Gestion des risques : principes, Gestion des risques : principes, outils et applications dans 3 outils et applications dans 3

établissements bretonsétablissements bretons

Agnès Rimbert , Morgane Hell, Séverine Morille,

Muriel Dumoutier

Journée du 23 mai 2008

Principes de la structuration de la Principes de la structuration de la démarche de gestion des risquesdémarche de gestion des risques

Comme la démarche qualité, la gestion globalisée des risques repose sur :

- Un engagement institutionnel fort- Une organisation et des responsabilités définies

- Une approche méthodique- La définition d’objectifs déclinés en programme

d’actions

Elle est soutenue par des actions de communication et de formation

Risques professionnels

Chutes

Charge physique : TMS-Manutention…

Biologique

Toxico-infection alimentaire

Risquespatients

Aléas thérapeutiques

Radiologique

Zone de risques communs

Vigilances : (Bio, Matério,

Pharmaco, Hémo, Réactovigilance)

Stress, épuisement

Infectieux

Domaines de risques Domaines de risques de la gestion des risquesde la gestion des risques

Violence

Risques techniques /

technologiques

Qualité de l’eau et de l’air

Sécurité des installations et des bâtiments

Sécu électrique et incendie

Gestion climatique et thermique

Les agents et les patients partagent souvent les Les agents et les patients partagent souvent les mêmes espaces et les mêmes risques !mêmes espaces et les mêmes risques !

Ambiances de travail : nuisance olfactive…

Exposition aux produits chimiques

Infection nosocomiale

Escarre

Protection de l’environnement : gestion des déchets…

AES

Défaut de coordination,

identitovigilance

Qu’est ce que la Qu’est ce que la gestion des risques ?gestion des risques ?

Identifier les risques

Planifier la prévention

Programme Qualité et gestion des risques

Analyser les accidents, les EI

Fré

qu

ence

Gravité

XX

X

Identifier et quantifier les risques (Fréquence /

Gravité/ Criticité)

Surveiller les performances :

s’assurer que les risques identifiés sont bien maîtrisés.

• Evaluations des pratiques

• Audits

• Enquêtes …

Acteurs & RôlesActeurs & RôlesLes instances / Commissions/

cellule de travail de gestion des

risques

Rôle Stratégique

* Fixer des objectifs d’amélioration * Hiérarchiser les risques et prioriser les actions* Valider les programmes et plans d’actions

Référents desRisques

(Médecin du travail/

Hémovigilant/ Matériovigilant

…)

Rôle d’expert

* Analyser les événements indésirables, réaliser l’évaluation des risques …

* Mettre en œuvre les actions et les évaluer

* Former/ Informer le personnel, les instances sur leur domaine de risque…

Personnels soignants

(IDE/ AS/ ASH/ cadres/ médecins

…)

Rôle Opérationnel

* Identifier les nouveaux risques et/ou les risques non maîtrisés* Participer à la définition des consignes/ protocole/ Instruction de travail* Appliquer les consignes/ protocole/ Instruction de travail * Utiliser les équipements de protection mises à disposition

RéférencesRéférences

- - Manuel de certification V2007Manuel de certification V2007- Guide ANAES 2003 - Guide ANAES 2003

- Circulaire DHOS N°2004-116 du 29 - Circulaire DHOS N°2004-116 du 29 mars 2004 relative aux recommandations mars 2004 relative aux recommandations pour la mise en place d’un programme de pour la mise en place d’un programme de

gestion des risques dans les gestion des risques dans les établissements de santéétablissements de santé

Identification des risques a posterioriIdentification des risques a posteriori Définition et objectifs Définition et objectifs

Prendre en compte tous les évènements témoignant de l’existence d’un risque

Par un système de veille en routine

Objectifs :

-Identifier de façon précoce et systématique les EI

-Limiter les conséquences des risques qui se sont réalisés

-Éviter que ces situations à risque se reproduisent

Sources :

-Le signalement des Évènements Indésirables (EI)

-Plaintes et réclamations, audits, contrôles, RMM…

Identification des risques a posterioriIdentification des risques a posterioriApplication Polyclinique SévignéApplication Polyclinique Sévigné

- Un support de déclaration : fiche de signalement des EI

- Une procédure de signalement et de traitement des EI diffusée et connue

- Un outil partagé : tableau de suivi des actions

- Comité de Vigilances et des Risques (COVIR) : o Pluridisciplinaire o 1 fois/trimestre o Suivi et Analyse des déclarations et des actions mises en placeo Recherche des causes définition d’actions d’améliorationo Actions de communication

- Perspectives : informatisation

Identification des risques a posteriori Identification des risques a posteriori Comparaison Inter-établissements Comparaison Inter-établissements

CHU Rennes CH Cornouaille

Signalement

Signalement sur l’intranet

(déclaration papier pour certaines vigilances)

Signalement sur formulaire papier ou sur intranet

Dispositif déployé

• Circuit de traitement informatisé

• 2 niveaux de traitement : Opérationnel : implication des référents EI et de l’encadrement. Intégration du suivi des EI dans la démarche qualité des pôles Institutionnel : suivi des EI par la cellule d’analyse des EI (1 réunion/ mois) et comité qualité

• Circuit de traitement des EI informatisé

• Syst. d’information des EI coordonné et partagé avec les correspondants des risques et resp.unités, suivi des EI par les pôles

• Comité de gestion des risques (EI de niveaux 3 et 4) et Commission qualité et prévention des risques (assurant la revue globale)

Identification des risques a posteriori Identification des risques a posteriori Facteurs de réussite et limites rencontrées Facteurs de réussite et limites rencontrées

Facteurs de réussite :

- Formation des professionnels

- Engagement de tous dans la déclaration

- Fiche de signalement simple et facile à remplir

- Procédure connue et précise

- Garantie de la confidentialité et de la « non-punition »

- COVIR actif

- Communication / Retour d’expérience

Limites rencontrées :

- Déclarations non exhaustives

- Notion d’« événement indésirable »

-Suivi des actions définies

Identification des risques a priori Identification des risques a priori L’identification a priori des risques permet de gérer les risques prévisibles avant la survenue d’événements indésirables (manuel de certification – édition 2007)

Objectifs :– Identifier et hiérarchiser les risques pour prioriser les actions

d’amélioration– Évaluer si les actions mises en œuvre sont efficaces– Identifier les effets dominos entre les risques (scénarios majorants)

Exemples de méthodes : – AMDEC : Analyse des modes de défaillance, de leurs effets et de

leur criticité– MOSAR : Méthode Organisée et Systémique d’Analyse de Risques – HACCP : Hazard Analysis Critical Control Point - Analyse des

dangers - points critiques pour leur maîtrise

Application CHU de RennesApplication CHU de RennesLes principes des différentes méthodes :

Les applications au CHU : • « Étude de vulnérabilité » (Expérimentation : 1 Bloc / 1 Réanimation / Blanchisserie) • « Document unique » (évaluation des risques professionnels) • Évaluations des risques de certains équipements Biomédicaux (AMDEC)• HACCP de l’unité centrale de production

Identifier les dangers,

Les risques

Hiérarchiser les risques Analyser les risques,

la nature des expositions, les conséquences possibles

Puis les évaluer en fonction deleur probabilité et de leur gravité

Planifier les actions

de prévention

Description du

fonctionnement (Activités, process, matériels …)

Identifier les points critiques et hiérarchisation des risques

(les temps d’arrêts probables; les temps d’arrêts supportables)

Rechercher des solutions pour

réduire le risque ou prévoir la gestion de crise

(plan de secours et/ou fiche réflexe mode dégradé dans les services).

Comparaison Inter-établissementsComparaison Inter-établissements

Polyclinique Sévigné CH Cornouaille

Méthodes déployées

• Cartographie des processus identification des processus à risques (en cours de réalisation)

• AMDEC sur les processus à risques identifiés (en cours sur un processus à risque)• Document unique réalisé et actualisé annuellement• 3 EPP relatives à la gestion des risques a priori•Planning d’audits semestriel

• Cartographie des processus identification des processus à risques et des modalités de prévention des risques• HACCP sur le circuit restauration• Document unique actualisé annuellement• Audits et diagnostics hygiène• 17 EPP relatives à la gestion des risques a priori• Planning d’audits annuel • Programme de prévention des risques décliné au niveau des pôles, projet d’analyse a priori sur les risques majeurs par pôle

Facteurs de réussite et limites rencontréesFacteurs de réussite et limites rencontrées• Facteurs de réussite :

– Motivation du personnel (la plupart des risques sont déjà connus des professionnels)

– Prioriser et cibler sur les activités à étudier : suite à des accidents/ presque accidents

– Limiter les échanges autour de la cotation des risques (Cotation subjective en l’absence de base de données probabilistes)

• Bénéfices – Sensibilisation de l’encadrement : de réfléchir sur les organisations,

identifier des fonctionnements en mode dégradé. – Historique des actions de prévention menées dans les secteurs d’activité et

Mutualiser le retour d’expérience des événements indésirables

• Limites :– Travail de longue haleine– Peu de synergie pour l’utilisation de méthodes communes et/ ou pour

bénéficier d’études déjà réalisées sur les mêmes secteurs de risques dans d’autres établissements et au niveau national.

Coordination des vigilancesCoordination des vigilancesobjectifsobjectifs

Les vigilances sanitaires = surveiller les risques d’incidents ou d’effets indésirables liés aux produits de santé après leur mise sur le

marché.

Pour garantir au maximum la sécurité et l’efficacité des produits de santé et améliorer in fine la sécurité du patient.

Le Comité de Coordination des Vigilances : Répond aux obligations réglementaires Privilégie la responsabilisation des « vigilances » et des pôles Favorise la concertation donc l’efficacité des actions Met en place une politique d’information et de formation

Coordination des vigilancesCoordination des vigilanceset de la gestion des risqueset de la gestion des risques

Coordination de l’information pour tous les domaines de risque :

Circuit de traitement des EI identique vigilances/autres risques (correspondants), EI de niveaux 3 et 4 revues par le Comité GDR

Déclaration obligatoire selon la nature du risque

(voir le circuit du signalement et de l’information des EI) Bilan semestriel des EI présenté aux pôles et en

Commission qualité et risques, suivi de la démarche au niveau des pôles

Programme globalisé de prévention des risques revu annuellement (actions – évaluations)

CCiirrccuuiit t

dudu

s siiggnnaalleemmeenntt

EI constaté

Enregistrer EI surSIQ

GDRCoordonnerl’information

CORRESPONDANTou VIGILANTAnalyser l’EIAC et/ou AP

Suivre et EvaluerClôturer

EI statué

Responsable(s)de l’Unité

info sur le signalement

avisaction

Hiérarchiser lagravité

Gravité 4 ou 3 urgent

Alerterimmédiatement

DIRECTION,Encadrement

info sur le signalement

avisaction

NON

OUI

GESTION

ALERTE

Survenue de l’EI

4

3

2

1

- réalise les études sur les produitsconcernés- transmet les EI aux autoritéssanitaires- transmet les alertes auxprofessionnels- forme au Bon Usage

- ajuste et complète le signalement- valide le niveau de gravité, lesdomaines de risque et émet un avis,avec le comité de GDR pour lesniveaux 3 et 4- effectue des analyses statistiques

- Fait (lieu, date, victime),- Causes, conséquences, gravité- Action curative

Déclarant

Vigilant

Circuit de l’informationCircuit de l’information

SystèmeInformation

Qualité

$

AUTORITES COMPETENTES

DIRECTIONS, INSTANCES :Commission Qualité et risque

CORRESPONDANTVIGILANT

FSEI_______________________

DECLARANT Secteurs d’activité

GESTIONNAIREDES RISQUES

Coordination desVigilances,

Comité GDR

Ascendante

Descendante

Circuit général

Coordination des vigilances et de gestion des risquesCoordination des vigilances et de gestion des risquescomparaison inter-établissementcomparaison inter-établissement

CHU Rennes Polyclinique Sévigné

Dispositif déployé

• Coordination des vigilances (2 à 3 réunions /an)

• Outil informatique de déclaration des EI commun

• Vigilants identifiés Réalise les enquêtes et déclarent aux autorités compétentes

• Rapport d’activité annuel commun aux différentes vigilances et autres domaines de risques

•EI et vigilances : même support et même circuit pour le signalement en interne

•Vigilants identifiés déclarations aux autorités compétentes

•Bilan trimestriel des déclarations en COVIR

•Bilan annuel présenté en COVIR pour chaque vigilance

Coordination des vigilances et de gestion des Coordination des vigilances et de gestion des risquesrisques

• Facteurs de réussite : Politique de gestion des risques Engagement de la direction, des vigilants et des autres correspondants Rencontres et partage des informations entre vigilants Dispositif interne de signalement des EI unique

• Bénéfices : Synergie méthodologique Communication commune Simplification des circuits Regroupement des programmes d’actions

• Limites : Sensibilisation permanente des professionnels sur le circuit interne Nombreux vigilants et correspondants de la gestion des risques à coordonner Dispositifs multiples de déclaration aux autorités Vide juridique quant à la protection des déclarants.

ConclusionConclusion• les établissements ont progressé depuis

2003-2004• les établissements sont plus avancés sur les événements

indésirables que sur les méthodes d’évaluation des risques• les méthodes d’évaluations des risques moins developpées

mais plus pertinentes auprès des professionnels• la coordination des risques y compris des vigilances : intérêt

dans l’élaboration du programme global de gestion des risques

• la gestion des risques est au service des décideurs des établissements