Prise en charge des AVC ischémiques graves

Dr. Laurent Derex

Unité Neurovasculaire Hôpital Neurologique

Hospices Civils de Lyon

Les AVC, une pathologie grave

• Première cause de handicap acquis, deuxième cause de mortalité et de démence

• 10% des décès à travers le monde

• Mortalité hospitalière: 13% en France

Hommel, Accidents Vasculaires Cérébraux, Ed. Doin

Influence du type d’AVC sur le risque de décès ou de dépendance

Pronostic des infarctus cérébraux graves

• Thrombose basilaire – 40% de mortalité, 30% de

patients autonomes (m-RS = 0-2)

• Thrombose carotidienne – 10-30% de mortalité

• Infarctus sylviens

« malins » – 78% de mortalité si

traitement médical seul versus 29% en cas de craniectomie décompressive

Il existe deux types de variables explicatives du pronostic

1 - Caractéristiques liées à l’AVC – Gravité clinique (score neurologique NIHSS) – Taille de la lésion ischémique (IRM de diffusion) – Site de l’occlusion artérielle (carotidien…) en cas d’infarctus – Etiologie (AC/FA…)…

2 - Caractéristiques liées au patient

– Age – Sexe – Autonomie avant l’AVC (score de Rankin modifié) – Morbidités associées (ATCD d’AVC, diabète…)…

Sans oublier le traitement

Indicateurs cliniques de gravité

Examen neurologique - Troubles de la

vigilance - Sévérité neurologique

(score NIHSS) - Déficit moteur - Déviation conjuguée

de la tête et des yeux - Aphasie globale

Apport pronostique du score NIHSS

• Score de quantification du déficit neurologique – 15 items – Score de 0 (examen clinique normal) à 42

• Reproductible (intra- et inter-observateurs)

• Excellente corrélation avec le volume de l’infarctus cérébral

• Score ≥ 15 à l’admission: probabilité faible d’avoir un excellent

pronostic à 3 mois

• Un AVC grave est un AVC dont le score NIHSS est ≥ 17 ou dont le score de Glasgow (GCS) est < 9

Apport pronostique du score NIHSS

• Les données d’examen clinique doivent

être intégrées aux données d’imagerie cérébrale

• Limites du score NIHSS – Evalue la sévérité clinique à l’admission mais ne

prend pas en compte les caractéristiques du patient chez qui survient l’AVC…

– AIC du tronc cérébral, AIC hémisphériques droits

Indicateurs de gravité dans l’AVC Examen général, antécédents - Age - Diabète - AC/FA - Hyperglycémie > 8 mmol/L - Hyperthermie - Elévation de la créatinine - Elévation des globules blancs - Dépendance antérieure - Comorbidités, démence - Isolement social

Indicateurs radiologiques de gravité

- Volume d’infarctus en IRM de diffusion ++ - Importance de la diminution du coefficient

d’ADC - Absence de pénombre ischémique - Présence d’une occlusion artérielle

proximale

Pronostic vital à long terme après infarctus cérébral

Score de RANKIN modifié

Pronostic vital des AVC graves intubés

Critères d’admission en réanimation en cas d’AVC - SRLF

• Tenir compte des indicateurs neurologiques du pronostic et de l’état antérieur

• Souhaits du patient ou de sa personne de confiance

• Prendre en compte le motif de la détresse vitale Bollaert et al., Réanimation 2010

Dans le cadre de l’urgence

• « L’incertitude du diagnostic et du pronostic neurologique à la phase aiguë peut justifier une réanimation dite « d’attente » dans l’intérêt du patient »

• Initier sans délai la lutte contre les facteurs d’agression cérébrale aiguë Bollaert et al., Réanimation 2010

Pour les patients déjà hospitalisés pour un AVC

• « L’éventualité d’une réanimation en cas d’aggravation pour les AVC avec signes de gravité potentielle doit faire l’objet d’une anticipation de décision concertée entre réanimateurs et neurologues »

• Conduite à tenir selon les différents motifs d’aggravation éventuelle motivée et inscrite dans le dossier médical

Bollaert et al., Réanimation 2010

Décisions de limitation et d’arrêt des thérapeutiques des AVC en réanimation

• Evolution défavorable après une réanimation d’attente (risque estimé d’un handicap sévère que le patient n’aurait pas souhaité)

• Evaluation concertée du pronostic neurologique (neurologues, réanimateurs) et de la qualité de vie future

• Information du patient (code de communication) et/ou de ses proches sur le risque de séquelles lourdes et les possibilités d’adaptation en cas de handicap très sévère

• Réévaluation régulière des décisions de LAT selon l’évolution du patient (révocabilité)

Bollaert et al., Réanimation 2010

Place du don d’organes chez les patients en coma grave à la suite d’un AVC

• En l’absence de toutes ressources thérapeutiques et lorsque l’évolution vers une mort encéphalique est probable, il est possible d’admettre un patient en réanimation dans l’optique exclusive d’un prélèvement d’organes

• Informer les proches de la gravité du pronostic et de l’absence de ressources thérapeutiques avant la recherche auprès d’eux d’une opposition du patient au don d’organes

• La recherche d’opposition du patient au don d’organes doit se faire avec la participation de la coordination hospitalière aux prélèvements d’organes

Bollaert et al., Réanimation 2010

Thrombolyse et thrombectomie

tPA < 3 heures

Thrombolyse IV entre 3 et 4,5 h Etude ECASS-3

N Engl J Med 2008;359:1317-29

Evolution favorable (m-RS=0-1) tPA vs placebo : 52.4% vs. 45.2%; p = 0,04

Les facteurs de risque clinique et biologique d’hémorragie cérébrale liée au tPA

• Délai avant traitement? • Age? • Dose d’agent thrombolytique (tPA,

desmoteplase, TNK) • Sévérité clinique (NIHSS > 20) • Elévation des chiffres tensionnels • Hyperglycémie • Biomarqueurs: MMP-9, PAI-1, TAFI et c-FN

Les facteurs de risque radiologiques d’hémorragie cérébrale liée au tPA

• Signes précoces d’ischémie cérébrale au scanner (> 1/3 du territoire sylvien)

• Signe de la sylvienne dense ? • IRM de diffusion

– Abaissement de l’ADC < 400 x 10 -6 mm2/s – Volume lésion ischémique ≥ 100 ml

• IRM de perfusion – Effondrement du CBV

• Leucoaraïose • T2* : présence de nombreux “microbleeds” ?

La résistance du thrombus cérébral à la lyse IV

• Etudes angiographiques

• Taux de recanalisation modestes en cas d’occlusion d’un gros tronc – Artère carotide interne

• 20 à 25% – Artère sylvienne

• 50 à 60% – Tronc basilaire : 50 %

Thrombolyse intra-artérielle

Etude PROACT II

– Seule étude randomisée de TIA

– Occlusion sylvienne (M 1 – M 2)

– Pro-urokinase IA + héparine (n =121) versus héparine (n = 59)

– Fenêtre thérapeutique : 6 heures

JAMA, 1999, 282 : 2003-2011

PROACT II

• Recanalisation : 66 % pro-UK versus 18 %contrôle (p < 0,001)

• A 3 mois, 40 % de patients autonomes dans le groupe thrombolyse intra-artérielle versus 25 % dans le groupe contrôle

(p = 0,04)

• 10 % d ’hémorragie cérébrale dans le groupe pro-UK

• Lenteur de l’approche intra-artérielle – Délai médian avant thrombolyse intra-artérielle = 5 heures 18 minutes

05/08/09 Recommandations HAS Prise en charge initiale des AVC

• Il est possible d’administrer le rt-PA par voie intra-artérielle (ce qui ne figure pas dans l’AMM), la décision devant être prise au cas par cas après concertation entre neurologue et neuroradiologue

• Dans ces conditions, l’administration peut se faire jusqu’à six heures pour les occlusions de l’artère cérébrale moyenne, voire au-delà pour les occlusions du tronc basilaire du fait de leur gravité extrême

Merci, Penumbra, Solitaire, Trevo…

Lancet Neurology 08/2012

Lancet Neurology 08/2012

8 Février 2013

NEJM 8 Février 2013

IMS III • The study was stopped early because of futility

after 656 participants had undergone randomization (434 patients to endovascular therapy and 222 to intravenous t-PA alone)

• The proportion of participants with a modified Rankin score of 2 or less at 90 days did not differ significantly according to treatment (40.8% with endovascular therapy and 38.7% with intravenous t-PA; absolute adjusted difference, 1.5)

IMS III Données de sécurité

IMS III

• Joseph P. Broderick, MD, • « This is not what we had

hoped » • « However, we remain

optimistic about mechanical embolectomy technology; we just need to do a better job" of proving that these devices improve patient outcome.

• Pas d’étude randomisée IA versus IV

• Analyse de toutes les séries publiées – Total de 420 patients

• 344 patients traités par

TIA

• 76 patients traités par TIV

Lindsberg et al. Stroke 2006

Recanalisation et hémorragie grave

65% 53%

Lindsberg et al. Stroke 2006

Décès et dépendance

78% 76%

Probabilité d’observer une bonne évolution fonctionnelle en fonction de la recanalisation

(complète ou partielle)

Occlusion basilaire – registre BASICS

Occlusion basilaire – registre BASICS

• BASICS is a prospective multicenter registry of patients (n=619) with radiologically confirmed BAO receiving intravenous thrombolysis or intra-arterial treatment

• Patients were divided into 4 groups based on the interval between estimated time of BAO and start of recanalization therapy: ≤3 hours (n=134), >3 to ≤6 hours (n=151), >6 to ≤9 hours (n=56), and >9 hours (n=68)

• Primary outcome measure was poor functional outcome (modified Rankin scale score 4-6) after 1 month.

Functional outcome according to time to treatment.

Time is Brain(stem) in Basilar Artery Occlusion

Vergouwen M D I et al. Stroke 2012;43:3003-3006

• The frequent use of a longer time window for recanalization therapy in patients with basilar artery occlusion (BAO) in daily practice is not supported by any scientific evidence.

• Patients had an increased risk of poor functional outcome as time to recanalization therapy became longer

• ≤3 hours: 62%; • >3 to ≤6 hours: 67% • >6 to ≤9 hours: 77% • >9 hours: 85%