Fonds social européen en Francearchives.europe-martinique.com/wp-content/uploads/201… · Web viewFonds social européen Programme Opérationnel 2007/20013. Objectif Convergence

Dossierde demande de subvention

Fonds social européenProgramme Opérationnel 2007/20013

Objectif Convergence

Intitulé de l’opération

Organismeporteur de projet

Date du dossier

Personne à contacter(nom et fonction)

Coordonnées(adresse, tél., fax, e-mail)

Période prévisionnelled’exécution

Coût total prévisionnel

Subvention FSE sollicitée

Axe / mesure / sous-mesuredu programme opérationnel

Ne pas renseigner, réservé au service gestionnaire :

Dossier reçu le ....................... :

N° d’enregistrement ............... :

Suivi par ................................. :

Axe / mesure / sous-mesure . . :

DTEFP Région Martinique

Dossier type de demande de subvention FSE pour une opération composée d’une ou plusieurs actions

Avertissement

Dans le cadre du programme Opérationnel 2007-2013, le FSE intervient pour cofinancer des projets et non des structures. Le projet s’entend comme une opération répondant aux interrogations suivantes :

A qui s'adresse t’il ?

Quels sont les besoins qu'il vise à satisfaire ?

Portée du projet ?

Quels sont les moyens matériels et humains envisagés ?

Quels sont les résultats attendus ?

Identifier les personnels (permanents ou non), leur implication (temps disponible)et leurs rôles.

Quel est le calendrier envisagé ?

Contenu du dossier

Partie A Identification et engagement du bénéficiaire(fichier Word)

Partie B Descriptif de l’opération(fichier Word)

Partie C Descriptif des actions qui composent l’opération(fichier Word)

Partie D Présentation des publics bénéficiaires («participants») de l’opération(fichier Excel)

* Rubriques à renseigner obligatoirement

Objectif Convergence (2007-2013) Demande de subvention FSE Page 2 sur 23

Partie E Plan de financement de l’opération (dépenses / ressources)(fichier Excel)

Annexes Documents à renseigner ou à fournir

:: 1. Liste des pièces à fournir

:: 2. Fiche de renseignements à remplir pour les entreprises

:: 3. Attestation de délégation de la signature du représentant légal

:: 4. Attestation d’engagement d’un cofinanceur

(A part) Documents d’information :

:: I. Notice explicative pour le renseignement du dossier

:: II. Rappel des obligations d’un bénéficiaire d’une aide du FSE

:: III.Notice explicative sur les clés de répartition à utiliser pour la valorisation des coûts indirects



A - Identification et engagement du bénéficiaire

1 - Intitulé de l’opération *

2 - Synthèse financière de la demandeReporter ici les montants détaillés du tableau E2

coût total de l’opération* €

montant de l’aide FSE sollicitée pour l’opération* €

montant total des autres aides sollicitées pour l’opération* €

montant restant à la chargedu bénéficiaire €

3 - Bénéficiaire raison sociale *

(nom complet détaillé :pas de sigle)

sigle (le cas échéant)

localisation*(adresse complète)

statut juridique et code INSEE*

n° SIRET*

code NAF (APE) et activité*

n° de déclaration d’activité (organismes de formation*)

assujettissement à la TVApour l’opération considérée*

(répondre : « oui », « non » ou « partiellement »)si non ou partiellement, joindre tout document attestantde ce non-assujettissement (attestation fiscale ou autre)

renseignements spécifiques aux entités exerçant une activité économique régulière

Remplir et joindre la fiche de l’Annexe 2



4 - Présentation de l’organisme bénéficiaireSi vous avez déjà déposé une demande de subvention auprès de nos servicesau cours des 3 dernières années pour une autre opération, n’indiquez icique les principales évolutions constatées depuis votre précédente demande

objet social et activités habituelles*(décrire en quelques lignes et joindre tout document de présentation que vous jugez utile de fournir)

moyens humains et matériels à la date de la demande*(préciser le nombre de salariés, bénévoles… et toutes informations pertinentes)

partenariat habituel*(structures avec lesquelles vous travaillez, clientèle, réseau…)

5 - Situation financière (pour les structures privées)

AnnéesBilan

(total Actif)

Compte de résultats Situationde trésorerie

à la fin de l’exerciceTotal

chargesRésultat

(ou provisions) 1

N – 1 2 € € € €N - 2 € € € €N - 3 € € € €

1 Provisions : pour les associations (hors provisions obligatoires).2 Dernier exercice clôturé* Rubriques à renseigner obligatoirement


A - Identification et engagement du bénéficiaire (suite)

6 - Contacts/coordonnées

représentant légal

civilité, nom et prénom *

fonction dans l’organisme *

adresse postale complète

téléphone / télécopie Tél. : 0596 Fax. : 05 96

adresse électronique

capacité du représentant légal *à engager la responsabilitéde l’organisme pour l’opération

Pour les organismes publics et les associations,joindre tout document attestant de cette capacité (délibération de la collectivité, du conseil d’administration,...)

délégation de signature (le cas échéant)

Remplir et joindre la fiche de l’Annexe 3 :

personne chargée du suivi de l’opération (si différente du représentant légal)

civilité, nom et prénom *

fonction dans l’organisme *

adresse postale complète *(si différente de celledu représentant légal)

téléphone / télécopie * (si différents de ceux du représentant légal)

Tél.: 0596 Fax.: 0596

adresse électronique *



A - Identification et engagement du bénéficiaire (suite)

7 - Engagement et signature

Je soussigné …., en qualité de représentant légal de l’organisme bénéficiaire désigné dans le

présent dossier, ayant qualité pour l’engager juridiquement, sollicite une subvention du Fonds Social

Européen pour un montant de … euros sur la base d’un coût total de … euros et pour la réalisation

de l’opération « … » désignée et décrite dans le présent dossier de demande de subvention.

Je certifie l’exactitude des renseignements indiqués dans le présent dossier.

J’atteste sur l’honneur la régularité de la situation fiscale et sociale de l’organisme

que je représente.

Je sollicite le FSE en complément des ressources publiques et privées indiquées au plan

de financement de l’opération détaillée ci-après.

J’ai pris connaissance des obligations liées au bénéfice d’une aide financière du Fonds social

européen, exposées dans la fiche d’information « Rappel des obligations d’un bénéficiaire

d’une aide du FSE » annexée au présent dossier, et m’engage à les respecter si l’aide

m’est attribuée.

Date : .

[Nom, prénom, qualité du représentant légal (ou de son délégataire) et signatureCachet de l’organisme bénéficiaire]



B – Descriptif du projet

8 - Contexte global s’agit-il de la reconduction

ou de la suite d’une opération déjà financée par le FSE sur la période2007 – 2013 ? *

(répondre : « oui », « non »)

Si oui, préciser :

- intitulé de l’opération déjà financée :

- programme / axe / action / sous action :

- n° de la convention ou de l’arrêté FSE :

- le bilan final a-t-il été fourni :(répondre « oui » ou « non »)

l’opération s’intègre-t-elledans un projet plus global ?

(répondre « oui » ou « non »)

Présenter le de manière synthétique en précisant notammentson coût et ses modalités de financement :

9 - Localisation du projet et impact géographique attendu lieux de réalisation *

impact géographiquede l’opération

10 - Calendrier prévisionnel de réalisation du projet période d’exécution

et durée d’exécution *de à inclus, soit en nombre de mois :

(La durée d’exécution de l’opération est limitée à 36 mois maximum)

date de clôturede votre exercice comptable *



B – Descriptif du projet (suite)

11 - Diagnostic, objectifs et moyens du projet contexte général et diagnostic, objectifs visés, résultats attendus *

moyens humains, techniques… dédiés à l’opération,modalités de mise en œuvre de l’opération, phasage… *

actions prévues : préciser l’architecture de l’opération

(Joindre tous les éléments de diagnostic, de définition des objectifs, de description détaillée des moyens, etc. qui vous paraissent utiles à la bonne compréhension de l’opération)

actions composant l’opération

Nombre total d’actions : ______

Intitulé des actions

L’action consiste-t-elle en un soutien direct aux

personnes (répondrepar oui ou non) ?

Si oui : préciser le nombre prévisionnel de personnes

concernées

1.

2.

3.

4.

Détailler le contenu de chaque action en utilisant les modèles de « Fiche action » ci-après (Partie C).Modèle de Fiche action « assistance aux personnes » si l’action consiste en un soutien direct aux personnes, lorsque le nombre de personnes directement concerné par l’action peut être mesuré (formation, séminaire, accompagnement, …) ; modèle de Fiche action « support aux structures et aux systèmes – autres interventions » dans les autres cas.

dispositions prévues pour le respect des obligations de publicité de l’intervention du FSE




12 - Description synthétique du projet *

résumé * (résumer l’opération en 15 lignes maximum)

publics prioritairement visés* :

Choisir un ou plusieurs des items suivants : jeunes, demandeurs d’emploi, publics défavorisés, personnes handicapées, femmes, migrants, bénéficiaires des minima sociaux, salariés, salariés sous contrats aidés, travailleurs âgés, créateurs d’activités, entrepreneurs indépendants, personnes sous main de justice, habitants de zones défavorisées, autres (à préciser).



prise en comptedes priorités communautaires

Priorités transversales Votre opération vise la priorité transversale de manière… *

(répondre par « oui »)

…spécifique …secondaire Sans objet(pas de lien particulier)

- égalité femmes/hommes

- égalité des chances

- caractère transnationalou interrégional

- innovation

- développement durable

- vieillissement actif

- intégration des personnes handicapées

Commentez, justifiez en quelques lignes les modalités de prise en compte :




Critères de sélection des projets

A renseigner impérativement

Démontrer la valeur ajoutée du FSE dans ce projet (qualitative et/ou quantitative) ?

Démontrer dans quelle mesure votre projet répond aux critères de sélection définis dans le Document de Mise en Oeuvre.

(se conférer aux éléments du tableau ci-après)



AXE 1 - ADAPTATION DES SALARIES ET DES ENTREPRISESAction 1.1 L’adaptation aux mutations économiques

Sous action 1.1.1 – Anticiper et gérer les mutations économiques

Critères

Les actions devront s’inscrire dans la mesure du possible, dans une démarche : prospective,participative avec les différents partenaires sociaux et économiques.

Sous action 1.1.2 – Agir sur le développement des compétences (Plan de formation / Formation individualisée pour les salariés

CritèresVolet DTEFP

Tout projet devra bénéficier de l’appui et de la participation financière d’OPCA.

Par ailleurs, seront privilégiés les projets de : formations générales et transférables, dispositifs de maintien dans l’emploi de salariés seniors dans l’entreprise, insertion en entreprise de personnes handicapées, accompagnement de certains publics : salariés précaires, femmes… maintien dans le marché de l’emploi et l’excellence.

CritèresVolet

Conseil Régional

Critères de sélection des opérations : Concerner prioritairement les TPE et PME Public cible : les jeunes actifs et les seniors, Pratique innovante de gestion des RH Adaptabilité et innovation des modes de formation transnationalité Contribuer à la mise en œuvre de stratégies de vieillissement actif Projets permettant la transférabilité des savoirs.

Sous action 1.1.3 – Soutenir le développement de la Formation Tout au Long de la VieAlternance, Apprentissage, V.A.E


Les actions devront privilégier les projets visant à améliorer les modes d’apprentissage.

CritèresVolet

Conseil Régional

Les actions devront répondre à un ou plusieurs critères ci-après :

Projets visant à améliorer l’apprentissage et son environnement Projets visant l’apprentissage tout au long de la vie

Sous Action 1.1.4. - Promouvoir la «Pépinière Jeunes Cadres»Critères Les actions devront concerner les entreprises ayant intégré le dispositif «pépinière jeunes cadres» du Conseil Régional.


Action 1.2 Soutenir la création d’activité et promouvoir l’esprit d’entrepriseCritèresVolet DTEFP

Les actions devront : accompagner les créateurs ou repreneurs d’entreprises, dans la mesure du possible, soutenir les créateurs d’entreprises les plus éloignés des systèmes bancaires classiques.

CritèresVolet

Conseil Régional

Les actions devront répondre à un ou plusieurs critères ci-après : accompagner des chefs d’entreprises TPE / PME et à la création d’entreprise (information, conseil, formation,

interventions d’experts, outils techniques…), transférabilité des outils, suivi post-création, études, mise en place ou participation à des manifestations, animations, communication, développement des démarches en réseau (dont échanges régionaux et internationaux…), évaluation de dispositifs.

Action 1.3 Favoriser le développement du dialogue social

Critères

Les projets devront viser les champs de compétence suivants : Promotion de la santé au travail, Mutations du travail, changements techniques et organisationnels, Liens entre travail, compétences et développement des personnes, tout au long de la vie, Gestion des âges, genres et pluralité des populations au travail, Pilotage des conditions de travail, Conditions de travail, performance durable des entreprises et développement économique.

Action 1.4 Renforcer les capacités administratives et institutionnelles des acteurs publics territoriauxCritèresVolet DTEFP

Les projets devront répondre à un ou plusieurs critères ci-après : Projets innovants démontrant l’impact positif sur le développement des compétences et transférable sur le Territoire, Projets anticipant et accompagnant le développement économique et social du Territoire.

CritèresVolet

Conseil Régional

Les actions devront être en cohérence avec le Plan de Formation Régional.

AXE 2 – INCLUSION PAR LA FORMATION ET LA QUALIFIFCATIONAction 2.1 Prévenir le chômage et améliorer l’accès à l’emploi


Les actions devront être validées par le SPE (SPER, SPEL).

CritèresVolet

Les actions devront veiller à la mise en réseau des acteurs de la formation professionnelle (ingénierie, infrastructure, formation,…).



Conseil Régional

Action 2.2 Investir dans la capital humainSous action 2.2.1 – Développer des mesures actives du marché du travail

V.A.E – Politique des titres


Les actions concernent la Validation des Acquis de l’Expérience et la politique des titres.

Dans la mesure du possible, développer le potentiel humain dans le domaine de la recherche et de l’innovation sur des projets d’intérêt régional.

CritèresVolet

Conseil Régional

Les actions devront répondre à un ou plusieurs critères ci-après : qualification des demandeurs d’emploi et / ou le développement des compétences, adéquation avec le marché du travail, inclus dans le Plan Régional de Formation Professionnelle, caractère innovant, lien avec les grands projets régionaux, communication, sensibilisation et information, éligibilité à la VAE.

Sous action 2.2.2 – Améliorer l’éducation et les compétences

Critères

Les actions devront, soit : permettre l’accompagnement de tous les projets de mobilité et de formation des travailleurs d’Outre Mer, permettre l’accès à des bourses d’études, soutenir les créateurs d’entreprises les plus éloignés des systèmes bancaires classiques, permettre l’accès aux compétences clés (A.P.P).

Action 2.3 Promouvoir l’égalité entre les hommes et les femmes

CritèresLes actions devront être validées par la D.R.D.F.E.

AXE 3 – INCLUSION DES PUBLICS EN DIFFICULTEAction 3.1 Favoriser l’inclusion sociale

Sous action 3.1.1 – Retour à l’emploi des bénéficiaires du R.M.ICritères Les actions devront être validées par l’Agence Départementale d’Insertion.

Sous action 3.1.2 – P.L.I.ECritères Les actions devront concerner exclusivement les bénéficiaires de parcours PLIE.

Sous action 3.1.3 – Actions en faveur des publics éloignés de l’emploiCritères Les actions devront, soit:



cibler particulièrement les jeunes sortant ou menacés de «sortir» de la formation initiale sans qualification ; jeune de ZUS, ZFU…

s’intégrer dans le parcours d’insertion des jeunes du Régiment du Service Militaire Adapté, viser des actions spécifiques de lutte contre l’illettrisme, participer aux actions de prévention et de lutte contre l’échec scolaire.

Action 3.2 - Lutter contre les discriminations


Les actions devront, soit : permettre toute mesure visant à améliorer l’accompagnement des publics handicapés, permettre toute mesure visant à améliorer l’accompagnement des personnes placées sous main de justice (Centre

Pénitentiaire, P.J.J…).

CritèresVolet

Conseil Régional

Les actions seront soit : projets innovants présentant un aspect expérimental fort, transposable sur le territoire, suivi spécifique de la situation des jeunes, projets favorisant l’apprentissage de la langue (française, étrangère) et d’éléments d’intégration professionnelle et

sociale (histoire, citoyenneté…) par des méthodes innovantes et adaptées au public cibleAction 3.3 - Développer l’économie sociale et solidaire

Critères

Projets relevant du champ de l’Economie Sociale et Solidaire visant les domaines des services à la personne et du secteur culturel et sportif,

Etre constitué en association, dont le siège est en Martinique, Public sorti du système scolaire et en marge de l’emploi, Impact du projet dans le développement :

-d’une zone géographique (quartier, commune, agglomération…),-de l’activité économique et/ou sociale de la zone concernée,

-de la qualité des services proposés et de leur pérennité.



C – Descriptif des actions qui composent le projet

13 - Description détaillée des actions d’assistance aux personnesRemplir une fiche par action.

fiche action * – assistance aux personnes

n° et intituléde l’action *

période d’exécution * de à inclus

durée d’exécution * Nombre de mois :

objectifs visés,résultats attendus *

moyens prévus, modalités de mise en œuvre *

méthodes, outils utilisés*

nb prévu de participants

critères et modalitésde sélection du public visé *

suivi des participants* (préciser les modalités de suivi des participants, d’enregistrement des présences, de leurs caractéristiques, d’évolution de leur situation à la sortie de l’action, …).

cette action est-elle consacrée spécifiquement au public femmes ? (répondre : « oui », « non »)

Si oui, préciser le coût total de l’action : €

intervenants internes (identification, qualité, …)*

intervenants externes (type de prestataire,mode de sélection, …)*

pour les formations :mode de validationdes acquis (liste de choix possibles : attestation de formation, diplôme ou titre, autre)

Diplôme, titre ou autres visés, préciser :

pour la formation d’actifs : le contenu de la formation est-il transférable sur d’autres postesde travail présents ou à venir ?

Justifier :

Oui Non


14 - Description détaillée des actions d’appui aux structures,aux systèmes et autres interventions

Remplir une fiche par action.

fiche action* - support aux structures et aux systèmes - autres interventions n° et intitulé

de l’action *

période d’exécution * de à inclus

durée d’exécution * Nombre de mois :

objectifs visés,résultats attendus *

moyens prévus,modalités de miseen œuvre de l’action *

méthodes,outils utilisés*

types de produits, de supports, nombre d’exemplaires…

modalités de diffusion, transfert, capitalisation, …

cette action est-elle consacrée spécifiquement au public femmes ? Oui Non

Si oui, préciser le coût total de l’action : €

intervenants internes (identification, qualité …) *

intervenants externes (type de prestataire,mode de sélection …) *

partenariat envisagé pour la mise en œuvrede l’action



Le dossier de demande de subvention et ses annexes sont à fournir en 3 exemplaires.Le dossier est également à transmettre par courrier électronique.

Annexe

:: 1. Liste des pièces à fournir Pour tous les organismes bénéficiaires

dossier de demande de subvention FSE daté, signé et cacheté,avec identification précise du signataire (nom, prénom, fonction)

document attestant de la capacité du représentant légal à engager la responsabilité de l’organisme pour l’opération

délégation éventuelle de signature (délibération ou selon le modèle de l’annexe 3)

relevé d’identité bancaire ou postal

documents attestant de l’engagement de chaque financeur public (copie conventions, arrêtés, …)à défaut, attestations d’engagement (selon le modèle de l’annexe 4)à défaut, lettres d’intention des cofinanceurs, comprenant a minima l’identification précisede l’opération, le montant de la subvention et le délai de présentation à l’organe délibérant

attestation fiscale ou à défaut sur l’honneur de non-assujettissement à la TVA

Les pièces suivantes sont à fournir en cas de 1ère demande de subventionou en l’absence de demande de subvention déposée au cours des 3 dernières années auprès du même service ou si les éléments en possession du service, liés à une précédente demande, ont évolué.

Pour les associations

copie de la publication au JO ou du récépissé de déclaration à la Préfecture

si l’aide du FSE sollicitée est > 23 000 € :statuts

dernier bilan et compte de résultats approuvés et rapport éventuel du commissaire aux comptes

Pour les collectivités territoriales ou les établissements publicsdélibération de l’organe compétent approuvant le projet et le plan de financement prévisionnel

Pour les entreprises ou toute entité exerçant une activité économique ou commerciale régulièrefiche de renseignements à remplir pour les entreprises (annexe 2)

extrait Kbis, inscription au registre ou répertoire concerné

pour les entreprises appartenant à un groupe : organigramme précisant les niveauxde participation, effectifs, montants du chiffre d’affaires et du bilan des entreprises du groupe

si l’aide du FSE sollicitée est > 23 000 € :dernière liasse fiscale complète

Pour les GIPcopie de la publication de l’arrêté d’approbation de la convention constitutive

délibération de l’organe compétent approuvant le projet et le plan de financement prévisionnelsi l’aide du FSE sollicitée est > 23 000 € :convention constitutive

dernier bilan et compte de résultats approuvés et rapport éventuel du commissaire aux comptes

Objectif Convergence (2007-2013) / Demande de subvention FSE / Annexes Page 19 sur 23

Annexe

:: 2. Fiche de renseignements à remplir pour les entreprises ou toute entité exerçant une activité économique ou commerciale concurrentielle régulière et que le projet relève de cette activité.

à remplir pour les opérations individuelles

aides publiques déjà obtenues : liste des aides reçues d’organismes publics (Union Européenne, Etat, collectivités locales, …), quelle que soit leur forme : subventions, bonifications d’intérêt, exonérations fiscales, apport en nature,… et obtenues au cours des 3 dernières années :

AnnéesType de financeur Financeur Objet de l’aide € % € % € %Union européenne

Etat

Conseil régional

Conseil général

Autres collectivités locales

Autres organismes publics

Total

Détailler une ligne par organisme financeur lorsqu’il en existe plusieurs par type de financement : ex : pour « autres collectivités locales » compléter une ligne pour la commune A, Commune B, Communauté d’agglomération C, etc.

autres informations à renseigner pour les opérations de formation de salariés :

effectifs à la date de la demande (en ETP) :

l’entreprise appartient-elle à un groupe (oui/non) ?

Si oui, joindre un organigramme précisant les niveaux de participation, effectifs et montant du chiffre d’affaires et du bilan des entreprises du groupe.

1/ répartition de l’effectif salariés actuel (exprimés en ETP) :

Hommes Femmes TOTAL %

Ouvriers non qualifiés

Ouvriers qualifiés

Employés

Techniciens

Cadres

Dirigeants

Autres

Total 100

% 100


2/ répartition de l’effectif salariés actuel par tranche d’âge :

Moins de 25 ans De 25 à 45 ans 45 ans et plus

Total

3/ répartition prévisionnelle des participants à l’opération par genre et catégorie socioprofessionnelle :

Genre Hommes Femmes Total %


Ouvriers qualifiés

Employés

Techniciens

Cadres

Dirigeants

Autres

Total

% 100

Années Total %


Ouvriers qualifiés

Employés

Techniciens

Cadres

Dirigeants

Autres

Total

% 100

à remplir pour les opérations collectives :

Nombres d’entreprises concernées / Part de non-PME :

Nombre de stagiaires concernés / Part de stagiaires de non-PME :

Compléter, si ces données sont disponibles, pour l’ensemble des entreprises concernées (en cumul), les tableaux 1 et 2 ci-dessus sur la répartition des effectifs.

Compléter, pour l’ensemble des entreprises concernées (en cumul), le tableau 3 ci-dessus sur la répartition prévisionnelle des participants à l’opération collective par genre et catégories socioprofessionnelles.


Annexe

:: 3. Attestation de délégation de la signature du représentant légalA compléter si le représentant légal de la structure souhaite déléguer sa signature

pour tous documents relatifs à l’aide du FSE

Je soussigné, (nom, prénom et qualité du représentant légal), en qualité de représentant légal

de (nom de l’organisme bénéficiaire qui sollicite l’aide du FSE, désigné dans le présent dossier),

ayant qualité pour l’engager juridiquement, atteste que délégation de signature est donnée à (nom,

prénom et qualité du délégataire), à l’effet de signer tout document nécessaire à la mise en œuvre

de l’opération décrite dans la présente demande de subvention, à son suivi administratif et financier

et tout document sollicité par les instances administratives habilitées au suivi, à l’évaluation

et au contrôle des aides du Fonds social européen.

Les documents signés en application de la présente délégation de signature, comporteront

la mention « pour le représentant légal et par délégation ».

Je m’engage à faire connaître toute limitation apportée à cette délégation de signature.

nom, prénom, qualité du délégatairesignature et cachet de l’organisme bénéficiaire

Date :

nom, prénom, qualité du représentant légalsignature et cachet de l’organisme bénéficiaire


Annexe

:: 4. Attestation d’engagement d’un cofinanceurAttestation à fournir pour chaque cofinanceur prévu dans le plan de financement de l’opération (partie D), uniquement si l’organisme bénéficiaire n’est pas en mesure de communiquer à la date de la demande, une copie des actes juridiques d’engagement de ces cofinanceurs (convention, arrêté).A défaut de cette attestation, fournir des lettres d’intention des cofinanceurs comportant l’identification de l’opération, le montant de la subvention sollicitée, le coût total éligible retenu par le financeur et le délai de présentation à l’organe délibérant.

organisme cofinanceur

nom complet (pas de sigle)

forme juridique n° SIRET nom, prénom et fonction de la

personne chargée du dossier service adresse complète téléphone / télécopie Tél.: Fax.: adresse électronique

Je, soussigné, en qualité de représentant de l’organisme cofinanceur désigné ci-dessus, atteste qu’une aide

financière est apportée à l’opération et selon les paramètres décrits ci-après.

J’atteste également que cette aide financière ne comporte pas de crédits communautaires, de quelque fonds

ou programme que ce soit, qu’elle n’est pas mobilisée ni mobilisable en contrepartie d’une aide

communautaire autre que celle relative à la présente opération.

organisme bénéficiaire et opération cofinancée

nom complet de l’organisme bénéficiaire (pas de sigle)

intitulé de l’opération

période d’exécution couvertepar le cofinancement de à inclus.

coût total subventionné € montant total de la subvention € dont montant de la subvention

affecté à l’opération FSE €

ventilation annuelle prévisionnellede la subvention (part affectée à l’opération FSE)

Année : €Année : €Année : €

date de la décision d’octroi n° de la décision programme / ligne budgétaire CPER (oui / non)

Date : nom, prénom et qualité du signatairesignature et cachet de l’organisme cofinanceur
