Gestion des antithrombotiquesen periopératoire

Emmanuel MarretHopital Tenon

Thrombose HémorragiePrévention

primaire

Prévention secondaire

Hématome perimedullaire ou intracranien

Pertes sanguines

augmentées de qq ml

Anticoagulant à dose efficace

Aspirine

Traitement symptomatique

d’une thrombose

artérielle ou veineuse

Transfusion sanguine

Anticoagulant à visée

préventive

Anticoagulant-Antithrombotique

Indication des traitements antiplaquettaires

Efficacité de l’aspirine

Nbe d’événements évités/ 1000 patients traités par aspirine pendant 1 an

0

5

10

15

20

25

30

35

40

45

50

HTA

Plus de 2 FDR

Angor stable

ATCD IDM

Angor Instable

Incidence IDM, AVC, DCD /an sans ttt

0.7% 1.1% 3.7% 6.5% 14.3%

CURE trial Investigators. NEJM 2001

Interet de l’association clopidogrel + aspirine

Steinhubl S. et al. JAMA 2002;288:2411-20

Récidive des événements ischémiques après ATL+stent

Leon, M. B. et. al. N Engl J Med 1998;33:1665-1671c

Cumulative Incidence of the Primary End Point in the Three Treatment Groups

Leon M. NEJM 1998

Fischman, D. L. et al. N Engl J Med 1994;331:496-501

Revascularisation après la pose du stentInteret et risque des stents classiques

Kaplan-Meier survival curves displaying cumulative rates of freedom from adverse events in 2 groups over 12-month

follow-up period.

Stone, G. W. et al. Circulation 2004; Published online before print (12 April)

Peut-on arreter sans risque les

antithrombotiques ?

Leon, M. B. et. al. N Engl J Med 1998;33:1665-1671c

Cumulative Incidence of the Primary End Point in the Three Treatment Groups

Leon M. NEJM 1998

Wilson S et al. JACC 2003;42:234

Risque de thrombose après pose de stent + chirurgie

Risque de thrombose précoce des endoprothèses actives

Jeremias A et al. Circulation 2004

652 patients traités par endoprothèse active – 7 thromboses de stent

Kaluza et al. ont rapporté un taux de complications cardiaques

et hémorragiques de 45 % et une mortalité de 20 % en chirurgie

non cardiaque dans le mois suivant la pose d’un stent coronaire (JACC 2000 ; 35 : 1288-95)

Angioplastie coronaire et chirurgie non cardiaque

Endoprotheses et chirurgie

Hypercoagulabilité

postopératoire

• Hémostase primaire:– Augmentation du chiffre de plaquettes– Pas d’activation in vivo des plaquettes– Réponse augmentée lors d’une

stimulation à l’ADP• Hémostase secondaire:

Augmentation du fibrinogène• Fibrinolyse: Diminution du PAI-1

Samama CM et al. Anesthesiology 2001; 94:74-8

Iakovou, I. et al. JAMA 2005;293:2126-2130.

Risque thrombotique après pose de stent

Cohorte de 2229 patients

17 patients ont arrétés un ou plusieurs AAP dans les 9 premiers mois

41% des cas pour des raisons chirurgicales

5 thromboses de stent

• Sirolimus:– 335 jours 4 jours (colonoscopie)– 375 jours 15 jours (spontané)

• Paclitaxel:– 343 jours 5 jours (RTUV)– 442 jours 7 jours (colon)

1236 patients hospitalisés pour SCA

384 patients prenaient de l’aspirine reguliérement

51 patients (4.1%) ont arreté l’aspirine < 1 mois soit en moyenne 10 ± 1.9 jours

Pas de subtitution par AAP

SCA avec elevation ST si arret AAS

20% des cas: thrombose d’un stent classique (pose 15.5± 6.5 mois)

Arret AAP (nAAS= 70) 11.9±0.8 jours

Bachman, Ann Neurol:2002;51:137-8

Albaladejo et al, Anesth Analg 2004; 99(2):624-5

Ischémie aigue des membres inférieurs et arret AAS

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

Cardiac(n=135)

Cerebral(n=26)

LowerLimb

(n=11)

Overall(n=172)

Procedure

Minor procedure

Raisons d’arret de l’aspirine

Quel risque hémorragique si chirurgie sous AAP

Conférence d’experts : agents anti-plaquettaires (AAP) et période péri-opératoire.

Le risque hémorragique périopératoire des AAP est variable selon la nature de l'acte chirurgical. L'essentiel des études porte sur des actes chirurgicaux pour lesquels les conséquences fonctionnelles ou vitales du saignement sont notoires (ORL, ophtalmologie), et sur des actes souvent encadrés par des médicaments ayant une activité antiplaquettaire (chirurgie cardiaque, orthopédie), qu'il s'agisse de thérapeutiques antithrombotiques (aspirine) ou antalgiques (AINS)

Beaucoup d'actes ne sont pas abordés en raison de

l'absence de données claires sur le risque hémorragique en présence d'AAP.

Niveaux de preuve

• I: Étude randomisée avec une faible risque et (puissance élevée)- méta-analyse

• II: Étude randomisée avec un risque élevé ou une puissance faible (1- >10%)

• III:Étude de cohorte/ Étude cas/témoins

• IV: Étude cas/témoins historiques• V: Étude de cas/ Avis d’experts

• Niveau de preuve 2:– Les AINS en postopératoire de chirurgie prostatique par voie chirurgie prostatique par voie

hautehaute n'augmentent que faiblement les pertes sanguines, sans conséquence sur les besoins transfusionnels. La ticlopidine en pré et postopératoire augmente le saignement et les besoins transfusionnels postopératoires dans la résection trans-urethrale de prostaterésection trans-urethrale de prostate (RTUP)(RTUP). En revanche, les données de la littérature sont contradictoires sur le risque hémorragique et l'exposition transfusionnelle des patients sous aspirine ou AINS en préopératoire de RTUPRTUP (niveau de preuve II à III)

• Niveau de preuve 3:– Dans la chirurgie prostatique par voie hautechirurgie prostatique par voie haute, l'aspirine

en préopératoire peut augmenter le saignement et les besoins transfusionnels.

– Le risque hémorragique en chirurgie généralechirurgie générale est considéré comme fort lorsque les patients sont traités par thiénopyridines en préopératoire

• L'aspirine en préopératoire n'augmente pas le risque de survenue d’un hématome cervical ou d’une hémorragie intracrânienne dans la chirurgie chirurgie vasculaire carotidiennevasculaire carotidienne

• Dans la chirurgie prostatique par voie hautechirurgie prostatique par voie haute, l'aspirine en préopératoire peut augmenter le saignement et les besoins transfusionnels.

• Le risque hémorragique en chirurgie généralechirurgie générale est considéré comme fort lorsque les patients sont traités par thiénopyridines en préopératoire

Niveau de preuve 3Niveau de preuve 3

Conférence d’experts : agents anti-plaquettaires (AAP) et période péri-opératoire.

• Les AINS en postopératoire de chirurgie prostatique par voie chirurgie prostatique par voie hautehaute n'augmentent que faiblement les pertes sanguines, sans conséquence sur les besoins transfusionnels. La ticlopidine en pré et postopératoire augmente le saignement et les besoins transfusionnels postopératoires dans la résection trans-résection trans-urethrale de prostateurethrale de prostate (RTUP)(RTUP). En revanche, les données de la littérature sont contradictoires sur le risque hémorragique et l'exposition transfusionnelle des patients sous aspirine ou AINS en préopératoire de RTUPRTUP (niveau de preuve II à III)

Niveau de preuve 2Niveau de preuve 2

Conférence d’experts : agents anti-plaquettaires (AAP) et période péri-opératoire.

AINS postopératoire et amygdalectomie

Marret E et al. Anesthesiology 2003 98(6):1497-

502

Recommandation si malade sous AAP et

chirurgie

Conférence d’experts : agents anti-plaquettaires (AAP) et période péri-opératoire.

1 - Chez les patients ayant une pathologie cérébrovasculaire ou coronaire, un traitement par agent antiplaquettaire (AAP) au long cours par aspirine est recommandé (recommandation de grade A).

• Il ne peut être arrêté en période péri opératoire que lorsque le risque hémorragique spécifique à la chirurgie paraît nettement supérieur au risque cardiovasculaire lié à l’arrêt (en particulier au risque de syndrome coronaire aigu) par rapport au bénéfice.

7 - Un traitement de substitution à l’aspirine ou aux thiénopyridines est envisageable, en utilisant des agents ayant une action anti-plaquettaire ou anti-thrombotique réversible à court terme.

• En l’état actuel des connaissances, aucun traitement substitutif (HNF ou HBPM à doses curatives, dérivé des salicylates (triflusal) ou AINS n’a été validé de façon prospective, même si le flurbiprofène possède une AMM comme agent anti-plaquettaire dans la maladie coronaire.

• Délai = 10 j Conférence d’experts : agents anti-plaquettaires (AAP) et période péri-opératoire.

8 – Modalités pratiques de la substitution :Pour le flurbiprofène : un comprimé de 50 mg

deux fois par jour. Dernière dose 24 heures avant l’intervention.

Pour les HBPM : en l’absence d’insuffisance rénale, on choisira une HBPM administrée en deux injections par jour et prescrite à dose curative. La numeration plaquettaire sera faite deux fois par semaine.

9 – Après discussion collégiale avec le prescripteur de l’AAP, le patient doit être informé des modalités de modifications de son traitement.

Conférence d’experts : agents anti-plaquettaires (AAP) et période péri-opératoire.

Majeur Intermédiaire Mineur

Majeur

Modéré

-Reporter l’interventionau-delà de 6 mois à 1 anaprès la pose de l’EC

Si impossible

-Arrêt ASA-Clopidogrel10 jours et substitution

-Reporter l’interventionau-delà de 6 mois à 1 anaprès la pose de l’EC

Si impossible

-Arrêt Clopidogrel5 jours et maintien ASA

-Reporter l’interventionau-delà de 6 semaines après la pose de l’EC

Si impossible ou au-delà de 6 semaines

-Maintien AAP

-Arrêt ASA10 jours et substitution -Maintien ASA -Maintien ASA

Risque hémorragique:

Majeur: Intervention ne pouvant être réalisée sous AAPModéré: Intervention réalisable sous ASA seuleMineur: Intervention réalisable sous ASA et Clopidogrel

Risque hémorragique de l’interventionR

isq

ue

de

thro

mb

ose

du

ste

nt

Risque de thrombose de stent:

Majeur: Mise en place depuis moins de 6 mois à 1 an ou patient nécessitant un traitement par 2 AAP ou patient avec facteur de risqueModéré: Mise en place depuis plus de 6 mois à 1 an

Endoprothèse CoronairePharmaco-active

« Stratégies de gestion péri-opératoire

des traitements anti-plaquettaires en chirurgie non coronaire »

Programme Hospitalier de Recherche Clinique

Appel d’offre national 2003

Étude STRATAGEM

Comparer, au cours de la chirurgie non-coronaire programmée, les résultats de deux stratégies thérapeutiques chez des patients sous anti-plaquettaires (aspirine, dipyridamole, ticlopidine ou clopidogrel) : l’interruption du traitement et sa substitution par un placebo du Kardégic 75 mg/j ou sa substitution par du Kardegic 75mg/j 10 jours avant l’intervention jusqu’au jour de l’intervention.

L’hypothèse primaire est la supériorité clinique de la stratégie de poursuite des anti-plaquettaires par rapport à l’arrêt de ceux-ci.

But de l’étude

Critère principal de jugement

Critère composite incluant à J30:• La mortalité• La survenue d’une complication hémorragique

grave: – intracérébrale– et/ou conduisant à une reprise chirurgicale ou à un geste de sclérose

endoscopique (hémorragie digestive)– et/ou conduisant à la transfusion supérieure à ou égale à 3 culots

globulaires– et/ou intra- ou rétropéritonéale

• La survenue d’une complication thrombotique grave:– AVC transitoire ou constitué– et/ou Syndrome coronaire aigu– et/ou Ischémie critique des membres inférieurs– et/ou Thrombose veineuse à expression clinique

Patients et méthodes

• Essai multicentrique national, prospectif, randomisé, contre placebo, incluant 1500 patients sur 45 centres.

• Durée prévisible: 2 ans

• Résultat prévu: Fin 2007.

Gestion des antithrombotiques et chirurgie non cardiaque en

urgence• Pas de traitement prophylactique:

Pas de Minirin®, Pas d’antifibrinolytique, Pas de transfusion plaquettaire de principe avant le geste

• Traitement uniquement symptomatique: transfusion plaquettaire si hémorragie

Gestion des anticoagulants

Gestion des antithrombotiques dans le cadre de l’urgence

• Peropératoire = risque hémorragique :– éviter les facteurs favorisant le saignement-

hypothermie, hémodilution, anémie.• Postopératoire = Risque thrombotique

et/ou hémorragique si non reprise ou reprise du traitement– Discussion pluridisciplinaire sur la stratégie

postopératoire de la gestion des antithrombotiques (arret, fenetre, reprise)

Anticoagulant à dose préventive et chirurgie

Strebel Archives of Internal Medicine 2002

Traitement antithrombotique et chirurgie en urgence

• Héparine à dose préventive: Calciparine, HBPM, fondaparinux

• Majoration du saignement si administration récente d’une thromboprophylaxie à dose élevée (moins de 6 heures voire plus si fondaparinux)

• Reprise du traitement antithrombotique en postopératoire (12 heures) ou prevention mécanique si CI

• Surveillance postopératoire (risque thrombotique augmentée!)

Antithrombotique et urgence

• Anticoagulant injectables à visée curative: HNF, HBPM, fondaparinux

• indication le plus souvent pour un épisode thrombotique récent:– Veineux: phlébite, récidive de phlébite,

embolie pulmonaire– Artériel: infarctus du myocarde,

ischémie aigue de jambe, AC/FA

Risque majeur de récidive si arret= durée sans anticoagulant doit être la plus courte

possible

Traitement antithrombotique et urgence

• Si chirurgie sous anticoagulant impossible (risque hémorragique majeure)

• Arret des anticoagulants:– Calciparine sous cutanée ou héparine IV : 4 à 6

heures– HBPM : 12 à 24 heures– Fondaparinux : ? (probablement 24 heures)

• Antagonisation si héparine (protamine)• Reprise des anticoagulants en

postopératoire immédiat: Héparine IV à la SE (maniabilité, antagonisation)

Gestion anticoagulants injectables et chirurgie urgente• Si risque hémorragique jugé acceptable =

chirurgie sous anticoagulant possible (chirurgie vasculaire)

• Pas d’arret des anticoagulants• Si hémorragie peropératoire : Sulfate de

protamine (HNF, HBPM).• Anticoagulation postopératoire: preferer

une anticoagulation par – HNF (SE ou sc) ou par HBPM avec 2 injections– Contrôle de l’activité anticoagulante (TCA ou

héparinémie) car si risque de tr de la crase associée, de surdosage (insuffisance rénale).

Gestion des anticoagulants oraux et urgence

• Risque hémorragique peropératoire augmentée si INR supérieure à 1.5

• Urgence immédiate (chirurgie pour hématome+++)

• Administration de facteurs de la coagulation vitamine K dépendant:– PVI 20 à 30 ml/kg ou– Kaskadil® 20 UI/kg de facteur IX pour un INR <

1,5 (1 UI/kg de facteur IX diminue en moyenne l’INR de 0,15)

• Administration de vitamine K = 1 à 5 mg

Lubetsky, A. et al. Arch Intern Med 2003;163:2469-2473.

Vitamine K 0,5 (1mg si INR sup à 10) IV versus 2,5 mg per os

Vitamine K 2,5 mg per os vs placebo

Chirurgie programmée

Arrêt des anticoagulants oraux

½-vie plasmatique Temps de retour à la

Normale (j)

Demi-vie courte

Acénocoumadol (Sintrom®)

Phénindione (Pindione®)

8-9

5-10

2-3

2-4

Demi -vie longue

Fluindione (Previscan®)

Warfarine (Coumadine®)

30

35-45

2-4

4

(Heures)

Relais AVK-Héparine

• Arret des AVK (3 à 5 j)• Debut HBPM ou HNF dés que l’INR <

2 ou 2,5• Contrôle plq, INR la veille de

l’intervention - si INR > 1,5 = administration de vitamine K à discuter

Conclusion

• 2 classes:– Anticoagulants– Antiagrégants

• 2 situations:– Urgence– Programmé

• 2 risques:– Thrombotique– Hémorragiques

• 2 intensités:– Faible– Elevé

Continuer

Subtituer

Arreter

Gestion des antithrombotiques selon le risque chirurgical

RisqueHémorragiqu

eMineur

RisqueHémorragiqu

eMajeur

RisqueThrombotiqu

eMineur

Continuer Arrêter

RisqueThrombotiqu

eMajeur

Continuer Relayer/Subtituer