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CAS CLINIQUE

Fasciites nécrosantes à Staphylococcuslugdunensis après dermolipectomieabdominale : à propos de deux cas et revuede la littératureStaphylococcus lugdunensis necrotizing fasciitis after abdominaldermolipectomy: Report of two cases and review of the literature

F. Delaunay *, A. Pegot, D. Coquerel-Beghin,A. Aktouf, I. Auquit-Auckbur

Service de chirurgie plastique, reconstructrice et esthetique, chirurgie de la main, centre hospitalo-universitaire Charles-Nicolle, 1, rue de Germont, 76031 Rouen cedex, France

Recu le 12 novembre 2013 ; accepte le 10 decembre 2013

MOTS CLÉSDermohypodermitebactérienne ;Fasciite nécrosante ;Staphylococcuslugdunensis ;Dermolipectomieabdominale

Résumé La dermohypodermite bactérienne avec fasciite nécrosante (DHBN-FN) est uneinfection grave des tissus mous. Nous rapportons le cas de deux patientes de 39 et 41 ans,opérées d’une dermolipectomie abdominale avec lipoaspiration à distance d’une chirurgiebariatrique. En raison d’un indice de masse corporelle inférieur à 35 kg/m2, et en raison deproblèmes d’interprétation des recommandations de la SFAR, nous n’avons pas réalisé d’anti-bioprophylaxie. Ces patientes ont présenté un tableau de DHBN-FN à Staphylococcus lugdu-nensis, ayant nécessité une excision large de la nécrose en urgence. Les suites ont étéfavorables, après prise en charge médico-chirurgicale. La proximité périnéale et le décollementcutané et sous-cutané important semblent être des facteurs de risque de DHBN-FN. Nousproposons ainsi lors de dermolipectomie abdominale des mesures préventives dans la prépara-tion cutanée et une antibiothérapie systématique quel que soit l’IMC. En effet, le risque vitald’une DHBN-FN rappelle l’importance d’une prévention rigoureuse et d’un diagnostic rapide.# 2013 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.

KEYWORDSNecrotizing fasciitis;

Summary Necrotizing dermohypodermitis is a severe and potential fatal infection of softtissues. We report two cases of 39- and 41-year-old patients operated of abdominal dermoli-pectomy and liposculpture after bariatric surgery. Because of a body mass index (BMI) less than

Annales de chirurgie plastique esthétique (2013) xxx, xxx—xxx

* Auteur correspondant.Adresse e-mail : flore.delaunay@yahoo.fr (F. Delaunay).

Disponible en ligne sur

ScienceDirectwww.sciencedirect.com

0294-1260/$ — see front matter # 2013 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.

Pour citer cet article : Delaunay F, et al. Fasciites nécrosantes à Staphylococcus lugdunensis après dermolipectomie abdominale : à proposde deux cas et revue de la littérature. Ann Chir Plast Esthet (2014), http://dx.doi.org/10.1016/j.anplas.2013.12.002

http://dx.doi.org/10.1016/j.anplas.2013.12.002

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Staphylococcuslugdunensis;Abdominaldermolipectomy

35 kg/m2, and trouble of interpretation of the SFAR recommendations, we have not achievedantibiotics. These patients presented an abdominal necrotizing dermohypodermitis at Staphy-lococcus lugdunensis, requiring wide excision of necrosis in emergency. The suites have beenfavorable after surgical and medical care. Perineal proximity, skin and subcutaneous peelingappear to be significant risk factors for this pathology. We suggest if case of abdominaldermolipectomy preventive measures in skin preparation and systematic antibiotics regardlessof BMI. Indeed, the risk of a necrotizing dermohypodermitis recalls the importance of rigorousprevention and early diagnosis.# 2013 Elsevier Masson SAS. All rights reserved.

2 F. Delaunay et al.

Introduction

La dermohypodermite bactérienne avec fasciite nécrosante(DHBN-FN) est une infection grave à mortalité élevée destissus mous. Elle atteint le derme, l’hypoderme et les fas-cias. Nous rapportons deux cas de DHBN-FN survenus aprèsdermolipectomie abdominale, analysons la littérature etdiscutons des différentes problématiques.

Cas clinique

Le cas no 1 est celui d’une patiente de 39 ans, non diabé-tique, non tabagique, qui présente des séquelles d’amai-grissement à trois ans d’une pose d’anneau gastriqueconvertie en sleevegastrectomie. La perte de poids a étéde 45 kg, l’indice de masse corporelle (IMC) est de 27,5 kg/m2. Le poids actuel est de 75 kg.

Nous pratiquons une dermolipectomie abdominale avectransposition de l’ombilic et lipoaspiration selon la tech-nique de la haute tension supérieure de Le Louarn et Pascal[1]. Nous réalisons un capitonnage péri-ombilical supérieuret latéral.

Deux drains de Blake, dont les orifices sont situés dans larégion périnéale (pubis), sont mis en place. Selon les recom-mandations de la SFAR (Société française d’anesthésiologie-réanimation) et en raison d’un IMC actuel inférieur à 35, nousdécidons après concertation avec les médecins anesthésistesde ne pas réaliser d’antibioprophylaxie peropératoire [2].

À j3 postopératoire, la patiente présente une hyperther-mie à 38,5 8C, un érythème hypogastrique et un écoulement

Pour citer cet article : Delaunay F, et al. Fasciites nécrosantes à Staphyde deux cas et revue de la littérature. Ann Chir Plast Esthet (2014), h

Figure 1 Érythème cutané et écoulement cicatriciel (profil).

cicatriciel nauséabond. (Fig. 1 et 2). Le bilan biologiquerapporte un syndrome infectieux avec une hyperleucocytoseà 13 G/L à prédominance de polynucléaires neutrophiles, etune élévation de CRP à 273 mg/mL. Une tomodensitométrie(TDM) réalisée en urgence retrouve une infiltration desparties molles associée à des images aériques (Fig. 3).

Une reprise chirurgicale en urgence retrouve une nécrosedermohypodermique étendue sur les trajets de lipoaspira-tion et de drainage. On réalise un lavage et une excision desterritoires de décollement et de nécrose après prélèvementsbactériologiques multiples. Une triple antibiothérapie intra-veineuse est instaurée en urgence, suivie d’un relais parmonothérapie en raison d’une multisensibilité du germe.

Les prélèvements anatomopathologiques confirment lediagnostic de DHBN-FN. Les prélèvements bactériologiquesisolent un Staphylococcus lugdunensis et un Streptococcusagalactiae de groupe B.

Les suites sont favorables tant au niveau fonctionnelqu’esthétique.

Le cas no 2 est celui d’une patiente de 41 ans, nontabagique, non diabétique, qui présente des séquellesd’amaigrissement à deux ans d’une pose d’anneau gastriquesuivie d’une sleevegastrectomie. L’IMC actuel est à 29 kg/m2, après perte de 30 kg. Le poids résiduel est de 84 kg.

Nous pratiquons une dermolipectomie abdominale avectransposition de l’ombilic selon la même technique et lemême drainage que le cas no 1.

Elle présente à j7 postopératoire un sepsis avec désunioncicatricielle et écoulement nauséabond. Le bilan biologiqueobjective une hyperleucocytose modérée à 11,3 G/L et une

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Figure 2 Érythème cutané et écoulement cicatriciel (face).

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Figure 3 Tomodensitométrie abdominopelvienne avecinjection : image aérique pelvienne sous-cutanée.

Fasciites nécrosantes à Staphylococcus lugdunensis après dermolipectomie abdominale 3

élévation de la CRP à 203 mg/mL. Une tomodensitométrie(TDM) réalisée en urgence, retrouve une infiltration desparties molles associée à des images aériques (Fig. 4).

Nous décidons une reprise chirurgicale en urgence etretrouvons une nécrose dermohypodermique étendue, auniveau des trajets de lipoaspiration et de drainage avecécoulement purulent. Un lavage et une excision large dela nécrose sont réalisés après prélèvements bactériologi-ques. Une biantibiothérapie intraveineuse est instaurée,suivie d’une monothérapie en raison d’une multisensibilitédu germe.

Les prélèvements anatomopathologiques confirment lediagnostic de fasciite nécrosante. Les prélèvements bac-tériologiques isolent un S. lugdunensis et une corynébac-térie.

Les suites sont favorables.

Discussion

Les DHBN-FN sont des complications postopératoires rares àmortalité élevée.

Elles nécessitent un diagnostic précoce avec une reprisechirurgicale immédiate et une antibiothérapie adaptée aux

Pour citer cet article : Delaunay F, et al. Fasciites nécrosantes à Staphyde deux cas et revue de la littérature. Ann Chir Plast Esthet (2014), h

Figure 4 Tomodensitométrie abdominopelvienne avecinjection : infiltration graisseuse abdominopelvienne.

germes [3,4]. En effet, en l’absence de prise en chargechirurgicale par débridement, le taux de mortalité est de100 % [5].

Une prise en charge réanimatoire est nécessaire en post-opératoire immédiat. Le relargage toxinique bactérien aprèsl’excision chirurgicale peut entraîner une défaillance multi-viscérale rapide [6]. Un second look à 24 heures est indis-pensable.

Le diagnostic de DHBN-FN est clinique. Les signes physi-ques sont des lésions cutanées (érythème extensif diffusdouloureux, zones de nécroses et d’hypoesthésies, crépita-tions) associés à des signes de sepsis sévère rapidementévolutifs (hypotension artérielle, tachycardie, hyperther-mie.) [7]. La confirmation anatomopathologique est indis-pensable et retrouve un tissu adipeux remanié par desphénomènes inflammatoires. L’infiltrat inflammatoire estconstitué de très nombreux polynucléaires neutrophilesaltérés. L’élément pathognomonique est un territoire denécrose des fascias. Les zones suppurées et nécrosées desfascias peuvent permettre après coloration de Gram, d’iden-tifier les germes pathogènes.

Les fasciites nécrosantes sont fréquemment multifacto-rielles. Les facteurs de risque sont connus : diabète, prised’anti-inflammatoire non stéroïdien, tabagisme, terrainimmunodéprimé [4,8].

Leur survenue après dermolipectomie abdominale estexceptionnelle [9].

Deux cas ont été décrits dans la littérature, dont l’unaprès body lift [9]. Leur évolution a été favorable, avec unelocalisation préférentielle de la nécrose sur les trajets delipoaspiration. La prévention de cette complication n’est pasconsensuelle. La SFAR recommande une antibioprophylaxielors de la chirurgie de réduction du tablier abdominal en casd’IMC supérieur à 35 [2]. Elle recommande également uneantibioprophylaxie en cas de chirurgie de classe 2 d’Alte-meier, qui correspond à une chirurgie propre contaminée,mais sans description plus précise des interventions concer-nées. Ces recommandations peuvent être soumises à inter-prétation. Sevin et al. [10] proposent une antibioprophylaxiesystématique peropératoire avec une injection unique intra-veineuse, celle-ci représentant un facteur protecteur pro-bable [11].

Les fasciites nécrosantes après lipoaspiration seule sontmoins exceptionnelles, et la gravité des cas décrits est plusimportante [11,12]. Il n’existe pas de recommandationsprécises de la SFAR concernant une antibioprophylaxie per-opératoire lors de la réalisation de lipoaspiration. Cettechirurgie non contaminée peut être en effet interprétéecomme une classe 1 d’Altemeier [13]. Le délai d’hospitalisa-tion et de surveillance plus court peut également expliquerl’évolution moins favorable.

Les fasciites nécrosantes sont d’origine poly-microbiennedans 40 à 90 % des cas, avec une prédominance de Strepto-coccus b hémolytique de groupe A [6].

La particularité de ces deux cas est liée au germeS. lugdunensis, commensal de la flore périnéale, à coagulasenégative. Sa pathogénicité et sa virulence est plus proche deStaphylococcus aureus que des autres germes à coagulasenégative [14]. Ce germe est de découverte récente (1956),très virulent. Il est responsable de nombreuses infectionsnosocomiales. Ces infections concernent principalement lapeau et les tissus mous, mais le S. lugdunensis peut être

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4 F. Delaunay et al.

également responsable d’infections plus profondes (endo-cardites, ostéomyélites) [15,16]. Il n’est identifié que par79 % des laboratoires, du fait d’un phénotype proche deS. aureus. En effet 60—80 % des souches de S. lugdunensissont capables d’agglutiner les latex ou hématies sensibiliséesavec du facteur d’affinité du fibrinogène. Enfin, il est carac-térisé par une forte odeur de salaison en raison de la pro-duction d’ornithine décarboxylase [14].

Nous pensons que la localisation périnéale des orifices dedrain peut être un facteur de risque d’infection profonde àS. lugdunensis.

La proximité périnéale et le décollement cutané impor-tant lors des dermolipectomies abdominales sont des fac-teurs de risque d’infection profonde.

Nous proposons ainsi des mesures préventives dans lapréparation cutanée, avec une préparation gynécologiquemajorée lors de la douche et en préopératoire immédiat.

Les mesures d’asepsie au bloc opératoire doivent êtrestrictement suivies, avec respect du temps de séchagespontané et renforcement des protections au niveau péri-néal. Une étude approfondie des conséquences de la loca-lisation des orifices de drains est en cours.

Enfin, une antibiothérapie systématique indépendam-ment de l’IMC nous semble indispensable. Ces complica-tions ont fait l’objet d’une réunion de morbi-mortalité, etdepuis la mise en place des mesures préventives nousn’avons pas eu à déplorer d’autres cas d’infections gravesaprès dermolipectomie abdominale. Un travail pourraitêtre mené par la Société française de chirurgie plastique,reconstructrice et esthétique afin de proposer clairementdes recommandations d’antibioprophylaxie selon chaquetype d’intervention.

Déclaration d’intérêts

Les auteurs déclarent ne pas avoir de conflits d’intérêts enrelation avec cet article.

Références

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Pour citer cet article : Delaunay F, et al. Fasciites nécrosantes à Staphyde deux cas et revue de la littérature. Ann Chir Plast Esthet (2014), h

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