1

FDG-PETととととMRIによるによるによるによるBone Marrowのののの

Lymphoma/Plasmacytomaのののの病態の病態の病態の病態の検討検討検討検討

Meiwa Hospital

林林林林 邦雄邦雄邦雄邦雄

2014.9.13, H.P.C.

BM necrosis

Symptoms

骨痛 66%, 発熱 77.7%, 全身倦怠 44.4%

肝臓腫大 33.3%

Examinations

Pancytopenia, Anemia, Thrombocytopenia

Elevation of LDH,ALP,UA

The cause of BM necrosis

１．血流障害２．腫瘍細胞の浸潤(腫瘍塞栓)および微小血栓

３．腫瘍自体に壊死傾向４．TNFα産生亢進

2

Pathology

Pathology

１．Necrosis of Myeloid tissue, Medullary stroma

２．Loss of fat spaces

３．Spicular architecture (+)

４．Reticular structure (×)

Biopsyの必要性１．Bone marrow involvement

---PET-CTのthreshold以下２．targeted biopsyが必要の時もある。

背景となる病態

Benign

aGVHD, Sideroblastic anemia, Sever DIC

Antiohospholipid antibody syndrome, Sever infection

BMT

Malignancy

ALL, AML, CML, Myeloma, HD nonH lymphoma

High grade B cell lymphoproliferative disease

3

Case: Female, 71y

10/6 WBC : Hb : Plt=6600 : 13.6 : 2.4

CRP=28.39, LDH=1422, ALP=2009, sIL2R=1050

EB VCAIgG=80, IgM <10

10/8 骨髄病理：malignant lymphomaの浸潤10/17 PET/CT

10/19 WBC : Hb : Plt=1800 : 7.8 : 6.5

10/23 マルク: NCC=0.2, Mgk=0, M/E=5, Others=14.3

marker: CD10=81.2, CD19=76.6, CD20=70

骨髄病理：ほとんどが凝固壊死の骨髄ほとんどが凝固壊死の骨髄ほとんどが凝固壊死の骨髄ほとんどが凝固壊死の骨髄、少数の小型LNの集束像

0

1000

2000

3000

4000

5000

6000

7000

WBC

0

5

10

15

20

25

30

CRP

0

2

4

6

8

10

12

14

16

Hb

Plt

PSL1g/day

PET/CT BM biospy

MRIBM biopst

4

PB

BM dry tap

--------BM biopsy

Pathology of BM 10/8

Invasion of malignant lymphoma

5

Pathology of BM 10/8

Pathology of BM（LCA), 10/8

6

Pathology of BM（MPO) 10/8

PET for diagnosis

2013.10.17

7

8

SUVmax=7.32

9

SUVmax=7.32

10

11

12

13

Pathology of BM 10/23

Pathology of BM 10/23

14

MRI

2013.10.25

T1 : almost low, Th6, Th8, Th11 s bright

。

bodybodybodybodyががががdiscdiscdiscdiscより暗いより暗いより暗いより暗い

15

T2: almost low

bodybodybodybodyががががdiscdiscdiscdiscよりよりよりより明るい明るい明るい明るい

STIR : almost s b

T2T2T2T2像が強調される像が強調される像が強調される像が強調される

16

DWI : almost s b, Th10 low

ADC : almost low, Th10 s b

Free H+

水ぽい水ぽい水ぽい水ぽい

17

Course of the treatment

Rituximab single therapy and CHOP

0

2

4

6

8

10

12

10

.5

11

.1

12

.1

1.

1

Date

R

CHOP

mPSL BM Biopsy

11.25

18

11/25

LCA 11/25

19

L26, CD20 11/25

Course of the treatment

Rituximab single therapy and CHOP

0

2

4

6

8

10

12

10

.5

11

.1

12

.1

1.

1

Date

R

CHOP

mPSL MRIBM biopsy

20

MRI

2013.12.4

T1 : low

全体に細胞性全体に細胞性全体に細胞性全体に細胞性

bodyとdisc差ないdiscよりbody低くならない。骨髄の回復が推測できる。

21

T2 : spickled b

まだらな細胞性

白っぽい細胞の無い状態ではない。

治療前T2

STIR : spickled b

細胞成分がまばらに

まだらに高信号が出てきている変化がでてきた

Discが明るくなっている。

22

DWI : b

DWIが白くADC黒く拡散抑制かかる。

細胞密度が高くなり、Third spaceの水がない。

DWI : b

DWIがより白く拡散抑制かかる。

細胞密度が高くなる。

治療前

23

2013.12.25

2013.12.25

24

PBの動き

0

5

10

15

20

25

30

35

40

10

.5

11

.1

12

.1

1.

1

Plt, Hb, CRP

Plt

Hb

CRP

0

1000

2000

3000

4000

5000

6000

7000

8000

9000

10000

10

.5

11

.1

12

.1

1.

1

WBC

WBC

Markerの変化

0

200

400

600

800

1000

1200

1400

1600

10

.5

11

.1

12

.1

1.

1

sIL2, LDH

sIL2R

LDH

25

2014.4PET

Th1

Th5

Th6 DW1--h T1--low STIR--high

Th10 DW1--h T1--low STIR--high

L1

L3 DW1--h T1---low STIR--high

L5 DW1--h T1---low STIR--high

S1 DW1--h T1---low STIR--high

左左左左肩肩肩肩甲甲甲甲骨骨骨骨

右右右右１１１１１１１１肋肋肋肋骨骨骨骨

右右右右腸腸腸腸骨骨骨骨

右右右右寛寛寛寛骨骨骨骨臼臼臼臼蓋蓋蓋蓋

左左左左坐坐坐坐骨骨骨骨

MRI

Th10

L30

L1

26

T1

Th10

Th6

L3

STIR T2

27

DWISTIR

ADC

low

28

Discussion

1．MLの診断にPETは有効であった。

2. 急速に進行するBM necrosisの病態を画像上フォローにはMRIが有益であった。

3. Follow up PETでrelapseを診断できた、その

結果は同時撮影MRI像と矛盾しなかった。

77y male

CC. 左手しびれ、左上肢の疼痛

Data: WBC : Hb : Plt = 4900 : 11.7 : 24.6

Cr=0.79, GFR=72.1

IgG=1622, IgG-k(+), BJ(-)

FLC=k/l=22.3/15=1.49, BMG=1.7mg/l

BM: NCC=1.6, MgK=12.5,plasma cells 2.5%

Diagnosis : MGUS

29

77y male

CC. 左手しびれ、左上肢の疼痛

Data: WBC : Hb : Plt = 4900 : 11.7 : 24.6

Cr=0.79, GFR=72.1

IgG=1622, IgG-k(+), BJ(-)

FLC=k/l=22.3/15=1.49, BMG=1.7mg/l

BM: NCC=1.6, MgK=12.5,

Diagnosis:MGUS

plasma cells 2.5% in BM

SUVmax=

3.83 〜5.57

30

T2 ( C6, C7 bright)

31

T1( C6,C7 low)

Solitary Plasmacytoma

historogilcal confirmed single lesion

normal bone marrow biopsy ( <10％％％％〜〜〜〜5% plasma cells)

negative skeletal survey

no anemia

normal Ca

norml renal function

A.Bone Involvement( osseous)

B.Soft Tissue Disease(extramedullary)--less common

Int.J.Radiation Oncology Biol.Phys. Vol.50,No.1,113-120,2001

32

Solitary Plasmacytoma 2.

Solitary Plasmacytoma ----------2% of all cases of myeloma

1. 50% =MGUS

2. 5% is initially Meloma

3. progression to myeloma is common

100% at 15 years

Male:Female=3:1

A. Bone Involvement( osseous) 70%----------vertebrae( 40% ),

pelvis ( 17% ), rib (14%),

B. Soft Tissue Disease( extramedullary)------less common

-------head,neck,upper respiratory

difference in biological behavior

osseous ----more aggressive

adjuvant chemotherapy prevents or delay the progression to MM

Int.J.Radiation Oncology Biol.Phys. Vol.36,No.2,329-333,1996

Discussion

１．頸椎に骨棘形成、C5/6, C6/7椎間板が後方へ突出、脊椎間の狭窄を認めたMGUS Pt.の片側根症状に対する診断に対して、

PET/CTとMRIを併用してPlasmacytomaと診断した。

２．RVDで治療。

1コースの治療で症状が消失した症例。

33

まとめ

PET uptake sensitivity high (87%)

specificity poor (55%)

cut off value of SUVmax ≧10.5

What compensates for PET-CT?

1. biopsy

2. MRI

the application of “multimordality imaging”