Jusqu’où faut-il aller ?

Gestion de la douleur à domicile 

Situation cliniqueMonsieur X est âgé de 72 ans. Il souffre d’un cancer de la vessie métastatique à l’os.Il a été opéré il y a 2 ans (ablation de la vessie),

opération qu’il décrit comme pénible avec des douleurs importantes péri-opératoires.

Il porte depuis lors une poche pour les urines.

Il est traité par ailleurs par un anti-hypertenseur contenant un diurétique

Il souffre d’une dépression traitée par un inhibiteur de la recapture de la sérotonine.

Situation clinique suite 2Monsieur X est âgé de 72 ans. Ses 2 enfants n’habitent pas dans le même

village.Son épouse de 74 ans souffre d’un diabète et ne

conduit pas.

Le CMS passe 1 fois par semaine pour une aide au ménage1 fois par semaine pour un contrôle « semainier »,

paramètres vitaux et évaluation symptômes

Situation clinique suite 3Monsieur X est âgé de 72 ans. Traitement en cours:Anti-tumoral par castration chimique (injection toute

les 3 semaines chez son urologue)

Le traitement antalgique a été adapté il y a 10 jours par le médecin traitant en raison de douleurs mal contrôléesDafalgan 1g 3x/jDurogesic 25 mug/h TTS / 3jMorphine 5 mg en gttes 6x/ en réserve

Situation clinique suite 4Monsieur X est âgé de 72 ans. En raison d’une forte exacerbation des douleurs au

niveau de la hanche droite depuis 4 jours, il prend presque toutes ses réserves à savoir:Morphine 5mg en gttes toutes les 4 heures le jourAinsi que d’autres médicaments qu’il prenait avant

l’introduction des opiacés:Tramal 100mg retard le soirBrufen 400mg 2 à 3 fois /24h

Il présente des nausées, a vomit une fois hier et paraît être un peu agité avec une température à 37,7.

TraitementMatin Midi Soir

Dafalgan 1 g X X XDurogésic 25 mug 1 patch ch 3 jour

-----------------------------------------------------------------------

Morphine 5 mg Réserve 6 X

X X X X X X

Tramal Retard 100mg X

Brufen 400 mg Réserve 2 à 3 fois

X X

Anti hypertenseur contenant un diurétique

X

Inhibiteur de la recapture de la sérotononie

X

 Le maintien à domicile est-il possible?A quelles conditions?Que faire tout de suite?Comment gérer la douleur?

PlanLa douleur c’est quoi?Comment évaluer la douleur?Comment gérer les autres symptômes?Le maintien à domicile est il possible?Quels sont les principes de base du traitement antalgique médicamenteux?

Mieux comprendre pour mieux soigner

Douleur

"Expérience sensorielle et émotionnelle désagréable

associée à des lésions tissulaires présentes ou

potentielles, ou décrite comme relevant de telles lésions"

International Association for the Study of Pain, 1986

Douleur : définition

Douleur

Signal d’alarmeBien définie dans le

tempsAssociée à des signes

vasomoteursDisparaît avec le

traitement de l’étiologie

inutile et destructricePas de réaction

vasomotriceRépercussions

(dépression, …)Nécessité non seulement

d’un traitement antalgique mais d’une prise en charge globale

Chronique ≥ 3moisAigue

Douleur nociceptiveActivation des récepteurs

nociceptifs dans les divers tissus et organes

Douleur somatique (peau,

muscle..)Continue, bien localisée, sensible

à la pression, incidence

Douleur viscérale Mal localisée, référée, profonde

tranchante, en colique

Types de douleurs

Douleur neurogèneAtteinte du système nerveux

périphérique ou central

Sensations de brûlure, décharge électrique

Continue ou par paroxysmes

Parfois associée à un déficit sensitif-moteur et localisée au niveau de la zone innervée par

la structure lésée

Exacerbation douloureuseTouche 40-80% des patients en phase palliative Impact majeur sur la qualité de vieÀ rechercher systématiquement dans l’anamnèse de la

douleurType de douleur: nociceptive ou neuropathiqueRapidité d’installationFréquence, durée et intensité variables, à évaluerSpontanée ou déclenchée par différentes activités:

mobilisation volontaire ou non, tousser, avaler, respirer profondément

Stimulus nociceptif

Perception

Expression

Evaluation

Traitement

Récepteurs

Modulateurs

↑ Autres symptômes, fatigue,

anxiété, expérience antérieure

↓ soulagement des symptômes,

sommeil, entourage… Etat cognitif

Croyances

Environnement socio-culturel

Modified from Bruera E. Cancer Treat Rev 1996

Boucle infernale?

Composante multidimentionnelleBien-être physique?

• Capacité fonctionnelle• Fatigue, cachexie• Sommeil et récupération• Appétit, nausée, etc.

Bien-être psychologique ?•Appréhension, soucis

•Deuil, dépression•Plaisir, loisirs

•Anxiété, colère•Capacités cognitives

Bien-être social ?•Communication avec le personnel soignant•Relations avec les proches, sollicitations•Situation financière, problèmes assécurologiques

Bien-être spirituel ?•Sens ou non sens de la

maladie•Signification de la douleur

•Foi religieuse•Perspectives existentielles

Souffrance

Nécessaire pour apprécier l’aspect multidimensionnel de la douleur et

communiquer

Evaluation

Outil de communication avec le patient Evaluation subjective (basée sur le ressenti du patient) Donne des informations objectives

Objectifs: Aider à mieux comprendre l’origine et les causes de la douleur Permet d’orienter le traitement

Nécessité de croire le patient dans l’intensité de sa douleur

Evaluation : principes de base

Evaluation

Evaluation

Qualitative Quantitative

Multidimensionnelle

Investigations

Interventions

Réévaluations

Localisation, irradiation Caractère de la douleur Modalité d’apparition Durée, horaire Facteurs d’aggravation et de soulagement Répercussions sur la vie quotidienne Effets des traitements antérieurs

Evaluation qualitative de la douleur

Echelle visuelle analogique (EVA)Pas de douleur

Douleurs insupportables

EVA + Echelle verbale simplePas de douleur

Douleurslégères

Douleurs modérées

Douleurs fortes

Douleurs très fortes

Douleurs insupportables

2 4 6 80 10Echelle numérique

Evaluation qualitative de la douleur

Quand passer à un évaluation multidimensionnelle de la douleur?Douleur résistant au traitement a priori bien

conduit et suivi Douleur mal expliquée par l’analyse clinique.

Composante anxieuse, dépressive ou autres manifestations psychopathologiques

Interprétations ou croyances du patient éloignées des interprétations du médecin concernant la douleur, ses causes, son retentissement ou ses traitements.

Evaluation multidimentionnelleLes échelles multidimensionnelles font appel à

des questionnaires. ESAS : échelle d’Edmonton Les échelles comportementales peuvent

appréhender le retentissement de la douleur sur le comportement quotidien (ECPA – Doloplus)

Le bilan psychologique, c’est-à-dire par le HADS : échelle du retentissement émotionnel (Hospital Anxiety and Depression Scale).

Limites de l’évaluation

Adhésion du patient…

Adhésion du soignant…

De l’observation à l’action

Gérer la douleur et les autres symptômes

“Echelle EVA” des symptômes Évaluation, Vigilance, AnticipationEn dehors de la DOULEUR ne pas oublier:

FatigueÉtat de la Muqueuse BuccaleTroubles digestifs : Vomissements, ConstipationEscarres et état de la PeauDénutritionAnxiété / DépressionAutres symptômes …

Évaluer l’importance du symptôme pour le patient (Évaluation et Pluridisciplinarité)

Prévenir l’apparition du symptôme (Anticipation)

Chercher la cause et la traiter (Précision)

Traitements : simple, voie orale, rapport bénéfice/risque (Démarche décisionnelle)

Prévenir les effets secondaires (Anticipation)

Évaluer l’efficacité (Évaluation et Pluridisciplinarité)

Principe de la gestion des symptômes

Principe de la gestion des symptômes

La démarche décisionnelleÉtape 1 : Quelle est le problème aujourd’hui

quelle est la question formulée ? Étape 2 : Quel est le contexte ?

Maladie, Malade et souffrance, Malade et projetÉtape 3 : Que pouvons nous faire ? Sur

Maladie, Souffrance, ProjetAvec Qui, Quoi ?

Étape 4 : Que devons nous faire ?Prise de décision aujourd’hui

Étape 5 : Évaluation des effets de la prise de décision

Douleur : Rôle des soignantsEvaluer la douleur Anticiper et transmettreLors de chaque

intervention, au repos et pendant l’acte

Auto évaluation du patientLangage non verbal

(grimace, position, crispation, gémissement…)

Echelle DOLOPLUS etc…Penser à évaluer la

douleur morale

Trouver les bonnes positions

Mobiliser avec précaution

Planifier l’utilisation des réserves

Prendre le temps de la discussion (+++)

Transmettre au médecin l’évaluation de la douleur (+++) : par cahier de transmission, par téléphone si besoin

Les enjeux

Domicile ou institution?

Maintien à domicile possible?Désirs et possibles Evalutation des besoinsConsentement du

patientConsentement de la

familleÉvaluation de la

faisabilité au niveau de l’entourage et des conditions matérielles

• De la personne malade :matériel médical,

confort, prescription, prévention, anticipation

De la personne malade à son domicile :aide ménagère, garde

malade, portage de repas, téléalarme

De son entourage :information, éducation,

soutien, aide financière

Les limites du domicile Refus du malade ou de sa famille ou de son équipesoignante du domicile

L’épuisement des acteursLe sentiment d’insécurité du malade et de son

entourageLes symptômes extrêmesLes risques de complications spectaculairesMais aussi « l’hospitalisation temporaire pour

stabiliser une situation »…

Principes générauxExemple de la morphine

Prise en charge médicamenteuse

Principes pour une antalgie efficace Douleur = phénomène multidimensionnel Evaluation continue Compréhension des mécanismes responsables Eviter les délais dans l'institution du traitement

antalgique Antalgie par paliers, selon la sévérité des douleurs

Douleur continue = antalgie continue, à heures

fixes Voie orale, chaque fois que possible sous une

forme adaptée au patient (gttes – cp) Prévoir les exacerbations possibles Prévenir et identifier les effets secondaires Approche pharmacologique = une part de la prise

en charge

Recommandations de l'OMS

DOULEURS

Analgésique non-opioïde

± adjuvant

Analgésique opioïde faible

non-opioïde

adjuvant

Analgésique opioïde fort

non-opioïde adjuvant

1

2

3

Persistance ou aggravation

des douleurs

Persistance ou aggravation des douleurs

Suppression de la douleur

Premier palier de l'antalgie

Palier 2Palier 2

Analgésique non-opioïdeParacétamol

A. acétylsalicyliqueAINS (ibuprofène)

Adjuvant (co-analgésique)

Si antalgie insuffisante

Palier 1Palier 1 + / -+ / -

Palier 2Palier 2 Opiacés "doux"

Analgésique non-opioïde

Codéine

Tramadol

Si antalgie insuffisante

Palier 3Palier 3

Deuxième palier de l'antalgie

Adjuvant (co-analgésique)

+ / -+ / - + / -+ / -

Palier 3Palier 3

Opiacés "forts"

MorphineHydromorphoneMéthadoneFentanylOxycodone

Adjuvant (co-analgésique)

Troisième palier de l'antalgie

Si antalgie insuffisante

Analgésie interventionnelleAnalgésie interventionnelle

+/ -+/ -

+/ -+/ -Analgésique non-opioïde

« A heure fixe »

Douleurs Douleurs

Zone de toxicité

Substance administrée à la demande

Substance administréepréventivement

Zone d’efficacité

Zone de toxicité

Modalités d’administration des opiacés 1. Initiation du traitement

Choisir une morphine à effet immédiat à petites doses aux 4h ou un opiacé à effet prolongé à la dose equi-analgésique inférieure

Mettre à disposition des réserves égales au 1/6-1/10 de la dose journalière totale

Donner les réserves aussi souvent que nécessaire

(max.1x/heure) sans modifier l’horaire des doses d’office

Modalités d’administration de la morphine

2. Adaptation du traitement

Si persistance des douleurs et ou utilisation de plus de 3 réserves/24h, augmenter les doses

par paliers de 20 à 30% ou sur la base des réserves utilisées

Adapter les réserves de façon similaire

Modalités d’administration de la morphine

3. Douleurs stabiliséesIntroduire éventuellement la morphine ou un autre opiacé à effet retard

Maintenir les réserves

Si réapparition des douleurs, maintien de la forme retard avec titrage de la dose antalgique par les réserves ou réintroduction de la forme à effet immédiat

Morphine par voie iv ou scIndications La voie sous-cutanée Le patient ne peut pas

avaler Les effets secondaires

sont incontrôlables Troubles de l’absorption

intestinale, ileus Préférer la voie sous-

cutanée à la voie intraveineuse

Utiliser un butterfly Piquer dans le sens de

la circulation Laisser en place 10

jours maximum mais réévaluer au quotidien

Contre indicationsŒdèmes généralisésThrombocytopénie

Effets secondaires des opiacésTraitementLaxatif en prophylaxie systématique

Métoclopramide, haldol, passage sc

Palier prolongé, rotation opiacé

Rotation opiacé, hydratation, réduction doses

Soins de bouche, salive artificielle, glaçons

Suivi d’un patient prenant des opiacés Compréhension et acceptation du traitement?

Absorption du médicament (po ou transcutanée) ?

Nouveau médicament introduit?

Hydratation suffisante?

Somnolence?

Efficacité?

Transit régulier?

Les adjuvants ou co-analgésiques

Le terme « co-analgésique » décrit un médicament

dont l'indication première est autre que l'analgésie,

mais qui peut avoir un effet antalgique

dans certaines circonstances douloureuses.

Portenoy RK, 1998

Les stéroides comme co-analgésiques Indiqués lors de:douleurs osseuses douleurs abdominales lors de compression

tumorale ou d’ileusdouleurs neurogènes sur infiltration

Autres effets:Diminution de l’oedème cérébralAugmentation de l’appétitAugmentation de l’énergie « dopage »

Autres co-analgésiquesAnti-dépresseurs

clomipramine, imipramine, amytryptyline

Anti-épileptiques gabapentine/prégabaline

Agissent sur les douleurs de type neurogène surtout

ConclusionEVA

Evaluation de la douleur (échelle visuelle analogique)

EVAEVALUATIONVIGILANCEANTICIPATION

Pas de douleurDouleurs

insupportables

La gestion de la douleur à domicile

Quand hospitaliser ou demander l’aide de l’EMSPDouleur résistant au traitement a priori bien

conduit et suivi

Douleur mal expliquée par l’analyse clinique.

Effets secondaires persistants

Difficultés dans l’évaluation de la situationComposante anxieuse, dépressive ou autres

manifestations psychopathologiquesInterprétations ou croyances du patient éloignées

des interprétations des soignants.

palliative-vs

Merci pour votre attention