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Fractures de l’extrémité
supérieure de l’humérus
L Favard, DIU Epaule et Coude
Paris 2018
Généralités
► Base Cochrane : 12 études randomisées
Seulement 2 concernent spécifiquement les
traitements chirurgicaux
► Le traitement chirurgical est dangereux
Smith : 50% de complications
AUCUN CONSENSUS
L’évaluation pré opératoire
► Le patient :
► Age
► Qualité osseuse
► Comorbidités
► L’état de l’épaule atteinte
► Surtout neurovasculaire
► Le type de fracture
► Essentielle mais pas que….
Le Patient
► Age « physiologique »
► Qualité osseuse
Indice de Tingart
► Etat général
40% des patients avec une co-morbidité
importante meurt dans l’année. (Ollson CO 2006)
Etat de l’épaule atteinte
► Cutané
Rarement ouverte
► Neuro Vasculaire +++
Environnement riche
67% de lésions nerveuses
(Visser JSES 2001)
Arbre décisionnel
FESH
Rx + Scanner
Déplacement
Non
=
ttt orthopédique
Oui
=
ttt chirurgical
Risque de nécrose
Oui = arthroplastie Non = Ostéosynthèse
Eléments modulateurs :
-Age
-Etat général,
-Motivation du patient,
-Complexité de la fracture ….etc
Rappel anatomique
12
3
4
1
2
3
3
2
1
Rappel anatomique
• Artère circonflexe
antérieure
• Rôle +++ (Gerber)
• Artère circonflexe
postérieure
• Rôle + (Brooks, Duparc)
Classification
• AO (1984)
• Neer (1970)
• Duparc (1984)
Classification
• AO (1984)
• Neer (1970)
• Duparc (1984)
Classification de NeerLe problème est de
déterminer le nombre
de fragments
3
2
1
Analyse de la fracture
• Y a-t-il une luxation gléno-humérale?• Y a-t-il un trait entre tub. majeur et diaphyse?• Y a-t-il un trait entre tub. majeur et tête?• Y a-t-il un trait entre tête et diaphyse ?• Y a-t-il un trait entre tub. mineur et diaphyse?• Y a-t-il un trait entre tub. mineur et tête?• Y a-t-il un trait entre les deux tubérosités?• Y a-t-il un trait de refend dans la tête?
HERTEL
La classification de Duparc
Le but est de différencier les fractures à 4 fragments
en terme de risque de nécrose.
La classification de Duparc
Impactée ImpactéeNon Engrenée Non Engrenée
FESH
Rx + Scanner
Déplacement
Non
=
ttt orthopédique
Oui
=
ttt chirurgical
Diaphyse
Tubérosités
Tête
Rx Standard : Face et profil de coiffe
Scanner
Quel bilan radiologique?
• Face enfilant strictement l’interligne
• Luxation gléno humérale ou non
• Profil d’omoplate
• Position de la tête
• Position de la diaphyse/tête
• Profil axillaire
• Non réalisable
Analyse du déplacement
• Diaphyse
• Sur les deux incidences
• Déplacée si supérieur à un demi diamètre de diaphyse
• Tubérosités
• Difficile pour le déplacement postérieur du tubercule majeur
• Difficile pour le tubercule mineur
• Tête
Déplacement diaphysaire
Déplacement des tubérosités
Déplacement de la tête
Déplacement de la tête
FESHRx + Scanner
Déplacement
Foruria JBJS 2011
Head, Calcar, Tuberosities, Shaft Resch JSES 2011
Arbre décisionnel
FESH
Rx + Scanner
Déplacement
Non
=
ttt orthopédique
Oui
=
ttt chirurgical
Risque de nécrose ?
Facteurs radiographiques
Artère ascendante (circonflexe antérieure)
Facteurs radiographiques
Vascularisation correcte Pas de Vascularisation
1
2
1
2
3
Tub. mineur intact
3 Fragments 4 Fragments
Tub. Mineur détaché
Facteurs radiographiques
• Intérêt de la classification de
Duparc
Fr. Neer 4 Fr. Neer 4
Fracture en valgus
CT2 Duparc
Fract. Désengrénée
CT3 Duparc
Fr. luxation Neer 4
Fr. luxation :
CT4 Duparc
Ces fractures sont des 4 parts
Facteurs radiographiques
• Eperon métaphysaire
• Qualité de la
charnière interne
Hertel, JSES 2004
Eperon métaphysaire
Arbre décisionnel
FESH
Rx + Scanner
Déplacement
Non
=
ttt orthopédique
Oui
=
ttt chirurgical
Risque de nécrose = NON
2 parts
3 parts
4 parts si CT2
Arbre décisionnel
FESH
Rx + Scanner
Déplacement
Non
=
ttt orthopédique
Oui
=
ttt chirurgical
Risque de nécrose = NON
Ostéosynthèse : laquelle ?(Sauf chez les très vieux)
2 « parts »
=
Broches, Clou…
3 et 4 « parts »
=
Plaque ou clou ?
Age
Qualité osseuse
Impaction
Etude prospective SOFCOT
1. Résultats objectifs
clou plaque
Constant 53 64
douleur 11,8 12,1
activité 12,7 13,4
mobilité 22,1 27
force 6,7 10
Constant pondéré 69% 80%
Constant Pond. <
70%57% 23%
p 0,01
N
S
p 0,05
p 0,03
p 0,01
N
S
Etude prospective SOFCOT
2. Amplitudes articulaires
clou plaque
EAA 108° 122°
EAP 123° 130
RE1A 36° 39°
RE1P 41° 45°
EAA <80° et/ou
RE1P<10°23% 19%
N
S
Etude prospective SOFCOT
3. Evaluation subjective
clou plaque
Satisfaction 80% 91%
SSV 55 71
Quick DASH 40 24
p 0,01
p 0,05
N
S
27 plaques
Etude prospective : Complications
76
Patients
11 complications
(41%)
dont 2 nécroses
15 complications
(30%)
dont 1 nécrose
49 clous
6 reprises
(22%)
dont 2 prothèses
2 AMO de principe
4 reprises
(8%)
dont 1 prothèse
NS
NS
Comminution
médiale
Privilégier les systèmes centro médullaires
Arbre décisionnel
FESH
Rx + Scanner
Déplacement
Non
=
ttt orthopédique
Oui
=
ttt chirurgical
Risque de nécrose = OUI
Oui = arthroplastie
Sauf si Jeune Toujours Hémi sauf si :
Age > 70-75 ans
Coiffe atteinte
Tubérosités trop fragiles
Risque d’instabilité.
4 parts CT3 et 4
Comment s’installer
Installation
► LA MÊME INSTALLATION POUR TOUT
► Position semi assise
► Amplificateur
► Epaule en dehors de la
table
Quelle voie d’abord ?
-Delto-pectorale -Supéro-latérale
Extension diaphysaire Approche tubérositaire
Epargne musculaire « Mini invasive »
Plus difficile pour
gérer la grosse tub.
Plus risquée pour
le nerf axillaire
Nerf Axillaire
Cul de sac inf. de la bourse.
Clou centro médullaire
Clou centro médullaire
Ostéosynthèse à ciel ouvert
►Principes
► Atraumatique
► Respect de la charnière médiale
► Pas de dépériostage
► La plaque se pose sur une fracture non réduite
La fracture CT impactée en valgus est l’indication
idéale de l’ostéosynthèse par plaque.
Pourquoi ?
-Le risque de nécrose est faible
-Il n’y a pas de comminution médiale
-L’intervention se fait à ciel ouvert mais à « Foyer
fermé »
Ostéosynthèse
Pas de vis trop longues
Ostéosynthèse à ciel ouvert
Traction douce dans l’axe du bras
Vis uni corticale
dans un trou ovale
1 cm
Les plaques sont toujours trop hautes
Ce qu’il ne faut surtout pas faire !
Plaque
trop haute
Désimpaction douce
de la tête
Serrage progressif de
la vis uni corticaleFixation définitive de la plaque
On veut toujours trop relever la tête !
Ce qu’il ne faut surtout pas faire !
Tête trop
désimpactée
Ce sont les tubérosités qui assurent la stabilité et
le maintien de la tête.
Il ne sert à rien de mettre des vis longues !
Ce qu’il ne faut surtout pas faire !
Vis trop longues
Ce d’autant que la tête s’impacte toujours un peu !
Conclusion
FESH
Rx + Scanner
Déplacement
NONOui
=
ttt chirurgical
Risque de nécrose
Oui = arthroplastieNon = Ostéosynthèse
Age
=
Type arthroplastie
Qualité osseuse
=
type ostéosynthèse
Traitement orthopédique,
quelque soit le type de fracture
Conclusion
FESH
Rx + Scanner
Déplacement
NONOui
Risque de nécrose
Oui = arthroplastieNon = Ostéosynthèse
Age
=
Type arthroplastie
Qualité osseuse
=
type ostéosynthèse
Une seule installation
pour tout,
avec l’amplificateur
Conclusion
FESH
Rx + Scanner
Déplacement
NONOui
Risque de nécrose
Oui = arthroplastie
NonOstéosynthèse
-Age
-Qualité osseuse
-Type de fracture
Conclusion
FESH
Rx + Scanner
Déplacement
NONOui
Risque de nécrose
OuiNon Arthroplasties
Hémi en dessous de 70 ans
Inversées au dessus
Conservateur si < 50 ans
Deux cas particuliers
• Fracture intra céphalique
• Arthroplastie
• Fracture céphalo métaphysaire
• Ostéosynthèse
2 parts : Tub. Majeur
2 parts : Sous tubérositaire
4 parts : 65 ans
4 parts : 80 ans
FESH
Femme de 56 ans droitière
Chute de sa hauteur
Pas de comorbidités
Femme de 76 ans droitière
Chute de sa hauteur
Diabète
FESH
Femme de 56 ans droitière
Chute de sa hauteur
Pas de comorbidités
FESH
Femme de 76 ans droitière
Chute de sa hauteur
Diabète
FESH
Ce n’est pas une 4 part C’est une 4 part
Femme de 56 ans droitière
Chute de sa hauteur
Pas de comorbidités
Femme de 76 ans droitière
Chute de sa hauteur
Diabète
Que proposez
vous?
FESH
1-Traitement orthopédique
2-Brochage per cutané
3-Clou
4-Plaque
5-Hémi
6-RSA
Ce n’est pas une 4 part
Femme de 56 ans droitière
Chute de sa hauteur
Pas de comorbidités
FESH
C’est une 4 part
Femme de 76 ans droitière
Chute de sa hauteur
Diabète
Que proposez
vous?
1-Traitement orthopédique
2-Brochage per cutané
3-Clou
4-Plaque
5-Hémi
6-RSA
FESH
Femme de 56 ans droitière
Chute de sa hauteur
Pas de comorbidités
Femme de 76 ans droitière
Chute de sa hauteur
Diabète
FESH
Homme de 50 ans droitier
Chute en ski
Très actif, pas de comorbidités.
FESH
Homme de 58 ans droitier
Chute en ski
Très actif, pas de comorbidités.
Que proposez vous?
1-Traitement
orthopédique
2-Brochage per cutané
3-Clou
4-Plaque
5-Hémi
6-RSA
FESH
Homme de 58 ans droitier
Chute en ski
Très actif, pas de comorbidités.
Merci de votre
attention