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Quels cancers ?Registre norvégien

seincol mélanome

lymphomeet

leucémie

ovairecerveau

thyroïdeautre

pendant la grossesse

dans les mois qui suivent

0

0,1

0,2

0,3

0,4

%

JCO 2009

Masse ovarienne� Echo suspecte Torsion

� CA125>200

⇒avis spécialisé CHIR

� Imagerie : IRM

CAT� Avant 24 SA: exploration chirurgicale avec chirurgie

sans rupture, coelioscopique si la tumeur mesure moins de 5 à 6 cm de diamètre

� Si stade avancé : IMG / chimiothérapie pendant la grossesse

� Entre 24 et 32SA: laparotomie ou expectative

� Après 32SA: césarienne/accouchement voie basse et annexectomie/extempo

� Chimiothérapie après l’accouchement

Col utérin – dysplasie/cancer� Faire un frottis

� Si HSIL => colposcopie + biopsie

� Si haut grade => colposcopie entre 28 et 32 SA

� Si suspicion de cancer ou cancer stade IA: conisation

SI CANCER:

< 24 SA: traitement et interruption

24/32: expectative / chimiothérapie néoadjuvante

>32 SA: césarienne / curage et/ou colpohystérectomie

Mise en place d’une structure de coordination nationale de prise en charge

Réseau CALG

Incidence des cancers au cours de

la grossesse� Entre de 0,07% et 0,1% des femmes

� En augmentation

� Tumeurs

� gynécologiques (mammaires 500 par an),

� cutanées

� hémopathies malignes

� Nombreuses inconnues:

� ? modification du schéma ou de la stratégie thérapeutique,

� ? traitements autorisés,…

Référence

Période de

l’étude CSAGPoursuite de la grossesse Interruption Issue

Deemarsky 1981

1926-72 22 8 14 Survie inférieure en cas d’interruption

King 1985

1950-80 60 — 27 Pas de différence de survie à 5 ans

Nugent 1985

1970-80 19 Non spécifié Non spécifié Pas de différence de survie

Clark 1989

1931-85 116 21 Survie inférieure en cas d’interruption

Zemlickis 1992

1958-87 154 32 9 Pas de différence de survie

L’interruption de grossesse

Bilan d’un Cancer du Sein au Cours de la Grossesse (CSAG)� Echographie et biopsies,

� Mammographie

� Unilatérale

� Bilatérale (1 cliché oblique?)

� Radiographie pulmonaire,

� Echographie abdomino-pelvienne

� CA 15.3 : normal pendant la grossesse

Bilan � IRM

� Si nécessité, une injection de Gadolinium est envisageable selon les recommandations de la sociétéde radiologie urogénitale.

� +/- Scintigraphie osseuse

� indication pesée en fonction des bénéfices et des risques (European Association of Nuclear Medicine)

� doses reçues par le fœtus très faibles (0,0046 mGy pour un fœtus de 8SA, 0,0026 pour un fœtus de 18SA)

Chirurgie�Les questions spécifiques posées au

chirurgien:

�Possibilité de la réalisation d’une procédure du ganglion sentinelle.

�Possibilité de réalisation d’un traitement conservateur

� Quid de l’irradiation en cours de grossesse

Sentinelle� Faisabilité et risque modélisé

� Capteur sur la vessie et épigastre

� Plusieurs séries dans la littérature

� Pas de problème au moins à la naissance

� Envahissement ganglionnaire est fréquent

� Bleu

� Pas d’AMM

� Déconseillé par l’ ASCO

� CIC étendu avec mastectomie

Traitement conservateur� Le vieux dogme: la grossesse = contre-indication absolue à

la conservation mammaire. � Retard diagnostic � cancer du sein plus avancé que les patientes non enceintes� � candidates à la mastectomie.� Chirurgie plus complexe

� Quid de l’irradiation mammaire durant la grossesse ?� Le traitement conservateur est théoriquement

possible au cours de la grossesse avec une irradiation mammaire différée après l’accouchement ou en cours de grossesse au cas par cas.� Qq case reports pdt la grossesse : 0.28 Gy

Contrôle local après traitement conservateur� Annane et coll

� 16 patientes traitées pour un CS pendant la grossesse.

� 10 traitements conservateurs (mais 3 interruptions de grossesse).

� Recul médian de 87 mois: aucune récidive locale

� Pas d’ anomalie congénitale ou RCIU pour les 7 patientes qui avaient mené leur grossesse à terme.

� Toutes les patientes ont reçu leur radiothérapie après l’accouchement.

Annane K, et al. Fetal Diagn Ther 2005;20:442-4.

Questions aux oncologues ?

� FEC 50/100 ?

� Taxanes : oui/non, lequel ?

� Quelles données ? qq séries (< 100 patientes)

� Pas de toxicité avec FAC 50, l ’épirubicine est possible

� Taxanes : une vingtaine de cas: RAS (suivi ?)

� Navelbine : 6 cas

Synthèse chimiothérapie� Les recommandations

� Agents cytotoxiques aux mêmes doses que chez les femmes non enceintes.

� En France,

� il pourrait être recommandé de favoriser l’utilisation de l’épirubicine à la dose de 100mg/m²

� En cas d’échappement ou d’inefficacité des anthracyclines, l’administration de taxanes, de platines ou de navelbine en seconde intention peut être envisagée.

� Observatoire pour déterminer l’innocuité de ces thérapeutiques administrés pendant la grossesse.

Moins de 14 SA lors du diagnostic histologique

Tumeur compatible avec un traitement

conservateur

14-3

4 S

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Questions en suspend

� Le volume de distribution étant plus important chez les femmes enceintes ne les sous-traitons nous pas?

� Faut il augmenter les doses?

� Registre

� Réseau

CALG : CANCERS ASSOCIES A LA GROSSESSE

� Coordination d’un réseau national dans le cadre de l’appel d’offre INCA: Structuration nationale pour la prise en charge des cancers rares de l’adulte

� Réseau national labellisé:

INCA/CNGOF

� But : � aider à une prise en charge homogène et optimale des

patientes sur le territoire national

� soutenir les travaux cognitifs de recherche biologique autour de la thématique des cancers associés à la grossesse (pharmacocinétique, oncogenèse, registres)

Médecin / Service demandeur

Centre de coordination de la prise en charge des cancers chez les femmes enceintes

Protocoles de soins – recommandation de prise en charge

Standard – secrétariat01 56 01 60 19- cancer.grossesse@tnn.aphp.fr

Site Web www.cancer-et-grossesse.fr

Centre satelliteComité expert / organes Prise en charge selon référentiel

Médecin / Service demandeur

EnregistrementSoutien aux programmes de recherche

Collecte et envoi serum, placenta, tumeur après accord patiente

PharmacocinétiqueExemple du cancer du sein:

� FAC ou FEC à partir du 2ème trimestre

� Doxorubicine ou épirubicine ?

� 50 mg/m² ou 100 mg/m² ?

� Modifications pharmacocinétiques ?

� 3ème trimestre

� Tendance à un sous-dosage

� Peut-on augmenter les doses ?

Projet pharmacocinétique� 60 femmes (30 femmes enceintes et 30 témoins)

� Collection de sérum pour pharmacocinétique (2ème et 3ème trimestre, soit 2 prélèvements lors d’une cure soit 6 pour un profil plus précis)

� Estimation de la pharmacocinétique

� Si confirmation du sous-dosage, peut-on augmenter les doses ?

� Modèle ex-vivo et gros animal

� Coût : 150 000 €

� PlacentathèquePHRC demandé (Mir et al.)

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Épidémiologie

� 7% des cancers du sein surviennent avant 40 ans

� Grossesse après cancer du sein et cancer du sein associé à la grossesse sont des situations de plus en plus fréquentes car :

grossesses tardives

Fertilité après cancer

� Effets indésirables à long terme des traitements anti-tumoraux incluent l’insuffisance ovarienne prématurée et l’infertilité.

� Aspect souvent négligé lors de la prise en charge initiale

� Pas d’étude directe

� Marqueur utilisé : aménorrhée

Aménorrhée post-chimiothérapie

6 CMF

4 AC

6-8 FEC/FAC

4 AC4 P

4 AC4 T

6 TAC

8 5 3 1 1 1 Nombre d’études

> 40 ans

< 40 ans

100%

80%

60%

40%

20%

Pou

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Informer la patiente

� Désir de grossesse = attendre la fin de l’hormonothérapie ou accepter une petite perte de chance? � Diminution du RR de rechute Tamoxifène 5 ans: 25-30%

� Si Tamoxifène 2-3 ans seulement: 10-15% (soit une perte de la moitié du bénéfice)

� Discussion avec la patiente en matière de bénéfice/risque

JCO 2005

Cft: En cycles naturels: 0.6 embryons / femme

Préservation embryon avant chimiothérapie, Pas plus de récidive

Recommandations ASCO pour préserver la fertilité chez les patients atteints de cancerJCO Jun 2006

La survie est-elle altérée si grossesse ?

BMJ 2007

Toutes les études de cohorte ou cas-contrôle convergent…

Excès d’accouchement prématuré, de petits poids (RR 2.86), et malformations (RR 1.68)

Dalberg et al PLos Med 2006 Cohorte suédoise

Devenir de la grossesse

Avant « feu vert »� Avis spécialisé en reprenant tous les éléments du

dossier

� In situ: OK après 1 - 2 ans

� Invasif et facteurs de bon pronostic: 2-3 ans

� Invasif N- mais facteurs pronostics défavorables: 3-4 ans

� N+ ?? Si oui /4 ans

� Si grossesse survient avant et si « envisageable » pas de gain a une IVG pour …. attendre quelques mois

Dans quel cas préserver la fertilité chez le sujet jeune ?� CANCERS DU TESTICULE

� CANCERS GYNECOLOGIQUES TRAITES PAR CHIRURGIE CONSERVATRICE :

- Sein

- Ovaire : borderline, stades 1A grade 1

- Col 1A-B traités par trachélectomie

- Endomètre : hyperplasies atypiques, stades 1 grade 1

� CANCERS NON GENITAUX :

- hématologiques

- tumeurs solides non urologiques / gynécologiques

Conditions communes aux différentes méthodes de préservation de la fonction ovarienne

� Femme jeune, désireuse de grossesse,

� Perte supposée définitive des possibilités de reproduction,

� Chances de survie compatibles avec l’utilisation ultérieuredes embryons, des ovocytes, ou des ovaires préservés.

� Cancer sans micro-métastases ovariennes (risque de récidive après utilisation des prélèvements),

� Cavité utérine peu ou pas irradiée.

Critères de choix entre les différentes méthodes de préservation de la fonction ovarienne� Age de la patiente

� Vie en couple ou célibat

� Urgence de la mise en route du traitement oncologique supposé stérilisant

� Type de traitement : radio et/ou chimiothérapie

� Hormonodépendance du cancer

� Choix personnels de la patiente ou du couple

Transpo Ovaire

Congélation d’embryons

Congélation d’ovocytes

Congélation d’ovaire

AGE < 35 ANS < 40 ANS PUBERE

< 35 ANS

IMPUBERE

(enfant)

COUPLE NON OUI et STABLE NON NON

Urgence OUI 1 CYCLE FIV 1 CYCLE FIV OUI

non E2

dépendant

chirurgie

+ irradiation pelvienne

sans chimio

cycle stimulé + congélation de

plusieurs embryons

stimulation + congélation

d’ovocytes maturesOUI

E2 dépendant NON

cycle spontané + congélation d’un

embryon

antagoniste GnRH

Tamoxifène

cycle spontané + congélation d’ovocytes immatures

OUI

RESULTAT

+++

Grossesses spontanées

++

Un seul cycle de congélation

+

Un seul cycle de congélation

0

Recherche

CCPPRB

Conclusion

� En dehors des aspects techniques, de nombreux problèmes éthiques sont soulevés :

- Au moment de la découverte d’un cancer, la question de la préservation de la fertilité provoque un stresssupplémentaire chez les jeunes patients et leur famille.

- Elle leur apporte cependant l’idée d’un futur possibleà organiser avant la mise en route du traitement oncologique.

� Intérêt de centres multi-disciplinaires spécialisés pour préserver à la fois la vie et la fertilité :

- oncologues chirurgicaux, médicaux, radiothérapeutes- cliniciens et biologistes de la reproduction