 PIALOUX Gilles Maladies infectieuses/tropicales TENON

237 PICARD Arnaud Stomatologie TROUSSEAU

238 PIERROT-

DESEILLIGNY Charles Neurologie PITIE SALPETRIERE

239 PIETTE François Médecine interne/Gériatrie Charles FOIX

240 POIROT Catherine Cytologie et Histologie PITIE SALPETRIERE

241 POUPON Surnombre Raoul Hépato Gastro Entérologie SAINT ANTOINE

242 POYNARD Thierry Hépato Gastro Entérologie PITIE SALPETRIERE

243 PRADAT Pascale Rééducation Fonctionnelle PITIE SALPETRIERE

244 PUYBASSET Louis Anesthésiologie/Réanimation PITIE SALPETRIERE

17

245 RATIU Vlad Hépato Gastro Entérologie PITIE SALPETRIERE

246 RENOLLEAU Sylvain Réanimation néonatale TROUSSEAU

247 RICHARD Surnombre François Urologie PITIE SALPETRIERE

248 RIOU Bruno Anesthésiologie/Urgences

médico chirurgicales PITIE SALPETRIERE

249 ROBAIN Gilberte Rééducation Fonctionnelle ROTHSCHILD

250 ROBERT Jérôme Bactériologie PITIE SALPETRIERE

251 RODRIGUEZ Diana Neurone pédiatrie TROUSSEAU

252 RONCO Pierre Marie Néphrologie / Dialyse TENON

253 RONDEAU Eric Néphrologie TENON

254 ROSMORDUC Olivier Hépato Gastro Entérologie SAINT ANTOINE

255 ROUBY Jean-Jacques Anesthésiologie/Réanimation PITIE SALPETRIERE

256 ROUGER Philippe Immunologie INTS

257 ROUZIER Roman Gynécologie obstétrique TENON

258 ROZENBAUM Willy Maladies infectieuses/tropicales SAINT LOUIS

259 SAHEL José-Alain Ophtalmologie CHNO 15/20

260 SAMSON Yves Neurologie PITIE SALPETRIERE

261 SANSON Marc Histologie/Neurologie PITIE SALPETRIERE

262 SAUTET Alain Chirurgie orthopédique SAINT ANTOINE

263 SEILHEAN Danielle Anatomie pathologique PITIE SALPETRIERE

264 SEKSIK Philippe Hépato Gastroentérologie SAINT ANTOINE

265 SEZEUR Alain Chirurgie générale DIACONESSES

266 SIFFROI Jean-Pierre Génétique TROUSSEAU

267 SIMILOWSKI Thomas Pneumologie PITIE SALPETRIERE

268 SIMON Tabassome Pharmacologie clinique SAINT ANTOINE

269 SOUBRIER Florent Génétique PITIE SALPETRIERE

270 SPANO Jean-Philippe Oncologie médicale PITIE SALPETRIERE

271 TALBOT Jean-Noël Médecine nucléaire TENON

272 TANKERE Frédéric ORL PITIE SALPETRIERE

273 THIBAULT Surnombre Philippe Urologie TENON

274 THOMAS Daniel Cardiologie PITIE SALPETRIERE

275 THOMAS Guy Médecine légale/Psy d’adultes SAINT ANTOINE

276 THOUMIE Philippe Rééducation fonctionnelle ROTHSCHILD

277 TIRET Emmanuel Chirurgie générale/digestive SAINT ANTOINE

278 TOUBOUL Emmanuel Radiothérapie TENON

279 TOUNIAN Patrick Gastroentérologie/nutrition TROUSSEAU

280 TOURAINE Philippe Endocrinologie PITIE SALPETRIERE

281 TRAXER Olivier Urologie TENON

282 TRUGNAN Germain Biochimie SAINT ANTOINE

283 TUBIANA Surnombre Jean-Michel Radiologie SAINT ANTOINE

284 ULINSKI Tim Pédiatrie TROUSSEAU

18

285 UZAN Serge Gynécologie obstétrique TENON

286 VAILLANT Jean-Christophe Chirurgie générale PITIE SALPETRIERE

287 VALLERON Surnombre Alain Biostatistiques/inf médicale SAINT ANTOINE

288 VAN EFFENTERRE

Surnombre Rémy Neurochirurgie PITIE SALPETRIERE

289 VAYSSAIRAT Surnombre Michel Cardiologie TENON

290 VAZQUEZ Marie Paule Stomatologie TROUSSEAU

291 VERNANT Surnombre Jean-Paul Hématologie clinique PITIE SALPETRIERE

292 VERNY Marc Médecine interne/Gériatrie PITIE SALPETRIERE

293 VIALLE Raphaël Chirurgie infantile TROUSSEAU

294 VIDAILHET Marie José Neurologie PITIE SALPETRIERE

295 VOIT Thomas Pédiatrie / Neurologie PITIE SALPETRIERE

296 WENDUM Dominique Anatomie pathologique SAINT ANTOINE

297 WILLER Surnombre Jean-Vincent Physiologie PITIE SALPETRIERE

298 WISLEZ Marie Pneumologie TENON

299 ZELTER Marc Physiologie PITIE SALPETRIERE

En gras : PUPH chefs de service

SOUBRANE Olivier Chirurgie hépatique SAINT ANTOINE/UFR René DESCARTES

LOUVET Christophe Disponibilité pour convenances personnelles

01.04.2010 au 31.03.20111

19

Année universitaire 2010 / 2011

MAITRES DE CONFERENCES DES UNIVERSITES

PRATICIENS HOSPITALIERS

1 ABUAF Nissen Hématologie/Immunologie TENON

2 AIT OUFELLA

Stagiaire

Hafid Réanimation Médicale SAINT ANTOINE

3 AMIEL Corinne Virologie TENON

4 ANCEL Pierre-Yves Epidémiologie/santé Publique TENON

5 ANKRI Annick Hématologie biologique PITIE SALPETRIERE

6 APARTIS Emmanuelle Physiologie SAINT ANTOINE

7 AUBRY Alexandra Bactériologie PITIE SALPETRIERE

8 AUDO Stagiaire Isabelle Ophtalmologie CHNO 15/20

9 AXELRAD Herbert Physiologie PITIE SALPETRIERE

10 BACHELOT Anne Endocrinologie PITIE SALPETRIERE

11 BARBU Véronique Biochimie SAINT ANTOINE

12 BELLANNE-CHANTELOT Christine Génétique PITIE SALPETRIERE

13 BELLOCQ Agnès Physiologie/Explor fonction TENON

14 BENOLIEL Jean-Jacques Biochimie PITIE SALPETRIERE

15 BENSIMON Gilbert Pharmacologie PITIE SALPETRIERE

16 BERLIN Ivan Pharmacologie PITIE SALPETRIERE

17 BERTHOLON Jean-François Physiologie SAINT ANTOINE

18 BIOUR Michel Pharmacologie SAINT ANTOINE

19 BOELLE Pierre Yves Biostatistiques et info médicale SAINT ANTOINE

20 BORSOS Anne-Marie Biochimie HOPITAL A. PARE

21 BOULE Michèle Physiologie TROUSSEAU

22 BOUTOLLEAU David Virologie PITIE SALPETRIERE

23 BROUSSE Geneviève Parasitologie PITIE SALPETRIERE

24 BUFFET Pierre Parasitologie PITIE SALPETRIERE

25 CARCELAIN-BEBIN Guislaine Immunologie PITIE SALPETRIERE

26 CARRIE Alain Biochimie PITIE SALPETRIERE

27 CERVERA Pascale Anatomie pathologique SAINT ANTOINE

28 CHABBERT-BUFFET Nathalie Endocrinologie/Gynécologie TENON

29 CHARBIT Stagiaire Benny Pharmacologie PITIE SALPETRIERE

30 CHARLOTTE Frédéric Anatomie pathologique PITIE SALPETRIERE

31 CHARRON Philippe Génétique/Cardiologie PITIE SALPETRIERE

32 COLOMBAT Magali Anatomie pathologique TENON

20

33 COMPERAT Eva Maria Anatomie pathologique PITIE SALPETRIERE

34 CORVOL Jean-Christophe Pharmacologie PITIE SALPETRIERE

35 COULET Florence Génétique PITIE SALPETRIERE

36 COUSSIEU Christiane Biochimie PITIE SALPETRIERE

37 COUVERT Philippe Biochimie PITIE SALPETRIERE

38 DALOZ Madeleine Anesthésiologie PITIE SALPETRIERE

39 DANZIGER Nicolas Physiologie PITIE SALPETRIERE

40 DATRY Annick Parasitologie PITIE SALPETRIERE

41 DECRE Dominique Bactériologie virologie SAINT ANTOINE

42 DELERS Francisco Biochimie PITIE SALPETRIERE

43 DELHOMMEAU François Hématologie SAINT ANTOINE

44 DEMOULE Stagiaire Alexandre Pneumologie PITIE SALPETRIERE

45 DEPIENNE Christel Génétique PITIE SALPETRIERE

46 DEVAUX Aviva Histologie/Bio de la reproduct PITIE SALPETRIERE

47 DEVELOUX Michel Parasitologie SAINT ANTOINE

48 DUPONT-DUFRESNE Sophie Anatomie/Neurologie PITIE SALPETRIERE

49 ESCUDIER Estelle Histologie/Génétique TROUSSEAU

50 FAJAC-CALVET Anne Histologie Embryologie TENON

51 FARDET Stagiaire Laurence Médecine interne SAINT ANTOINE

52 FERRERI Florian Psychiatrie Adultes SAINT ANTOINE

53 FLEURY Jocelyne Histologie Embryologie TENON

54 FOLLEZOU Jean-Yves Radiothérapie PITIE SALPETRIERE

55 FRANCOIS Thierry Pneumologie / Réanimation TENON

56 FRIJA Elisabeth Physiologie PITIE SALPETRIERE

57 GALANAUD Damien Radiologie PITIE SALPETRIERE

58 GARDERET Laurent Hématologie SAINT ANTOINE

59 GAY Frederick Parasitologie PITIE SALPETRIERE

60 GAYMARD Bertrand Physiologie PITIE SALPETRIERE

61 GEROTZIAFAS Grigoris Hématologie clinique TENON

62 GIRAL Philippe Endocrinologie/Métabolisme PITIE SALPETRIERE

63 GOLMARD Jean-Louis Biostatistiques/Info médicale PITIE SALPETRIERE

64 GONZALES Marie Génétique /embryo médicales TROUSSEAU

65 GOZLAN Joël Bactériologie Virologie SAINT ANTOINE

66 HABERT Marie-Odile Biophysique/Méd. Nucléaire PITIE SALPETRIERE

67 HALLEY

DESFONTAINES

Virginie Epidémiologie/Santé Publique PITIE SALPETRIERE

68 HAYMANN Jean-Philippe Physiologie/Expl

Fonctionnelles

TENON

69 HENNEQUIN Christophe Parasitologie SAINT ANTOINE

70 HENNO Stagiaire Priscilla Physiologie SAINT ANTOINE

21

71 HERTIG Stagiaire Alexandre Néphrologie TENON

72 HOANG VAN Catherine Anatomie pathologique PITIE SALPETRIERE

73 HUBERFELD Stagiaire Gilles Physiologie PITIE SALPETRIERE

74 HULOT Jean-Sébastien Pharmacologie PITIE SALPETRIERE

75 JERU Stagiaire Isabelle Génétique TROUSSEAU

76 JOHANET Catherine Immunologie SAINT ANTOINE

77 JOSSET Patrice Anatomie pathologique TROUSSEAU

78 JOYE Nicole Génétique SAINT ANTOINE

79 KAHN Jean-François Physiologie PITIE SALPETRIERE

80 KARACHI AGID

Stagiaire

Carine Neurochirurgie PITIE SALPTRIERE

81 KIFFEL Thierry Biophysique/Méd. Nucléaire SAINT ANTOINE

82 LACOMBE Catherine Biophysique/Méd. Nucléaire PITIE SALPETRIERE

83 LACOMBE Karine Maladies Infectieuses SAINT ANTOINE

84 LACOMBLEZ Lucette Pharmacologie PITIE SALPETRIERE

85 LACORTE Jean-Marc Biochimie PITIE SALPETRIERE

86 LAPILLONNE Hélène Hématologie biologique TROUSSEAU

87 LASCOLS Olivier Biologie cellulaire SAINT ANTOINE

88 LAURENT Claudine Pédopsychiatrie PITIE SALPETRIERE

89 LE BIHAN Johanne Biochimie PITIE SALPETRIERE

90 LE GUERN Eric Génétique PITIE SALPETRIERE

91 LETAVERNIER

Stagiaire

Emmanuel Physiologie TENON

92 MAKSUD Philippe Biophysique/Méd. Nucléaire PITIE SALPETRIERE

93 MANDELBAUM Jacqueline Histologie/Bio de la reproduct TENON

94 MARCELIN-HELIOT Anne-Geneviève Virologie PITIE SALPETRIERE

95 MAUREL Gérard Biophysique/Méd. Nucléaire SAINT ANTOINE

96 MAURIN Nicole Histologie TENON

97 MAZIERES Léonor Physiologie PITIE SALPETRIERE

98 MOHAND-SAID Saddek Ophtalmologie CHNO 15/20

99 MORAND-JOUBERT Laurence Bactériologie virologie SAINT ANTOINE

100 MORICE Vincent Biostatistiques/info médicale PITIE SALPETRIERE

101 MOZER Stagiaire Pierre Urologie PITIE SALPETRIERE

102 NETCHINE Irène Physiologie/Explor fonction TROUSSEAU

103 NGUYEN KHAC Florence Anatomie Pathologique PITIE SALPETRIERE

104 NIZARD Jacky Gynécologie obstétrique PITIE SALPETRIERE

105 PARISET Claude Biochimie/Explor Fonction TROUSSEAU

106 PIDOUX Bernard Physiologie PITIE SALPETRIERE

107 PLAISIER Emmanuelle Néphrologie TENON

108 POIRIER Jean-Marie Pharmacologie clinique SAINT ANTOINE

22

109 POIROT Jean-Louis Parasitologie SAINT ANTOINE

110 POITOU-BERNERT Christine Nutrition PITIE SALPETRIERE

111 PORTNOI Marie France Génétique SAINT ANTOINE

112 RAINTEAU Dominique Biologie cellulaire SAINT ANTOINE

113 RAVEL DARRAGI Nadège Histologie/Bio de la reprod TENON

114 ROBERT Annie Hématologie biologique SAINT ANTOINE

115 ROSENHEIM Michel Epidémiologie/Santé publique PITIE SALPETRIERE

116 ROSENZWAJG Michelle Immunologie PITIE SALPETRIERE

117 ROSSIGNOL Sylvie Physiologie/Explo fonction TROUSSEAU

118 ROUSSEAU Géraldine Chirurgie générale PITIE SALPETRIERE

119 ROUX Patricia Parasitologie SAINT ANTOINE

120 SEBE Philippe Urologie TENON

121 SEBILLE Alain Physiologie SAINT ANTOINE

122 SELLAM Jérémy Rhumatologie SAINT ANTOINE

123 SEROUSSI FREDEAU Brigitte Santé Publique SAINT ANTOINE

124 SIBONY Mathilde Anatomie pathologique TENON

125 SIMON Dominique Epidémiologie/Santé publique PITIE SALPETRIERE

126 SOUGAKOFF Wladimir Bactériologie PITIE SALPETRIERE

127 SOUSSAN Patrick Virologie TENON

129 STANKOFF Bruno Neurologie TENON

130 STRAUS Christian Physiologie PITIE SALPETRIERE

131 SVRCEK Magali Anatomie/cytologie patho SAINT ANTOINE

132 TANKOVIC Jacques Bactériologie virologie SAINT ANTOINE

133 THELLIER Marc Parasitologie PITIE SALPETRIERE

134 THOMAS Ginette Biochimie SAINT ANTOINE

135 THOMASSIN Isabelle Radiologie TENON

136 TRESCA Jean-Pierre Biochimie PITIE SALPETRIERE

137 URIOS Paul Biochimie PITIE SALPETRIERE

138 VAYLET Claire Biophysique/Méd. Nucléaire TROUSSEAU

139 VEZIRIS Nicolas Bactériologie PITIE SALPETRIERE

140 VIGOUROUX Corinne Biologie cellulaire SAINT ANTOINE

141 VIMONT

BILLARANT

Sophie Bactériologie TENON

142 WAROT Dominique Pharmacologie PITIE SALPETRIERE

143 WEISSENBURGER Jacques Pharmacologie SAINT ANTOINE

144 WOLF retraite le

16.10.2010

Claude Biochimie SAINT ANTOINE

En gras : MCUPH chefs de service

23

Détachement et autres positions

145 CARAYON Alain Biochimie – Pitié Salpêtrière

Détaché du 01.12.2007 au 30.11.2011

146 FILLET Anne-Marie Bactériologie - Pitié Salpêtrière

Détachée AFSA du 01.09.2009 au 31.08.2011

147 GARCON Loïc Hématologie biologique – Saint Antoine

Délégation aux USA 01.07.2012

148 KHOSROTEHRANI Kiarash Dermatologie - Tenon

Disponibilité pour convenances personnelles31.12.2010

149 TEZENAS DU MONTCEL Sophie Biostatistiques et informatique médicale - Pitié Salpêtrière

Délégation auprès de l’unité INSERM 66930.04.2011

24

SOMMAIRE

25

INTRODUCTION p 28

GÉNÉRALITÉS p 31

1. Métabolisme de la vitamine D p 32

2. Etiologies d’hypovitaminose D p 34

3. Effets connus de la vitamine D p 34

MATÉRIELS ET MÉTHODES p 37

1. Population étudiée p 38

2. Données recueillies p 38

A. Caractéristiques des patients à leur admission p 39

B. Bilan biologique d’entrée p 39

C. Par l’intermédiaire de questionnaires p 39

3. Outils biostatistiques p 40

RÉSULTATS p 41

1. La population étudiée p 42

A. Démographie et caractéristiques des patients à l’admission p 42

B. Motifs d’hospitalisation p 42

2. Les données recueillies concernant les patients inclus p 43

A. Dosage de vitamine D à l’admission p 43

a. Répartition des patients selon le dosage à l’admission p 43

b. Taux sérique moyen de 25-(OH)-vitamine D p 44

B. Autres paramètres biologiques p 45

a. PTH p 45

b. Clairance de la créatinine p 45

c. Calcémie corrigée p 45

d. Phosphorémie p 46

e. Calciurie et phosphaturie p 46

C. Mode de vie p 47

a. Lieu de vie p 47

b. Sorties extérieures p 47

c. Exposition solaire estivale p 48

26

d. La prise autonome de compléments vitaminiques p 48

e. La prise vitaminique D prescrite sous contrôle médical p 49

f. Les habitudes alimentaires p 52

D. Antécédents médicaux p 53

a. Antécédents de fractures p 53

b. Ostéodensitométrie p 54

3. Les médecins répondeurs p 55

A. Profil des médecins répondeurs p 55

B. Leur pratique quotidienne p 55

a. Les valeurs seuils de vitamine D utilisées p 55

b. Facteurs décisionnels de prescription du dosage vitaminique D p 56

c. Facteurs décisionnels de la mise en place de la supplémentation p 57

d. Mode de supplémentation p 58

e. Prescription d’ostéodensitométrie p 60

4. Analyse biostatistique p 62

A. Caractéristiques des femmes et des hommes dosés à l’admission p 62

B. Influence des caractéristiques des patients à l’admission p 65

sur l’insuffisance en vitamine D

C. Influence du mode de vie sur l’insuffisance en vitamine D p 68

D. Relation entre les antécédents des patients p 70

et l’insuffisance en vitamine D

E. Relation entre la supplémentation et le risque fracturaire p 72

ou les antécédents de fracture

F. Différences entre médecins répondeurs et médecins non répondeurs p 73

DISCUSSION p 75

1. Les patients recrutés p 76

2. Les données recueillies concernant les patients inclus p 77

A. L’hypovitaminose D dans la population âgée de plus de 65 ans p 77

B. L’interférence entre le mode de vie des patients p 80

et l’hypovitaminose D

a. Influence de l’exposition solaire p 80

b. Influence de la supplémentation vitaminique p 81

c. Influence des habitudes alimentaires p 83

C. La relation entre l’hypovitaminose D et les antécédents médicaux p 84

27

3. La pratique des Médecins traitants dans cette étude p 86

A. Profil des médecins répondeurs p 86

B. Leur approche quotidienne du déficit vitaminique D p 87

a. Les seuils d’hypovitaminose utilisés p 87

b. La prescription du dosage biologique p 88

c. Modalités de prescription de la supplémentation p 89

C. Leur approche de l’ostéodensitométrie p 92

D. La prise en charge des patients inclus dans l’étude p 93

CONCLUSION p 94

BIBLIOGRAPHIE p 97

ANNEXES p 102

Questionnaire patient p 103

Questionnaire médecin traitant p 105

RÉSUMÉ p 108

28

INTRODUCTION

29

En 2012, le corps médical est consensuel sur le rôle de la vitamine D dans la prévention des

fractures ostéoporotiques chez la personne âgée de plus de 65 ans en association avec un

apport calcique suffisant (1), en maintenant l’homéostasie phosphocalcique. Accompagnant le

vieillissement de la population, l’ostéoporose constitue désormais une préoccupation de santé

publique par majoration du risque de fractures et de graves complications (2). Les

publications sur le rôle de cette vitamine-hormone dans cette pathologie ont été

majoritairement réalisées chez des patients de cette tranche d’âge et elles sont unanimes sur

l'existence d'une insuffisance répandue (3).

En 2006, l’Agence Française de Sécurité Sanitaire des Produits de Santé publie des

recommandations sur l'ostéoporose (4), en restant toutefois assez imprécise sur la prise en

charge du déficit vitaminique D. Alors qu'il y a encore quelques années cette atteinte restait

l'apanage des rhumatologues, elle concerne aujourd'hui de façon prédominante la médecine

générale.

Sans références précises des conduites à tenir, nous nous sommes intéressées à l'ampleur de

l'hypovitaminose D dans notre région découlant du mécanisme de synthèse de cette vitamine

et à la façon dont les médecins généralistes géraient le traitement de ces insuffisances voire

des carences.

C'est dans ce contexte que nous avons réalisé une étude de type observationnelle de la

prévalence de l’hypovitaminose D chez un groupe de patients de plus de 65 ans résidant en

Ile-de-France, de leurs habitudes de vie s’y rapportant (alimentation et exposition solaire) et

de la pratique de leur médecin traitant dans ce domaine.

Nous avons mené cette étude au sein de deux services des hôpitaux de Saint-Maurice dans le

Val-de-Marne consacrés à la rééducation : celui de Médecine et de réadaptation du Dr

LOEPER-JENY dévolu en partie à la prise en charge des personnes de plus de 65 ans en post-

30

chirurgie orthopédique d'une fracture d'un membre inférieur, et dans celui du Dr CHUONG

orienté vers la rééducation des affections rhumatismales ou des chirurgies en partie du

membre inférieur.

En cours de rédaction de ce travail un groupe d'experts au sein du Groupe de Recherche et

d'Information sur les Ostéoporoses (« GRIO ») publie en août 2011 un communiqué de presse

puis début 2012 de nouvelles recommandations (5) concernant la vitamine D chez l'adulte

s'attachant cette fois à détailler les seuils d’insuffisance et de carence, et leur prise en charge,

particulièrement dans cette catégorie de la population.

Nous nous sommes attachées à réaliser un travail descriptif chez les personnes de plus de 65

ans de l'hypovitaminose D, des pratiques actuelles en cabinet de ville en comparaison aux

nouvelles recommandations et nous voulons également apprécier un éventuel facteur prédictif

des habitudes de vie sur le statut vitaminique D.

31

GÉNÉRALITÉS

32

1. Métabolisme de la vitamine D

La vitamine D est une vitamine liposoluble dont l’apport se fait de façon exogène par

l’alimentation et endogène grâce à l’exposition solaire. A ce titre elle ne répond pas

strictement à la définition d’une vitamine et peut également être qualifiée d’hormone.

La principale source de vitamine D pour l’organisme provient d’une synthèse endogène par la

peau à partir du 7-déhydrocholestérol sous l’effet des rayonnements UVB sous forme de

vitamine D3.

On estime l’apport exogène à environ 20 %. Les principales sources alimentaires de vitamine

D sont : les poissons « gras » (morue, sardine, maquereaux, saumon, thon, hareng

essentiellement ; œufs et cacao de façon moindre). A l’image de certains pays nordiques les

laitages sont enrichis en vitamine D.

L’apport en vitamine D paraît essentiel depuis longtemps, à noter les traitements par huile de

foie de morue depuis plus d’un siècle. Ces aliments contiennent de la vitamine D3 ou

cholécalciférol. Il existe une autre forme chimiquement proche : la vitamine D2 ou

ergocalciférol, retrouvée dans certains végétaux (notamment certains champignons).

Ces deux formes de vitamine D étant liposolubles, après l’absorption elles passent dans le

sang et sont transportées par une protéine de liaison, la VDBP (vitamin D binding protein).

Au niveau hépatique, elles sont hydroxylées sur le carbone 25 et deviennent la 25-(OH)-

vitamine D. Cette hydroxylation n’est pas régulée. Cette dernière forme est à nouveau

transportée via le système vasculaire jusqu’aux cellules du tubule proximal rénal où elle est à

nouveau hydroxylée sur le premier carbone pour donner la 1-25 (OH)2 vitamine D ou

calcitriol (métabolite actif).

33

L’hydroxylation rénale est contrôlée par plusieurs facteurs, certains la stimulant :

- l’augmentation de la concentration sanguine d’hormone parathyroïdienne PTH, également

augmentée par la baisse de la calcémie

- l’hypophosphatémie

- de faibles apports alimentaires en calcium

- l’augmentation de la concentration sanguine d’IGF1.

D’autres facteurs ralentissent la transformation rénale ou entraînent la production de 24-25

(OH)2 vitamine D, forme inactive :

- l’hyperphosphorémie

- le FGF23, hormone récemment décrite

- l’augmentation de la calcémie

Etant liposoluble, le métabolite actif passe en intra cellulaire puis il se lie dans le cytosol au

récepteur de la vitamine : le VDR (vitamin D receptor). Son action la mieux connue se situe

au niveau de la cellule intestinale au sein de laquelle il favorise l’absorption du calcium et du

phosphore.

Il existe une autre voie d’hydroxylation sur le premier carbone dans certaines cellules qui

expriment l’enzyme 1-alpha-hydroxylase et le récepteur à la calcitriol (le VDR). Dans ce cas

la vitamine D active agit localement et ne ressort pas de la cellule. C’est un effet autocrine.

L’excès est métabolisé en composé inactif.

Le métabolite actif de la vitamine D, la 1-25 (OH)2 vitamine D a une demi-vie dans le sérum

de 4 heures environ. En cas d’insuffisance en vitamine D la 1-25 (OH)2 vitamine D sérique

peut être normale, élevée ou basse. En effet, les parathyroïdes peuvent transformer localement

la 25-(OH)-vitamine D en 1,25 (OH)2 vitamine D et alors moduler la sécrétion de PTH. La

mesure de ce produit doublement hydroxylé n’est donc pas appropriée pour évaluer le statut

34

vitaminique D. C’est pourquoi le dosage est fait de façon courante dans les laboratoires sur le

composé 25-(OH)-vitamine D.

L’effet substitutif de la vitamine D2 équivaut à environ 30% de celui de la vitamine D3 (6) et

doit être pris en compte dans le calcul de la posologie de supplémentation.

2. Etiologies d’hypovitaminose D

La première étiologie d’hypovitaminose D largement reconnue de part son métabolisme est le

défaut d’exposition solaire par : la latitude, la saison hivernale et les tenues vestimentaires

couvrantes.

Dans différentes études, il a été observé qu’indépendamment des autres étiologies citées plus

haut, la couleur et le vieillissement de la peau diminuent de façon significative la synthèse de

vitamine D.

Enfin, l’insuffisance rénale chronique peut également entraîner une carence vitaminique

puisque son métabolisme passe par une hydroxylation rénale.

3. Effets connus de la vitamine D

L’effet le plus connu et le mieux étudié de la vitamine D est le maintien de l’homéostasie

phosphocalcique par augmentation de l’absorption intestinale du calcium et du phosphore (7).

Son déficit profond engendre des pathologies osseuses qui se caractérisent par un défaut de la

minéralisation primaire de la matrice osseuse, appelé rachitisme chez l’enfant et ostéomalacie

chez l’adulte. Les principales conséquences sont une déformation osseuse chez l’enfant et

une fragilisation avec fractures et fissures spontanées ou sur traumatismes mineurs.

L’ostéomalacie est également responsable de douleurs osseuses d’horaire mécanique.

L’atteinte du cartilage est également probable. En effet, les chondrocytes expriment le

récepteur à la vitamine D et une carence peut augmenter le catabolisme du cartilage.

35

Un déficit sévère en vitamine D provoque une myopathie par l’intermédiaire de récepteurs

spécifiques à la vitamine D mis en évidence dans les tissus musculaires. Elle se manifeste par

une baisse de la force musculaire, des douleurs et une prédisposition aux chutes. Ainsi, les

sujets déficitaires en vitamine D présentent une sarcopénie significativement plus importante

que les sujets non déficitaires, c’est ce qu’a relaté l’étude de Kim et al. (8) réalisée sur une

cohorte de personnes âgées coréennes. Cette sarcopénie est associée chez les hommes

européens âgés jusqu’à 79 ans, à une DMO basse et une ostéoporose d’après une étude menée

par Verschueren et al. (9). Cette atteinte musculaire parait réversible sous supplémentation

bien conduite (1). Dans ce sens une étude a montré un lien significatif entre les concentrations

de vitamine D et le risque d’institutionnalisation (10).

Récemment les chercheurs abordent le rôle de la vitamine D au sein des autres organes et

tendent à prouver la relation d’une hypovitaminose D avec des pathologies extra osseuses.

C’est dans ce contexte que des études observationnelles ont montré qu’il existe un lien entre

des concentrations élevées de vitamine D et la réduction du risque de tout type de cancer

(mélanome exclu) : notamment colorectal (11) et mammaire (12).

Il apparaîtrait également que l’apport quotidien exogène de vitamine D et l’exposition solaire

seraient associés à une diminution du risque de développer une sclérose en plaque.

Une étude canadienne a par ailleurs rapporté une association entre le taux plasmatique en

vitamine D et l’atteinte par le syndrome métabolique, et entre les carences en vitamine D, une

augmentation de l’insulinorésistance (13) et une diminution de la production d’insuline.

A travers ces exemples observationnels, les auteurs suspectent un effet immunomodulateur de

la vitamine D.

Le VDR (récepteur à la calcitriol) est exprimé par les cellules endothéliales des vaisseaux et

dans les cardiomyocytes. Des études suggèrent qu’une carence en vitamine D peut altérer le

36

système cardiovasculaire : par une élévation de la tension artérielle ou une augmentation du

risque cardiovasculaire (14).

De façon plus générale une métaanalyse de 18 essais randomisés contrôlés suggère qu’un

apport régulier de vitamine D entre 300 et 2000 UI/j est associé à une diminution du risque de

mortalité (15).

Actuellement, certains chercheurs continuent leurs études et s’intéressent au rôle des déficits

en vitamine D dans les AVC, les démences et la dépression (16) ; d’autres auteurs dans les

maladies pneumologiques comme l’asthme (17).

37

MATÉRIELS ET MÉTHODES

38

1. Population étudiée

Dans le cadre d’une étude observationnelle prospective analytique descriptive, nous avons

recruté les patients de plus de 65 ans hospitalisés dans le service de Médecine et de

réadaptation du Dr LOEPER-JENY et le service de Rééducation fonctionnelle et

rhumatologique du Dr CHUONG des Hôpitaux de Saint-Maurice dans le département du Val-

de-Marne, entre le 1er

février 2010 et le 31 janvier 2011 inclus.

Nous avons inclus indifféremment les hommes et les femmes, sans différencier les motifs

d’hospitalisation (rééducation post fracture, post pose de prothèses, post chute...).

Les patients ne pouvant remplir les questionnaires de l’étude pour différents motifs n’ont pas

été inclus (pas de médecin traitant, troubles cognitifs sévères et absence de famille).

Nous avons par ailleurs exclus les patients présentant une cause d’hyperparathyroïdie primaire

(adénome solitaire hyperparathyroïdien, néoplasie endocrinienne multiple) ou une

hypercalcémie secondaire (lymphomes, myélome, sarcoïdose, néoplasies ostéolytiques).

2. Données recueillies

Dans cette étude, nous avons recueilli des données provenant du dossier d’admission des

patients et des données biologiques dosées à l’arrivée des patients dans le service. Nous avons

également élaboré des questionnaires (cf Annexes), d’une part à destination des patients qui

ont été remplis soit par les patients eux mêmes soit par un médecin du service avec le patient

et d’autre part à destination de leur médecin traitant.

Pour ce second questionnaire, nous avons contacté les médecins traitants avec l’accord des

patients par téléphone pour leur expliquer notre étude, puis les questionnaires leur ont été

adressés soit par courrier, soit par mail, soit par fax.

39

A. Caractéristiques des patients à leur admission : âge, sexe, poids, taille, indice

de masse corporelle, motifs d’hospitalisation : post fracture ou non.

B. Bilan biologique d’entrée : taux plasmatique de 25-(OH)-vitamine D, taux

plasmatique de PTH, créatininémie, calcémie corrigée, phosphorémie, calciurie et

phosphaturie sur échantillon (au mieux sur 24h).

Le taux plasmatique de 25-(OH)-vitamine D est indiqué dans cette étude en ng/mL,

unité la plus couramment utilisée en France, néanmoins l’unité internationale est le

nmol/L.

Le dosage de 25-(OH)-vitamine D est effectué au sein du laboratoire inter hospitalier

de Saint-Maurice par immunoenzymologie (automate OCTEIA-IDS).

C. Par l’intermédiaire de questionnaires

A destination du patient

Celui-ci nous a permis de définir son mode de vie :

- Lieu de vie (domicile personnel, ou institution : maison de retraite, services de long séjour)

- Fréquence des sorties extérieures

- Expositions solaires estivales

- Richesse de l’alimentation en vitamine D

A destination de son médecin traitant

>> concernant leur pratique générale

- Leur pratique de dosage (systématique ou orienté) du taux plasmatique de vitamine D

- Leurs modes de supplémentation (systématique ou orientée) vitaminique D

- Leur taux seuil plasmatique de référence de vitamine D

- L’initialisation du traitement de l’insuffisance vitaminique D

- La fréquence des prises prescrites

40

- La modification de la prise en charge en cours de traitement

- Leurs prescriptions d’ostéodensitométrie

>> concernant le patient recruté : existence d’un dosage antérieur de vitamine D.

De façon similaire sur les 2 questionnaires :

La prise antérieure de vitamine de tous types et particulièrement de vitamine D prescrite par le

médecin traitant, le temps de prise, l’exploration antérieure par ostéodensitométrie, les

antécédents de fractures depuis l’âge de 50 ans, une corticothérapie par voie générale en cours.

Les patients et les médecins interrogés avaient la possibilité d’émettre des remarques ou

suggestions à la fin de chaque questionnaire.

3. Outils biostatistiques

Les données ont été enregistrées sur tableur Excel.

Nous avons réalisé les biostatistiques en utilisant plusieurs tests selon le type de résultats à

confronter :

- le Test de comparaison de moyenne par le test de Student

- le Test d’indépendance de variables qualitatives :

Le test du Chi2 lorsque la taille de l’échantillon le permet (n > 5)

Le Test exact de Fisher lorsque les échantillons sont petits (n ≤ 5)

L’hypothèse de départ est l’indépendance entre les 2 populations.

Au vu de l’échantillon, il s’agit de définir si les fluctuations d’échantillonnage expliquent le

rejet de l’hypothèse d’indépendance. Le seuil de la signification statistique est fixé à 5%. Si le

test est positif (ᾳ < 0,05) on peut conclure à une association entre les deux populations. Si non

(ᾳ > 0,05), on peut conclure qu’il n’existe pas de lien significatif.

41

RÉSULTATS

42

Cette partie a pour objectif de restituer les résultats des questionnaires de l’étude et d’en livrer

une description statistique.

1. La population étudiée

A. Démographie et caractéristiques des patients à l’admission

L’étude a été réalisée sur 12 mois, entre le 1er

février 2010 et le 31 janvier 2011. Elle a permis

de recruter 127 patients dans les 2 services de l’hôpital de Saint-Maurice se répartissant en :

103 femmes soit 81,1% et 24 hommes soit 18,9% de la population totale.

L’âge moyen des patients tous sexes confondus est de 81 ans (minimum = 66 ans, maximum

= 102 ans, médiane = 82 ans).

En moyenne, les patients pèsent 67,4 kg (minimum = 37 kg, maximum = 108 kg), les femmes

64,3 kg et les hommes 81,6 kg.

L’indice de masse corporelle correspondant est de 25,46 kg/m2 (minimum = 13,59 kg/m

2,

maximum = 37,81 kg/m2) ; 25,06 kg/m

2 chez les femmes et 27,32 kg/m

2 chez les hommes.

B. Motifs d’hospitalisation

Parmi les 127 patients, un patient n’a pas indiqué son motif d’hospitalisation, 49 ont été

hospitalisés à Saint-Maurice pour rééducation post fracture soit 38,9% de la population totale

dont 37 femmes et 12 hommes. Ainsi 77 patients ont été hospitalisés pour un autre motif.

Motif d’hospitalisation Fracture Autre Total

Femme 37 66 103

Homme 12 11 23

Total 49 (38,9%) 77 (61,1%) 126 (100%)

Tableau 1 : Motif d’hospitalisation des patients inclus

43

2. Les données recueillies concernant les patients inclus

A. Dosage de vitamine D à l’admission

a. Répartition des patients selon le dosage à l’admission

Nous avons pu relever une valeur du taux sérique de la 25-(OH)-vitamine D chez 92 patients

sur 127. Chez les autres patients, le dosage n’a pas été effectué par oubli dans le bilan d’entrée.

Chez une patiente la valeur apparaît statistiquement aberrante, elle n’a donc pas été introduite

dans les répartitions suivantes.

Taux sérique

25(OH)vitD

Hypovitaminose D Taux recommandé Total

< 30 ng/mL ≥ 30 ng/mL

Femme 52 (71,2%) 21 (28,8%) 73 (100%)

Homme 15 (83,3%) 3 (16,7%) 18 (100%)

Total 67 (73,6%) 24 (26,4%) 91 (100%)

Hypovitaminose D Carence Insuffisance

Total < 10 ng/mL Entre 10 et < 30 ng/mL

Femme 13 39 52

Homme 5 10 15

Total 18 (26,9%) 49 (73,1%) 67 (100%)

Tableau 2 : Dosages vitaminique D des patients à l’inclusion

Le dosage vitaminique D a été réalisé chez 80,2% de femmes et 19,8% d’hommes.

44

En proportion les hommes sont plus en carence que les femmes.

b. Taux sérique moyen de 25-(OH)-vitamine D

Le taux sérique moyen de vitamine D est de 21,6 ng/mL tous sexes confondus (minimum =

3,4 ng/mL, maximum = 66,8 ng/mL). Elle de 22,5 ng/mL chez les femmes et de 18,2 ng/mL

chez les hommes. La médiane est de 17,9 ng/mL.

Médiane

3,4 11,5 17,9 30,4 66,8

0% 25% 50% 75% 100%

Répartition des dosages vitaminique D (ng/mL)

5,5 11,6 18 30,6 66,8

0% 25% 50% 75% 100%

Chez les femmes

3,4 10,4 15,2 24,8 36,1

0% 25% 50% 75% 100%

Chez les hommes

Diagramme 4

Graphique 3 : Répartition des dosages vitaminiques D chez les femmes et

les hommes

0%

20%

40%

60%

80%

100%

Femmes Hommes

Taux recommandé

Insuffisance

Carence

45

B. Autres paramètres biologiques

a. PTH

L’hormone parathyroïdienne a été dosée chez 89 patients.

PTH < 10 ng/L 10-65 ng/L > 65 ng/L Total

Femme 0 68 5 73

Homme 0 14 2 16

Total 0 82 7 89

Tableau 5 : Dosage de la PTH chez les femmes et les hommes inclus

Aucun patient n’est en hypoparathyroïdie et 7 patients soit 7,8% sont en hyperparathyroïdie.

b. Clairance de la créatinine

La clairance de la créatinine reflétant la fonction rénale a été calculée par la formule de

Cockcroft chez 112 patients sur les 126 étudiés.

Fonction

rénale < 30 mL/min 30 à 60 mL/min 60 à 90 mL/min > 90 mL/min Total

Femme 7 48 28 8 91

Homme 3 10 4 4 21

Total 10 58 32 12 112

Tableau 6 : Dosage de la clairance de la créatinine chez les femmes et les hommes inclus

Seuls 12 patients soit 10,7% ont une clairance de la créatinine supérieure à 90 mL/min dans

ces conditions.

c. Calcémie corrigée

La calcémie a été dosée chez 112 patients puis corrigée par l’albuminémie de façon

automatique par le laboratoire.

46

Calcémie < 2,1 mmol/L 2,1-2,6 mmol/L > 2,6 mmol/L Total

Femme 0 71 20 91

Homme 0 18 3 21

Total 0 89 23 112

Tableau 7 : Dosage de la calcémie corrigée chez les femmes et les hommes inclus

23 patients sur 112 soit 20,5% sont en hypercalcémie.

d. Phosphorémie

La phosphorémie a été dosée chez 111 patients.

Phosphorémie < 0,8 mmol/L 0,8-1,45 mmol/L > 1,45 mmol/L Total

Femme 5 85 1 91

Homme 0 20 0 20

Total 5 105 1 111

Tableau 8 : Dosage de la phosphorémie chez les femmes et les hommes inclus

e. Calciurie et phosphaturie

Le bilan phosphocalcique urinaire sur 24 heures a pu être réalisé chez seulement 29 patients

dont 5 hommes et 24 femmes. Selon les normes de laboratoire, 5 patients sont en

hypocalciurie et 1 seul en hypercalciurie. De même 12 patients sont en hypophosphaturie et

aucun en hyperphosphaturie.

Compte tenu du peu de résultats recueillis il semble difficile de les étendre au reste de

l’échantillon.

47

C. Mode de vie

Le questionnaire destiné aux patients a été complété par 126 patients sur 127, soit 23 hommes

et 103 femmes. Sachant que nous n’avons pas tenu compte des réponses de la patiente dont

nous avons considéré aberrante la valeur du taux sérique de vitamine D, nous avons étudié les

réponses des parties « mode de vie » et « antécédents » de 125 patients.

a. Lieu de vie

Lieu de vie Long séjour Maison de retraite Domicile personnel Total

Femme 0 5 97 102

Homme 0 0 23 23

Total 0 5 120 125

Tableau 9 : Lieu de vie des patients interrogés

Les patients interrogés vivent très majoritairement en domicile personnel (96 %). Aucun des

patients interrogés n’est hospitalisé en service de long séjour.

b. Sorties extérieures

Une patiente n’a pas évalué la fréquence de ses sorties.

Sorties Tous les jours 1 fois par semaine 1 fois par mois jamais Total

Femme 53 30 7 11 101

Homme 15 5 1 2 23

Total 68 35 8 13 124

Tableau 10 : Evaluation des sorties extérieures chez les femmes et les hommes interrogés

Majoritairement les patients déclarent sortir à l’extérieur régulièrement.

48

c. Exposition solaire estivale

Nous avons dénombré les patients qui se sont exposés au soleil l’été précédent de façon

volontaire dans une tenue adéquate laissant au moins les jambes et les bras sans protection

vestimentaire.

Exposition solaire l’été précédent OUI NON Total

Femme 43 59 102

Homme 13 10 23

Total 56 69 125

Tableau 11 : Evaluation de l’exposition solaire estivale de l’année précédente chez les

femmes et les hommes interrogés

Il s’avère que 56 patients sur 125 soit 44,8% déclarent s’être exposés au soleil l’été précédent

dont 43 femmes et 13 hommes.

d. La prise autonome de compléments vitaminiques

Nous avons recensé les patients prenant des vitamines en automédication.

Prise autonome de vitamines OUI NON Total

Femme 18 84 102

Homme 0 23 23

Total 18 107 125

Tableau 12 : Evaluation de la prise autonome de compléments vitaminiques chez les

femmes et les hommes interrogés

18 patients sur 125 (soit 14,4%) déclarent prendre un complément vitaminique sans avis

médical, et ce ne sont que des femmes. Parmi ces 18 patientes, nous en avons recensé 8 qui

ont une prescription médicale de vitamine D.

49

e. La prise vitaminique D prescrite sous contrôle médical

Sur les questionnaires patients:

Parmi les 126 patients interrogés 11 patients ne le savaient pas.

Prise médicale d’une

supplémentation vitaminique D OUI NON Total

Femme 42 50 92

Homme 4 18 22

Total 46 68 114

Tableau 13 : Evaluation des patients en cours de supplémentation lors de leur inclusion

Seuls 4 hommes ont une prescription médicale de vitamine D.

Nous avons distingué les patients supplémentés depuis moins de 3 mois de ceux supplémentés

depuis plus de 3 mois :

Temps supplémentation

vitamine D < 3 mois > 3 mois Total

Femme 5 37 42

Homme 0 4 4

Total 5 41 46

Tableau 14 : Evaluation de l’ancienneté de la supplémentation chez ces patients

Il apparaît une nette majorité de femmes supplémentées depuis plus de 3 mois.

50

Parmi les patients non traités actuellement, nous avons recensé ceux qui ont été supplémentés

auparavant.

Supplémentation ancienne OUI NON Total

Femme 15 35 50

Homme 2 16 18

Total 17 51 68

Tableau 15 : Evaluation d’une supplémentation ancienne arrêtée chez les patients non

supplémentés actuellement

17 personnes sur 68 non supplées actuellement, ont déjà été traitées, soit 25%.

Le questionnaire comporte un tableau regroupant les principales spécialités pharmaceutiques,

nous avons demandé aux 46 patients supplémentés de nous indiquer le type de leur traitement

(ampoules, forme journalière en gouttes, associations vitaminiques ou vitamino-calcique,

combinaison entre des ampoules et des formes associées). 44 patients y ont répondu.

Présentation

pharmaceutique Ampoules

Forme

journalières Associations

Combinaison

entre des

ampoules et des

associations

Total

Femmes 16 0 22 2 40

Homme 2 1 1 0 4

Total 18 (40,9%) 1 (2,3%) 23 (52,3%) 2 (4,5%) 44

Tableau 16 : Forme pharmaceutique des supplémentations

51

De façon majoritaire les patients sont supplémentés par des formes associant de la vitamine D

avec du calcium ou d’autres vitamines (52,3%). Les supplémentations par ampoules arrivent

en seconde position.

Sur les questionnaires médecins

Les médecins interrogés ont répondu pour 55 patients, dont la patiente qui présente une valeur

aberrante statistiquement et qui n’a donc pas été prise en compte. Ils ne connaissaient pas la

supplémentation vitaminique D pour deux d’entre eux.

Prescription médicale d’une

supplémentation vitaminique D OUI NON Total

Femme 19 24 43

Homme 3 6 9

Total 22 30 52

Temps supplémentation

vitamine D < 3 mois > 3 mois Total

Femme 1 18 19

Homme 0 3 3

Total 1 21 22

Supplémentation ancienne OUI NON Total

Femme 3 21 24

Homme 0 6 6

Total 3 27 30

Tableau 17

52

En comparant les questionnaires patients et médecins, nous avons noté que 6 patients

déclarent être traités alors que leur médecin traitant déclare le contraire ; 8 patients ne

signalent pas de supplémentation alors qu’ils sont traités par leur médecin traitant.

f. Les habitudes alimentaires

Par une question à choix multiples, nous avons pu évaluer la fréquence de consommation des

aliments riches en vitamine D (poisson gras, œufs, cacao) par les patients interrogés.

Evaluation de la fréquence de consommation d’un des trois aliments riches en

vitamine D

Fréquence de consommation hebdomadaire mensuelle Rarement/jamais

Nombre de patients 114 (91%) 78 (62%) 56 (45%)

Tableau 18

Evaluation de la fréquence de consommation d’un aliment riche en vitamine D chez

les femmes et les hommes


Femmes 93 62 49

Hommes 21 16 7

Nombre de patients 114 78 56

Tableau 19

En proportion, les hommes consomment moins souvent ce type d’aliment.

53

Evaluation de la fréquence de consommation de chaque type d’aliment


Poisson 28 58 39

Œufs 96 23 6

Cacao 70 27 28

Tableau 20

L’apport en vitamine D est réalisé majoritairement par la consommation d’œufs.

Evaluation de la consommation de poisson, œuf et cacao des femmes et des hommes

interrogés

Fréquence hebdomadaire mensuelle Rarement/jamais

femme homme femme homme femme homme

Poisson 24 4 45 13 34 5

Œufs 77 19 20 3 5 1

Cacao 58 12 20 7 24 4

Tableau 21

D. Antécédents médicaux

De même que précédemment nous avons tenu compte de 125 réponses.

a. Antécédents de fractures

Sur les questionnaires patients

Sur les 125 patients étudiés, 46 ont déclaré avoir déjà présenté une fracture depuis l’âge de 50

ans (40 femmes et 6 hommes), soit 36,8% dont 12 patients avec fractures multiples, nous

avons recensé :

54

- 15 fractures de l’extrémité supérieure fémorale

- 22 fractures de poignet

- 3 fractures vertébrales

- 20 d’autres localisations


Sur les 54 patients, ont été omis 3 fractures de la hanche, 1 du poignet, 2 vertébrales et 3

fractures d’autres localisations. 8 patients ont déclaré avoir eu des fractures sans que ce soit

confirmé par leur médecin traitant.

b. Ostéodensitométrie

Sur les questionnaires patients

19 patients n’ont pas su répondre à la question. 60 patients sur 106 soit 56.6%, ont déclaré

avoir déjà été explorés par ostéodensitométrie.

Résultat

osteodensitométrie Ostéoporose Ostéopénie Normale Non connue Total

Femme 18 8 27 6 59 (98.3%)

Homme 0 0 1 0 1 (1.7%)

Total 18 (31%) 8 (13%) 28 (46%) 6 (10%) 60 (100%)

Tableau 22 : Résultats des ostéodensitométries chez les femmes et les hommes

Ce ne sont pratiquement que des femmes qui sont explorées par ostéodensitométrie.


Tous les patients explorés par ostéodensitométrie l’ont mentionné et pour 4 d’entre eux il n’y

pas de confirmation de leur médecin traitant. Les résultats demeurent quant à eux inchangés.

31% des patients ont déjà été diagnostiqués ostéoporotiques par leur médecin traitant.

55

3. Les médecins répondeurs

A. Profil des médecins répondeurs

Nous avons interrogé 123 médecins traitants, dont 4 s’occupent de 2 patients chacun. 54

médecins ont répondu au questionnaire soit 43,9% des médecins interrogés. 53 d’entre eux

sont des médecins généralistes, et un est médecin diabétologue. Un médecin répondeur

s’occupe de 2 patients inclus dans l’étude. Nous avons donc eu 54 retours sur la pratique des

médecins et 55 retours sur les patients concernés.

25

3

17

1

44

94

93

75

77

92

province

Graphique 23 : Lieu d’exercice des médecins répondeurs

B. Leur pratique quotidienne

a. Les valeurs seuils de vitamine D utilisées

Dans une question ouverte nous avons demandé aux médecins traitants à partir de quelle

valeur seuil ils introduisaient une supplémentation en vitamine D chez leur patient.

Un médecin a donné une réponse sans rapport avec la question, 4 médecins ont répondu

« selon les normes de laboratoires inscrites » et 8 médecins n’ont pas répondu à la question.

56

Ainsi les réponses des 41 médecins restant se répartissent selon le graphique suivant :

Valeur seuil utilisée (ng/mL)

15 20 25 30 35 40 50 60 90

1 5 24 1 2 4 1 12

12% 4,90% 58,50% 12,20%2,40% 2,40%

4,80%

2,40%

2,40%

Graphique 24

58,5 % des médecins supplémentent leur patient dès que la concentration en vitamine D est

inférieure à 30 ng/mL.

b. Facteurs décisionnels de prescription du dosage vitaminique D

Les médecins ont été interrogés sur leur prescription de dosage de 25-(OH)-vitamine D par

une question à choix multiples, dont ils pouvaient choisir une ou plusieurs réponses.

Dosage systématique Devant

fracture

Devant

ostéoporose

Sous

exposition

solaire

Carences

alimentaires

Juger la

supplémentation jamais

Nb

médecins

24

(44,5%)

26 (48,1%) 4

(7,4%) 15

(57,7%)

25

(96,1%)

14

(53,8%)

17

(65,4%)

18

(69,2%)

Tableau 25 : Mode de prescription du dosage vitaminique D des médecins interrogés

57

Près de la moitié des médecins interrogés (44,5%) prescrivent systématiquement le dosage du

taux sérique de vitamine D.

Cette pratique est quasiment généralisée (96,1%) devant une ostéoporose confirmée

radiologiquement. Le second motif derrière l’ostéoporose est l’appréciation de l’efficacité

d’une supplémentation mise en place ultérieurement. Enfin, elle n’intervient que dans 65,4%

lorsqu’il existe des carences alimentaires manifestes.

c. Facteurs décisionnels de la mise en place de la supplémentation

De la même façon nous avons recueilli auprès de ces médecins les critères de prescription

d’une supplémentation vitaminique D.

Un médecin n’a pas répondu à ce QCM.

Supplémentation systématique

Suivant

le

dosage

Devant

fracture

Devant

ostéoporose

Sous

exposition

solaire

Carences

alimentaires jamais

Nb médecins 10

(18,9%)

42 (79,2%) 1

(1,9%) 40

(95,2%)

15

(35,7%)

32

(76,2%)

22

(52,4%)

21

(50%)

Tableau 26 : Critères de prescription de la supplémentation vitaminique D des médecins

interrogés

18,9% des médecins interrogés mettent en place une supplémentation systématique chez les

patients de plus de 65 ans.

Ils s’aident en grande proportion du dosage pour la prescription. Elle est très répandue (76,2%)

devant une ostéoporose confirmée.

58

d. Mode de supplémentation

Nous avons interrogés les médecins sur leurs modalités de prescription de la supplémentation

vitaminique D, en 3 étapes.

Fréquence des prises médicamenteuses

Il est possible de délivrer la supplémentation des patients déficitaires ou susceptibles de l’être

de différentes façons : quotidiennement, mensuellement, trimestriellement ou annuellement.

Elle peut être exclusive sous une seule forme pharmaceutique ou multiple en associant

différentes fréquences de prise. Dans ce dernier cas les médecins ont donné plusieurs réponses.

Tous les médecins ont répondu.

Supplémentation Quotidienne Mensuelle Trimestrielle Annuelle

Nb

médecins

Multiple

24 (44,4%)

26 27 32 5

exclusive

30 (55,6%)

6 12 11 1

Tableau 27 : Formes pharmaceutiques utilisées par les médecins interrogés

Il apparaît que deux praticiens utilisent les 4 formes de prescription. Les médecins se

répartissent de façon à peu près équivalente quant à la fréquence de prescription avec une

petite préférence pour la prescription d’une seule forme.

59

Prescription initiale du traitement

Sans recommandations clairement établies au moment de l’étude, nous avons demandé aux

médecins jugeant nécessaire une supplémentation, par une question ouverte, leur modalité de

prescription initiale. Ceci afin de déterminer s’ils utilisent un protocole personnel.

Les 54 médecins interrogés ont répondu à cette question.

Utilisation d’un protocole initial OUI NON

Nombre de médecins 25 (46,3 %) 29 (53,7%)

Tableau 28: Mode de prescription initiale d’une supplémentation en vitamine D

53,7% des médecins interrogés n’ont pas de règles initiales de prescription.

Evolution de la prescription

En supposant que les patients soient sous traitement, surveillés par dosage sanguin et que

l’hypovitaminose persiste malgré le traitement, nous avons demandé aux médecins s’ils

modifieraient leur prise en charge thérapeutique et comment ils le feraient.

Deux médecins n’ont pas répondu à la question.

Modification de la prise en charge Nombre de médecins

NON 2 (3,8%)

OUI

Augmentation des apports quotidiens 4 (7,7%)

50

(96,2%)

Rapprochement des prises trimestrielles 17 (32,7%)

Combinaison des formes quotidiennes et trimestrielles 8 (15,4%)

Autre façon sans précisions 4 (7,7%)

Combinaison de formes trimestrielle et quotidienne +

rapprochement des prises trimestrielles 9 (17,3%)

Combinaison 2 autres ou l’ensemble des mesures

précédentes 8 (15,4%)

Tableau 29 : Evolution des prescriptions en cas de persistance de l’hypovitaminose D

60

Seuls deux médecins sur 52 ne modifieraient pas leur prise en charge (3,8%). Pour ceux qui

l’adaptent, ils choisissent de façon prédominante de rapprocher les prises trimestrielles.

e. Prescription d’ostéodensitométrie

Nous avons interrogé les médecins sur une éventuelle prescription systématique

d’ostéodensitométrie chez leurs patients et sur quels critères :

- De sexe :

Prescription

systématique

d’ostéodensitométrie

OUI

NON Exclusivement chez

les femmes

Exclusivement

chez les hommes

Chez tous les

patients

Nombre de médecins 24 (44,4%) 0 3 (5,6%)

27

(50%)

27 (50%)

Tableau 30 : Critères de prescription systématique d’ostéodensitométrie

La moitié des médecins participant à l’étude pratiquent systématiquement une

ostéodensitométrie chez leurs patients et de façon majoritaire chez les femmes.

61

- D’âge :

Deux types de réponses sont apparus : la première relative à l’âge réelle des patients et la

seconde selon l’âge de la ménopause dans le cas de patientes :

33,3% 16,7% 12,5% 4,2% 4,2%

0

1

2

3

4

5

6

7

8

9

50 55 60 65 70

no

mb

re d

e m

éd

eci

n

20,8% 8,3%

Graphique 31 : Age à partir duquel les médecins prescrivent une

ostéodensitométrie systématiquement

0

1

2

3

4

5

6

ménopause ménopause + 3 ans

no

mb

re d

e m

éd

eci

n

Les médecins prescrivent préférentiellement une ostéodensitométrie systématique chez leurs

patients qui atteignent l’âge de 50 ans. Pour 20% d’entre eux le critère principal ne tient pas à

l’âge mais à un évènement de vie des patientes, la ménopause.

62

4. Analyse biostatistique

Cette partie a pour objectif de relier les différents éléments statistiques issus des

questionnaires afin de restituer une analyse portant sur la carence en vitamine D.

Dans ce but nous avons utilisé des tests de comparaison de moyenne et d’indépendance afin

de dégager si certains résultats avaient une portée significative au sens statistique.

A. Caractéristiques des femmes et des hommes dosés à l’admission

Caractéristiques des patients à

l’admission Femmes Hommes p

Age moyen (années)

(Ecart type ; médiane)

82,0

(±7,6 ;

Médiane=82)

82,3

(±5,6 ;

Médiane=81.5)

0,829

Tableau 32

Les deux groupes femmes et hommes apparaissent comparables concernant l’âge.



Clairance rénale moyenne (ml/min)


55,93

(±21,65 ;

Médiane=52,24)

51,82

(±27,92 ;

Médiane=45,35)

0,525

Tableau 33

Les deux groupes apparaissent comparables concernant la fonction rénale.

63



Poids moyen (kg)


64,3

(±14,18 ;

Médiane=62,5)

81,6

(±11,54 ;

Médiane=80)

3.10-7

Tableau 34

Les hommes ont significativement un poids plus élevé (1,3 fois) que les femmes.



IMC moyen (kg/m2)


25,06

(±5,16 ;

Médiane=25,39)

27,32

(±3,96 ;

Médiane=27,68)

0,025

Tableau 35

Les hommes ont significativement un poids rapporté à leur taille, plus important que les

femmes.



Dosage moyen de la PTH (ng/l)


36,7

(±18 ;

Médiane=33)

46,4

(±20.5 ;

Médiane=43)

0,106

Tableau 36

Les deux groupes apparaissent comparables concernant le dosage de la PTH malgré une

différence de 10 points d’écart entre les femmes et les hommes.

64



Dosage moyen de la vitamine D (ng/ml)


22,5

(±13,8 ;

Médiane=18)

18,2

(±10,4 ;

Médiane=15,2)

0,155

Tableau 37

Nous ne notons pas de différence significative entre les deux groupes au sens statistique

concernant la moyenne de dosage de la vitamine D, malgré cela les résultats montrent une

différence de 4 points d’écart entre les femmes et les hommes.



Nombre

total de

patients

(cf Tb 1)

Hospitalisation pour fracture

(nb patients)

oui 37 12

0,148

49

non 66 11 77

Tableau 38

Les deux groupes apparaissent comparables quant au motif d’hospitalisation.

En conclusion, il apparaît que le sexe n’est pas discrimant sur les caractéristiques des patients

à l’inclusion sauf sur le poids.

65

B. Influence des caractéristiques des patients à l’admission sur l’insuffisance

en vitamine D

Le statut vitaminique D a été évalué et comparé à d’autres paramètres chez 91 patients, dont

67 patients sont en hypovitaminose et 24 ont un taux recommandé.

Statut vitaminique D Hypovitaminose Taux recommandé p

Sexe femme 52

15

21

3 0,381

homme

Tableau 39

Nous ne notons aucune différence significative entre les deux groupes hypovitaminose/taux

recommandé concernant leur sexe.


Age moyen (années)


81,8

(±7,05 ;

Médiane=82)

82,7

(±7,8 ;

Médiane=82,5)

0,627

Tableau 40


recommandé concernant leur moyenne d’âge.

66


Tranche

d’âge

>=70 ans 64 23 1

< 70 ans 3 1

>= 75 ans 58 21 1

< 75 ans 9 3

>= 80 ans 39 17 0,275

< 80 ans 28 7

>= 85 ans 21 9 0,582

< 85 ans 46 15

>= 90 ans 10 3 1

< 90 ans 57 21

Tableau 41


recommandé concernant leur tranche d’âge.


Poids moyen (kg)


66,25

(±14,07 ;

Médiane=67)

67,87

(±15,36 ;

Médiane=67)

0,659

Tableau 42


recommandé concernant leur poids.


IMC moyen (kg/m2)


25,08

(±4,65 ;

Médiane=25,26)

26,12

(±4,90 ;

Médiane=24,59)

0,389

Tableau 43


recommandé concernant leur IMC.

67

Parmi les 91 patients dosés, 42 ont été hospitalisés en post fracture et 49 pour un autre motif.


Hospitalisation

pour fracture

(nb patients)

oui 30 12

0,660

non 37 12

Tableau 44


recommandé concernant leur motif d’hospitalisation.


Fonction rénale moyenne

(mL/min)


54,01

(±21,47 ;

Médiane=50,21)

58,14

(±23,82 ;

Médiane=52,20)

0,470

Tableau 45


recommandé concernant leur fonction rénale.


Dosage moyen PTH

(ng/l)


42,22

(±20,07 ;

Médiane=37,50)

28,96

(±9,59 ;

Médiane=28,50)

0,0001

Tableau 46

La seule différence apparaît sur le dosage de PTH, qui est significativement plus élevé dans le

groupe en hypovitaminose.

Dans cette étude, les caractéristiques des patients à leur admission ne sont pas prédictifs de

leur statut vitaminique D, hormis le dosage de la parathormone, dont nous savons qu’il est

couplé au taux de vitamine D.

68

C. Influence du mode de vie sur l’insuffisance en vitamine D

La partie « mode de vie » du questionnaire n’a pas été complétée par un des 91 patients dosés.

Le statut vitaminique D a été évalué chez 3 patients sur 5 vivant en maison de retraite et chez

87 sur 120 vivant à domicile.

Statut vitaminique D Hypovitaminose Taux

recommandé p

Nombre

total de

patients

(cf Tb 9)

Résidence

en maison de

retraite 2 1

1

5

en domicile

personnel 64 23 120

Tableau 47


recommandé concernant leur lieu de résidence.

Une patiente n’a pas évalué la fréquence de ses sorties.


recommandé p

Nombre

total de

patients

(cf Tb 10)

Sorties

quotidiennes

oui 40 10 0,093

68

non 25 14 56

Tableau 48


recommandé concernant leur autonomie à sortir quotidiennement.

69


recommandé p

Nombre

total de

patients

(cf Tb 11)

Exposition solaire

estivale

oui 30 9 0,637

56

non 37 14 69

Tableau 49


recommandé concernant leur exposition solaire estivale de l’année précédente.


recommandé p

Nombre

total de

patients

(cf Tb 12)

Prise autonome de

vitamines

oui 7 2 1

18

non 59 22 107

Tableau 50


recommandé concernant une automédication en vitamines.


recommandé p

Nombre

total de

patients

(cf Tb 21)

Alimentation poisson

hebdomadaire

oui 13 3 0,544

28

non 53 21 97

Tableau 51


recommandé concernant une consommation hebdomadaire de poisson gras.

70

Parmi les 90 patients dosés, seuls 83 patients ont indiqué s’ils prenaient ou non une

supplémentation prescrite médicalement.


recommandé p

Nombre

total de

patients

(cf Tb 13)

Prise médicale de

vitamine D

oui 18 16 0,0002

46

non 44 5 68

Tableau 52

La seule significativité qui apparaît est celle entre l’hypovitaminose D et la prescription

médicale de vitamine D. Ainsi, les patients qui prennent une supplémentation prescrite

médicalement présentent le taux recommandé de vitamine D.

D. Relation entre les antécédents des patients et l’insuffisance en vitamine D

La partie « antécédents » du questionnaire n’a pas été complétée par un des 91 patients dosés.


Antécédents de fractures

ostéoporotiques

oui 23 12 0,192

non 43 12

Tableau 53


recommandé concernant des antécédents fracturaires de localisation ostéoporotique.

71


recommandé p

Nombre

total de

patients

(cf p 54)

Ostéodensitométrie oui 27 14

0,250 60

non 25 7 65

Tableau 54


recommandé concernant la réalisation ancienne d’une ostéodensitométrie.


recommandé p

Nombre

total de

patients

(cf Tb 22)

Ostéoporose/

Ostéopénie déclarée

oui 11 8 0,302

26

non 13 4 28

Tableau 55

Il n’apparait pas de lien significatif entre l’hypovitaminose D et les résultats déclarés de

l’ostéodensitométrie.

Il n’existe pas de lien entre les antécédents des patients inclus et leur statut vitaminique D.

72

E. Relation entre la supplémentation et le risque fracturaire ou les

antécédents de fracture

Nous avons étudié la réponse des 126 patients inclus et analysables, sachant que un patient

n’a pas répondu à cette partie du questionnaire et que 11 patients ne connaissaient pas leur

traitement médical.

Traitement vitaminique D Patients

supplémentés

Patients non

supplémentés p

Nombre

total de

patients

(cf Tb 1)

Hospitalisation pour

fracture

oui 16 25 0,829

49

non 30 43 77

Tableau 56

Il n’y a pas de lien entre la supplémentation en vitamine D et le motif d’hospitalisation.


supplémentés

Patients non

supplémentés p

Nombre

total de

patients

(cf p 53)

Antécédent de fractures oui 25 14

0,0002 46

non 21 54 79

Tableau 57

Néanmoins il apparaît une significativité entre la supplémentation actuelle et les antécédents

fracturaires des patients. Ceci montre que les médecins prescrivent plus la supplémentation

vitaminique D chez les patients qui ont des antécédents de fracture quelle que soit la

localisation et donc en prévention secondaire.

73


supplémentés

Patients non

supplémentés p

Nombre

total de

patients

(cf Tb 13)

Sexe femme 42 50

0,028 92

homme 4 18 22

Tableau 58

Par ailleurs les femmes sont significativement plus supplémentées (45,6%) par leur médecin

que les hommes (18,2%). Les femmes sont donc 2,5 fois plus supplémentées que les hommes.

F. Différences entre médecins répondeurs et médecins non répondeurs

Médecins

répondeurs

Médecins non

répondeurs p

Age moyen des patients (années)


81,1

(±8,5 ;

Médiane=79)

81,7

(±6,5 ;

Médiane=82)

0,673

Tableau 59

Nous ne notons aucune différence significative entre les deux groupes médecins

répondeurs/médecins non répondeurs concernant l’âge moyen des patients inclus.

Médecins

répondeurs

Médecins non

répondeurs p

Dosage moyen de la vitamine D (ng/ml)


21,25

(±12,15 ;

Médiane=18)

21,95

(±14,25 ;

Médiane=17.3)

0,801

Tableau 60


répondeurs/médecins non répondeurs concernant le dosage moyen de la vitamine D des

patients inclus.

74

Médecins

répondeurs

Médecins non

répondeurs p

Nombre

total de

patients

Statut

vitaminique

Hypovitaminose 31 36

0,697

67

Taux

recommandé 10 14 24

Tableau 61


répondeurs/médecins non répondeurs concernant le statut vitaminique des patients inclus.

Médecins

répondeurs

Médecins non

répondeurs p

Nombre

total de

patients

(cf Tb 1)

Hospitalisation pour

fracture

oui 21 28

1

49

non 33 44 77

Tableau 62


répondeurs/médecins non répondeurs concernant le motif d’hospitalisation.

Il n’existe aucune différence significative entre les patients dont les médecins ont répondu au

questionnaire et ceux dont les praticiens n’y ont pas répondu.

75

DISCUSSION

76

1. Les patients recrutés

Cette étude prospective observationnelle a été réalisée sur un échantillon de population ciblée

en Ile-de-France comprenant uniquement des patients âgés de plus de 65 ans. Le nombre de

patients recrutés est de 127, ce qui constitue un échantillon de petite taille. Il nous a malgré

tout permis d’effectuer une analyse statistique grâce à différents tests. A l’instar de la

répartition des sexes de cette tranche d’âge dans la société française, la population est

majoritairement composée de femmes à hauteur de 81,1%.

La cohorte de patients à partir de laquelle nous avons réalisé cette étude, est composée de

personnes hospitalisées au sein d’un seul hôpital. Il existe donc manifestement un biais de

recrutement. Nous l’avons minimisé en ne sélectionnant pas le motif d’hospitalisation, ainsi

seuls 38,9% des patients ont été hospitalisés à la suite d’une fracture (dont il n’est pas précisé

si elle est ostéoporotique ou non).

Les patients (61,1%) sont majoritairement admis dans le cadre d’un programme de

rééducation, pour beaucoup d’entre eux en post-chirurgie d’un membre inférieur avec mise en

place de prothèse essentiellement de genou ou de hanche. La principale pathologie que nous

retrouvons dans ces services de rééducation est l’arthrose. Or, il s’avère que les auteurs sont

partagés sur le rôle de l’hypovitaminose D dans son évolution. McAlindon et al. (18) dans la

cohorte de Framingham ont montré qu’un taux bas de vitamine D était associé à un risque

accru de gonarthrose. Ces résultats n’ont cependant pas été retrouvés par l’équipe de Felson

(19). L’interaction entre l’hypovitaminose D et l’arthrose n’est toujours pas démontrée mais

nous pouvons supposer qu’elle ait pu intervenir dans les résultats de notre étude.

Le recrutement s’est réalisé sur une période d’une année du 1er

février 2010 au 31 janvier

2011 afin d’éliminer un biais de saisonnalité. La vitamine D étant une vitamine

principalement synthétisée sous l’effet de l’exposition solaire, son taux sérique est dépendant

de la saison à laquelle est fait le dosage.

77

Les deux groupes femmes et les hommes sont comparables à l’admission concernant l’âge

(p=0.829 ; Tableau 32). Les hommes apparaissent en surpoids et de façon significativement

plus importante (p=3.10-7

; Tableau 34) soit 1,3 fois plus que les femmes, ceci est confirmé

quand nous utilisons également l’indice de masse corporelle comme critère (p=0,025 ;

Tableau 35).

2. Les données recueillies concernant les patients inclus

A. L’hypovitaminose D dans la population âgée de plus de 65 ans

La notion et le degré de déficit vitaminique D sont établis par rapport à plusieurs seuils. Le

seuil d’hypovitaminose ne fait pas encore l’objet de consensus mais plusieurs études prennent

en considération des paramètres cliniques et biologiques : l’élévation de l’hormone

parathyroïdienne jusqu’à une hyperparathyroïdie secondaire (20) ; le remodelage osseux avec

hyper résorption (21, 22) ; l’incidence des chutes et fractures chez le sujet âgé (23, 24), sur

lesquelles l’influence de l’hypovitaminose D est établie (25) ; la qualité de l’équilibre statique

et dynamique et l’atteinte musculaire (23, 26), et ce sujet a également fait l’objet de plusieurs

méta analyses (1, 27, 28). Selon l’étude de Heaney (29) l’absorption du calcium est optimale

pour une concentration plasmatique de vitamine D au moins égale à 32 ng/mL. Par ailleurs,

les études récentes menées sur l’interaction entre la vitamine D et la survenue de cancer sont

en faveur de taux plus élevés que ceux actuellement recommandés. Ainsi, l’incidence du

cancer du sein est diminuée de 50% dans l’étude de Garland (12) lorsque le taux atteint 52

ng/mL. Il est évident que les taux communément admis suffisent à rétablir une absorption

phosphocalcique intestinale correcte. Mais ces seuils sont probablement insuffisants à rétablir

le rôle optimal de la vitamine D dans ses autres fonctions.

78

Pour notre étude nous avons retenu les seuils admis par la majorité des auteurs et publiés par

le GRIO en 2011 (5) : taux recommandé entre 30 et 70 ng/mL, insuffisance entre 10 ng/mL

inclus et 30 ng/mL et carence inférieure à 10 ng/mL. Nous avons réparti les patients

insuffisants selon leur degré de déficit. Ainsi l’insuffisance concerne trois quarts des patients

en hypovitaminose (soit 53,8% de la population dosée) et seul un quart (soit 19,7% de la

population dosée) présente des chiffres de carence.

Nous remarquons dans cette étude que 7,8% des patients (Tableau 5) sont en

hyperparathyroïdie secondaire alors que 19,7% des patients sont en carence vitaminique D. Il

est donc probable que l’hyperparathyroïdie secondaire apparaisse pour des dosages encore

inférieurs aux seuils définis.

Cette étude rappelle l’importance de l’hypovitaminose D chez ces patients, apparaissant ici à

73,6% tous sexes confondus (Tableau 2). Le dosage moyen de 21,6 ng/mL est inférieur aux

recommandations actuelles. La majorité des études concernant des populations comparables

retrouvent des pourcentages similaires (30). Par contre, de part leur haut risque d’ostéoporose

post ménopausiques, la plupart des études sont réalisées chez des femmes. Peu d’auteurs se

sont intéressés au statut vitaminique D des hommes. Nous avons montré que les hommes

sont également exposés à l’hypovitaminose D dans cette tranche d’âge puisque leur

dosage moyen est 18,2 ng/mL (médiane = 15,2ng/mL) contre 22,5 ng/mL chez les femmes

(médiane = 18 ng/mL ; Diagramme 3). Cette donnée avait déjà été évoquée par Boüüaert et al.

(31), leur cohorte plus importante avait révélé une insuffisance chez 79% des patients

masculins en institution et chez 57 % des patients ambulatoires. De plus, ils sont

proportionnellement plus déficitaires que les femmes (83,3% versus 71,2% ; Tableau 2,

Graphique 3 et Diagramme 4) sans toutefois que cette différence soit significative au sens

statistique (p=0,155 ; Tableau 37). Ces résultats peuvent laisser présager une hypovitaminose

79

plus importante chez les hommes sur des échantillons plus grands. Dans un article paru en

2009 Karine Briot (7) rappelle que le poids, à travers l’indice de masse corporelle, affecte la

biodisponibilité de la vitamine D par effet de séquestration dans les masses grasses. Cette

constatation avait déjà été faite par Gerdhem chez des femmes âgées suisses (23). Etant

liposoluble, pour un apport endogène ou exogène identique, les taux plasmatiques de vitamine

D augmentent moins chez une personne en surcharge pondérale que chez un sujet dont

l’indice de masse corporelle est normal ou bas. Ce phénomène pourrait expliquer du moins en

partie l’hypovitaminose proportionnellement plus sévère chez les hommes que chez les

femmes.

Les femmes et les hommes sont également comparables pour d’autres marqueurs biologiques

tels que la fonction rénale (p=0,525 ; Tableau 33), le dosage moyen de la PTH (p=0,106 ;

Tableau 36) malgré un écart de 10 points entre les moyennes et également entre les médianes.

Aucun facteur prédictif d’hypovitaminose D ne ressort de cette étude au regard des

caractéristiques des patients à l’admission. Afin de définir une éventuelle influence nous

avons étudié comme caractéristiques : le sexe (p=0.381 ; Tableau 39), l’âge moyen (p=0.627 ;

Tableau 40), les différentes tranches d’âge (Tableau 41), le poids moyen (p=0.659 ; Tableau

42), l’IMC moyen (p=0.389 ; Tableau 43), le motif d’hospitalisation (p=0.66 ; Tableau 44).

Ce dernier notamment en cas de fracture n’a pas de lien avec un éventuel traitement

vitaminique D des patients inclus (p=0.829 ; Tableau 56).

Nous avons également noté des paramètres biologiques tels que la fonction rénale moyenne

(p=0.47 ; Tableau 45) et le taux moyen de PTH (p=0.0001 ; Tableau 46). Ce dernier facteur

est le seul apparaissant significativement corrélé au taux de vitamine D. Ceci s’explique de

part son couplage physiologique au taux sanguin de vitamine D.

80

Ces résultats proviennent, d’une part, de données biologiques objectives dosées à l’admission

et de caractéristiques physiques qui permettent une analyse fiable dans cette première partie

mais, d’autre part, de questionnaires remplis par les patients et leur médecin traitant dont les

données sont subjectives sans vérifications possibles dans le reste de l’étude. Par ailleurs, les

patients et les médecins ont répondu aux questionnaires en laissant parfois des questions sans

réponses, ce qui explique que les résultats soient disparates quant aux nombres de réponses.

B. L’interférence entre le mode de vie des patients et l’hypovitaminose D

a. Influence de l’exposition solaire

Selon Mickael F. Holick (32) l’hypovitaminose D peut être évitée en s’exposant bras et

jambes 5 à 30 minutes par jour selon les latitudes, la saison et la pigmentation cutanée. Ce

constat apparaît également dans l’étude menée par Nair-Shalliker (33) sur une population sud

australienne et publiée récemment. Nous avons alors dénombré les patients s’exposant

régulièrement au soleil, essentiellement en été. Dans notre étude pratiquement la moitié des

patients interrogés déclarent s’exposer au soleil en période estivale (Tableau 11). Néanmoins

statistiquement il n’est apparu aucun lien entre l’hypovitaminose D et ce comportement

(p=0.637 ; Tableau 49).

Chapuy et son équipe (20) ont montré dans une étude observationnelle publiée en 1997 des

différences régionales importantes du taux moyen sérique de vitamine D avec un gradient

nord-sud significatif. Il retrouve les valeurs les plus basses au nord et les plus hautes dans le

sud. En Ile-de-France le temps d’ensoleillement moyen est estimé entre 1600 et 1800 heures

par an selon l’Institut National de la Statistique et des Etudes Economiques, ce qui est faible.

Les patients de plus de 65 ans vivant au sein de cette région s’exposent peu et lorsqu’ils le

font leur peau synthétise 4 fois moins de vitamine D qu’une personne plus jeune. Ainsi les

81

constats de Holick et de Nair-Shalliker n’ont pu être vérifiés en raison des particularités de

notre région et de la population étudiée.

Ces mêmes patients semblent majoritairement autonomes, ils vivent pour une grande majorité

en domicile personnel (96%, Tableau 9) et sortent régulièrement à l’extérieur, 54,8%

quotidiennement et 28,2% hebdomadairement (Tableau 10). Nous pouvons noter

paradoxalement que les patients en hypovitaminose sortent plus fréquemment (Tableau 48)

sans que ce résultat soit significatif (p=0.093). Ceci est probablement secondaire à une

recommandation médicale à la suite du dosage de leur taux sanguin. Toutefois ces modes de

vie ne semblent pas avoir d’impact sur le taux de vitamine D (Tableaux 47 et 48).

b. Influence de la supplémentation vitaminique

A l’inclusion seuls 45,6% des femmes et 18,2% des hommes sont supplémentés en vitamine

D. Cette différence de prise en charge entre les deux sexes apparaît significative (p=0.028 ;

Tableau 58), les femmes reçoivent 2,5 fois plus le traitement que les hommes. Malgré ce

constat les dosages biologiques à l’inclusion sont comparables dans les deux sexes, avec

cependant un déficit vitaminique proportionnellement moins important chez les patientes.

Afin de rééquilibrer cette prise en charge entre les deux sexes, Watts et son équipe (34) ont

publié au mois de juin 2012 un guide pratique de la prise en charge clinique de l’ostéoporose

masculine y réaffirmant l’importance d’une supplémentation vitamino-calcique dans ce

groupe de patients âgé de plus de 70 ans ou de plus de 50 ans avec des facteurs de risque. Par

ailleurs, 88% des femmes supplémentées soit une grande majorité, le sont au long cours,

depuis au moins 3 mois. Pour cette population, la supplémentation est bénéfique puisqu’il

apparaît statistiquement que ces patients ne sont pas en hypovitaminose (p=0,0002 ;

Tableau 52). Lors de la mise en place des questionnaires, nous nous sommes intéressées à la

supplémentation de plus de 3 mois. En effet, nous avons alors émis l’hypothèse que les

82

médecins utilisaient en grande partie les prises trimestrielles de 100000UI correspondant à

l’apport quotidien de 1000UI en moyenne de vitamine D.

Seuls 14,4% des patients ont déclaré prendre des vitamines en automédication et ce ne sont

que des femmes. Parmi ces patientes, 44% prennent également un traitement vitaminique D

prescrit médicalement. Il est donc probable qu’elles prennent ces compléments pour les autres

vitamines qu’ils contiennent. Quant aux autres patientes ne prenant aucun traitement

vitaminique médical, nous pouvons espérer qu’elles s’automédiquent pour renforcer leurs

apports en vitamine D. Cette conduite ne semble pas intervenir sur le statut vitaminique D

(Tableau 50).

Or la plupart des spécialités pharmaceutiques vendues en pharmacie sans prescription

médicale contiennent en faible proportion de la vitamine D (maximum 5µg de vitamine D par

comprimé). Dans ce cas, il est probable soit que les patients ne sont pas compliants quant à

une propre automédication, soit que le traitement est suivi sur un trop court laps de temps, soit

que les posologies en vitamine D de ces compléments multi-vitaminiques sont trop faibles.

Nous avons observé que la moitié des patients supplémentés prennent des spécialités

combinant un apport de vitamine D et de calcium (Tableau 16). En effet, ainsi que

l’hypovitaminose D, les apports calciques sont souvent faibles chez les personnes de plus de

65 ans, s’intégrant dans une dénutrition générale ou par restriction volontaire secondaire à un

régime ou à une intolérance digestive. Ceci entraine une hypocalcémie elle-même à l’origine

d’une élévation de la sécrétion de la parathormone. Ensrud KE et al. (35) ont montré dans une

étude observationnelle publiée en 2000 que les femmes âgées présentant un apport calcique

faible, étaient à haut risque de fracture du col fémoral. D’autres études prospectives ont

prouvé que des apports vitamino calciques réduisaient de façon significative le risque de

fracture périphérique chez les personnes âgées (36, 37). Or le gain de densité minérale

83

osseuse sous supplémentation est réelle (38) mais modeste et l’effet métabolique d’un tel

traitement est probablement long à se mettre en place (39). Ainsi, plus récemment les auteurs

se sont intéressés à l’effet des apports vitaminiques D associés à du calcium sur l’équilibre et

la marche chez des personnes âgées. En 2006, Heike.A. Bischoff-Ferrari et son équipe (26)

ont montré que l’apport quotidien combiné de vitamine D (800UI) et de calcium (1200mg)

réduisait de 60% le risque de chute comparativement à l’apport quotidien seul de calcium

(1200mg). Toutefois ces bénéfices ne perdurent que si le traitement est entretenu à vie chez

les femmes de plus de 68 ans selon Dawson-Hughes (40).

En 2003 l’équipe de Trivedi (41) a prouvé dans une étude randomisée en double aveugle que

l’administration de 100000 UI de vitamine D3 seule tous les 4 mois dans une population âgée

de 75 ans en moyenne avait la même efficacité que l’association calcium-vitamine D.

Dans notre étude, nous nous sommes intéressées uniquement à l’efficacité de la

supplémentation vitaminique D seule sans étudier l’efficacité d’une supplémentation

combinée avec du calcium.

c. Influence des habitudes alimentaires

Au cours de ce travail nous avons interrogé les patients sur leurs habitudes alimentaires et

particulièrement sur la fréquence de consommation d’aliments contenant naturellement de la

vitamine D : les poissons gras (teneur de 15 à 26µg par portion de 100g), les œufs (teneur de 3

à 5µg par portion de 100g) et le cacao (teneur de 1 à 2µg par portion de 100g). 91% des

patients en consomment au moins un aliment hebdomadairement (Tableau 18), et pour la

majorité sous forme d’œufs (Tableau 20). Proportionnellement ce sont les femmes qui

consomment le plus fréquemment ces aliments (Tableau 19) mais elles sont aussi plus

nombreuses que les hommes à ne jamais consommer de poisson (Tableau 21).

84

Les apports nutritionnels conseillés en vitamine D publiés en 2001 par l’Agence Française de

Sécurité Sanitaire des Aliments (42) sont de 10 µg/jour en considérant que la part endogène

couvre 50 à 70% des besoins quotidiens. Or pour éviter le risque de survenue de

complications, les auteurs ont estimé l’apport nécessaire chez les personnes âgées à 20 à

25µg/jour soit 800 à 1000 UI par jour (1, 3, 24, 43). Il est évident que les apports relevés lors

de l’interrogatoire ne peuvent subvenir seuls aux besoins de l’organisme, essentiellement par

la prise d’œufs (qui nécessiterait la consommation de 15 œufs minimum par jour). La teneur

en vitamine D étant la plus importante dans les poissons gras, nous avons étudié la relation

entre cette consommation et le statut vitaminique D : aucun lien n’est apparu statistiquement

(p=0.544 ; Tableau 51). Dans ce contexte, il ne nous a pas semblé intéressant d’étudier le lien

avec la consommation des autres types d’aliments. Holick, dans son étude publiée en 2007

(32), n’a également pas retrouvé d’effet bénéfique d’une alimentation riche en vitamine D sur

le statut sérique des patients américains. De façon générale, une alimentation quotidienne

correcte est insuffisante quant aux apports nécessaires en vitamine D selon la revue de

littérature publiée par Kettaneh (44) en 2004. Il est actuellement répandu de négliger ces

apports dans le calcul de la posologie des traitements.

C. La relation entre l’hypovitaminose D et les antécédents médicaux

Chez ces patients certains antécédents médicaux nous semblaient importants à relever : les

fractures anciennes depuis l’âge de 50 ans, la réalisation antérieure d’une ostéodensitométrie

et son résultat.

36,8 % des patients interrogés ont déjà présenté une fracture depuis l’âge de 50 ans dont 87%

de femmes. Parmi ces fractures nous avons noté 66% de fractures de localisation

ostéoporotique. Ces pourcentages se rapprochent de ceux fournis par l’INSERM qui estime

aujourd’hui que 39% des femmes de 65 ans souffrent d’ostéoporose (2, 45) et de l’étude de

85

Dargent-Molina et son équipe (46) qui ont montré chez la femme ménopausée une prévalence

de l’ostéoporose allant de 31% entre 70 et 80 ans à 51 % chez les plus de 80 ans. Aucun lien

significatif n’apparaît entre ce type d’antécédent et le statut vitaminique D (p=0.192 ; Tableau

53). Malgré ce constat nous avons montré que leurs praticiens prennent en charge en

prévention secondaire le déficit vitaminique D des patients fracturés (p=0,001 ; Tableau

57) quelque soit la localisation de la fracture. Ils ont donc connaissance en majorité du rôle de

cette vitamine dans l’homéostasie phosphocalcique et des bénéfices de la supplémentation.

56,6% des patients nous ont déclaré avoir déjà été explorés par ostéodensitométrie, dont 1

seul homme (Tableau 22). Nous avons relevé que 36% des femmes hospitalisées le sont pour

fracture contre 50% des hommes hospitalisés (Tableau1). Il est évident que les hommes sont

sous diagnostiqués en ce qui concerne l’ostéoporose de même que pour l’hypovitaminose D

tel que nous l’avons montré. Les médecins sous évaluent alors leur risque de fracture et

concentrent leurs efforts chez les femmes. Nous n’avons retrouvé aucun lien entre la

réalisation antérieure d’ostéodensitométrie et le statut vitaminique D (p=0.25 ; tableau 54).

Les résultats des ostéodensitométries retrouvent 31% de patients diagnostiqués

ostéoporotiques. Ces résultats restent approximatifs car basés sur du déclaratif de la part des

patients. Nos résultats sont néanmoins concordants avec l’étude de Dargent-Molina (46).

L’existence prouvée à l’imagerie d’une ostéoporose ou ostéopénie n’est pas prédictif dans

notre étude d’une hypovitaminose D (p=0.302 ; Tableau 55).

86

3. La pratique des Médecins traitants dans cette étude

La deuxième partie de cette étude porte sur la pratique des médecins de notre région autour du

statut vitaminique D. Dans cet objectif, nous avons soumis aux médecins traitants des patients

inclus un questionnaire comportant deux parties : d’une part sur leur pratique générale chez

leurs patients âgés de 65 ans et plus concernant le dosage, la supplémentation vitaminique D

et la réalisation d’ostéodensitométrie ; d’autre part sur leur patient inclus dans l’étude.

A. Profil des médecins répondeurs

43,9% des médecins interrogés ont répondu à l’étude. Les médecins répondeurs exercent

principalement en Ile-de-France à proximité du centre hospitalier de Saint-Maurice dont la

moitié dans le département du Val-de-Marne. Seuls 7,4% de ces praticiens sont installés en

province (Graphique 23). L’analyse de leur pratique peut donc être rapprochée de l’exercice

des médecins de la région. Tous les médecins traitants répondeurs sont généralistes, sauf l’un

d’entre eux qui est diabétologue.

Ce pourcentage de réponses ne nous paraît pas satisfaisant malgré un contact personnalisé

pour chacun et de nombreuses relances de notre part. Il existe une réelle difficulté à mobiliser

les médecins traitants dans le cadre d’une étude et ce probablement par surcharge de travail au

cabinet, lourdeur des tâches administratives, sollicitation importante pour les thèses de

médecine générale qui s’appuient souvent sur des questionnaires.

De façon opposée, nous pouvons imaginer que parmi eux un certain nombre travaille avec les

facultés et ont l’habitude de répondre à ce genre de questionnaires. Afin d’éliminer un biais de

sélection des médecins qui ont retourné le questionnaire nous avons comparé leur groupe à

celui des médecins qui n’y ont pas répondu. Statistiquement il n’est apparu aucune différence

significative entre eux concernant plusieurs paramètres : l’âge moyen des patients (p=0.673 ;

Tableau 59), le dosage moyen de la vitamine D (p=0.801 ; Tableau 60), leur statut

87

vitaminique D (p=0.697 ; Tableau 61) et leur motif d’hospitalisation (p=0.95 ; Tableau 62).

Dans ce contexte leurs réponses sont exploitables.

B. Leur approche quotidienne du déficit vitaminique D

Au moment de l’étude, seule la recommandation publiée en 2006 par l’Agence Française de

Sécurité Sanitaire des Produits de Santé (4) sur les traitements médicamenteux de

l’ostéoporose post-ménopausique spécifiait la nécessité d’une supplémentation vitaminique D

avant la prescription d’une thérapeutique anti ostéoporotique. Les médecins n’avaient alors

aucun repère officiel quant au dosage vitaminique D, les seuils recommandés et les modalités

de supplémentation en cas d’hypovitaminose.

a. Les seuils d’hypovitaminose utilisés

Nous avons en premier lieu voulu savoir à quelle valeur seuil les médecins se référaient pour

définir une hypovitaminose D. 77,4% ont donné une réponse numérique cohérente, 7,5% se

réfèrent aux normes affichées par le laboratoire, les autres n’ont pas répondu ou ont répondu

de façon incohérente. Les médecins utilisent pour 58,5% d’entre eux (Graphique 24) la valeur

de 30 ng/ml telle que le recommandait Souberbielle (47) et de façon plus récente le GRIO (5).

A noter que 19% sont moins tolérants et admettent des valeurs plus faibles pour débuter un

traitement ; et que près de 25% supplémentent à des seuils plus élevés. Les laboratoires

indiquent, en même temps que les résultats biologiques demandés, les valeurs seuils qu’ils

utilisent. La plupart utilisent également la valeur seuil de 30 ng/ml pour définir l’insuffisance.

Mais il n’existe pour le moment pas de méthode de référence de dosage de la 25-(OH)-

vitamine D. Il est nécessaire que le laboratoire dose les deux formes de la vitamine D2 et D3

puisqu’en France les pharmacies délivrent l’une ou l’autre de façon équivalente. Le risque du

88

dosage d’une seule forme est la sous-évaluation du taux sérique et donc un traitement

inadapté.

b. La prescription du dosage biologique

Dans un deuxième temps, nous nous sommes intéressées aux critères amenant les praticiens à

prescrire le dosage vitaminique D. Nous avons tout d’abord constaté que seuls 7,4% des

médecins ne prescrivent jamais le dosage biologique (Tableau 25). Ainsi les autres évaluent le

statut vitaminique D pour la moitié systématiquement dans des bilans de contrôle, et pour

l’autre moitié selon des critères définis. Une très grande majorité demande le dosage une fois

que le diagnostic d’ostéoporose a été confirmé radiologiquement. Ce comportement est

logique au regard des recommandations de l’AFSSAPS en 2006 qui préconisait alors de

supplémenter avant de débuter un traitement anti ostéoporotique (4). En effet, des études

précédentes suggéraient qu’une hypovitaminose D pouvait amoindrir les effets thérapeutiques

de ces traitements. Le second critère du dosage sérique est le jugement de l’efficacité de leur

thérapeutique afin d’orienter leur prise en charge. Les médecins, dans une très grande

proportion, font évoluer leur prescription si le seuil de 30 ng/ml n’est pas atteint (Tableau 29).

Enfin les autres critères que nous avions proposés (post fracture, sous exposition solaire et

carences alimentaires manifestes) sont pris en compte pour doser la vitamine D par la moitié

des médecins.

Ferrari (48) en 2007 et plus récemment le GRIO (5) recommandent d’effectuer un dosage

lorsqu’il est nécessaire de connaître la valeur initiale pour adapter les schémas d’attaque et

d’entretien de la supplémentation. Ces experts préconisent même de supplémenter

systématiquement les patients de plus de 65 ans sans dosage préalable. Comme pour les

médecins de cette étude, ils peuvent s’aider du suivi biologique du dosage sérique pour

adapter leur stratégie thérapeutique.

89

c. Modalités de prescription de la supplémentation

Le dernier point abordé avec les médecins interrogés est la supplémentation et les modalités

de sa prescription. De façon similaire au dosage sérique, les facteurs décisionnels de la mise

en place de la supplémentation ont été détaillés (Tableau 26). De façon anecdotique seul un

médecin ne prescrit jamais de supplémentation vitaminique D et nous n’en connaissons pas

les raisons. Chez les patients de plus de 65 ans, seuls 18,9% des médecins prescrivent

systématiquement une supplémentation. Devant l’hypovitaminose D très répandue et parfois

sévère au sein de la population de cet âge (10, 31, 49), le bénéfice apporté par une

supplémentation de 800 UI à 1200 UI par jour (1, 5, 37), et le risque exceptionnel

d’intoxication vitaminique D avec hypercalcémie, le GRIO recommande clairement la

prescription d’un traitement systématique (5). Les posologies toxiques sont très éloignées des

posologies prescrites d’après plusieurs revues de la littérature (27, 32). Les praticiens mettent

en place une supplémentation d’après différents critères proposés. Le principal (95,2%) est la

valeur sérique basse dosée de vitamine D. La prescription est également très répandue devant

une ostéoporose confirmée radiologiquement (76,2%). De même que pour le dosage, près de

50% des médecins considèrent une sous exposition solaire et l’existence de carences

alimentaires comme des critères de mise en place d’un traitement. Par contre, nous avons

constaté que seuls 35,7% des médecins traitants affirment supplémenter en prévention

secondaire. Ce chiffre est discordant avec les résultats des questionnaires patients qui révèlent

que leurs médecins traitants introduisent concrètement une supplémentation en prévention

secondaire (p=0.0002 ; Tableau 57). Nous pouvons penser que les autres médecins

considéraient ces patients déjà sous traitement.

Nous avons pu noter que la moitié des médecins n’ont pas de règles de traitement d’attaque

(Tableau 28). Quelques équipes ont établi en dehors des recommandations officielles, des

règles de prescription basées sur les différentes études publiées sur le sujet. En 2008, Jean

90

Claude Souberbielle (47) propose un protocole de correction selon l’importance de

l’hypovitaminose D :

- dosage inférieur à 10 ng/ml : 1 ampoule de 100000 UI de vitamine D3 tous les

15 jours pendant 2 mois

- dosage entre 10 et 20 ng/ml : 1 ampoule de 100000 UI de vitamine D3 tous les

15 jours pendant 1,5 mois

- dosage entre 20 et 30 ng/ml : 1 ampoule de 100000 UI de vitamine D3 tous les

15 jours pendant 1 mois

La substitution, c'est-à-dire le traitement d’entretien, consiste en une ampoule de 100000 UI

de vitamine D3 tous les 2 ou 3 mois, ou d’un apport de 800 à 1200UI sous forme de doses

journalières.

Chimiquement la 25-(OH)-vitamine D2 (ergocalciférol) a un effet similaire à la 25-(OH)-

vitamine D3 (cholécalciférol) mais on l’estime inférieure de deux tiers dans l’organisme (6).

C’est pourquoi les auteurs conseillent plutôt l’utilisation de substitutifs pharmaceutiques

contenant de la vitamine D3 (6, 24). La vitamine D est disponible en France sous différentes

formes pharmaceutiques :

- ampoules d’ergocalciférol (600000UI), de cholecalciférol (80000 UI, 100000 UI,

200000 UI)

- gouttes en prise journalière d’ergocalciférol (StérolgylR, uvesterol

R, uvesterol

R ADEC)

ou de cholécalciférol (dedrogylR, zymad

R, fluosterol

R, un-alfa

R)

- associations vitamino-calciques fixes à prise journalière apportant de 800 à 1000 UI de

vitamine D par prise.

Dans notre étude les médecins déclarent utiliser de façon préférentielle les ampoules aux

prises quotidiennes et de façon exclusive (Tableau 27). Aucune forme n’a prouvé sa

supériorité dans une étude. Comme toute thérapeutique, les prises quotidiennes sont à risque

91

d’une moindre observance de la part des patients que les prises mensuelles ou trimestrielles.

Mais les prises ponctuelles sont elles à risque de non renouvellement de la part des médecins.

Une partie non négligeable (44,4%) des prescripteurs associent des prises quotidiennes à des

prises ponctuelles mensuelles ou trimestrielles, ce qui optimise probablement la prise en

charge. Finalement peu de médecin utilisent des prises annuelles à posologies fortes. L’étude

de Sanders (50) publiée en 2010 privilégiant un apport de 500000 UI par an chez des femmes

âgées, a révélé un effet paradoxal avec un excès de chute et de fractures.

Lors de la supplémentation, il faut inclure les particularités individuelles telles que l’indice de

masse corporelle qui s’il est notable, nécessite d’augmenter les posologies afin d’obtenir une

supplémentation équivalente. Ceci est notamment vrai chez les hommes.

Ainsi que nous montre le Tableau 25, 69,2% des médecins n’utilisent pas seulement le dosage

biologique pour initier le traitement mais également pour en surveiller l’efficacité. Dans ce

contexte et en supposant que les patients n’atteignent pas le seuil de suffisance, il s’avère que

pratiquement tous leurs praticiens (96,2%) modifieraient leur modalité de prescription

(Tableau 29). Un tiers d’entre eux rapprocheraient les prises ponctuelles sous forme

d’ampoule. A proportion égale autour de 15%, certains combineraient soit des formes

quotidiennes et des ampoules, soit des formes quotidiennes et des ampoules prises de façon

plus rapprochée, soit enfin pourraient également augmenter les posologies quotidiennes.

Finalement peu d’entre eux augmenteraient simplement les posologies quotidiennes malgré ce

que certaines études suggèrent (5). Isolément deux médecins ont répondu ne pas modifier leur

prise en charge. Dans ce cas, on peut émettre l’hypothèse que les contrôles ont été trop

précoces pour juger correctement d’une supplémentation, qu’ils pensent ne pas effectuer de

contrôle biologique ultérieur ou qu’ils suspectent un défaut d’observance de traitement de la

part des patients.

92

C. Leur approche de l’ostéodensitométrie

A partir de la relation de la vitamine D avec l’homéostasie phosphocalcique, nous nous

sommes intéressés à la part de médecins prescripteurs d’ostéodensitométrie chez les patients

de cette tranche d’âge à la recherche d’une ostéoporose confirmée ou d’une DMO

intermédiaire révélatrice d’une ostéopénie. Ainsi, 50% des médecins ayant répondu à notre

étude prescrivent de façon systématique cet examen, essentiellement exclusivement chez les

femmes (Tableau 30) à partir de 50 ans ou lors de la ménopause (Graphique 31). Quelques-

uns le font quel que soit le sexe du patient. Seule la Société canadienne d'ostéoporose

proposait en 2002 de faire une ostéodensitométrie chez les hommes de plus de 65 ans, mais

cette recommandation semble être peu suivie en pratique. En France, les recommandations de

2006 (4 ; 51) préconisent une ostéodensitométrie chez les hommes en prévention secondaire

ou en cas de pathologie ou de traitement potentiellement inducteurs d’ostéoporose.

L’Assurance Maladie rembourse cet examen à 70% de la base tarifaire sur prescription

médicale et suivant les mêmes recommandations que la Haute Autorité de Santé pour les

patients à risque (52). Or selon les chiffres de l’Assurance Maladie, en 2006 seules 5% des

femmes de plus de 50 ans bénéficiaient d’une ostéodensitométrie. Ce taux a régressé entre

2006 et 2009 passant à 3,93% selon une étude basée sur les données de l’Assurance Maladie

Rhône-Alpes (53). Ce constat est totalement discordant avec les déclarations des médecins de

notre étude.

Le travail prospectif réalisé sur 3 ans en 1997 de Dawson-Hughes et al. (38) est un des

premiers à démontrer un effet bénéfique d’une supplémentation vitamino-calcique au long

cours sur la densité minérale osseuse chez les patients de plus de 65 ans. De façon

complémentaire au dosage sérique du taux de vitamine D, il est donc intéressant pour les

médecins d’évaluer l’efficacité d’un traitement correctif par la mesure de l’évolution de la

93

densité minérale osseuse par ostéodensitométrie bien que ce ne soit pas recommandé par

l’AFSSAPS en 2006 (4).

D. La prise en charge des patients inclus dans l’étude

La seconde partie du questionnaire destinée aux médecins traitants porte sur leur patient

hospitalisé. Cette partie nous a essentiellement permis de corréler les réponses des 2

questionnaires mais cela sur 55 patients.

Concernant la prise en charge du déficit vitaminique D (Tableau 17) et les antécédents

orthopédiques des patients, il apparaît des discordances de réponse entre patients et médecins

traitants, elles proviennent probablement soit d’une prise en charge spécialisée soit d’un oubli

de la part des patients. Nous avons considéré les réponses émanant des médecins comme

correctes car les dossiers médicaux sont actuellement majoritairement informatisés. Il en est

de même quant à la réalisation et le résultat des ostéodensitométrie (Tableau 22) pour lesquels

les patients ont donné des réponses concordantes avec celles de leur médecin traitant, hormis

quatre personnes pour qui cette prise en charge est probablement gérée par les gynécologues

et les rhumatologues.

94

CONCLUSION

95

L’ampleur du déficit en vitamine D dans la population des personnes de plus de 65 ans est

confirmée dans cette étude, ainsi qu’au cours des études réalisées précédemment sur le sujet.

Aucun facteur lié à l’alimentation ou à l’exposition solaire n’est apparu prédictif d’une

hypovitaminose D.

Sa prise en charge relève désormais des médecins généralistes ainsi que des rhumatologues et

des gynécologues. Nous sommes conscients des limites de cette étude observationnelle au

cours de laquelle nous avons relaté principalement l’exercice de médecins de notre région.

Malgré l’absence jusqu’au début de cette année de recommandations claires sur le sujet, les

praticiens semblent avoir mis en place une conduite clinique basée sur leur expérience

personnelle, se révélant hétérogène tant sur le dépistage que sur le traitement d’un déficit. La

détection est réalisée par le dosage sérique du taux de 25-(OH)-vitamine D, majoritairement

de façon systématique dans cette population ou devant une ostéoporose confirmée, qui leur

permet également un suivi ultérieur de la thérapeutique. La prise en charge médicamenteuse

n’obéit dans la plupart des cas à aucune règle de prescription tant pour le traitement d’attaque

que pour le traitement d’entretien et est instaurée principalement devant un taux sérique bas,

une ostéoporose confirmée et systématiquement en prévention secondaire de fracture. Selon

les recommandations du GRIO, ils sont trop peu à prescrire une supplémentation systématique

chez les patients âgés de 65 ans et plus, dont les risques de surdosage sont rares. Malgré cette

hétérogénéité de prise en charge, nous avons montré qu’elle est efficace chez ces patients.

Cette étude a mis en avant le problème de la prise en charge masculine. Même non

significative, l’hypovitaminose paraît plus sévère que chez les femmes. Les médecins sous

estiment clairement leur dépistage vitaminique et ostéoporotique. Nous avons établi qu’ils

négligent leur prise en charge médicamenteuse par rapport aux femmes.

96

Ainsi que le recommande le GRIO, la supplémentation systématique des hommes et des

femmes de plus de 65 ans doit devenir la règle au sein des cabinets médicaux de ville en

traitement préventif et surtout avant tout traitement curatif d’une ostéoporose.

97

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http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=Armstrong%20BK%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=22780860


http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=Watts%20NB%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=22675062

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=Adler%20RA%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=22675062

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=Bilezikian%20JP%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=22675062

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=Drake%20MT%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=22675062

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=Eastell%20R%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=22675062

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101

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http://www.ameli.fr/professionnels-de-sante/medecins/vous-former-et-vous-informer/prevention-prise-en-charge-par-l-assurance-maladie/l-osteodensitometrie.php

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http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=Canoui-Poitrine%20F%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=20601300

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=Jaglal%20S%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=20601300

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=Chapurlat%20R%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=20601300

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=Tainturier%20V%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=20601300

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=Colin%20C%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=20601300

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=Schott%20AM%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=20601300


102

ANNEXES

103

ANNEXE 1: Questionnaire patient

Madame, Monsieur,

Afin de valider mon cursus et d’obtenir le titre de docteur en médecine générale, je dois

rédiger une thèse dans cette spécialité.

J’ai choisi d’étudier vos besoins en vitamine D et la façon dont votre médecin traitant vous

prend en charge dans ce domaine.

La vitamine D permet de renforcer vos os en fixant le calcium. Elle est produite dans la peau

sous l’influence du soleil, elle est également présente dans certains aliments. Nous pensons

que les personnes de plus de 65 ans sont majoritairement carencées dans notre région. De plus

les façons de traiter cette carence sont multiples et propres à chaque médecin.

Je vous remercie par avance de répondre à ce questionnaire qui ne vous prendra pas plus de

quelques minutes. (Blandine Patrelle)

Date de remplissage du questionnaire : ……………….

1) Quelle est votre année de naissance ? …………………..

2) Etes-vous une femme [ ] ou un homme [ ]

3) Quel est votre poids ? ……………………… votre taille ? …………………………..

4) Etes-vous hospitalisé(e) à Saint Maurice pour une fracture ? oui [ ] non [ ]

5) Prenez-vous des vitamines ou cocktail multivitaminé ?

Non [ ] Oui [ ] Nsp [ ]

nom……………………………… depuis moins de 3 mois [ ] ou plus de 3mois [ ]

6) En ce moment, prenez-vous un traitement par vitamine D prescrit par votre médecin ?

Non [ ] Oui [ ] : depuis moins de 3 mois [ ] ou plus de 3 mois [ ] Nsp [ ]

a. Si oui, vous prenez : (cochez la ou les bonnes cases)

AMPOULES GOUTTES FORMES JOURNALIERES

ASSOCIATIONS

Zyma-D 200000 ou 80000 Zyma D 300 Zymaduo 150 ou 300

Uvedose Dedrogyl Cacit vitamine D

Vitamine D3 bon Sterogyl gouttes Eptavit

Stérogyl 15 (600000UI) Rocaltrol Ostram vitamine D

Un-Alfa gouttes Calcidose vitamine D Densical Vitamine D

Fixical vitamine D3 Ideos Orocal vitamine D

Autre :……………………… Autre : ………………………... Autre : ………………………...

b. Si non, en avez-vous déjà pris ?

Non [ ] Oui [ ]

Vous l’avez arrêté il y a moins de 3 mois [ ] ou plus de 3 mois [ ]

Vous l’avez pris moins de 3 mois [ ] ou plus de 3 mois [ ]

104

7) Avez-vous déjà fait une ostéodensitométrie ?

Non [ ] Nsp [ ] Oui [ ], en quelle année ? ………………….

Résultats : ostéoporose [ ] ostéopénie [ ] normale [ ]

8) Avez-vous déjà eu une ou des fractures depuis l’âge de 50 ans ?

Non [ ] Oui [ ] localisée au niveau de la hanche [ ]

du poignet [ ]

des vertèbres [ ]

autre localisation ………………………. [ ]

9) Prenez-vous un traitement par corticoïdes ?

Non [ ] Oui [ ]

10) Vivez-vous :

>> dans un domicile personnel ou d’un de vos proches [ ]

>> en maison de retraite [ ]

>> dans un service long séjour ou autre institution [ ]

11) Faites-vous une promenade ou une activité à l’extérieur (jardinage) plus de 30 minutes :

>> Tous les jours [ ]

>> Au moins une fois par semaine [ ]

>> Au moins une fois par mois [ ]

>> Jamais [ ]

12) L’été dernier vous êtes-vous exposé au soleil ? Non [ ] Oui [ ]

13) Mangez-vous : (cochez les bonnes cases)

1 fois par semaine 2 fois par mois Moins d’1 fois par mois Jamais

morue, huile de foie de morue

sardine, saumon, hareng

thon

maquereau

œufs

cacao

14) Avez-vous des remarques par rapport à ce questionnaire ?

…………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………

(Nsp = ne sait pas)

ENCORE MERCI POUR VOTRE PARTICIPATION !!!

105

ANNEXE 2 : Questionnaire médecin traitant

Docteur,

Votre patient(e) M(e)…………………………………. né(e) le …………… est actuellement

hospitalisé(e) à l’HNSM.

Nous réalisons une étude du statut vitaminique D des patients âgés et de leur prise en charge

en ville dans le cadre de la rédaction d’une thèse de médecine générale.

Je vous remercie d’avance de répondre à ce questionnaire qui ne vous prendra pas plus de

quelques minutes.

(Blandine Patrelle, faculté de Saint-Antoine

Ma directrice de thèse : Dr Maillet-Gouret, PH dans le service de Médecine du Dr Loeper-

Jeny de l’Hôpital National de Saint-Maurice)

Date de remplissage du questionnaire : ……………….

Dans votre pratique quotidienne chez vos patients de plus de 65 ans :

1) Dosez-vous la vitamine D ? Cochez la ou les cases correspondantes

Systématiquement [ ]

Devant une fracture récente ou ancienne [ ]

Devant une ostéoporose [ ]

Devant une faible exposition solaire, institutionnalisation [ ]

Devant des carences alimentaires manifestes [ ]

Pour juger de l’efficacité de la supplémentation [ ]

Jamais [ ]

2) Supplémentez-vous en vitamine D :

Systématiquement [ ]

En fonction des résultats biologiques du dosage [ ]

Devant une fracture récente ou ancienne [ ]

Devant une ostéoporose [ ]

Devant une faible exposition solaire, institutionnalisation [ ]

Devant des carences alimentaires manifestes [ ]

Jamais [ ]

3) En dessous de quel dosage de vitamine D les supplémentez-vous ?

……………………………………………………ng/mL

4) Généralement, lorsque vous les supplémentez, vous le faites :

Par une spécialité Quotidienne [ ]

Mensuelle [ ]

Trimestrielle [ ]

Annuelle [ ]

5) Initialement comment délivrez-vous le traitement ? Avez-vous un protocole ?

…………………………………………………………………………………..

…………………………………………………………………………………..

106

6) Si la déficience persiste malgré un traitement, modifiez-vous votre prise en charge ?

Non [ ] Oui [ ] En augmentant les apports quotidiens [ ]

En rapprochant les prises d’ampoule trimestrielle [ ]

En combinant des formes quotidiennes et trimestrielles [ ]

Autres : ………………………………………………… [ ]

7) Pratiquez-vous systématiquement une ostéodensitométrie chez vos patients ?

Non [ ] Oui [ ] à partir de quel âge : …………………………………

Chez les femmes [ ] les hommes [ ] ou les deux [ ]

Chez votre patient(e) :

1) A-t-il (elle) un des antécédents particuliers suivants ? Non [ ] Oui [ ] :

Hyperparathyroïdie primaire [ ](adénome solitaire hyperparathyroïdien, néoplasie

endocrinienne multiple)

Néoplasie ostéolytique [ ] Hypercalcémie primaire [ ]

Lymphomes [ ] Myélome [ ]

Sarcoïdose [ ] Autre ……………………….……… [ ]

2) Prend-il (elle) un traitement par corticoïdes au long cours ?

Non [ ] Oui [ ] Pour quelle pathologie ?..................................................

3) Avez-vous déjà dosé la vitamine D pour ce patient(e) ?

Non [ ] Oui [ ] Date …………………Résultat…………………………

4) A-t-il (elle) une supplémentation en vitamine D en cours ?

Non [ ] Oui [ ] depuis moins de 3 mois [ ] ou plus de 3 mois [ ]

Par quelle spécialité ? (cochez votre réponse dans les choix proposés)

AMPOULES GOUTTES FORMES JOURNALIERES

ASSOCIATIONS

Zyma-D 200000 ou 80000 Zyma D 300 Zymaduo 150 ou 300

Uvedose Dedrogyl Cacit vitamine D

Vitamine D3 bon Sterogyl gouttes Eptavit

Stérogyl 15 (600000UI) Rocaltrol Ostram vitamine D

Un-Alfa gouttes Calcidose vitamine D Densical Vitamine D

Fixical vitamine D3 Ideos Orocal vitamine D

Autre : ……………………… Autre : ………………………... Autre : …………………….

5) Si non, a-t-il (elle) déjà été supplémenté(e) ?

Non [ ] Nsp [ ] Oui [ ] Traitement arrêté il y a moins de 3 mois [ ]

ou plus de 3 mois [ ]

Traitement pris moins de 3 mois [ ]

ou plus de 3 mois [ ]

107

6) A-t-il (elle) déjà réalisé(e) une ostéodensitométrie ?

Non [ ] Nsp [ ] Oui [ ], en quelle année ? ……………..

Résultats : ostéoporose [ ] ostéopénie [ ] normale [ ]

7) A-t-il (elle) déjà eu une ou des fractures depuis l’âge de 50 ans ?

Non [ ] Nsp [ ] Oui [ ] localisée au niveau de la hanche [ ]

du poignet [ ]

des vertèbres [ ]

autre localisation [ ]

laquelle : …………………………………

8) Avez-vous des remarques par rapport à ce questionnaire ?

…………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………

( Nsp = ne sait pas)

Merci de me retourner ce questionnaire soit

- par fax au 01.43.96.64.14

- par courrier à : Dr MAILLET GOURET Service Médecine

Hôpital National de Saint-Maurice

14 rue du Val D’Osne 94410 Saint-Maurice

- par mail à [email protected]

- me joindre par téléphone au 06.61.33.21.57

ENCORE MERCI POUR VOTRE PARTICIPATION !!!

mailto:[email protected]

108

RÉSUMÉ

Objectifs : L’importance de la vitamine D dans le métabolisme osseux est décrite depuis

longtemps ainsi que la prévalence de son déficit chez les personnes âgées. Ce travail apprécie

le taux d’hypovitaminose D chez les patients de plus de 65 ans de notre région, un éventuel

facteur comportemental prédictif de déficit et compare la pratique des médecins aux

recommandations récentes du GRIO.

Matériels et méthode : Cette étude observationnelle prospective analytique descriptive est

réalisée sur un an auprès de 127 patients recrutés dans 2 services des hôpitaux de Saint-

Maurice en Ile-de-France. Nous avons recueilli les données cliniques et biologiques à

l’admission, établi des questionnaires à destination des patients concernant leurs habitudes de

vie et de leur médecin traitant.

Résultats : 73,6% des patients sont déficitaires en vitamine D dont 26,9% en carence.

Proportionnellement les hommes sont plus insuffisants que les femmes (médiane=15,2 versus

18ng/mL) mais 2,5 fois moins traités. Statistiquement, d’une part lorsque les médecins

prescrivent une supplémentation elle s’avère efficace, d’autre part ils supplémentent les

patients en prévention secondaire de fracture. 50% des patients ont déjà été explorés par

ostéodensitométrie et ce ne sont que des femmes.

Conclusion : Ni l’alimentation ni l’exposition solaire ne sont prédictifs d’une hypovitaminose

D. Les praticiens négligent la prise en charge des hommes. Bien qu’efficace lors d’une prise

en charge médicamenteuse, la conduite clinique des médecins de ville est hétérogène et

différente des recommandations actuelles du GRIO qui constituent maintenant une référence.

MOTS-CLÉS

Personnes âgées teneur en vitamines D, vitamines D, ostéoporose, compléments alimentaires,

Groupe de Recherche et d’Information sur les Ostéoporoses, peau et effets des rayonnements,

médecins généralistes.

Documents

FACULTÉ DE MÉDECINE PIERRE ET MARIE CURIE …cmge-upmc.org/IMG/pdf/patrelle_these.pdf · DIRECTEUR DE THÈSE : Madame le Docteur Marie-Christine MAILLET GOURET PRÉSIDENT DE THÈSE: