Gioan marionGioan marion cours cours n°2n°2D3 D3

L’hypertension L’hypertension intracrânienneintracrânienne

I.I. Physiopathologie :Physiopathologie :Augmentation de la Augmentation de la pression hydrostatique pression hydrostatique

du LCR du LCR > 15 > 15 mmHgmmHg

La boîte crânienne est La boîte crânienne est inextensible, tout inextensible, tout augmentation de son contenu augmentation de son contenu peut provoquer une HTIC : peut provoquer une HTIC :

Masse cérébrale Masse cérébrale ( tumeur, œdème, ( tumeur, œdème, hématome)hématome)

Volume sanguin Volume sanguin cérébrale cérébrale ( thrombophlébite, ( thrombophlébite, HTA)HTA)

LCR (hydrocéphalie) LCR (hydrocéphalie)

Hydrocéphalie :Hydrocéphalie : par obstruction en un point du par obstruction en un point du circuit fermé de plus, LCR toujours sécrété.circuit fermé de plus, LCR toujours sécrété.

Masse : Masse : évacuation du LCR au niveau thoracique. évacuation du LCR au niveau thoracique. Quand la masse devient trop expansive il peut de Quand la masse devient trop expansive il peut de produire une obstruction de l’évacuation à la fois au produire une obstruction de l’évacuation à la fois au niveau thoracique et des granulations arachnoïdiennes.niveau thoracique et des granulations arachnoïdiennes.

Œdème : Œdème : (une tumeur, un abcès, un (une tumeur, un abcès, un traumatisme ,une ischémie ou bien une lésion traumatisme ,une ischémie ou bien une lésion intrinsèque).intrinsèque).

Vasogénique : excès de flux : excès de flux provenant des capillaires dans provenant des capillaires dans l’espace intercellulaire (lésion l’espace intercellulaire (lésion vasculaire)vasculaire)

CytotoxiqueCytotoxique:: accumulation de accumulation de liquide en intracellulaire liquide en intracellulaire (ischémie, toxique, (ischémie, toxique, métabolique)métabolique)

Interstitiel Interstitiel :: passage de LCR passage de LCR en extracellulaire à partir des en extracellulaire à partir des ventricules en cas ventricules en cas d’hydrocéphalie d’hydrocéphalie

Le flux sanguin cérébral :Le flux sanguin cérébral :

Pressions de perfusion cérébral / Résistance vasculairePressions de perfusion cérébral / Résistance vasculaire

facteurs affectant la vascularisation cérébrale et facteurs affectant la vascularisation cérébrale et mécanismes compensatoiresmécanismes compensatoires

PO2 PO2 <50 mmHg<50 mmHg diminution de ladiminution de la

hypercapniehypercapnie pression de perfusion pression de perfusion

acidoseacidose

(autorégulation)(autorégulation)

vasodilatation vasodilatation

cérébralecérébrale Maintient d’une perfusion Maintient d’une perfusion

cérébrale normale cérébrale normale

La variation des diamètres des vaisseaux sanguins La variation des diamètres des vaisseaux sanguins influe sur le volume sanguin cérébral et affecte influe sur le volume sanguin cérébral et affecte directement la pression intracrânienne. directement la pression intracrânienne. Il existe une marge (masse, volume sanguin) pour Il existe une marge (masse, volume sanguin) pour

laquelle la pression intracrânienne est maintenus laquelle la pression intracrânienne est maintenus dans ces valeurs normales <10mmHg. dans ces valeurs normales <10mmHg.

Passé cette limite, une légère variation de volume Passé cette limite, une légère variation de volume intracrânien provoque une augmentation de plus intracrânien provoque une augmentation de plus en plus importante de la Pression intracrânienne. en plus importante de la Pression intracrânienne.

II.II. Clinique de l’HTIC :Clinique de l’HTIC :

Signes révélateurs :Signes révélateurs :

• Céphalées Céphalées : : matinales, aggravées par la toux,la position matinales, aggravées par la toux,la position couchéecouchée

• VomissementsVomissements : : sans effort, en jetsans effort, en jet

• Troubles visuels Troubles visuels : : diplopie horizontale par atteinte du VI uni ou diplopie horizontale par atteinte du VI uni ou bilatérale sans aucune valeur localisatricebilatérale sans aucune valeur localisatrice

• Oedème papillaireOedème papillaire : : (altération de la vision quand sévère et (altération de la vision quand sévère et prolongé)prolongé)

Attention : pas de PL avant de s’être assuré de l’absence Attention : pas de PL avant de s’être assuré de l’absence d’effet de masse au scanner et de la normalité du FOd’effet de masse au scanner et de la normalité du FO

Nourrisson :Nourrisson :• Augmentation du périmètre crânienAugmentation du périmètre crânien• Bombement de la fontanelleBombement de la fontanelle• Dilatation des veines du scalpDilatation des veines du scalp• Oedème papillaire souvent absent Oedème papillaire souvent absent

Enfant : Enfant : • Difficultés scolaires Difficultés scolaires • Troubles du comportementTroubles du comportement

risque d’atrophie optique avec cécité risque d’atrophie optique avec cécité définitivedéfinitive

Examens complémentaires :Examens complémentaires :

FO FO :: œdème papillaireœdème papillaire

Scanner cérébral sans et avec injectionScanner cérébral sans et avec injection : :

Effet de masse = compression des ventricules, Effet de masse = compression des ventricules, déplacement des structures cérébrales médianesdéplacement des structures cérébrales médianes

Œdème cérébral = disparition des sillons, Œdème cérébral = disparition des sillons, hypodensité peri-lésionnellehypodensité peri-lésionnelle

Hydrocéphalie obstructive = dilatation des Hydrocéphalie obstructive = dilatation des ventriculesventricules

III.III. Les complications :Les complications : Atteinte du nerf optique : Atteinte du nerf optique : œdème papillaire peut qui évoluer œdème papillaire peut qui évoluer

vers l’atrophie optique irréversible avec cécité.vers l’atrophie optique irréversible avec cécité. Conséquences circulatoiresConséquences circulatoires : chute des débits sanguins avec : chute des débits sanguins avec

ischémie cérébrale.ischémie cérébrale.

L’engagement cérébral :L’engagement cérébral :

Engagement latéral du lobe temporal :Engagement latéral du lobe temporal :

Engagement centralEngagement central : :

Engagement amygdalien : Engagement amygdalien :

A rechercher :A rechercher :

Trouble de la vigilanceTrouble de la vigilance

Troubles circulatoires : Troubles circulatoires : tachy-bradycardie, HTA, tachy-bradycardie, HTA, hypersudation, trouble du rythme hypersudation, trouble du rythme

Troubles respiratoires Troubles respiratoires

Troubles de la thermorégulationTroubles de la thermorégulation

troubles du tonus : troubles du tonus : hypertonie cervicalehypertonie cervicale

IV.IV. Prise en charge :Prise en charge :

Urgence diagnostique et thérapeutiqueUrgence diagnostique et thérapeutique Transfert en milieu neurochirurgical après stabilisationTransfert en milieu neurochirurgical après stabilisation Interdiction de PLInterdiction de PL

1.1. Mesures initiales :Mesures initiales :

• Ventilation optimale (lutte contre l’hypercapnie et l’hypoxémie)Ventilation optimale (lutte contre l’hypercapnie et l’hypoxémie)• 2 Voies veineuses périphériques2 Voies veineuses périphériques• Scope cardio-respiratoireScope cardio-respiratoire• Monitoring de la P intracrânienne par cathéter ventriculaire ou Monitoring de la P intracrânienne par cathéter ventriculaire ou

capteur extraduralcapteur extradural• Surélévation à 30°Surélévation à 30°• Examen initial (conscience, fonctions vitales, exa neurologique)Examen initial (conscience, fonctions vitales, exa neurologique)• Bilan sanguin de base Bilan sanguin de base • Examen complémentaireExamen complémentaire

2.2. Traitement de l’HTIC :Traitement de l’HTIC :

Mesures généralesMesures générales : :• Perfusion de Perfusion de Mannitol Mannitol 20%: en phase aigu pour établir un 20%: en phase aigu pour établir un

gradient osmotique entre le plasma et le tissu cérébral.gradient osmotique entre le plasma et le tissu cérébral.

• Lutte contre l’Lutte contre l’hypercapniehypercapnie : maintient de la PCO2 entre 20-30 : maintient de la PCO2 entre 20-30 mmHgmmHg

• Lutte contre l’Lutte contre l’hyperthermiehyperthermie : antipyrétique en cas de fièvre : antipyrétique en cas de fièvre

• Corticoïdes Corticoïdes (tumeur, œdème, abcès) : 120mg * 2/j (tumeur, œdème, abcès) : 120mg * 2/j Solumédrol°Solumédrol°

• SédatifsSédatifs : (cas graves) : : (cas graves) : Propofol° / Barbituriques°Propofol° / Barbituriques°

• DrainageDrainage continu du LCR continu du LCR

Traitement étiologique neurochirurgical:Traitement étiologique neurochirurgical:

Évacuation d’un hématomeÉvacuation d’un hématome Dérivation ventriculaire externe (hydrocéphalie Dérivation ventriculaire externe (hydrocéphalie

obstructive)obstructive) Exérèse chirurgicale d’une tumeur Exérèse chirurgicale d’une tumeur

Anti-hypertenseur (HTA maligne)Anti-hypertenseur (HTA maligne) Traitement anticoagulant (thrombophlébite Traitement anticoagulant (thrombophlébite

cérébrale)cérébrale) Antibiothérapie (abcès) Antibiothérapie (abcès)