Grosse jambe douloureusepe.sfrnet.org/Data/ModuleConsultationPoster/pdf/2013/1/4255648e... · ATLAS ICONOGRAPHIQUE A.Khelifi*, ... Poche anéchogène ou hypoéchogène bien limitée,+/-

ETIOLOGIES D’UNE GROSSE JAMBE DOULOUREUSE ATLAS ICONOGRAPHIQUE

A.Khelifi*, O.Zrayer*, A.Arous*, S.Gomadi*, C.Ramadhan*, I.Ben Yaccoub*, R.Ben Naceur*, N.Mnif*, L.Belhassine**, N.khalfallah** *Service d’imagerie médicale, Hôpital Charles Nicolle Tunis, Tunisie

**Service de médecine interne 10/4, Hôpital Charles Nicolle Tunis, Tunisie

Introduction I

Problème de pratique quotidienne

Motif fréquent de consultation en urgence

Les étiologies sont dominées par la thrombose veineuse profonde (TVP)

Or les signes cliniques de TVP manquent de sensibilité et de spécificité recours à l’imagerie

Introduction II

L’IMAGERIE PERMET

De faire le diagnostic de TVP et la mise en route d’un

traitement anticoagulant afin d’éviter des complications vitales comme l’embolie pulmonaire ou fonctionnelle comme la maladie post phlébitique

De retrouver d’autres étiologies qui peuvent en imposer pour une phlébite et éviter un traitement anticoagulant inutile et dangereux

ETIOLOGIES D’UNE GROSSE JAMBE DOULOUREUSE

Causes vasculaires

Causes tumorales

Lésions musculo-tendineuses aigues


Causes vasculaires A: Causes veineuses a- Thrombose veineuse profonde +++ b- Thrombose veineuse superficielle étendue au réseau veineux profond c- Séquelles post phlébitiques B: Causes artérielles a- anévrisme et faux anévrismes artériels b- anévrisme mycotiques jambier c- thrombose artérielle d- fistule artérioveineuse

La thrombose veineuse profonde

Représente l’étiologie la plus fréquente

Risque immédiat potentiellement vital : l’embolie pulmonaire et à distance fonctionnel : la maladie post phlébitique

Le diagnostic est évoqué devant des signes cliniques

Dans tous les cas, il est indispensable de confirmer le diagnostic par l’écho Doppler

L’écho Doppler: -confirmer le diagnostic

-faire un bilan d’extension

-surveillance sous traitement

Causes vasculaires veineuses

Thrombose veineuse profonde


L’écho Doppler veineux des membres inférieurs

Technique simple non invasive, au lit du malade

Sensibilité et spécificité>95% pour les TVP symptomatiques

VPP est d’autant plus élevée que la probabilité clinique est forte

A l’inverse la VPN de l’écho-doppler augmente quand la probabilité

clinique est faible

Permet de révéler une TVP dans 70% des embolies pulmonaires



L’écho doppler veineux des membres inférieurs

Protocole d’examen

Il est indispensable de disposer de deux sondes: sectorielle de basse

fréquence ( 3-5 Mhz) et linéaire de haute fréquence ( 7-12 Mhz)

couplées au Doppler

Ce dispositif permet l’étude des étages ilio-cave , fémoro-poplité et sural

L’examen doit être bilatéral et comparatif



Diagnostic positif

Signes directs : échogénicité du thrombus

Signes indirects :

Dilatation de la veine thrombosée

Immobilité de la paroi et des valvules

Absence de flux au doppler couleur

Tracé plat en mode pulsé



Diagnostic positif de thrombose partielle récente

Thrombus échogène

Le reste de la lumière est libre



Thrombose veineuse poplité récente : veines dilatées à contenu échogène de part et d’autre de l’artère poplité qui se colore en rouge au Doppler énergie et présente un tracé artériel en mode pulsé



Homme de 65 ans, grosse jambe douloureuse dans les suites d’une cystectomie . L’écho Doppler retrouve une dilatation des veines fémorales commune superficielle et profonde à contenu échogène sans signal en mode couleur

DIAGNOSTIC: Thrombose complète et récente des veines fémorales



Thrombus flottant: Veine fémorale commune dilatée siège d’un thrombus échogène non adhérant à la paroi. En codage couleur: il est entouré d’un flux périphérique coloré en bleu



Résultat de l’échographie Doppler

Le diagnostic de TVP ne fait aucun doute

En cas de doute:

- Refaire l’examen

- Faire pratiquer un dosage des D dimères

L’écho Doppler est strictement normal et l’échographie peut retrouver des lésions réalisant un tableau de pseudo phlébite

Thrombose veineuse superficielle étendue au réseau profond


Clinique :

varices ++++, cordon veineux superficiel douloureux et inflammatoire , œdème de la jambe

Echo Doppler:

-Diagnostic positif

-Recherche une extension au réseau profond par le biais de la crosse des saphènes ou des perforantes incontinentes



Aspect dilaté et échogène du segment sural de la veine saphène interne


Causes vasculaires veineuses:

Thrombose veineuse superficielle étendue au réseau veineux

profond par le biais de la perforante de Cockett (flèche)



Thrombose de la crosse de la veine saphène interne (flèche) étendue à la veine fémorale commune (tête de flèche) avec un

thrombus flottant

Séquelles post-phlébitiques


Clinique

- ATCD de phlébite

- Traitement mal suivi

- Problème : récidive de thrombophlébite ou maladie post phlébitique

Echo Doppler

• En mode B:

– Réduction du calibre veineux avec des séquelles pariétales post thrombotique s

– Thrombus hyperéchogène excentré

– Veine incomplètement dépressible

• En mode couleur:

– Reflux profond séquellaire

– Présence de collatéralité

Séquelles post phlébitiques


Maladie post-phlébitique: Veine fémorale superficielle à contenu échogène incomplètement dépressible

Anévrysme de l’artère poplité

Causes vasculaires artérielles

• Clinique : palpation d’une masse plus au moins battante comblant le creux poplité ou le mollet

• L’échographie visualise une formation anéchogène +/-pulsatile et +/-thrombosée



Au Doppler couleur: Perte de parallélisme de la paroi artérielle Flux tourbillonnant dans le sac anévrysmal

En mode pulsé: Tracé artériel en va et vient

La découverte d’anévrysme poplité doit faire explorer tous les sites

de prédilection de la maladie anévrysmale (aorte, artère iliaque, fémorale et poplitée controlatérale)

Les anévrysmes peuvent entrer dans le cadre d’une dystrophie artérielle diffuse, de mégadolichoartères, ou d’une maladie poly anévrysmale



Anévrisme poplité fissuré: perte du parallélisme des parois de l’artère poplité du fait de la présence d’un volumineux anévrisme siège d’un flux

tourbillonnant. Notez l’aspect flasque de ses contours en rapport avec

une fissuration .

Anévrysme mycotique jambier


• Contexte : tableau d’endocardite infectieuse, ostéomyélite

• Localisations jambières : rares

• Clinique : tableau de pseudo phlébite

• L’écho Doppler :

-Elimine la thrombose veineuse profonde

-Affirme le diagnostic d’anévrisme et précise sa localisation

• Angio scanner / artériographie : bilan préopératoire

Anévrysme mycotique jambier


Homme de 40 A , présente une grosse jambe douloureuse dans un contexte d’endocardite infectieuse Echographie: Présence d’une dilatation du tronc artériel tibio-péronier dont la lumière est occupée par un matériel échogène Doppler couleur : Arrêt du flux en avant du matériel En mode pulsé : Flux en va et vient

Faux anévrysme artériel


Complication du cathétérisme fémoral

Peut être de grande taille Compression du paquet vasculaire fémoral tableau de pseudo phlébite

Clinique: cathétérisme fémoral + perception d’une masse à la racine de la cuisse avec un souffle artériel

Echo Doppler = examen de référence

Faux anévrysme artériel


• En mode B: Poche anéchogène ou hypoéchogène bien limitée,+/-

thrombosée à proximité de l’artère

• En mode couleur: - Flux tourbillonnant au sein de la poche - Le collet anévrysmal peut être identifié • En mode pulsé: Flux en va et vient en modulation artérielle constitué d’un pic

systolique antérograde de haute fréquence suivi d’un flux holodiastolique de basse fréquence

Faux anévrysme artériel post ponction


En mode couleur: Volumineuse formation vasculaire de flux artériel en communication avec l ’artère fémorale superficielle avec bonne visualisation du collet

anévrismal En mode pulsé :

flux en va et vient

Faux anévrysme artériel post traumatique

Causes vasculaire artérielles

Faux anévrysme tibio-péronier post traumatique :

Echo Doppler : volumineux anévrisme circulant du tronc tibio-péronier

Le diagnostic est confirmé par l’artériographie qui opacifie la poche anévrismale

Thrombose artérielle poplité


• En mode B:

- Disparition de l’expansion systolique de l’ artère

- Lumière à contenu +/- échogène

• En mode couleur:

- Absence de signal couleur

- Veine satellite colorée

• En mode pulsé:

Tracé plat



En cas d’ occlusion récente:

Paroi saine en faveur d’une embolie

Paroi athéromateuse: embolie ou thrombose in situ



Echo Doppler couleur : Artère poplité à contenu échogène avec absence de signal en mode couleur alors que la veine poplité s’allume en avant de l’artère

Fistule artérioveineuse poplité


Origine thérapeutique, iatrogène ou traumatique

Communication directe à plein canal entre l’ artère et la veine entraînant un flux permanent de l’artère vers la veine

Echo Doppler: - En mode couleur : poche vasculaire présentant un aliasing

Fistule artérioveineuse poplité


En mode pulsé:

Signal artériel en amont : augmentation de l’amplitude systolique avec un flux diastolique continu

Signal veineux en aval : flux pulsé artériel

La vitesse enregistrée au niveau de la fistule est proportionnelle au calibre et au gradient de pression artérioveineuse

Echo Doppler : Lésion hyper vascularisée siégeant dans le muscle solaire avec aliasing , flux accéléré et continu IRM: lésion en hypo signal T2, hypo signal T1 , se rehausse après injection. Elle s’associe à une dilatation vasculaire et un gros vaisseau qui communique avec les vaisseaux tibiaux postérieurs Le diagnostic de malformation artérioveineuse a été confirmé par l ’artériographie

.


Causes tumorales Pseudo tumeurs

Le kyste poplité compliqué L’hématome du mollet L’abcès des parties molles La myosite ossiffiante circonscrite


Causes tumorales Les tumeurs:

a . Tumeurs BENIGNES:

-Lipome -Neurofibrome

-Hémangiopéricytome

b . Tumeurs MALIGNES:

*Parties molles - Synovialosarcome - Liposarcome - histiocyto fibrome - Rhabdomyosarcome *Osseuses - Ostéosarcome - Chondrosarcome - Sarcome d’Ewing

Le kyste de BAKER (KB) compliqué

Les pseudo tumeurs

KB : masse la plus fréquente du creux poplité

Définition : le KB=effusion de liquide synovial vers la bourse séreuse qui sépare le muscle gastrocnémien médial du semi membraneux

Causes : idiopathique (50 %), arthrite inflammatoire , synovite villo-nodulaire

Le kyste de BAKER compliqué

Les pseudo tumeurs

Complications : rupture, compression, corps étranger intra-kystique

La rupture se manifeste par des douleurs aigues à la face postérieure du genou et du mollet avec tuméfaction pose un problème de diagnostic différentiel avec la TVP

Peut se compliquer d’une phlébite surale secondaire


Les pseudo tumeurs

Echo Doppler

En mode B:

Formation kystique du creux poplité à contenu plus ou moins échogène; en continuité avec l’articulation du genou

En mode Couleur:

- Rechercher une thrombose veineuse profonde associée

- Écarter le diagnostic d’anévrysme artériel poplité


Les pseudo tumeurs

Formation kystique du creux poplité

affaissée à contenu échogène

hétérogène: kyste de Baker

hémorragique rompu

Formation hypo échogène

hétérogène à paroi convexe:

KB sous tension

L’hématome du mollet

Les pseudo tumeurs

• Contexte: traumatisme sous anticoagulant

• Tableau clinique souvent évocateur

• Il est parfois nécessaire de recourir aux examens radiologiques pour éliminer les autres diagnostic différentiels

• Echo Doppler = technique de choix

Diagnostic positif

Apprécie l’évolutivité de la lésion


Les pseudo tumeurs

Echo Doppler : aspect variable en fonction du temps

Dés les premières heures: zone hyperéchogène

Au bout de 24 à 48h: masse hypoéchogène hétérogène en faveur d’un hématome collecté

A un stade évolué: masse anéchogène incompressible sous la sonde

Rarement : évolution vers un hématome enkysté dont l’aspect est celui d’une masse à pseudo paroi épaisse de contenu transonore

Absence de flux en mode pulsé et couleur


Les pseudo tumeurs

Echo Doppler: formation échogène hétérogène du mollet présentant un niveau liquide-liquide et non vascularisée en

mode couleur

L’Abcès des parties molles

Les pseudo tumeurs

• Clinique: tuméfaction des parties molles avec des signes locaux et généraux inflammatoires

• Correspond assez fréquemment à une extension extra-osseuse d’une ostéomyélite chronique

• L’échographie: suffit le plus souvent à faire le diagnostic

• Echo Doppler: collection à paroi propre, cloisonnée, à contenu échogène avec l’absence de signal au Doppler

• Possibilité d’une ponction écho guidée

Les tumeurs bénignes

• Le lipome++++: Lésion oblongue, bien limitée hyperéchogène homogène avasculaire au Doppler

• Le neurofibrome: masse fusiforme polylobée allongée selon l’axe du nerf hypoéchogène hétérogène, de contours plus ou moins réguliers

• L’hémangio péricytome: plages hyper échogènes transonore hyper vascularisées au Doppler couleur

Les tumeurs bénignes

Neurofibrome: masse allongée hypoéchogène, de contours réguliers hyper vascularisée en mode énergie

Les tumeurs malignes

• Jambe et genou : Liposarcome , histiocyto fibromes malin , fibrosarcome Rhabdomyo sarcome , synovialo sarcome

• Clinique : masse profonde > 5 cm douloureuse d’évolution rapide

• Echo Doppler : volumineuse masse tissulaire hypoéchogène hétérogène partiellement nécrosée, vascularisée au Doppler

• IRM : masse tissulaire profonde sous aponévrotique nécrosée de plus de 5 cm de grand axe :

intérêt : -orientation diagnostic

-bilan d’extension loco régionale

Tumeurs malignes

IRM : volumineux processus tissulaire nécrosé de la face interne de la cuisse droite qui refoule et comprime sans envahir les vaisseaux fémoraux profonds et superficiels L’ana-path. à conclut à un histiocyto fibrome malin


Lésions musculo tendineuses aigues • Contusion musculaire par choc direct • Contraction forcée ou contrariée -désinsertion musculo aponévrotique -désinsertion osseuse • Rupture centro musculaire • Rupture du tendon d’Achille

Contusion par choc direct

Remaniement hétérogène intra musculaire associé à un hématome partiellement cailloté

Cette dernière composante est très variable dans le temps ce qui explique les modifications des images échographiques

Elles peuvent en effet , en quelques heures , passer d’un stade hyper échogène à un stade hypoéchogène et vice versa

Lésions musculo tendineuses aigues

Contraction forcée ou contrariée

Entraîne une désinsertion des fibres musculaires au niveau de l’une de leurs attaches

4 sites peuvent être reconnus:

• Jonction fibres - cloison aponévrotique péri-musculaire

• Jonction fibres - cloison aponévrotique centro- musculaire

• L’attache du muscle tendon sur l’os

• Jonction myo-tendineuse



Lésions musculo-tendineuses aigues

La désinsertion musculo-aponévrotique

Type de lésion le plus fréquemment rencontré en particulier au niveau des ischio-jambiers et du jumeau interne

Désinsertion centro-musculaire: en général localisée

Désinsertion péri musculaire: parfois étendue; exemple typique : l’hématome du creux poplité consécutif à une lésion des ischio-jambiers

Échographie:

Décrire la lésion : zone hypoéchogène +/-hématome réactionnel

Préciser le siège : centro ou péri musculaire

Préciser l’étendue



La désinsertion musculo-aponévrotique

Désinsertion musculo-aponévrotique du muscle gastrocnémien médial (étoile verte) : hématome musculo-aponévrotique (flèches longues ) dissociant les fibres musculaires de leur aponévrose profonde (flèches courtes)


Hématome par désinsertion myo aponévrotique aigue du

gastrocnémien



La désinsertion osseuse

Radiologie standard : avulsion osseuse

Échographie :

Hématome d’interposition : image le plus souvent hétérogène associée à des lames liquidiennes

Évaluer l’importance des phénomènes de rétraction

Rupture centro musculaire

Plus rare que la désinsertion

Échographie : interruption des fibres musculaires d’un faisceau séparées par une plage anéchogène ou hétérogène correspondant à l’hématome


Rupture du tendon d’Achille

Tendon d’Achille : le plus volumineux des tendons de l’organisme

Sportif de haut niveau

Rupture récente: diagnostic clinique

Rupture ancienne ou incomplète:

Echographie :

• Solution de continuité ;image hypoéchogène voire transonore séparant les deux moignons

• D’autres signes évocateurs

-aspect hyperéchogène et hétérogène du tendon

-augmentation du diamètre du tendon


Rupture du tendon d’Achille


Interruption de la continuité des fibres tendineuses comblée par une structure hypoéchogène hétérogène (hématome)

Conclusion

La grosse jambe douloureuse = motif fréquent de consultation en urgence

Le diagnostic étiologique repose sur l’écho doppler qui :

-Confirme le diagnostic d’une TVP traitement anticoagulant

-Élimine les autres diagnostics différentiels réalisant un tableau de pseudo phlébite

Seul l’écho Doppler est capable d’une telle performance , mais toujours au prix d’une compétence suffisante de l’opérateur non seulement en pathologie vasculaire mais aussi en échographie de l’appareil locomoteur

QCM 1-Les principales étiologies d’une grosse jambe douloureuse sont:

a- la thrombose veineuse profonde

b- le kyste poplité compliqué

c- la rupture du tendon d’Achille

2-L’examen de référence dans ce contexte est:

a- L’angio scanner

b- La scintigraphie osseuse

c- L’écho Doppler

3-Un Doppler artériel et veineux normal dans ce contexte élimine sûrement:

a- une thrombose de l’artère poplité

b- une thrombophlébite profonde

c- une rupture du tendon d’Achille

QCM Réponses

1- a,b

2-c

3-a

Documents

Grosse jambe douloureusepe.sfrnet.org/Data/ModuleConsultationPoster/pdf/2013/1/4255648e... · ATLAS ICONOGRAPHIQUE A.Khelifi*, ... Poche anéchogène ou hypoéchogène bien limitée,+/-