Granulomatose septique chronique

Hugo Chapdelaine, MD FRCPC

Professeur adjoint de clinique

Immunologie clinique et allergie

Centre hospitalier universitaire de montréal

Objectifs

■ Reconnaître l’entité granulomatose septique chronique et son

mode de présentation

■ Identifier le tableau clinique suggestif de granulomatose

septique chronique à présentation tardive ( adulte )

■ Amorcer l’investigation appropriée

Cas clinique

■ Homme, 25 ans, originaire du Saguenay

■ Référé pour greffe pulmonaire

■ Maladie de Crohn

■ Aspergillose invasive x 2

■ Bronchiectasies diffuses

■ Dx clinique fibrose kystique

Cas clinique

■ Destruction parenchymateuse massive

■ Absence de malabsorption

■ Examen ORL normal

■ Spermogramme : OATS

■ CFTR : Mutation delta F 508 hétérozygote

■ Diagnostic ?

Immunodéficiences primaires

■ Immunodéficience affectant l’immunité humorale et cellulaire

■ Immunodéficience combinée syndromique

■ Immunodéficience humorale

■ Immunodysrégulation

■ Anomalie de la phagocytose

– Neutropénies congénitales

– Anomalies de la motilité

– Anomalie de l’ « explosion oxydative »

– Autres ( GATA2, anti-GMCSF )

■ Anomalie de l’immunité innée

■ Syndromes autoinflammatoires

■ Déficit du complément

■ Phénocopies

Granulomatose septique chronique

■ Incidence USA 1:200000

Canada ?

Possible effet fondateur p47phox

■ Age médian au diagnostic 3 ans

Clinique

■ Infection

■ Granulomatose

■ Autoimmunité ( LED, ITP )

■ Retard de croissance

■ Syndrome McLeod

Clinique

■ Site d’infection :

– Poumon

– Abcès

– Adénite suppurée

– Ostéomyélite

– Infection cutanée superficielle

Clinique

■ Germes impliqués :

– Aspergillus sp

– Staphylococcus aureus

– Burkholderia cepacia

– Serratia marcescens

– Nocardia sp

– Mycobacterium sp

Inflammatoire

■ Granulomes

– Hépatite

– Uvéite

– Strictures voies urinaires

– Gingivostomatite

■ Mulch pneumonitis

■ MICI

■ Retard de guérison des plaies

Diagnostic

■ Histoire familiale positive

■ Abcès profonds / répétés

■ Infections sévères / répétés à germe associé à CGD

■ ? MICI ?

■ ? Retard de croissance avec diarrhée chronique ?

Diagnostic

■ Bilan

– Anémie normochrome normocytaire ( en absence de MICI )

– Hypoalbuminémie

– VS / CRP augmentés

– Hypergammaglobulinémie polyclonale

Diagnostic

■ Test de fonction neutrophilique

■ Confirmation

Test de fonction neutrophilique

■ Nitroblue tetrazolium ( NBT )

■ Dihydrorhodamine 123 ( DHR )

■ Mesure de la production de superoxide

■ Cytochrome c

■ Chimioluminescence

Nitroblue tetrazolium

■ PBMC + NBT

■ Activation des PBMC ( production de superoxide )

■ Réduction du NBT en formazan

■ Normal si > 95 % cellules +

Nitroblue tetrazolium

Dihydrorhodamine

■ PBMC + DHR

■ Activation des PBMC

■ Oxydation du DHR en DHR 123

■ ( Faux positifs : Déficit en MPO, Déficit en G6PD, SAPHO )

Confirmation

■ Immunoblot

■ Test génétique

– CYBB ( X-linked CGD, gp91phox )

– NCF1 ( p47phox )

– Panel CGD

NCF1

Traitement

■ Antibioprophylaxie agressive

TMP/SMX, Antifungique

■ Antiinflammatoires

Stéroïdes, thalidomide, AZA, SSZ

*** Éviter anti-TNF ***

■ Interferon-gamma

■ Transplantation

■ Thérapie génique

Points de controverse

■ Femmes vectrices

Retour sur le cas clinique

■ DHR : Index d’oxydation 4 ( normal > 70 )

■ Délétion homozygote c.75_76delGT NCF1

■ Récusé pour la greffe pulmonaire

■ Récusé pour la greffe de moelle

Conclusion

■ La granulomatose septique chronique se caractérise par des

complications infectieuses mais aussi granulomateuses /

inflammatoires.

■ Les germes impliqués sont ceux qui possèdent l’enzyme

catalase.

■ Les formes avec fonction NADPH résiduelle peuvent se

présenter cliniquement à l’âge adulte.

■ L’étude de l’oxydation du neutrophile est le test pour

confirmer le diagnostic.

Références

■ Kuhns DB et al. NEJM 2010

■ Merlijn van den Berg J, Kuilpers TW. Eur J Pediatr 2011

■ O’Neill S et al. Redox Biology 2015

■ Wikipedia

Mécanisme

■ Baisse NADPH

■ Diminution d’expression TLR, récepteurs du complément,

CXCR1

■ NETosis

■ Inflammation exagérée ( diminution efferocytose, ROS )