Université d'Etat de Médecine et de Pharmacie"Nicolae Testemitanu" de la République de Moldova

Département de rhumatologie / néphrologie

                          

L'histoire cliniquePatient Cocebanu Alexanda Grigori

Chef de service: Dr., conferencier: Iuliana GroppaLe maître:. Dr, maître des cours Oxana Bujor Étudiant : Botezatu Victoria groupe 1531

Mars 20151

I. INFORMATIONS GÉNÉRALES

Nom et prénom: Cocebanu AlexandraÂge: 66 aniDate de naissance: 08 / 10/ 1948Sexe: féminindomicile: District Ialoveni, Village MalcociLieu de travail : retraitéDate d'admission: 02/ 03 /2015 ; 1100 h

I. HISTOIRE

Accuses à l'admission à l'hôpital:

Arthralgie de type mécanique dans l'articulation du genou, bilatérale, G> D Gonflement de l'articulation du genou gauche avec une mobilité réduite Difficulté pendant la marche Arthralgie pire dans le changement de temps froid Douleurs dans la région de la colonne vertébrale thoraco-lombaire Dyspnée prononcé à l'effort physique modérée Palpitations cardiaques Oedème prononcé au niveau des jambes Douleur prononcée dans l'hypochondre droit et l'épigastre Oligurie, dysurie

2

III. HISTOIRE DE MALADIE

La patiente est malade depuis 10 ans. L'apparition de la maladie a été manifesté par des douleurs dans l'articulation du genou droit, type mécanique, désalignement possible. Puis, il a été associé un prolapsus médial et latéral du ménisque du genou gauche. La patiente est inscrite chez son médecin de famille avec le diagnostic de gonarthrose bilatérale. La patiente a suivi plusieurs cours de traitement avec AINS, chondroprotecteurs. En 2013 , elle a été hospitalisée à l'Hôpital Clinique Républicain dans le service d’arthrologie où on met le diagnostic d' ostéo-arthrose déformante (OAD ). On associe encore des douleurs dans la colonne vertébrale thoraco-lombaire. Ensuite , la patiente est programmée pour une endoprothèse des deux genoux à la fois. Dans 10 jours la patiente manifeste une altération de l'état général dûe à la décompensation du system cardiovasculaire et l’atteinte du tube digestif (ictère, hépatomégalie, douleur prononcé dans hypochondre droit ). La patiente est hospitalisé à plusieurs reprises pour des révisions permanentes du diagnostic et du traitement.

IV. ANTÉCÉDENTS PERSONNELS

Données biographiques: mariée, six accouchements, deux fausses couches Alimentation : correcte, riche en fruits et légumes Antécédents médicaux: pas de tuberculose, pas d’ hépatites virales. Antécédents familiaux: il n’y a pas Antécédents d'allergie : suspection pour quelques médicaments Assurance sociale : assurrée CNAM Antécédents épidémiologiques : pas de contact avec les malades de tuberculose ou

d’autres maladies infectieuses. Pas de séjour dans des régions avec la situation épidémiologique suspecte.

3

V. EXAMEN CLINIQUE

INSPECTION Etat général: gravité moyenne La conscience: claire Faciès : habituel Position du patient: forcée Type constitutionnel: hiperstenic État de nutrition: obésité Téguments : la peau et les muqueuses visibles sont pâles, avec une nuance

subicterique, la sclérotique légèrement ictérique; oedémes prononcées des jambes, froides, avec des concavités œdémateuse et troubles trophiques modérés.

Lymphatiques périphériques: impalpables. Les muscles : sont normotrophiques et normotoniques. System ostéo-articulaire : nodules indolores à la palpation au niveau

interphalangien proximal et distal, les articulations de l'épaule sont sensibles à la palpation, les articulations de la hanche ont l'abduction limitée, les articulations des genoux sont dolores avec la mobilitée limitée, gonflées G>D , douleurs dans la région de la colonne vertébrale thoraco-lombaire. La marche est altérée.

Articulaţia temporomandibilară: Obiectiv nu se determină modificări, tumefieri, hiperemii, modificări de pigmentare la nivelul articulaţiei. Mişcările active indolore , în volum deplin. Palpator – indolor. Mişcările pasive indolore, în volum deplin;

Coloana vertebrală: Vizual se determină ștergerea ușoară a cifozelor fiziologice ; Palpator apofizele spinoase nu sunt dureroase, muşchii paravertebrali în hipertonus, cu senzații dureoase la palpare, în regiunea cervicală și lombară. Examenul mobilităţii: regiunea cervicală: testul bărbie-stern limitat(3cm); testul ureche stîngă-umar limitare (8cm); testul ureche dreaptă-umăr limitare (8cm); testul bărbie-umăr drept limitare (15 cm); test bărbie- umăr stâng limitare (15cm). Regiunea toracală: testul Oth (+5cm). Regiunea lombară:Testul indice-sol limitat (-25cm); Testul Choper (+4cm);

Articulațiile sterno-claviculare: Obiectiv nu se dermină deformări sau modificări ale tegumentului supradiacent. La palpare lipsesc senzațiile dureroase. Nu se dermnina tumefieri, hipertemie.

Articulaţiile mâinii propriu zise: Obiectiv se determină usoare deformări în articulațiile interfalangiene distale și proximale, metacarpofalangiene bilateral, hiperemii nu se determină, modificări de pigmentare la nivelul mâinii propriu zise nu se determină, atrofii musculare la nivelul mușchilor interosoși, la ambile mîini. Mişcările active în articulaţiile mâinii sunt păstrate , însă în volum redus, atît în flexie,cît și în extensie, abducţie, adducţie, cu dureri pronunțate în timpul efectuării mișcărilor. Palpator nu se determină hipertermie la nivelul articulaţiilor, se determină tumefierie în regiunea articulațiilor metacarpofalangiene bilateral, induraţii la palpare în

4

articulaţiile metacarpofalangiene și radiocarpiene. Testul de compresiune pozitiv bilateral. La palparea apofizelor stloide radiale şi ulnare durere nu apare. Mişcarile pasive dolore, în volum redus, mai pronunțat în flexie.

Articulaţiile cotului: Vizual nu se determină modificări, tumefieri, hiperemii, modificări de pigmentare la nivelul articulaţiiei cotuluidrept. Cotul stîng vizual ușoară deformare, hiperemie nepronunțată, fără alte modificări pigmentare. Mişcările active în articulația cotului drept fără modificări, în articulația cotului stîng flexia, extensia, pronaţia, supinaţia în volum redus, mai pronunțată limitarea extensiei, cu dureri în timpul mișcărilor. Durere, ușoară hipertermie și induraţii la palparea epicondilului medial, lateral, olecranon la nivelul cotului stîng.

Articulațiile umărului: Vizual nu se determină modificări, tumefieri, hiperemii, modificări de pigmentare, atrofii musculare la nivelul articulațiilor. Mişcările active și pasive de flexie, extensie, rotaţia internă și externă indoloră și în volum deplin a umărului drept. Mișcări limitate, dureroase la nivelul umărului stîng. Palpator nu se determină hipertermie. La palparea articulaţiilor durere în articulația umărului stîng, pe toată circumferința de inserție a capsulei articulare.

Piciorul: Vizual se determină tumefieri la nivelul articulațiilor metatarsofalangiene bilateral, fără hiperemii, modificări de pigmentare sau atrofii musculare. Palpator nu se determină hipertermie la nivelul articulaţiilor piciorului. La palparea articulaţiilor interfalangiene distale, interfalangiene proximale, metatarsofalngiene, metatarsotarsiene, intertarsiene, talocrurale se determină induraţii dure , durere la

palpare în toate articulațiile sus numite. Testul de compresiune pozitiv bilateral. Dureri la palparea tendunului lui Ahile și a fasciei plantare , bilateral. Mişcările active și pasive în volum limitat, în special flexia plantară.

Articulaţia genunchiului: Vizual se determină deformarea uşoară a genunchiului stâng, tumefierea uşoară a articulaţiei, modificări de pigmentare , atrofii musculare nu se determină. Mişcările active de flexie, extensie limitate în ambele articulaţii, mai sever în articulaţia genunchiului stâng. Palpator nu se determină hipertermie la nivelul articulaţiilor. Se determină durere la palparea genunchiului stîng. Se palpează chistul Baker la nivelul fosei poplitee stîngi. La mişcările pasive se determină crepitaţii la nivelul articulației genunchiului stîng. Testul “sertarului” negative bilateral.Patela mobilă bilateral. Testul balotării patelei pozitiv pe stînga.

Articulaţia coxofemurală: Atrofii musculare nu se determină . Mişcările active de flexie extensie, rotaţie internă, externă ușor limitate în articulaţiei coxofemurale.

Articulaţia sacroiliacă: teste de mobilizare a articulaţiei sacroiliace (Erickson, Volkman,Patrick) negative.

INSPECTION DES SYSTÈMES D'ORGANES

5

System respiratoire

Inspection: les deux hemithorraces participent dans la respiration. Des modifications significatives il n’a pas La palpation: Le bruissement des voix symétriquement sur les deux champs pulmonaires, sans contrainte.Percussion: son clair sur les deux champs pulmonairesAuscultation: murmure vésiculaire diminué, râles de crépitation basales bilatérales. FR =18.

System cardiovasculaire

Inspection:La région de la poitrine ne montre pas de changements pathologiques. Aucune identification de pulsation pathologique dans les vaisseaux du cou.Palpation: le choc de l’apex cardiaque est situé sur la ligne medioclaviculaire gauche , espace inter-costal V. Pulse - 98 / min, arythmique .Percution: les limites de la matité relative du coeur sont deplacées avec la déviation gauche +1 cm, supérieure +0,5cm, +1 cm .Auscultation: les contractions cardiaques sont arythmiques de type fibrillation auriculaire . FCC = 100/min, TA =180/120 mmHg

System digestif

Inspection de la cavité buccale: muqueuse des gencives rose pâle, propre. Langue saburée, les amygdales intactes.

Inspection de l'abdomen: l'abdomen agrandi en raison des dépôts de graisse, ne participe pas dans la respiration. Collatérales veineuses (la tête de Méduse) n'est pas déterminée.

Palpation superficielle: douleur au niveau de l'hypochondre droit , defans musculaire, sensible sur tout le trajet de l'abdomen.

La palpation profonde après Obrazţov - Strajesco: L'intestin a la forme cylindrique, indolore, doux, sans formations.

Percussion: Le son de percussion est tympanique, déterminé dans toutes les régions de l'abdomen. Liquide libre ou encapsulé n'est pas déterminée.

Auscultation: garguiment intestinale, frotation péritonéale n'est pas déterminée.

6

La rate

Inspection: on ne détermine pas la projection de la rate dans l' hypochondre gauche.

Percussion: la taille de la rate – longitudinal environ 7cm, transversal environ 5 cm.

Palpation: rate ne se palpe pas.

Le foie et la vésicule biliaire Inspection: proéminence ou pulsation dans le rebord costal droit et le quadrant supérieur droit n'est pas déterminée.Percussion (de la foie après Curlov): entre le point l et 2 -10cm; entre le point 3 et 4-9 cm; entre le point 3 et 5 à 8 cm.Palpation: foie sous le rebord costal, de consistance molle, indolore. Vésicule biliaire ne se palpe pas.

Aparatul urogenitalInspecția : Fără modificări vizibile, nu se determină edeme.

Palpația: Rinicii nu se palpează.

Percuția: Semnul Giordano – Pasternațki negativ bilateral.

Glande endocrine

Inspecție: modificări vizibile din partea glandelor endocrine nu se atestă.

Palpație : Glanda tiroida ușor palpabilă, fară noduli sau alte modificari depistabile palpator.

Sistemul nervos

Conştiinţa este clară, dispoziţia echilibrată. Parestezii, anestezii nu prezintă. Sensibilitatea tactilă, dureroasă, de temperatură - prezente şi nemodificate. Văzul, auzul, mirosul, fără patologie.

VI. D I A G N O S T I C PREZUMTIV

Luînd în considerație •acuzele la internare : Dureri în articulațiile mici ale mîinilor (interfalangiene distale

și proximale, metacarpofalangiene), de intensitate moderată, caracter persistent pe parcursul 7

zilei, Dureri în articulația umărului stîng, de intensitate mare, cu limitarea mișcărilor, Dureri în regiunea coloanei cervicale și lombare, care apar mai frecvent noaptea, Dureri în articulațiile mici ale picioarelor, talocrurale și zona calcaneană bilateral și în regiunea genunchiului stîng, Redoare matinală, care durează aprox. 2 ore.

•datele anamnestice: boala a debutat subacut, cu circa 6-7 ani în urmă. Atunci au apărut dureri și tumefierea ambilor genunchi, însă mai accentuat în genunchiul stîng. Peste puțin timp su apărut dureri la nivelul călcîilor, apoi în articulațiile mici ale mînilor și picioarelor, în regiunea coloanei cervicale, a primit tratament cu antiinflamatoare și remedii naturiste, însă fără efect pozitiv. Cu circa 2 ani în urmă au apărut dureri în articulația umărului stîng cu limitarea mișcărilor, i-a fost stabilit diagnosticul de Artrită psoriazică. Atunci a început tratamentul cu Metotrexat 10 mg/ săptămînă+Ac. Folic0.1 mg/zi. Cu circa 4 luni în urmă durerile articulare s-au accentuat, nu se cupau sub acțiunea tratamentului. Antecedente eredo- colaterale : Tatăl a suferit de Psoriazis

datele examenului obiectiv: Tegumentele de culoare roz-pală, în regiunea falangelor mînilor cu nuanță cianotică,

uscate, cu zone de hiperkeratoză ușoară pe palme, genunchi bilateral și tălpi, edeme în regiunea articulațiilor talocrurale.

Coloana vertebrală se determină ștergerea ușoară a cifozelor fiziologice ; muşchii paravertebrali în hipertonus, cu senzații dureoase la palpare, în regiunea cervicală și lombară. Examenul mobilităţii: regiunea cervicală: testul bărbie-stern limitat(3cm); testul ureche stîngă-umar limitare (8cm); testul ureche dreaptă-umăr limitare (8cm); testul bărbie-umăr drept limitare (15 cm); test bărbie- umăr stâng

limitare (15cm). Regiunea toracală: Excursia cutiei toracice (5 cm), testul Oth (+5cm). Regiunea lobară:Testul indice-sol limitat (-25cm); Testul Choper (+4cm);

Obiectiv se determină modificări în articulațiile interfalangiene distale și proximale, metacarpofalangiene bilateral, tumefierie în regiunea articulațiilor metacarpofalangiene bilateral, atrofii musculare la nivelul mușchilor interosoși, la ambile mîini. Mişcările active în articulaţiile mâinii sunt păstrate , însă în volum redus, atît în flexie,cît și în extensie, abducţie, adducţie, cu dureri pronunțate în timpul efectuării mișcărilor, induraţii la palpare în articulaţiile metacarpofalangiene și radiocarpiene. Testul de compresiune pozitiv bilateral. Mişcarile pasive dolore, în volum redus, mai pronunțat în flexie.

Articulaţiile cotului: Cotul stîng vizual ușoară deformare, hiperemie nepronunțată, fără modificări pigmentare. Mişcările active, în articulația cotului stîng flexia, extensia, pronaţia, supinaţia în volum redus, mai pronunțată limitarea extensiei, cu dureri în timpul mișcărilor. Durere, ușoară hipertermie și induraţii la palparea epicondilului medial, lateral, olecranon la nivelul cotului stîng.

Centura scapulară: Mișcări limitate, dureroase la nivelul umărului stîng. La palparea articulaţiilor durere în articulația umărului stîng.

Piciorul: Vizual se determină tumefieri la nivelul articulațiilor metatarsofalangiene bilateral. La palparea articulaţiilor interfalangiene distale, interfalangiene

8

proximale, metatarsofalngiene, metatarsotarsiene, intertarsiene, talocrurale se determină induraţii, durere la palpare în toate articulațiile sus numite. Testul de compresiune pozitiv bilateral. Dureri la palparea tendunului lui Ahile, bilateral. Mişcările active și pasive în volum limitat, în special flexia plantară.

Articulaţia genunchiului: Vizual se determină deformarea uşoară a genunchiului stâng.Mişcările active de flexie, extensie limitate în ambele articulaţii, mai sever în articulaţia genunchiului stâng. Se determină durere la palparea genunchiului stîng. Se palpează chistul Baker la nivelul fosei poplitee stîngi. La mişcările pasive se determină crepitaţii la nivelul articulației genunchiului stîng. Testul balotării patelei pozitiv pe stînga.

putem stabili diagnosticul prezumtiv: Artrită psoriazică, forma poliarticulară, C.F.III. Chist Baker pe stînga.

VII. INVESTIGATII DE LABORATORŞI INSTRUMENTALE

Planul : Analiza generală a sîngelui Analiza generală a urinei Analiza biochimică a sîngelui (fibrinogen ,proteina C reactiva,ALAT, ASAT, Ureea, Creatinina, acid

uric, glicemia) Radiografia articulațiilor mîinilor Radiografia articulațiilor genunchiului Radiografia coloanei vertebrale, regiunea cervicală și lombară Radiografia bazinului Determinarea factorului reumatoid USG articulației genunchiului RMP la sifilis Radiografia cutiei toracice ECG Eco cardiac USG organelor abdominale Consultația reabilitologului

9

1. Analiza generala a sîngelui16.12.2014 rezultatele norma Hemoglobina: 135 g/l 130-160 g/l

Eritrocitele: 4.33x 1012 /l 4-5 x 1012 /l Hematocritul 40.5% 40-48% Trombocite: 253 180-320 Leucocitele: 10.5x 109 /l 4-9 x109 /l Neutrofile : 5.2 1-6

Eozinofile: 2 1-5Limfocite: 40 19-37Monocite: 1 3-11VSH: 5 mm/h 2-10 mm/h

Concluzie: se observă o ușoară leucocitoză, cu limfocitoză.

2. Analiza biochimică a sîngelui 16.12.2014 rezultate norma Ureea 7.0 2.5-9.2 mmol/l Creatinina 78.7 50.4-150.5 µmol/l Acid uric 0.321 0.150-0.420 mmol.l Cholesterol 5.6 0-5.2 mmol/l Triglyceride 0.5 0-1.7 mmol/l Amilaza 55.9 25-125 U/l GGT 34.3 9.0-64.0 U/l

Fosfataza alcalină 61.2 42-150 U/l Lipaza 19.5 8.0-78.0 U/l Bilirubina totală 11.6 ˂20.5 µmol/l Bilirubina liberă 4.4 8.6 mmol/l Glucoza 5.3 3.5-6.4 mmol/l ALAT 13.1 4-55 U/L ASAT 14.4 0-46 U/L

Concluzie: se observă creșterea ușoară a nivelului colesterolului

3. ECG 16.12.2014Concluzie: Ritm sinusal. AEC verticală. Modificări patologice nu se determină. FCC 78/min.

4. Radiografia articulațiilor genunchiurilor 16.12.2014Concluzie: Exostoză osteo-condrală osului tibial stîng. Tendinită pe conturul anterior tibiei stîngi. Artroză femuro-patelară stîngă.

5. Radiografia cutiei toracice 16.12.14Concluzie: Plămînii și cordul cu aspect normal.

6. Statut imunologic 16.12.201410

ASLO 294 (Norma 0-200 U/ml)PCR 2.9 (Norma 0-5 mg/l)FR 10.0 (Norma 0-14 U/ml)

Concluzie: se observă cresterea nivelului ASLO.

7. Radiografia mîinilor și plantelorConcluzie: structură osoasă osteoporotică. Formațiuni chistice la nivelul oaselor carpiene, epifizele metacarpiene și metatarsiene. Semne radiologice de artrită.

8. Radiografia oaselor bazinuluiConcluzie: suprafețele articulare regulate, sclerozate pe dreapta. Spațiul articular drept ușor lărgit.

9. Examenul sumar al urinei 16.12.2014

rezultatele norma Cantitatea: 200ml Culoare: galbenă galbenă pai Reactia: acidă pH 4,5-7 Proteine: absente absente sau unice Glucoza: absenta absentă Epiteliu plat: 0-1 c/v <5 c/v Cilindri : 0 c/v abs Bacterii : abs abs

Concluzie: toți indicii sunt în limitele normei

10. Ecocardiografia 16.12.2014Concluzie: Cavitățile cordului de dimensiuni normale. Vegetații I-II pe valva mitrală. Funcția de pompă a inimii este bună.

11. Proba Neciporenko 16.12.2014Leucocite 110 (N 0-2.0˟106/l)Eritrocite neg (N 0-1.0˟106/l)

Concluzie: se observă leucociturie, semn de afectare renală.

12. RMP la sifilisConcluzie: negativ

13. Consultația reabilitologului 16.12.2014Acuze: dureri moderate în toate articulațiile, crepitații. Obiectiv: mers dureros, lent. Hipertonus dureros a msșchilor paravertebrali. Limitarea mișcărilor în toate articulațiile și în toate planurile, proba digito-sol 26 cm.Se rocomandă:

Kinetoterapie activo-pasivă N6 zilnic CSM reg. umerilor bilateral N6 zilnic MT general N6 zilnic

11

VIII. DIAGNOSTIC DIFERENŢIAL1. Artrită reumatoidă- prezența nodulilor reumatoizi, a factorului reumatoid în titru crescut, absența

leziunilor unghiale, a afectării spinale și a articulațiilor interfalangiene distale pledează pentru artrita reumatoidă

2. Osteoartroza- sunt prezenți nodulii Bouchard și Heberden, radiologic se caracterizează prin hipertrofie osoasă și îngustarea spațiului articular, pe cînd în artrita psoriazică spațiul articular este lărgit

3. Guta – se determină cristale de acid uric în lichidul sinovial, este specific afectarea mai frecventă monoarticulară, cu formarea tofilor gutoși.

Criterii Artrita psoriazică Artrita reactivă Spondilită anhilopoietică

Artrită enteropatică

Sacroileita Unilaterală Unilaterală Bilaterală BilateralăDistribuţia tipică Oligoarticulară,

poliarticularăMonoarticulară, oligoarticulară

Monoarticulară, oligoarticulară

Monoarticulară, oligoarticulară

Articulaţiile tipic afectate

Genunchi, Talocrurale, IF

Genunchi, Talocrurale

Coxofemurale, Genunchi, Talocrurale

Genunchi, Talocrurale

Manifestările cutanate

Psoriazis Onicoliză Afectare unghială sub formă de “înţepătură de ac”

Ulceraţii orale Keratoderma blenoragic

Nu sunt specifice Pioderma gangrenoasă

IX. DIAGNOSTIC CLINIC

Avînd la bază urmatoarele date:

acuzele la internare : Dureri în articulațiile mici ale mîinilor (interfalangiene distale și proximale, metacarpofalangiene), de intensitate moderată, caracter persistent pe parcursul zilei, Dureri în articulația umărului stîng, de intensitate mare, cu limitarea mișcărilor, Dureri în regiunea coloanei cervicale și lombare, care apar mai frecvent noaptea, Dureri în articulațiile mici ale picioarelor, talocrurale și zona calcaneană bilateral și în regiunea genunchiului stîng, Redoare matinală, care durează aprox. 2 ore.

•datele anamnestice: boala a debutat insidios, cu circa 6-7 ani în urmă. Atunci au apărut dureri și tumefierea ambilor genunchi, însă mai accentuat în genunchiul stîng. Peste puțin timp su apărut dureri la nivelul călcîilor, apoi în articulațiile mici ale mînilor și picioarelor, în regiunea coloanei cervicale, a primit tratament cu antiinflamatoare și remedii naturiste, însă fără efect pozitiv. Cu circa 2 ani în urmă au apărut dureri în articulația umărului stîng cu limitarea mișcărilor, i-a fost stabilit diagnosticul de Artrită psoriazică. Atunci a început tratamentul cu Metotrexat 10 mg/ săptămînă+Ac. Folic0.1 mg/zi. Cu circa 4 luni în urmă durerile articulare s-au accentuat, nu se cupau sub acțiunea tratamentului. Antecedente eredo- colaterale : Tatăl a suferit de Psoriazis

datele examenului obiectiv: ~ Tegumentele de culoare roz-pală, în regiunea falangelor mînilor cu nuanță cianotică, uscate, cu zone de

hiperkeratoză ușoară pe palme, genunchi bilateral și tălpi, edeme în regiunea articulațiilor talocrurale. Coloana vertebrală se determină ștergerea ușoară a cifozelor fiziologice ; muşchii paravertebrali în hipertonus, cu senzații dureoase la palpare, în regiunea cervicală și lombară. Examenul mobilităţii: regiunea cervicală: testul bărbie-stern limitat(3cm); testul ureche stîngă-umar limitare (8cm); testul

12

ureche dreaptă-umăr limitare (8cm); testul bărbie-umăr drept limitare (15 cm); test bărbie- umăr stâng limitare (15cm). Regiunea toracală: Excursia cutiei toracice (5 cm), testul Oth (+5cm). Regiunea lobară:Testul indice-sol limitat (-25cm); Testul Choper (+4cm);

~ Obiectiv se determină modificări în articulațiile interfalangiene distale și proximale, metacarpofalangiene bilateral, tumefierie în regiunea articulațiilor metacarpofalangiene bilateral, atrofii musculare la nivelul mușchilor interosoși, la ambile mîini. Mişcările active în articulaţiile mâinii sunt păstrate , însă în volum redus, atît în flexie,cît și în extensie, abducţie, adducţie, cu dureri pronunțate în timpul efectuării mișcărilor, induraţii la palpare în articulaţiile metacarpofalangiene și radiocarpiene. Testul de compresiune pozitiv bilateral. Mişcarile pasive dolore, în volum redus, mai pronunțat în flexie.

~ Articulaţiile cotului: Cotul stîng vizual ușoară deformare, hiperemie nepronunțată, fără modificări pigmentare. Mişcările active, în articulația cotului stîng flexia, extensia, pronaţia, supinaţia în volum redus, mai pronunțată limitarea extensiei, cu dureri în timpul mișcărilor. Durere, ușoară hipertermie și induraţii la palparea epicondilului medial, lateral, olecranon la nivelul cotului stîng.

~ Centura scapulară: Mișcări limitate, dureroase la nivelul umărului stîng. La palparea articulaţiilor durere în articulația umărului stîng.

~ Piciorul: Vizual se determină tumefieri la nivelul articulațiilor metatarsofalangiene bilateral. La palparea articulaţiilor interfalangiene distale, interfalangiene proximale, metatarsofalngiene, metatarsotarsiene, intertarsiene, talocrurale se determină induraţii, durere la palpare în toate articulațiile sus numite. Testul de compresiune pozitiv bilateral. Dureri la palparea tendunului lui Ahile, bilateral. Mişcările active și pasive în volum limitat, în special flexia plantară.

~ Articulaţia genunchiului: Vizual se determină deformarea uşoară a genunchiului stâng.Mişcările active de flexie, extensie limitate în ambele articulaţii, mai sever în articulaţia genunchiului stâng. Se determină durere la palparea genunchiului stîng. Se palpează chistul Baker la nivelul fosei poplitee stîngi. La mişcările pasive se determină crepitaţii la nivelul articulației genunchiului stîng. Testul balotării patelei pozitiv pe stînga.

~ Datele examenului de laborator: ușoară leucocitoză, cu limfocitoză în analiza de singe, creșterea ușoară a nivelului colesterolului în analiza biochimică a sîngelui, cresterea nivelului ASLO, Exostoză osteo-condrală osului tibial stîng. Tendinită pe conturul anterior tibiei

stîngi. Artroză femuro-patelară stîngă pe radiografia genunchilor, structură osoasă osteoporotică. Formațiuni chistice la nivelul oaselor

carpiene, epifizele metacarpiene și metatarsiene. Semne radiologice de artrită pe radiografia mîinilor,

suprafețele articulare regulate, sclerozate pe dreapta. Spațiul articular drept ușor lărgit pe radiografia oaselor bazinului

, Vegetații I-II pe valva mitrală la ecografia inimii, leucociturieîn proba Neciporenko

ne permit să stabilim următorul diagnostic clinic:

Spondiloartropatie seronegativă. Artropatie psoriazică, forma poliarticulară, evoluție cronică, activitate II, stadiu radiologic II. Sacroileită asimetrică pe dreapta, stadiu radiologic II. Entenzite. Osteoartrită deformantă secundară, gonartroză bilaterală, stadiu radiologic II. Chist Baker pe stînga. HTA gr.I, risc

13

adițional mediu. Valvulopatie mitrală. IC II (NYHA). Bronhopneumopatie cronică obstructivă. Gastroduodenită cronică în remisie. Hepatită cronică virală B, activitate minimă. Encefalopatie discirculatorie de geneză mixtă. Dislipidemie.

X. TRATAMENTUL

1. Educarea pacientului~ Practicarea exercițiilor fizice pentru a întări musculatura și a prezerva flexibilitatea articulațiilor~ Reducerea stresului fizic și psihic~ Dieta sănătoasă cu aport scăzut de sare și grăsimi, și cu creșterea ponderii fructelor și legumelor~ Evitarea expunerii directe la razele solare, variațiile extreme de climă.~ Kinetoterapie activo-pasivă N6 zilnic~ CSM reg. umerilor bilateral N6 zilnic~ MT general N6 zilnic

2. Medicația SMARD~ AINS

Diclofenac- 75 mg-3 ml- o dată în zi~ Corticoterapie locală

Unguent Metilprednisolon aceponat 0.1%, local3. Medicație DMARD

~ Metotrexat 10 mg, un comprimat o dată în zi, o dată pe săptămînă+Acid Folic 1 mg/zi, în fiecare zi4. Tratament simptomatic al complicațiilor și bolilor concomitente

~ Sol. Retinolum 100 picături orale, soluţie, divizat în două prize, timp de 3 zile, apoi 50 picături orale, timp de 15 zile;după masă.

~ Sol. Vit. E Forte 300 mg-1 ml, i/m, de 2 ori pe zi

~ Sol. Pentoxifilină 5 ml+sol. NaCL 0.9%-200 ml, i/v în perfuzie, o dată în zi~ Sol. Riboxin 5 ml, i/v, o dată în zi~ Sol. Piracetam 5 ml, i/v, o dată în zi~ Sol. Ranitidin 2.0 ml, i/m, o dată în zi~ Sol. Heptral 5 ml+sol. NaCl 0.9%-200 ml, i/v în perfuzie, o dată în zi~ Sol. Hepazol 500 ml, i/v, o dată în zi~ Compr. Ampril 5mg, un comprimat, o dată în zi

XI. Jurnal16.12.14Starea generală gravitate medie. Pacientul acuză dureri în articulațiile genunchilor, mîinilor, umărului stîng. Auscultativ – respirație aspră. FR- 22/min. Zgomotele inimii ritmice. FCC- 78/min. TA- 130/80mmHg. Abdomenul moale, indolor. Ficatul și splina nu se palpează.

19.12.14Starea generală gravitate medie. Pacientul acuză dureri în articulațiile genunchilor, mîinilor, umărului stîng, însă intensitatea acestora este în scădere. Auscultativ – respirație aspră. FR- 22/min. Zgomotele inimii ritmice. FCC- 78/min. TA- 130/80mmHg. Abdomenul moale, indolor. Ficatul și splina nu se palpează. Urmează tratament de reabilitare.

14

XII. Epicriza

Pacient Bunescu Nicolae , 57 ani, originară din s. Chetrosu, r. Drochia, internat în secția de artrologie, pe data de 15.12.14 A fost internat în stare gravitate medie cu acuze la :

Dureri în articulațiile mici ale mîinilor (interfalangiene distale și proximale, metacarpofalangiene), de intensitate moderată, caracter persistent pe parcursul zilei

Dureri în articulația umărului stîng, de intensitate mare, cu limitarea mișcărilor Dureri în regiunea coloanei cervicale și lombare, care apar mai frecvent noaptea Dureri în articulațiile mici ale picioarelor, talocrurale și zona calcaneană bilateral și în regiunea

genunchiului stîng Redoare matinală, care durează aprox. 2 ore Dispnee la efort de intensitate moderată

Pe parcursul aflării în staționar pacientei i-au fost facute urmatoarele investigații clinice :

Analiza generala a sîngelui16.12.2014 Hemoglobina: 135 g/l, Eritrocitele: 4.33x 1012 /l, Hematocritul 40.5% , Trombocite: 253, Leucocitele: 10.5x 109 /l, Neutrofile : 5.2, Eozinofile: 2 , Limfocite: 40, Monocite: 1,VSH: 5 mm/h

Analiza biochimică a sîngelui 16.12.2014 Ureea 7.0mmol/l , Creatinina 78.7mmol/l , Acid uric 0.321mmol/l, Cholesterol 5.6 mmol/l, Triglyceride 0.5mmol/l, Amilaza 55.9 U/l, GGT 34.30 U/l, Fosfataza alcalină 61.2 U/l, Lipaza 19.5U/l , Bilirubina totală 11.6 µmol/l, Bilirubina liberă 4.4 mmol/l, Glucoza 5.3 mmol/l, ALAT 13.1 U/l, ASAT 14.4 U/L

ECG 16.12.2014Ritm sinusal. AEC verticală. Modificări patologice nu se determină. FCC 78/min.

Radiografia articulațiilor genunchiurilor 16.12.2014Exostoză osteo-condrală osului tibial stîng. Tendinită pe conturul anterior tibiei stîngi. Artroză femuro-patelară stîngă.

Radiografia cutiei toracice 16.12.14Plămînii și cordul cu aspect normal.

Statut imunologic 16.12.2014 ASLO 294 (Norma 0-200 U/ml), PCR 2.9 (Norma 0-5 mg/l),FR 10.0 (Norma 0-14 U/ml)

Radiografia mîinilor și plantelorstructură osoasă osteoporotică. Formațiuni chistice la nivelul oaselor carpiene, epifizele metacarpiene și metatarsiene. Semne radiologice de artrită.

Radiografia oaselor bazinuluisuprafețele articulare regulate, sclerozate pe dreapta. Spațiul articular drept ușor lărgit.

Examenul sumar al urinei 16.12.2014

15

Cantitatea: 200ml, Culoare: galbenă, Reactia: acidă, Proteine absente, Glucoza: absentă, Epiteliu plat: 0-1 c/v , Cilindri : 0 c/v, Bacterii : abs

Ecocardiografia 16.12.2014Cavitățile cordului de dimensiuni normale. Vegetații I-II pe valva mitrală. Funcția de pompă a inimii este bună.

Proba Neciporenko 16.12.2014Leucocite 110 (N 0-2.0˟106/l), Eritrocite neg (N 0-1.0˟106/l)

RMP la sifilisnegativ

Consultația reabilitologului 16.12.2014Se recomandă:

Kinetoterapie activo-pasivă N6 zilnic CSM reg. umerilor bilateral N6 zilnic MT general N6 zilnic

A urmat următorul tratament: ~ Kinetoterapie activo-pasivă N6 zilnic~ CSM reg. umerilor bilateral N6 zilnic~ MT general N6 zilnic~ AINS

Diclofenac- 75 mg-3 ml- o dată în zi~ Corticoterapie locală

Unguent Metilprednisolon aceponat 0.1%, local

~ Metotrexat 10 mg, un comprimat o dată în zi, o dată pe săptămînă+Acid Folic 1 mg/zi, în fiecare zi~ Sol. Retinolum 100 picături orale, soluţie, divizat în două prize, timp de 3 zile, apoi 50 picături

orale, timp de 15 zile;după masă.~ Sol. Vit. E Forte 300 mg-1 ml, i/m, de 2 ori pe zi~ Sol. Pentoxifilină 5 ml+sol. NaCL 0.9%-200 ml, i/v în perfuzie, o dată în zi~ Sol. Riboxin 5 ml, i/v, o dată în zi~ Sol. Piracetam 5 ml, i/v, o dată în zi~ Sol. Ranitidin 2.0 ml, i/m, o dată în zi~ Sol. Heptral 5 ml+sol. NaCl 0.9%-200 ml, i/v în perfuzie, o dată în zi~ Sol. Hepazol 500 ml, i/v, o dată în zi~ Compr. Ampril 5mg, un comprimat, o dată în zi

Evoluție cu ameliorare. Externat în stare satisfăcătoare pe data de 22.12. 14 cu următoarele recomandări:

~ Practicarea exercițiilor fizice pentru a întări musculatura și a prezerva flexibilitatea articulațiilor~ Reducerea stresului fizic și psihic~ Dieta sănătoasă cu aport scăzut de sare și grăsimi, și cu creșterea ponderii fructelor și legumelor~ Evitarea expunerii directe la razele solare, variațiile extreme de temperatură.~ Evidența la medicul de familie și medicul reumatolog de la locul de trai

16

~ Continuarea tratamentului cu: o Metotrexat 10 mg, un comprimat o dată în zi, o dată pe săptămînă+Acid Folic 1 mg/zi,

în fiecare zio Unguent Metilprednisolon aceponat 0.1%, localo Compr. Ampril 5mg, un comprimat, o dată în zi o Compr. Omeprazol 20 mg, un compimat o dată pe zi, cu 15 min. înnaintea meseio Sol. Retinolum 50 picături orale, în timpul mesei sau după masă, timp de 15 zile;

curele se repetă la fiecare 15 zileo Caps. V it. E 100 mg, o dată pe zi

17