Fibrillation atriale et traitement anticoagulant : point de vue du médecin généraliste, du cardiologue et du patient

Presse Med. 2013; 42: e259–e270� 2013 Elsevier Masson SAS.Tous droits réservés.

en ligne sur / on line onwww.em-consulte.com/revue/lpmwww.sciencedirect.com

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Summary

Atrial fibrillation and anticotioner, cardiologist and patien

Aims > This French study was segeneral practitioners (GPs), cardcoagulation therapy with vitammanagement of thromboemboliMethod > This is a prospective

between July 1 and August 7 2obtain a sufficient number of pdivided into 65 cardiologists andResults > Three hundred and nin130 patients not receiving VKA wmore than one in three patients,

in a medical consultation for anoand 23% of diagnoses of FA wertion for stroke or TIA by cardioAccording to the patient, the doct

tome 42 > n87–8 > juillet–août 2013http://dx.doi.org/10.1016/j.lpm.2012.11.010

Fibrillation atriale et traitementanticoagulant : point de vue du médecingénéraliste, du cardiologue et du patient

François Liard1, Jean-Yves Le Heuzey2, Étienne Aliot3, Philippe Mabo4,Antoine Leenhardt5

1. Médecine générale, 37800 Saint-Épain, France2. Université René-Descartes, hôpital européen Georges-Pompidou, cardiologie et

rythmologie, Paris, France3. CHU de Nancy Brabois, pôle cardiovasculaire, Vandoeuvre-lès-Nancy, France4. CHU de Rennes, hôpital Pontchaillou, service de cardiologie et maladies

vasculaires, Rennes, France5. AP–HP, université Paris Diderot, centre de référence maladies cardiaques

héréditaires, hôpital Bichat, service de cardiologie, unité de rythmologie, Paris,France

Correspondance :François Liard, Médecine générale, 65, Grande Rue, 37800 Saint-Épain, [email protected]

Disponible sur internet le :5 mars 2013

Reçu le 24 avril 2012Accepté le 6 novembre 2012

e259

agulation: General practi-t’s points of view

t up to collect perceptions ofiologists and patients on anti-in K antagonists (VKA) in thec risk in atrial fibrillation (AF).survey conducted in France,011, on a sample defined toatient files of 133 physicians,

68 GPs.ety-four patients on VKA andere included in this study. For

AF was diagnosed incidentallyther reason. In addition, 15%e performed after hospitaliza-logists and GPs, respectively.or contacted first is a GP (52%

Résumé

Objectif > Cette étude française a été mise en place pourrecueillir la perception des médecins généralistes (MG), descardiologues et des patients sur le traitement anticoagulant parantivitamine K (AVK) pour la gestion du risque thromboembo-lique en cas de fibrillation atriale (FA).Méthodes > Il s’agit d’une enquête prospective conduite enFrance entre le 1er juillet et le 7 août 2011 auprès d’unéchantillon défini pour obtenir un nombre suffisant de fichespatients de 133 médecins, répartis en 65 cardiologues et68 MG.Résultats > Trois cent quatre-vingt quatorze patients sous AVKet 130 patients ne prenant pas d’AVK ont été inclus dans cetteétude. Chez plus d’un patient sur trois, la FA était asymptoma-tique, diagnostiquée fortuitement au cours d’une consultationmédicale pour un autre motif. Le diagnostic de FA a été posésuite à une hospitalisation pour accident vasculaire cérébral(AVC) ou accident ischémique transitoire (AIT) dans 15 % et23 % des cas selon les cardiologues et les MG. Selon les

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e260

Ce qui etait connu

� Il existe une sous-utilisation des antivitamines K (AVK) chez les

patients à haut risque d’accident vasculaire cérébral (AVC) (score

CHADS2 � 2).

� Les patients semblent bien informés des bénéfices et risques des

traitements dan la fibrillation atriale (FA).

Ce qu’apporte l’article

� Il existait une grande cohérence de perception de la FA et de ses

risques, entre les cardiologues, les médecins généralistes (MG)et les

patients.

� Dans un peu plus d’un tiers des cas, la découverte de la FA était

fortuite.

� La plupart des cardiologues initiaient le traitement antithrombotique

et les MG assuraient le suivi

� Plus de la moitié des patients ne prenant pas d’AVK étaient à haut

risque d’AVC (score CHADS2 � 2) Cette proportion était de 82 % chez

les plus de 75 ans.

� La FA était perçue par les patients comme une maladie angoissante

(peur de faire un AVC, d’être paralysée, de faire une hémorragie).

L’angoisse était majorée chez les patients dont l’INR était instable.

for the GP vs. 35.5% for the cardiologist), but they state thatthe diagnosis was made mainly by a cardiologist (63% for thecardiologist vs. 27% for the GP). In 78% of cases, cardiologistsare initial prescribers. A CHADS2 score of 0 was found in 23% ofpatients not receiving VKA and in 11% of patients on VKA. ACHADS2 score superior or equal to 2 is significantly morefrequently found in patients with paroxysmal AF. Concerningthe monitoring of the patient, GPs ensure mainly monitoring ofINR. In terms of compliance, according to doctors, their patientssystematically take their treatment in 91% of cases. However,by interviewing patients, 60% of non-compliant patients areconsidered compliant by their physician.Conclusion > This study has achieved an overview of anti-coagulation treatment in AF, in France. The initiation is mainlyensured by the cardiologist and the monitoring by the GP.Assessments between cardiologists and GPs are relativelysimilar, however, it appears that anticoagulation treatmentis under-prescribed for the patients at risk.

patients, le médecin contacté en premier est un MG (52 % pourle MG vs 35,5 % pour le cardiologue) mais le diagnostic a étéeffectué en majorité par un cardiologue (63 % pour le cardi-ologue vs 27 % pour le MG). Dans 78 % des cas, les cardiologuessont les prescripteurs initiaux du traitement par AVK. Un scoreCHADS2 égal à 0 a été retrouvé chez 23 % des patients neprenant pas d’AVK et chez 11 % des patients sous AVK. Un scoreCHADS2 supérieur ou égal à 2 est significativement plusfréquemment retrouvé chez les patients avec FA paroxystique.Concernant le suivi, les MG assurent principalement le suivi desINR. En termes d’observance, les médecins estiment que leurspatients prennent régulièrement leur traitement dans 91 % descas. Cependant, en interrogeant les patients, 60 % des patientsinobservants sont jugés comme observants par leur médecin.Conclusion > Cette étude a permis de réaliser une photographiede l’utilisation du traitement anticoagulant dans la FA, enFrance. L’initiation est principalement assurée par le cardiolo-gue et le suivi par le MG. Les appréciations entre cardiologues etMG sont relativement similaires ; néanmoins, il semble appa-raître une prescription insuffisante du traitement anticoagulantchez les patients à risque.

F Liard, J-Y Le Heuzey, É Aliot, P Mabo, A Leenhardt

La fibrillation atriale (FA) a pris ces dernières années uneimportance majeure en cardiologie et en médecine générale ;son incidence croissante en est une des raisons principales [1].La FA est le plus fréquent des troubles du rythme [1]. L’âgemédian des patients atteints de FA est proche de 75 ans etenviron 70 % de ces patients ont entre 65 et 85 ans [1].La FA entraîne une perte d’efficacité hémodynamique avec unrisque thromboembolique majoré [1]. La FA a été identifiéecomme augmentant jusqu’à cinq fois le risque d’accidentvasculaire cérébral (AVC) ischémique [2,3] et les AVC ont étédécrits comme plus sévères que ceux liés à d’autres causes [4].Pour prévenir les accidents thromboemboliques, les antivita-mines K (AVK) ont montré leur efficacité [5–7]. Des essaismenés il y a une quinzaine d’années ont montré que lesAVK, avec un INR cible compris entre deux et trois, étaientcapables de diminuer la morbi-mortalité et ont conduit àpréciser les indications du traitement anticoagulant dans laFA [1]. Ces traitements comportent un risque accru d’hémorra-gies, qui représentent en France la première cause d’accidentsiatrogènes responsables de nombreuses hospitalisations [1,8].Pour mieux comprendre la perception des médecins et despatients sur la FA et le traitement anticoagulant dans laprévention du risque thromboembolique, une étude a été miseen place auprès de patients atteints de FA non valvulaire ainsi

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Fibrillation atriale et traitement anticoagulant :point de vue du médecin généraliste, du cardiologue et du patient

que des cardiologues et des médecins généralistes (MG) qui lesprennent en charge.

MéthodesCette enquête prospective a été conduite en France entre le 1er

juillet et le 7 août 2011. Notre objectif était d’inclure 130 méde-cins (65 cardiologues et 65 MG).

Échantillon

Il a été constitué selon la méthode des quotas [9] pour êtrereprésentatif en termes de région et de mode d’exercice(hospitalier/libéral) (IDREM). Les médecins (cardiologues etgénéralistes) ont été recrutés par téléphone sur la base del’annuaire téléphonique par un réseau de 19 enquêteursexpérimentés et qualifiés (KantarHealth, institut d’étudesspécialisé dans le domaine de la santé). L’enquête s’est faiteen face-à-face sur le lieu de consultation. Les enquêteursétaient chargés d’expliquer le protocole et de remettre lematériel de recueil de données uniquement aux médecins.Au cours d’une seconde visite, l’enquêteur reprenait et vérifiaitle matériel de l’enquête avant exploitation.Un échantillon de 133 médecins permettait une représentativitéselon les critères de région et d’exercice. Avec quatre patients parmédecin, le nombre de patients autorisait des analyses par sous-populations. Une répartition 50–50 pour les MG et cardiologues aété privilégiée afin d’obtenir un échantillon équilibré permettantde mieux comparer la prise en charge réalisée par les MG à celleeffectuée par les cardiologues.Pour disposer d’un échantillon suffisant de patients, seuls lescardiologues et les MG suivant en consultation au moins dixpatients atteints de FA ont été retenus pour participer à l’en-quête.Chaque médecin devait inclure quatre patients consécutifs vusen consultation atteints de FA dont trois patients traités par AVKet un patient non traité par AVK. Ce dernier patient pouvant êtresous aspirine, un autre antiagrégant plaquettaire (AAP) ou sousaucun traitement antithrombotique. Aucun autre critère d’in-clusion n’était requis. Les médecins ont reçu une indemnisationpour ce travail. Les questionnaires étaient auto-administrés,renseignés par les médecins ou les patients eux-mêmes sansintervention de l’enquêteur.

Matériel de recueil (questionnaires)

Trois types de documents devaient être renseignés :� un questionnaire médecin de 23 questions portant sur les

thématiques suivantes : file active du médecin, proportion depatients traités souffrant de FA, habitudes de prise en charge(examens réalisés dans le cadre du diagnostic, traitementsprescrits, raisons de non-prescription de traitements AVK,fréquence de réalisation des INR, gestion du suivi de l’INR) ;

� une fiche patient (pour chacun des quatre patients inclus) de19 questions, renseignée par le médecin, portant sur les


points suivants : comorbidités, diagnostic (historique, date,circonstances entourant le diagnostic), type de FA, évaluationdu niveau d’angoisse du patient générée par la FA, évaluationdu niveau de compréhension de la maladie par le patient ;

� un questionnaire renseigné par le patient directement ensalle d’attente, de 33 questions pour les patients sous AVK etde 19 questions pour les patients ne prenant pas d’AVK. Desthèmes communs ont été abordés et portaient sur lesdonnées sociodémographiques, le diagnostic de FA (spécialitédu médecin ayant diagnostiqué, circonstances entourantle diagnostic), le type de traitement actuel (AVK – non AVK), levécu de la maladie (perception de la FA, gêne occasionnée parla maladie, niveau d’angoisse, niveau d’information sur lamaladie), le rôle de l’entourage dans la vie du patient, lafréquence et la durée de consultation.

Par ailleurs, des thématiques propres aux patients sous AVK :traitement anticoagulant actuel (molécule, date d’initiation dutraitement, médecin ayant prescrit pour la première fois cemédicament, niveau de satisfaction à l’égard du traitement,observance) et suivi par INR (utilité de l’examen, fréquence deréalisation, médecin référent pour l’INR, niveau d’angoisse àl’attente des résultats de l’INR) ont été analysées.Un certain nombre de questions étaient communes à la fichepatient renseignée par les médecins et au questionnaire pa-tient avec des formulations identiques devant donner lieu à uneanalyse croisée (analyse comparative des réponses donnéespar le patient et celles transmises par le médecin) : le niveaud’angoisse et le niveau de compréhension du patient à l’égardde la maladie, l’observance à l’égard du traitement et le niveaud’angoisse à l’attente des résultats de l’INR pour les patientssous AVK.Les questionnaires ont été réalisés, sous le couvert d’un comitéscientifique constitué des cardiologues et MG, auteurs de cemanuscrit, avec le concours de KantarHealth, société d’étudesdans le développement de questionnaires. Ils n’ont été niadaptés d’autres questionnaires existants, ni testés.

Analyse statistique

L’analyse a consisté en une étude globale de la population demédecins et de la population de patients. Chaque résultat a étéensuite analysé en comparant 2 à 2 : cardiologues vs MG,patients sous AVK vs patients ne prenant pas d’AVK et percep-tion du médecin vs perception du patient sur les questionscommunes.Les données quantitatives ont été décrites par la moyenne etl’écart-type (ET) et les données catégorielles par les pourcen-tages relatifs. Les comparaisons statistiques ont été effectuéespar le test t de Student pour les données quantitatives, dès lorsque la taille de l’échantillon était supérieure à 30. Pour lesdonnées catégorielles, la comparaison des pourcentages a étéréalisée par le test Z. Les différences ont été considéréescomme statistiquement significatives lorsque la probabilité

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de risque d’erreur était inférieure à 5 %. Cette enquête necomportait aucun critère de pondération. Plusieurs analyses ontété effectuées, en fonction du type de population étudiée(globale, spécialité du médecin, type de patients pris encharge).

RésultatsSur les 357 professionnels contactés, le nombre total de refus aété de 213, le nombre total de personnes ayant abandonnél’étude de 11 (au total, refus et abandons se distribuent entre65 % de MG et 35 % de cardiologues contactés). Les raisons derefus étaient, en général, l’indisponibilité à participer à l’étudelors de la période estivale et la difficulté à inclure les patientsdans les délais impartis.

Population d’étude

Cent trente-trois médecins (68 MG et 65 cardiologues) ontrecruté chacun au moins un patient ayant une FA non valvu-laire. Au total, 524 patients ont été inclus, soit 394 patientssous AVK et 130 patients ne prenant pas d’AVK. Le nombremoyen de patients recrutés par médecin était de 3,95 � 0,74(médiane : 4).

Tableau I

Caractéristiques des 524 patients inclus

Patients

Homme, %

Âge moyen W ET (ans)

Comorbidités, %

Hypertension

Hypercholestérolémie

Insuffisance cardiaque congestive

Dysfonction ventriculaire gauche

Diabète

Aucune déclarée

Antécédents, %

AIT

AVC

Thromboembolie

Infarctus du myocarde

Aucun

Ancienneté du diagnostic de FA, moyenne W ET, mois

*p < 0,05 ; NS pour les autres items ; AIT : accident ischémique transitoire ; AVC : accid

Les principales caractéristiques démographiques et médi-cales des patients ayant donné leur accord de participationsont dans le tableau I. L’âge moyen des patientsrecrutés était de 71 ans. Des antécédents d’AVC ont éténotés chez 5 % des patients et d’accident ischémiquetransitoire (AIT) chez 15 %. La comorbidité la plus fréquem-ment rencontrée était l’hypertension artérielle suivie del’hypercholestérolémie et de l’insuffisance cardiaque con-gestive.

Circonstances de diagnostic de fibrillation atrialeselon les trois approches

MG et cardiologues ont été en accord dans la descriptiondes circonstances de découverte de la FA. Dans près de 50 %des cas (44,5 % et 54,5 % respectivement), il existait dessignes cliniques évocateurs de la FA. Néanmoins, pour38,5 % des patients inclus par les MG et 36 % des patientsinclus par les cardiologues, il s’agissait d’une découvertefortuite au cours d’une consultation pour un autre motif(figure 1). De plus, 15 % et 23 % des diagnostics de FAont été faits suite à une hospitalisation pour AVC ou AIT selonles cardiologues et les MG, respectivement. Les circonstancesde diagnostic rapportées par les patients étaient concor-

sous AVK (n = 394) Patients ne prenant pas d’AVK (n = 130)

61 65

71 W 10,1 71 W 14,7

71 62

47 35

29 29

24 19

24 23

6 20*

15 15

5 5

6 3

18 12

61 68

64 W 61,3 61 W 72,9

ent vasculaire cérébral, FA : fibrillation atriale ; NS : non significatif ; ET : écart-type.


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54,5%

36%

15%

1%

44,5% 38,5%

23%

1,5%

0%

20%

40%

60%

80%

100%

NS

NS

NS

NS

Cardiologues (n = 65)

Médecins généralistes (n = 68)

st

neit

ap

ed

%

Signes de F A Au décours d’une

consultation pour

une autre raison

médicale

Hospitalisation

suite à un AVC/AIT

Autre

Figure 1

Circonstances de diagnostic de FA non valvulaire selon les médecinsFA : fibrillation atriale ; AVC : accident vasculaire cérébral ; AIT : accident ischémique transitoire ; NS : non significatif.


dantes, avec un fois sur deux des symptômes évocateurs deFA (53 % des patients sous AVK et 49 % des patients neprenant pas d’AVK), (figure 2) ; dans 35 et 34 % des cas, ils’agissait d’une découverte fortuite, alors que pour 22 %d’entre eux le diagnostic initial faisait suite à une hospita-lisation pour un symptôme potentiellement lié à la FA.Selon les patients, le premier médecin contacté était un MGdans 52 % des cas, un cardiologue dans 36 % des cas et lesurgences dans 11 % des cas (figure 3A). Mais ils déclaraient quele diagnostic était effectué dans 62 % des cas par un cardio-logue et dans 28 % des cas par un MG (figure 3B).

Traitement anticoagulant ou antiagrégant

Le traitement par AVK a été instauré par les cardiologues qui,dans 78 % des cas, étaient les prescripteurs initiaux. Pour 12 %

53%

Signes

potentiellement

évocateurs de FA

(fatigue, essoufflement,

etc.)

Hospitalisation

suite à un accident

cardiovasculaire/

un malaise/

une perte de sensation

sur un côté du corps

Suite à un examen

pour un autre problème

de santé ou un bilan

de routine

22%

35%

49%

22%

34%

0%

20%

40%

60%

80%

100% Patie

st

neit

ap

ed

%

PatieNS

NS

NS


des patients, c’est le MG qui a prescrit l’AVK et pour 7 % des casle médecin des urgences. Le renouvellement était fait par lesMG pour 80 % des patients (figure 4).Les comorbidités ne différaient pas significativement, que lespatients soient sous AVK ou ne le soient pas (tableau I). Il en estde même concernant les antécédents, en particulier throm-boemboliques (tableau I).Tous patients confondus, prenant des AVK ou non, un scoreCHADS2 supérieur ou égal à 2 (score d’évaluation du risqued’AVC chez les patients atteins de FA, déterminé en fonctionde différents facteurs de risque : insuffisance cardiaque,hypertension, âge, diabète, antécédents d’AVC [10]) étaitsignificativement plus fréquemment observé chez lespatients ayant une FA permanente vs ceux ayant une FAparoxystique (figure 5A et B).

e263

Autre NSP

1% 1% 2%

nts sous AVK (n = 394)

nts ne prenant pas d’AVK (n = 130)

NSNS

Figure 2

Circonstances de diagnosticde FA non valvulaire selon lespatientsFA : fibrillation atriale ; AVK :

antivitamine K ; NSP : ne sait pas ; NS :

non significatif.

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11%

52%

36%

1%

0

10

20

30

40

50

60

Un médecingénéraliste

% d

e pa

�en

ts (n

= 5

24)

Médecins contactés au moment des premiers symptômes

Un cardiologue Un médecin auxurgences de l’hôpital

NSP

28%

62%

9%

1% < 1%0

10

20

30

40

50

70

60

Un médecingénéraliste

% d

e pa

�en

ts (n

= 5

24)

Médecins qui ont diagnos�qué la FA

Un cardiologue Un médecin aux urgences

de l’hôpital

Un anesthésisteNSP

A

B

Figure 3

Rôle des professionnels desanté au moment despremiers symptômes et dudiagnostic selon les patients.A. Au moment des premierssymptômes. B. Diagnostic dela FAFA : fibrillation atriale ; NSP : ne sait

pas.


Selon la prise en charge, un score CHADS2 égal à 0 était observéchez 23 % des patients ne prenant pas d’AVK et 11 % despatients sous AVK, un score CHADS2 supérieur ou égal à 2 chez53 % et 57 % respectivement (figure 6).Si on limite l’analyse aux patients de plus de 75 ans, un scoreCHADS2 supérieur ou égal à 2 était observé chez 84 % despatients sous AVK (n = 168) et chez 82 % des patients neprenant pas d’AVK (n = 61) (tableau II).Pour 88 % des MG et 99 % des cardiologues, la raison principalede non-prescription d’un AVK était le « risque hémorragiqueélevé » (figure 7). Les autres raisons étaient la « mauvaisecompréhension du patient de ce qu’est un anticoagulant et des

risques associés » et le « caractère inobservant du patient ».Pour 47 % et 65 % des MG et des cardiologues, le risquethromboembolique faible était une raison de non-prescription.Les médecins ont estimé le risque hémorragique modéré chez60 % de leurs patients sous AVK (figure 8) vs 31 % de leurspatients ne prenant pas d’AVK (p < 0,05) et le risque sévèrechez 8 % des patients sous AVK vs 19 % des patients ne prenantpas d’AVK (p < 0,05).

Suivi des patients

Les MG assuraient principalement le suivi des INR. Pour 67 %des patients, c’est le MG qui prescrivait le suivi de l’activité


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Figure 4

Initiation et renouvellementdes AVK selon les patientssous AVKAVK : antivitamine K ; NSP : ne sait

pas.


anticoagulante et pour 81 % des patients, c’était le MG qu’ilscontactaient en priorité en cas d’anomalie.À l’initiation du traitement, la fréquence de la surveillance desINR était hebdomadaire ou moins, dans 88 % des cas pour leMG et dans 94 % des cas pour le cardiologue (non significatif).Une fois l’INR stabilisé, 22 % des MG et 19 % des cardiologuesprescrivaient un INR toutes les deux semaines, 78 % et 81 %tous les mois. Concernant les patients inclus dans cette étude,les médecins ont déclaré que 79 % d’entre eux avaient un INRstable.Qu’ils soient suivis par un cardiologue ou un MG, 85 % despatients sous AVK ont dit « prendre systématiquement » leurtraitement. Du point de vue des MG et cardiologues, leurspatients « prennent systématiquement » leur traitement dans91 % des cas. Cependant, en interrogeant les patients, ons’aperçoit que 60 % des patients inobservants étaient jugéscomme observants par leur médecin.

Perception de la fibrillation atriale selon les troisapproches

Des questions ont été posées aux patients et aux médecins,afin de cerner les craintes liées à la maladie et aux traite-ments. Bien que le terme « angoisse » soit médicalementinapproprié, il a été choisi dans les questions posées pourtenter d’identifier au mieux le ressenti des patients. Il s’agitdonc du terme utilisé pour rapporter les résultats. Les patientssous AVK ont rapporté comme source d’angoisse : la « peur defaire un AVC » (score : 5,4/10), « d’être paralysé » (score :4,8/10), « d’un saignement » (score : 4,7/10), « de la crisecardiaque » (score : 4,6/10). Il n’a pas été demandé auxmédecins « s’ils étaient angoissés vis-à-vis des anticoagulantset vis-à-vis des patients dont ils avaient la charge ». Il a étédemandé à chaque médecin pour chaque patient inclus, s’il


considérait que ce patient était angoissé. Ainsi, les médecinsont considéré que plus d’un tiers de leurs patients étaient« angoissés par la FA et les risques associés » (figure 9A). Cesdonnées ont été confirmées par les patients (figure 9B).L’étude de la relation entre le niveau d’angoisse et la stabilitéde l’INR, a montré que 41 % des patients dont l’INR étaitinstable (n = 69) se sont dits « angoissés » par rapport à 25 %des patients dont l’INR était stable (n = 313) (p < 0,05).Lorsque l’INR était instable, son suivi et l’ajustement de ladose d’AVK sont apparus comme des « sources d’inquiétude »

pour 73 % des MG et 81 % des cardiologues.

DiscussionAu sein de la population de l’étude, la FA a été diagnostiquéefortuitement, au décours d’une consultation médicale chez plusd’un patient sur trois. Ce chiffre est inférieur à celui rapportédans l’étude menée par le groupe « AF Aware » où plus de 50 %des patients avaient eu un diagnostic de FA au cours d’unexamen de routine ou d’une consultation pour un autre motifmédical [11].Les patients sous AVK ou ne prenant pas d’AVK avaient un tauxd’antécédents d’AVC et d’AIT de 5 % et 15 % respectivement, cequi est similaire aux données recueillies par l’observatoirefrançais FACTUEL qui montraient que, parmi les 1789 patientsinclus, 8,5 % avaient un antécédent d’AVC [12].Il est admis que le risque thromboembolique est indépen-dant du type de FA. Il peut être évalué par le calcul de scoresde risque tels que les scores CHADS2 et CHA2DS2-VASc [10]qui ne contiennent pas les caractéristiques de la FA. Ainsi,pour un score CHADS2 supérieur ou égal à 2, l’anticoagulationorale au long cours est recommandée (AVK, avec ajustementthérapeutique pour atteindre un INR cible entre 2,0 et 3,0) ;en cas de score égal à 0 ou 1, une approche plus détaillée des

e265

e266

17,1%

41,9%

13,7%

35,8%

50,5%

7,2%

25,3%

67,5%

0

10

20

30

40

50

60

70

80

= 0 = 1 ≥ 2

% d

e pa

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ts s

ous

AV

K

Score CHADS2

Paroxys�que

Persistante

Permanente*

*

* *

41,0%*

**40,6%

10,5%

4,3%

23,4%26,3%

23,4%

35,9%

*63,2%

*72,3%

0

10

20

30

40

50

60

70

80

= 0 = 1 ≥ 2

% d

e pa

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ts n

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d’A

VK

Score CHADS2

Paroxys�que

Persistante

Permanente

A

B

Figure 5

Score CHADS2 des patients sous AVK et ne prenant pas d’AVK en fonction du type de FA. A. Patients sous AVK (* : significativementsupérieur vs FA permanente ; ** : significativement supérieur vs FA persistante et paroxystique). B. Patients ne prenant pas d’AVK(* : significativement supérieur vs FA paroxystique ; ** : significativement supérieur vs FA persistante et permanente)AVK : antivitamine K ; FA : fibrillation atriale ; score CHADS2 : score d’évaluation du risque d’AVC chez les patients atteints de fibrillation atriale, déterminé en fonction de

différents facteurs de risque : insuffisance cardiaque, hypertension, âge, diabète, antécédent d’AVC ; AVC : accident vasculaire cérébral.



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11%

32%

57%

23% 24%

53%

0%

50%

100%

2 ≥ 1 = 0 =

Patients sous AVK (n = 394)

Patients ne prenant pas d’AVK (n = 130)

Score CHADS2

% d

e p

ati

en

ts

NS

NS

NS

Figure 6

Score CHADS2 des patientsScore CHADS2 : score d’évaluation du

risque d’AVC chez les patients atteints

de fibrillation atriale, déterminé en

fonction de différents facteurs de

risque : insuffisance cardiaque,

hypertension, âge, diabète,

antécédent d’AVC ; AVC : accident

vasculaire cérébral ; AVK :

antivitamine K ; NS : non significatif.


facteurs de risque basée sur le score CHA2DS2-VASc estpréconisée [10].Dans cette étude, plus de la moitié des patients ne prenant pasd’AVK avaient un score CHADS2 supérieur ou égal à 2. Cesdonnées soulèvent la question de la sous-prescription des AVKchez les patients ayant un score CHADS2 élevé. En effet, malgréles recommandations, les médecins semblent émettre desréticences à prescrire les AVK, probablement en raison despréoccupations sur la sécurité. Zimetbaum et al. avaient déjàmontré une sous-utilisation globale des anticoagulants, quelque soit le niveau de risque d’AVC [13] ; en effet, plus d’unpatient avec FA sur deux à risque élevé ou modéré ne recevaitpas de traitement anticoagulant [13].Notre étude montre par ailleurs une sous-prescription des AVKchez les patients de plus de 75 ans. Cela a déjà été montré dans

Tableau II

Perception du risque hémorragique des 524 patients et score CHAD

Patients sous AVK

Total(n = 394)

Moins de 75 ans(n = 226)

Plu

Risque hémorragique (%)

Léger 31 38

Modéré 60* 54

Sévère 8 7

Très sévère 1 1

CHADS2 (%)

= 0 11 20

= 1 32 44

� 2 57 36

*p < 0,05 ; NS pour les autres items ; NS : non significatif.


certaines données de la littérature [14]. Pourtant, dans unegrande étude menée chez des patients très âgés sous AVKcorrectement surveillés dans des cliniques d’anticoagulation,le taux d’hémorragies était faible, ce qui suggère que l’âge ensoi, même s’il constitue un sur-risque hémorragique, ne doit pasêtre considéré comme une contre-indication au traitement [15].Parallèlement, une sur-prescription des AVK chez des patientsa priori à faible risque thromboembolique a égalementété observée (11 % de patients sous AVK avec un scoreCHADS2 égal à 0). Une étude s’intéressant à l’utilisation demédicaments antithrombotiques avait rapporté des incerti-tudes parmi les MG et cardiologues sur l’utilisation la plusappropriée de ces médicaments [14]. Cela pourrait être uneexplication à la faible différence de prescription des AVK enfonction du score de CHADS2.

e267

S2 calculé, selon les médecins

Patients ne prenant pas d’AVK

s de 75 ans(n = 168)

Total(n = 130)

Moins de 75 ans(n = 69)

Plus de 75 ans(n = 61)

21 45* 59 30

67 31 23 41

11 19* 15 23

1 5* 3 7

0 23 44 0

16 24 29 18

84 53 28 82

e268

59

43

37

16

18

6

13

9

10

29

35

37

35

32

41

28

25

19

10

9

9

15

25

38

22

27

24

25

27

9

9

12

9

24

22

32

35

34

2

Très impo rtant Impo rtant

Moyenn ement i mpo rtant Peu i mpo rtant

Pas impo rtant du tout

Très i mportant Important

Moyenneme nt impo rtant Peu impo rtant

Pas important du tout

66

31

43

31

6

25

17

15

2

11

32

43

39

37

22

40

20

14

12

22

17

11

19

26

15

37

37

28

17

8

6

12

31

19

22

26

34

31

Risque hémorragique élevé

En %

Mauvaise co mpréhension du patient de cequ’est un anticoagulant et des ris ques assoc iés

Caractère inobservant du patient

Patient âgé dépendant

Fonction rénale déficiente

Risque thromboembolique (CHADS2) faible

Mauvaise hygiène de vie du patient

Contrainte du suiv i des INR

Patient polymédiqu é

Patient jeune et/ou acti f

Médecins Généralistes (n = 68) NS Cardiologues (n = 65) NS

2

3

2

6

9

9

9

28

10

2

15

2

3

6

25

19

Figure 7

Raisons de non-prescription d’un AVK, selon les médecinsAVK : antivitamine K ; score CHADS2 : score d’évaluation du risque d’AVC chez les patients atteints de fibrillation atriale, déterminé en fonction de différents facteurs de risque :

insuffisance cardiaque, hypertension, âge, diabète, antécédent d’AVC ; AVC : accident vasculaire cérébral ; INR : international normalized ratio ; NS : non significatif.


Limites de l’enquêteLes enquêtes menées auprès de patients et de médecinscomportent des limites inhérentes à la nécessité de recruterdes bases de données de répondants volontaires et capablesde répondre dans une durée de temps imparti à un ensemble

31%

60% *

45%

31%

0%

50%

100%

Léger Modéré

NS

% d

e p

ati

en

ts

Figure 8

Perception par les médecins du risque hémorragiqueAVK : antivitamine K ; NS : non significatif.

de questions prédéfinies. L’échantillonnage de telles bases dedonnées ne peut pas fournir une représentativité des co-hortes en pratique réelle des médecins traitants ou depatients atteints de FA. L’enquête a été menée pour recueillirl’opinion et les perceptions sur la FA et sur le traitementanticogulant. Les réponses déclaratives au questionnaire (en

8% * 1% *

19%

5%

Sévère Très sévère



* p < 0,05


Art

icle

ori

gin

al

9%

27%

44%

19%

1%

11%

27%

34% *

28% *

0% 20% 40% 60% 80% 100%

Très angoissé

Angoissé

Peu angoissé

Pas angoissé du tout

NSP

% de patients



* p < 0,05

NS

NS

NS

9%

27%

41%

24%

12%

29%

31% *

28%

0% 20% 40% 60% 80% 100%

Très angoissé

Angoissé

Peu angoissé

Pas angoissé du tout



* p < 0,05

% de patients

NS

NS

NS

B

A

Figure 9

Niveau d’angoisse du patient concernant la FA et ses risques associés estimé par le médecin et reconnu par le patient. A. Vu par lemédecin. B. Vu par le patientFA : fibrillation atriale ; AVK : antivitamine K ; NSP : ne sait pas ; NS : non significatif.


particulier pour l’observance), même celles impliquant uneéchelle de notation, restent des points de vue, avec une fortesubjectivité.Toutefois, la force de cette étude est l’évaluation parallèle desperceptions des patients et des médecins avec une méthodo-logie ayant permis d’obtenir une certaine représentativité auniveau du territoire français.La fiabilité de nos résultats est confortée par la cohérence entreles informations délivrées par le médecin et celles obtenuesauprès du patient, en particulier en termes de perception de lamaladie, de crainte vis-à-vis de celle-ci mais aussi du niveau desatisfaction vis-à-vis des AVK et de leur observance. Dansl’étude menée par le groupe international de « AF Aware »

[11], il avait été mis en évidence un niveau relativement élevé


de connaissance des patients concernant le bénéfice potentieldes médicaments et leurs effets secondaires, ainsi que lescomplications possibles de la FA.Au moment de la mise en place de cette étude, le scoreCHA2DS2-VASc n’était pas utilisé de façon courante, ainsi lescore CHADS2 a été utilisé pour la réalisation de cette étude.De même, le score HAS-BLED [16] ne faisait pas partie desrecommandations de l’ESC ; il n’avait donc pas été préconisé.

ConclusionCette étude a permis de réaliser une photographie de la placedu traitement anticoagulant dans la FA, en France. L’initiationest principalement assurée par le cardiologue et le suivi par leMG. Les appréciations entre cardiologues et MG sont relative-

e269

e270


ment similaires ; néanmoins, il semble apparaître une pre-scription insuffisante du traitement anticoagulant chez lespatients à risque. L’arrivée de nouveaux anticoagulantsdans la prévention du risque thromboembolique de la FA,avec des risques et des bénéfices de nature différente parrapport aux AVK modifiera peut-être la perception et l’attitudedes patients et des médecins dans la prévention du risquethromboembolique de la FA.

Ré[1]

[2]

[3]

[4]

[5]

[6]

Déclaration d’intérêts : ce travail a reçu le soutien institutionnel de BayerHealthcare. Les auteurs, en tant que membres du comité scientifique réunipour la mise en place de cette enquête, ont eu un plein accès aux données et

Complements electroniques disponibles sur le site Inconsulte.com/revue/lpm)Fiche patients traités par AVKFiches patients sans AVKQuestionnaire patients traités par AVKQuestionnaire patients sans AVKQuestionnaire cardiologuesQuestionnaire médecins généralistes

férencesLe Heuzey JY, Otmani A, Marijon E, Wain-traub X, Lepillier A, Chachoua K et al.Fibrillation atriale : le plus frequent dest r oub l e s du r y t h me. P r e s s e M e d2008;37:821-6.Wolf PA, Abbott RD, Kannel WB. Atrialfibrillation as an independent risk factor forstroke: the Framingham Study. Stroke1991;22:983-8.Benjamin EJ, Wolf PA, D’Agostino RB,Silbershatz H, Kannel WB, Levy D. Impactof atrial fibrillation on the risk of death: theFramingham Heart Study. Circulation1998;98:946-52.Lin HJ, Wolf PA, Kelly-Hayes M, Beiser AS,Kase CS, Benjamin EJ et al. Stroke severity inatrial fibrillation. The Framingham Study.Stroke 1996;27:1760-4.Mahé I, Bal dit Sollier C, Duru G, Lamarque H,Bergmann JF, Drouet L. Utilisation et suivibiologique des antivitamines K en pratiquemédicale courante. Résultats français del’étude internationale ISAM chez des pa-tients ayant une fibrillation auriculaire.Presse Med 2006;35:1797-803.Hart RG, Pearce LA, Aguilar MI. Meta-analysis: antithrombotic therapy to preventstroke in patients who have nonvalvularatrial fibrillation. Ann Intern Med 2007;146:857-67.

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626-33.

ne faisaient pas partie de l’échantillon médecin de l’étude.E. Aliot : Bayer, Biotronik, BMS-Pfizer, Boerhinger-Ingelheim, Daiichi-Sankyo,Meda Pharma, Medtronic, MSD, Sanofi-Aventis, St Jude Medical.A. Leenhardt : Bayer, Boerhinger-Ingelheim, BMS-Pfizer, Daiichi-Sankyo,Meda Pharma, Sanofi-Aventis, Servier.J. Y. Le Heuzey : Bayer, Boehringer-Ingelheim, BMS-Pfizer, Daiichi-Sankyo.F. Liard : Bayer, Expanscience, Lundbeck, Reckitt benckiser Healthcare,Sanofi-Aventis.P. Mabo : Bayer, Boerhinger-Ingelheim, Daiichi-Sankyo, Meda Pharma,Sanofi-Aventis.Remerciements : L’enquête et l’analyse statistique ont été conduites parKantarHealth. Nous remercions aussi KantarHealth pour son supportlogistique.Nous remercions chaleureusement tous les médecins et patients français quiont accepté de participer à cette enquête.

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Documents

Fibrillation atriale et traitement anticoagulant : point de vue du médecin généraliste, du cardiologue et du patient