Gestion en Hta 2016

8/16/2019 Gestion en Hta 2016

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At. de Enf. del Ad. y Senescente IIProf. Sra. Carmen Gloria Miño G.

Gestión del Cuidado en Pacientes

con Hipertensión Arterial


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DEFINICION Corresponde a la elevación persistente de la P/A

sobre límites normales Por convención se ha definido en PAS ≥ 140 mm

Hg y PAD ≥ 90 mmHg.

La P/A es una variable continua, por lo tanto noexiste un punto de corte para definir el umbral bajoel cual los valores de PA son normales.


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HIPERTENSION ARTERIAL

Enfermedad crónica más frecuente

Presente en 20% de población adulta(aunque solo la mitad conoce sucondición)

90 – 95% de etiología desconocida


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La PA tiene una relación muy estrecha, continua ygraduada con el desarrollo de ECV como:

-Infarto agudo del miocardio (IAM)

-Insuficiencia renal

-Enfermedad arterial periférica y todas las causasde muerte cardiovascular

Esta asociación es más fuerte para la PAS que parala diastólica.

La relación continua de P/A y riesgocardiovascular aumenta progresivamente, de talmanera que el valor óptimo de P/A sería 115/75mmHg.


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Estudios prospectivos concluyen que el riesgo

empieza cuando la PAS excede los 120 mmHg y laPAD los 80 mmHg.

La OMS informa que la PAS >115 mmHg es

responsable del 62% de la enfermedadcerebrovascular y del 49% de la enfermedadisquémica cardiaca, con pequeñas variaciones porsexo.

Aunque la prevalencia es mayor en hombres, elconocimiento, tratamiento y control es mayor enmujeres.


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CLASIFICACIÓN ACTUAL


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Factores de RCV en HTA Factores de Riesgo Mayores No Modificables

Hombre ≥ 45 años y mujer post menopaúsica

Ant. Personales de enfermedad CV Ant. Familiares de enfermedad CV

Modificables Tabaquismo Dislipidemia DM


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Factores Condicionantes Obesidad: IMC ≥ 30

Obesidad abdominal Hábito sedentario Colesterol HDL < 40 mg/dl TGL ≥ 150 mg/dl


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No Modificables: Edad y sexo

Antc. Personales de enfermedad CV Ant. Familiares de enfermedad CV

Modificables: Tabaquismo Dislipidemia DM

+ Daño de órgano blanco sec. HTA y existenciade patología clínica asociada


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CRITERIOS DE INCLUSIÓN

AL PROGRAMA CV Personas de 15 años y más con: Medición casual de Presión Arterial ≥ 140/90 mm

Hg.

Diagnóstico confirmado de HTA con técnicaestandarizada ≥ 140/90 mm Hg.

Pacientes con crisis hipertensiva, con cifras de PA≥ 180/110 mm Hg.

Con HTA primaria o esencial.


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PATOLOGIA INCORPORADA AL GES

Quedan incluidas las siguientes enfermedades ylos sinónimos que las designen en la terminologíamédica habitual:

Hipertensión Arterial Primaria o Esencial


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ACCESO

Todo beneficiario de 15 años y más

Con sospecha, tendrá acceso a confirmacióndiagnóstica.

Con confirmación diagnóstica tendrá accesoa tratamiento.

En tratamiento, tendrá acceso a continuarlo.

Acceso a monitoreo continuo de P/A, segúnindicación médica


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OPORTUNIDADConfirmación diagnóstica: dentro de 45

días desde 1° consulta con P/A ≥ a 140/90mmHg.


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TRATAMIENTO Inicio dentro de 24 horas desde confirmación

diagnóstica.

Atención con especialista: dentro de 90 días

desde la derivación, según indicación médica.


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DESCRIPCIÓN Y EPIDEMIOLOGÍA DELPROBLEMA DE SALUD

La importancia de la HTA comoproblema de salud pública radica en su

rol causal de morbimortalidadcardiovascular.

La HTA es el principal factor de riesgopara enfermedad cerebrovascular (ECV)

y enfermedad coronaria.

Se le atribuye el 54 % de las ECV y 47 % dela enfermedad cardíaca isquémica.


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EPIDEMIOLOGIA EN CHILE

27,5% de las muertes son por causa CV, deestas el 49% son entre los 35 y 74 años

Relación hombre: mujer, es 2 : 1

Aunque la prevalencia de P/A elevada es

mayor en los hombres, el conocimiento,tratamiento y control de ella es mayor enmujeres.


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Las cifras de HTA son más elevadas en la

población rural

70% de hipertensos podría ser tratadocon medidas no farmacológicasexclusivas.


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Se estima que aproximadamente un 50% de lapoblación hipertensa no conoce su condición,

por lo tanto, no se controla la enfermedad.


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La población hipertensa tiene una mayor

morbilidad y aumenta su riesgo relativo depresentar:

- A V E con frecuencia 10 veces > que en

población normotensa.

- Cardiopatía coronaria significativa confrecuencia 5 veces > que en población normotensa.

-I I C con frecuencia 2-4 veces > que en

población normo tensa.


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METAS TERAPEUTICAS DEL PACIENTEHIPERTENSO SEGUN NIVEL DE RCV Y

PLAZOS DE NORMALIZACION DE LAPRESION


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METAS TERAPÉUTICAS SEGÚN RCV Abandono de Tabaquismo, actividadfísica regular, dieta saludable, OH con

moderación

BAJO

PA ‹140/90mmHg

MODERADO

PA ‹140/90mmHg

ALTO

PA ‹140/90mmHg

Si ERC con RAC›30 mg/g PA

‹130/80 mmHg

Es INDISPENSABLE individualizar metas de acuerdo al estado general

del paciente y presencia y severidad de comorbilidades


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METAS TERAPÉUTICAS

En personas de 80 años y más

•PA Sistólica ‹150 mmHg, pero

›120 mmHg.

•PA Diastólica, nuca inferior a 60mmHg.

•Evaluar existencia de compromisoarterial aterosclerótico ymonitorizar descenso para evitarhipoperfusión.

Según estudios internacionales, en Chile se recomienda:


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CONDUCTA TERAPÉUTICAS SEGÚN RCV

RCV CONDUCTA

ALTO •Favorecer estilos de vida

saludables.•Indicar tratamientofarmacológico•Considerar fármacosespecíficos e inicio de terapiacombinada

BAJO Cambios en estilo de vida por 3meses **Si no es suficiente iniciartratamiento farmacológico

MODERADO

**Independiente del RCV, si la persona presenta PA ≥180 y/o 110

mmHg, iniciar tratamiento farmacológico


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ETIOLOGIA

Herencia genética Edad Sexo

Raza Obesidad Consumo de sal y/o café Alcohol

Arterioesclerosis Ejercicio físico Personalidad Factores ambientales


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CLASIFICACION SEGÚN SU ORIGEN

Esencial (primaria), 95%.

Secundaria, 5%.

El 20% de ellos son diabéticos.

Alrededor de un 20% presentahipertensión refractaria al tratamiento.


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25 - 28% debe ser derivado a Nivel Secundario.

En el caso HTA secundaria, el 40% escorregible, total o parcialmente, por cirugía orespondedoras a tratamiento de excepción.


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Cuántas mediciones de PA se deben hacerpara confirmar el diagnóstico?

Realizar al menos dos medicionesadicionales de P/A en cada brazo

Separados al menos 30 segundos, en díasdistintos y en un lapso no mayor a 15 días.

Se clasificará como hipertenso a personas

cuyo promedio de mediciones sea ≥ a140/90 mmHg.


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En la evaluación inicial se toman medicionesen ambos brazos

Para las mediciones posteriores, se eligeaquel brazo con valor de P/A más alta.

Para realizar la medición PA, las personasdeben estar en reposo al menos 5 minutos.

Evacuar vejiga en caso necesario

Al menos 30 minutos si han realizado ejerciciofísico intenso, han fumado, tomado café o

alcohol.


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Factores fisiopatológicos de la HTA (GC: gasto cardiaco, R-

A: renina-angiotensina, RP: resistencias periféricas).


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RECOMENDACIONES


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¿QUÉ HACER UNA VEZ

CONFIRMADA LA HIPERTENSIÓN? a. Evaluación clínica inicial

b. Riesgo Cardiovascular

c. Descartar causa secundaria de HTA(para estudio y manejo por especialista)


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a. EVALUACIÓN CLÍNICA INICIALUna vez confirmado el diagnóstico de HTA,

corresponde realizar una evaluación clínicaintegral, con el objetivo de pesquisar otrosFRCV, daño en órgano blanco (DOB) y/o

comorbilidad, lo que permitiría establecer elnivel de RCV de la persona.


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ANAMNESIS Y EXAMEN FÍSICO.

Medición de:

- P/A en ambos brazos, para seleccionar elbrazo con la mayor presión para controlesposteriores de existir una diferencia.Controlar presiones en dos posiciones(decúbito/de pie o sentado/de pie).

- Pulso- Peso, estatura

- Cálculo de índice de masa corporal.(PesoKg./Estatura por mt. al cuadrado.

- Circunferencia de cintura


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No produce manifestaciones francas y

detectables con facilidad Asintomática progresa hasta producir

daño orgánico.

CerebroCorazón

Riñón

Clínica


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Solicitud de exámenes básicos de

laboratorio:HematocritoCreatinina plasmática

Examen completo de orinaGlicemia

Uricemia

Perfil lipídico

Potasio plasmático y

Electrocardiograma.


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B. RIESGO CARDIOVASCULAR

En la población general, la HTA se presenta junto a otrosfactores de RCV , potenciando su efecto; así el RCV globales mayor que la suma de los riesgos individuales.

Múltiples estudios evidencian que las metas y estrategiasde tratamiento deben ser diferenciadas, graduando laintensidad de la intervención de acuerdo a riesgo bajo,moderado y alto, de esta manera, el enfoque de riesgo

permite maximizar la costo-efectividad del manejo de laspersonas hipertensas.


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C. DESCARTAR CAUSA SECUNDARIA

DE HTAPara estudio y manejo por especialista

1) Al momento del diagnóstico sospechar HTA

secundaria si existen las siguientes claves.

Claves sugerentes en general: Comienzo < 30 ó > 55 años

PA ≥ 160/100 mm Hg, particularmente si se asocia arepercusión orgánica.

HTA resistente

Claves sugerentes de trastorno específico


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Enfermedad Renovascular:

HTA moderada o severa en paciente con enfermedad vascular difusa (carotídea, coronaria, vascularperiférica), particularmente en > 50 años

HTA moderada o severa en paciente con atrofia renalunilateral. Una asimetría renal de >1.5 cm

inexplicable, tiene hasta 75 % de correlación con lapresencia de enfermedad oclusiva renal de arteriaprincipal

C. DESCARTAR CAUSA SECUNDARIADE HTA


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Auscultación de soplos abdominales o enmúltiples zonas. Un soplo sistodiastólicoabdominal que lateraliza hacia un flanco tieneuna sensibilidad de cerca de 40 % y una

especificidad de 99 %. Hipokalemia no inducida (kalemia


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HTA moderada o severa con uremia ocreatininemia elevada no explicable

Historia de episodios recurrentes de edemapulmonar agudo (EPA) o insuficiencia

cardíaca congestiva (ICC) inexplicables Aumento de creatinina plasmática asociada a

uso de IECA o ARA II.


DE HTA


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C. DESCARTAR CAUSA SECUNDARIA DE HTA

2) Durante el seguimiento sospechar HTAsecundaria si aparecen las siguientes claves.

Claves sugerentes en general: HTA refractaria a tres drogas, una de ellas

un diurético.

Elevación importante y persistente de la PA

sobre valores previamente estables.

Hiperaldosteronismo primario:hipokalemia bajo 3,8 meq/l en pacientes

que usan diuréticos en dosis habituales.


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Elevación de creatinemia en relación al uso de IECA o ARAII.

Historia de episodios recurrentes de EPA o ICCinexplicables.


DE HTA


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3.2 Tratamiento

El objetivo principal del tratamiento en laspersonas hipertensas es reducir el riesgo demortalidad y morbilidad cardiovascular, a través

del control de todos los FRCV modificablesidentificados tales como tabaquismo,dislipidemia, diabetes, obesidad, sedentarismo yla propia HTA.

Para lograr el control de la HTA, se requiere unaselección apropiada de fármacosantihipertensivos con metas diferenciadas deacuerdo a la clasificación de RCV individual.


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3.2 Tratamiento 3.2.1 ¿Cuáles son las metas terapéuticas recomendadas?

Estudios evidencian el beneficio de reducir la PA a valores

menores a 140/90 mmHg. El estudio HOT mostró que la más baja incidencia de

eventos cardiovasculares, ocurrió con cifras de PADmenores a 82,6 mmHg.

El estudio FEVER evidenció que en personas hipertensascon 1 ó 2 FRCV o ECV, la reducción de la PA a


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3.2 Tratamiento En pacientes diabéticos, una reducción de 10 mmHg de PAS,redujo en 15% la mortalidad por diabetes y en 11% la mortalidadpor IAM.

El estudio HOT mostró una reducción de 51% de eventoscardiovasculares en pacientes diabéticos que lograron cifras dePAD < 80 mmHg.

El tratamiento intensivo en pacientes con diabetes, que lograronen promedio cifras de PA 132/78 mmHg, redujo la incidencia de

mortalidad (5,5%) en comparación con el grupo de diabéticos con control moderado de la PA con cifras

promedio de 138/86 mmHg, (10,7%).


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3.2 Tratamiento 3.2.2 ¿Qué cambios en el estilo de vida serecomiendan y cuán efectivos son en el

tratamiento de la hipertensión?

Dieta y ejercicio Reducción de la ingesta de sal común a 6 grs.

diario

Consumo de alcohol

Consumo de café Suplementos de calcio, magnesio o potasio

Tabaco


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Modificaciones en el estilo de vida.

No fumar

Bajar de peso

Moderar consumo de alcohol; no mas de 1copa diario en las mujeres y 2 en loshombres.

Reducir la ingesta de sal no más de 100mEq diarios de Na, que equivale a 6 g/ díade NaCl.


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Aumentar consumo de frutas, verduras yalimentos ricos en fibra dietética, el alto

contenido de K, Ca y Mg de estos alimentospuede contribuir al efecto beneficioso.

Disminuir la ingesta de grasa saturada.

Aumentar actividad física: ejerciciosaeróbicos de intensidad moderada, comocaminar o nadar 30-40 minutos 3-4 veces porsemana.

Evitar los ejercicios isométricos.


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3.2 Tratamiento 3.2.3 ¿Cuándo iniciar el tratamiento farmacológico? Existe amplia evidencia que demuestra que personas con PA L

160/100 mmHg y aquellas con RCV alto o muy alto, se beneficiandel tratamiento farmacológico desde el momentodel diagnóstico de HTA.

En pacientes hipertensos con RCV bajo, es posible iniciar

cambios en estilo de vida y esperar 3 meses antes de iniciar eltratamiento farmacológico. Si después de 3 meses con estasmedidas la presión arterial no se normaliza, iniciar tratamientofarmacológico.


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Las cifras de PA a conseguir para considerar


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Las cifras de PA a conseguir para considerar

bien controlada la HTA son las siguientes:

Población general: < 140/90.

DM: < 130/85. AVE: 1g./d: < 125/75


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MANEJO AGUDO DE LA HTA Crisis Hipertensiva Situación clínica derivada de un alza de la P/A que

obliga a un manejo eficiente, rápido y vigilado de laella, ya sea por los riesgos que implica las cifrastensionales por si mismas, como de la hipotensióniatrogénica.

Dentro de ella podemos distinguir:


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Manejo Agudo de la HTA

Emergencia Hipertensiva

Crisis Hipertensiva

Urgencia Hipertensiva

Manejo Agudo de la HTA


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EMERGENCIA HIPERTENSIVA

Es la situación clínica en que la PA es de talmagnitud, o las circunstancias en las que la

hipertensión se presenta son de tales caracteres,que la vida del paciente o la integridad de órganos

vitales están amenazadas, por las complicaciones ya instaladas o eminentes lo que obliga a su

control inmediato .


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URGENCIA HIPERTENSIVA Elevación brusca y sintomática de la PA que debeser controlada en forma rápida pero noinmediata, en que el daño agudo es mínimo o

inexistente, pero existe riesgo de compromisofuncional y morfológico progresivo, por lo que eldescenso tensional debe lograrse en plazo dehoras, o días.

En general no hay riesgo vital.

Sit i Clí i d E i


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Situaciones Clínicas de Emergencia y

Urgencia hipertensiva

Emergencia Urgencia

Hemorragia cerebral

HSA

Encefalopatía HTA

Edema de Papila

Crisis HTA con Angor

Disección aórtica

Eclampsia

IRA sobreagregada a IRC

HTA de curso acelerado

Fondo de ojo c/exudado y

hemorragia

Crisis HTA y antecedentes de EC

HTA pre y postoperat.

Preclampsia con PAD ≥ 100mm de

HG

HTA severa en transplantado

PAD ≥ 130 mmHg con mínimo

daño orgánico.


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Como Diferenciarlas…

MODIFICACIONES DEL ESTILO DE VIDA


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Incrementar dosis del

medicamento

Sustituir por

otro fármaco Añadir un 2º agente de cla

se diferente

Añadir un 2º o 3º agente o diurético, o ambos

si aún no se prescriben

Continuar modificaciones en Estilo de Vida

Selección Farmacología inicial

Se prefieren diuréticos o bloqueadores B porque

se ha demostrado que reducen la morbimortalidad

No se ha probado ni demostrado que los inhibidores de la ECA

antagonistas del Ca y bloqueadores de los receptores

alfa disminuyan la morbimortalidad.

RESP: INADECUADA

RESP: INADECUADA

RESP: INADECUADA

oo


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Evaluación de Enfermería

Anamnesis Remota y actual

Datos Subjetivos

Datos ObjetivosControl de P/A 3 veces seguidas

Examen Fisico


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Diagnósticos de Enfermería Perfusión tisular alterada, por aumento de la

resistencia vascular, consumo elevado de lanicotina, entre otros

Alteración del mantenimiento de la salud,relacionado con falta de conocimientos ycapacidades para controlar la HTA como faltade act. Física, entre otros…..

Incumplimiento terapéutico relacionado conlos efectos secundarios o el costo de los fármacos.


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PlanificaciónModificación del Estilo de vida,

Cumplimiento del régimenmedicamentoso,

Conocimientos sobre la HTA, TTo,

Dieta con niveles recomendados de Ca,Na, calorías, colesterol,…

Verbalización ,


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Ejecución

En conjunto con el paciente, debe

comprometerse él y su familia ,

Constituye un pacto de honor


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Evaluación

Obtención de P/A normal con un mínimo de efectossecundarios.El paciente debe introducir los cambios deconductas necesarios para prevenir o controlar la HTA.

No se evalúa en base a lo cognitivo .sino en base alas conductual ( conductas protectoras

tendientes a disminuir el riesgo y controlar la P/Adentro de limites aceptables ).


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