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Guide de la

contractualisation

Secteur Personnes Agées

Déclinaison des orientations stratégiques de

l’Agence Régionale de Santé Bourgogne – Franche-

Comté

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1- Objectifs du guide ..................................................................................... 3

2- Liens avec le Tableau de bord de la performance ...................................... 3

3- Spécificités techniques de l’outil « Diagnostic » informatisé ..................... 3

4- Stratégie CPOM de l’ARS BFC ................................................................... 3

5- Profil des personnes accompagnées .......................................................... 5

6- Expression des usagers ............................................................................. 6

8- Professionnels .......................................................................................... 8

9- Qualité et parcours ................................................................................... 9

10- Diversification de l’offre ......................................................................... 10

11- Diagnostic financier Soins ....................................................................... 11

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1- Objectifs du guide

« Traduire le diagnostic partagé en actions et indicateurs »

Déployer la stratégie régionale de l’Agence Régionale de Santé dans les CPOM

médico-sociaux du secteur « Personnes Agées »

Faciliter la formalisation des CPOM médico-sociaux du secteur « Personnes Agées »

en proposant des actions et indicateurs « type », à adapter en fonction des résultats

du diagnostic partagé

Harmoniser les pratiques sur le territoire bourguignon-franc-comtois en matière de

stratégie « Santé ».

2- Liens avec le Tableau de bord de la performance

Les indicateurs du tableau de bord de la performance sont pour la plupart retrouvés dans le

diagnostic partagé régional, en format Excel®. Ils sont facilement repérables car les cellules

ou ils sont enregistrés sont « grisées ». Leur calcul est alors celui attendu par le guide des

indicateurs diffusé par l’ANAP (consultable sur https://www.bourgogne-franche-

comte.ars.sante.fr/tableau-de-bord-de-la-performance-0), pour l’année N-1.

Notons par ailleurs qu’un certain nombre de données sont pré-complétées par l’ARS, ces

données sont enregistrées dans des cellules « rosées ».

Les indicateurs de CPOM s’appuieront essentiellement sur le Tableau de bord de la

performance, qui sera complété annuellement par les ESMS et servira de base aux dialogues

de gestion.

3- Spécificités techniques de l’outil « Diagnostic » informatisé

Pour faciliter la lecture des fichiers Excel® entre tous, penser à enregistrer le fichier en

.xls.

Pour ceux qui ne disposent pas d’Excel®, les modifications seront possibles mais les

impressions pourront ne pas refléter la vision écran.

4- Stratégie CPOM de l’ARS BFC

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5- Profil des personnes accompagnées

Actions à mettre en œuvre :

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Actions obligatoires Actions à proposer

Indicateurs cible à 5 ans

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Favoriser le recrutement et la qualification de professionnels « ASG »

Taux d’ETP ASG / ETP AS-AMP (30% à 50% en fonction de la situation de départ)

x

Déployer une stratégie active de recrutement d’un médecin coordonnateur (mémo : réserver les financements dédiés au recrutement)

ETP réel médecin coordonnateur / ETP règlementaire médecin coordonnateur (100%)

x Afin d’améliorer le pilotage interne,

évaluer annuellement les indicateurs PMP et GMP (vérifier la faisabilité)

Score moyen dépendance GMP et score moyen soins requis PMP

x

Prioriser l’admission des résidents en GIR 1, 2, 3

Profil des personnes accompagnées : répartition en fonction des GIR (1 à 6) (ratio des GIR 1/2/3 > 70% à 100% selon typologie de l’EHPAD)

Disposer, en SSIAD, d’une liste d’attente

à jour (<3 mois) et critérisée par GIR Existence d’une liste

d’attente de -3 mois répartie par GIR

Favoriser la présence du médecin

coordonnateur par demi-journée a minima

Planning de présence du médecin coordonnateur

x

En SSIAD, privilégier un GMP compris entre 700 et 750 pour assurer une efficience optimale de l’organisation (GMP établi par le gestionnaire)

GMP compris entre 700 et 750

x En SSIAD, évaluer au moins une

fois le GIR de chaque usager à partir de l’outil AGGIR

Production d’un GMP datant de moins de 6 mois

x

Participer activement à l’évaluation des risques de fragilité et de la perte d’autonomie des usagers en SSIAD

Existence d’items relatifs à l’évaluation des risques de fragilité dans les transmissions (ex : SEGA / FRIED)

x Conduire des actions de prévention

individuelles en santé, intégrées à la prise en soin en SSIAD

Typologie des actions de prévention menées

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6- Expression des usagers

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Actions obligatoires Actions à proposer

Indicateurs

x

Formaliser une procédure d’accueil / admission permettant pour chaque résident : une évaluation des potentialités, du niveau d’autonomie, des besoins de soins et d’hygiène corporelle et des risques psychologiques et/ou comportementaux

Taux de projets initiaux personnalisés élaborés depuis moins de 6 mois (80%)

Taux de résident à qui la désignation d’une personne de confiance a été proposée (100%)

Taux de résident à qui la formalisation des directives anticipée / souhaits de fin de vie a été proposée (100%)

x

Mettre en place les projets personnalisés avec réactualisation annuelle, en concertation avec les résidents et / ou leur famille

Taux de projets personnalisés réactualisés annuellement et élaborés avec le résident /ses proches (80%)

x

Adapter l’organisation en fonction des besoins des usagers

Au choix : Amplitude du petit-

déjeuner (cible : 7h-10h) Nombre de repas de

substitution proposés Fréquence des

commissions « menu »

x x Garantir la prise en compte de

l’expression et avis des résidents à l’issue des CVS

Résultats des enquêtes annuelles de satisfaction

x x

Mettre en place une enquête annuelle de satisfaction (y compris enquête annuelle ciblée sur une thématique : repas, animation, linge, …)

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7- Déclinaison des plans et schémas d'organisation en santé sur les

territoires et appréciation de l'activité des structures du CPOM E

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Actions obligatoires Actions à proposer

Indicateurs

x S’inscrire dans la vie du réseau

local (partenariats de proximité, ex : CLIC, SAD, MDA, PTA)

Conventions de partenariat signées

x

Mettre en œuvre une politique de partenariat voire mutualisation (direction commune, personnel, fonctions support, participation à un GCSMS local, intégrer le GHT du territoire, ..)

Conventions de mutualisation signées

x Mettre en place un regroupement /

fusion administrative entre ESMS Arrêté de fusion

x x Transformer une partie de l’offre HP en

HT, AJ et / ou SSIAD (x places) Taux d’activité des

différents modes d’accueil (HP, HT, AJ, SSIAD) (95% en HP et SSIAD, entre 60% et 100% en AJ ; entre 60% et 80% en HT avec file active > 3 personnes / place HT)

x Transformer une partie de l’offre HP en

offre au profit des personnes handicapées vieillissantes (x places)

x Transformer une partie de l’offre HP en

offre au profit des malades jeunes (x places)

x Transformer une partie de l’offre HP en

offre au profit d’autres populations (à définir) (x places)

x Disposer d’éléments de

comparaison pour faire évoluer le pilotage de l’établissement

Taux de remplissage du TBB Performance (>70%)

x x

Rééquilibrer, au sein du périmètre CPOM, les taux d’équipement entre SSIAD

Taux d’équipement (capacité / nb habitants de +75 ans des communes desservies * 1000)

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8- Professionnels

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Actions obligatoires Actions à proposer

Indicateurs

x

Maitriser le taux d’absentéisme Evolution positive du taux d’absentéisme < 10% pendant 3 ans

x

Mettre en œuvre une gestion prévisionnelle des emplois en compétence

Plan pluriannuel de GPEC

x

En fonction de la situation financière, maitriser le recours à l’intérim

Taux de recours à l’intérim proche de 0%

x Stabiliser les équipes afin d’assurer

une prise en charge de qualité Taux de rotation <20%

pendant 3 ans

x

Garantir la qualification de l’ensemble des professionnels intervenant auprès des résidents, y compris le directeur

Taux de faisant fonction d’AS-AMP < 95%

Diplôme du directeur

x

Mettre en place / Pérenniser les séances d’analyse de la pratique

Nb de professionnels ayant suivi au moins une séance d’analyse de la pratique dans l’année

x Assurer une permanence de nuit

avec 2 professionnels à minima, dont un professionnel qualifié

Fiche de poste des professionnels de nuit

x Garantir un accompagnement de nuit

prioritairement dédiée aux résidents

x x

Maintenir / Parvenir à un indicateur d’encadrement compris entre 2500 et 3500 points PMP / IDE et 3000 à 3500 points GMP / AS-AMP-ASG

*rester vigilant sur les effectifs IDE des EHPAD montrant un taux d’encadrement entre 3000 et 3500 points

Indicateur d’encadrement (compris entre 2500 et 3500 points PMP / IDE et 3000 à 3500 points GMP / AS-AMP-ASG)

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9- Qualité et parcours

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n Actions obligatoires

Actions à proposer Indicateurs

x Mettre en place une analyse des causes des chutes Analyses des causes des chutes et plans d’actions mis en place x Mettre en place une politique de prévention des chutes

x Formaliser une convention facilitant le parcours des personnes âgées en CH, évitant notamment les passages aux urgences

Taux d’hospitalisation complète Convention de partenariat

EHPAD / CH x Mettre en place une analyse des variations de

poids Analyses des causes des

variations de poids et plans d’actions mis en place

x Supprimer les prescriptions de benzodiazépines à demi-vie longue

Nb de résidents sous benzodiazépines sous demi-vie longue

x Mettre en place une analyse des prescriptions comportant plus de 7 molécules

Analyses des prescriptions comportant plus de 7 molécules et plans d’actions mis en place

x Mettre en place une évaluation du risque d’état dépressif

Taux de résidents pour lesquels une évaluation de l’état dépressif (80%)

x Mettre en place une procédure de déclaration, de traitement et d’analyse d’un Evènement Indésirable Grave à l’ensemble des professionnels

Procédure de déclaration, de traitement et d’analyse d’un Evènement Indésirable Grave

x x Mettre en place une procédure de déclaration, de traitement et d’analyse des réclamations des résidents et de leurs proches

Procédure de déclaration, de traitement et d’analyse des réclamations des usagers

x Evaluer l’opportunité de développer un projet de télémédecine (téléconsultation de dermatologie, de psychiatrie, …)

Taux d’hospitalisation complète

x x Développer en interne une culture d’accompagnement et de prise en charge de la fin de vie

Nb décès en EHPAD / Nb de décès total

x x Formaliser une convention de partenariat avec l’équipe mobile de Soins Palliatifs

Nb d’interventions de l’équipe mobile de soins palliatifs

x x Poursuivre et développer le partenariat avec l’équipe mobile de Soins Palliatifs

x x Formaliser une convention de partenariat avec l’établissement de Soins Psychiatriques

Nb d’interventions de l’équipe de secteur ou de l’équipe mobile de soins psychiatriques

x x Poursuivre et développer le partenariat avec l’établissement de Soins Psychiatriques

x x Formaliser une convention de partenariat avec l’HAD

Nb d’interventions de l’équipe d’hospitalisation à domicile

Nombre d’HAD / nombre d’hospitalisation en établissement de santé

x x Poursuivre et développer le partenariat avec l’HAD

x x Intégrer l’utilisation de Via-Trajectoire Intégration effective dans VT

x Inscrire la structure dans la filière

gériatrique locale Intégration effective dans la

filière (convention par ex.) x x Consolider l’offre par le développement des

complémentarités, notamment en renforçant la collaboration avec les centres hospitaliers dont Unités Cognitivo-Comportementales

Conventions signées avec UCC

x Limiter le recours aux binômes d’AS en SSIAD, en

lien avec les SAAD locaux

Nb d’usagers ayant nécessité une prise en charge par binôme AS du SSIAD en N-1

x x x Formaliser le partenariat avec toutes les IDEL avec qui le

SSIAD coopère 100% de conventions

formalisées IDEL / SSIAD

x x En ESA, garantir des partenariats avec : MAIA, France

Alzheimer, Consultations mémoire, Plateformes de coordination et CLIC/réseaux géronto

Effectivité des partenariats en ESA

x x En ESA, généraliser les actions auprès des aidants (actions

individuelles et collectives) Nb d’actions menées auprès des

aidants en ESA

x x En ESA, communiquer en continu sur les actions menées

et modalités d’intervention Plan de communication de

l’ESA (public, supports, actions)

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10- Diversification de l’offre E

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Actions obligatoires Actions à proposer

Indicateurs

x

Localiser l’accueil de jour de manière à disposer d’une entrée indépendante, de locaux réservés à l’AJ, adaptés aux besoins des résidents (notamment salle de repos et salle d’activités)

Locaux adaptés (visite, photos)

x x Formaliser et mettre en place un

projet de service spécifique à l’accueil de jour

Projet de service AJ

x

Organiser un plan de communication diversifié auprès des prescripteurs adapté à l’AJ (médecins libéraux, SSIAD, CLIC, MAIA)

Typologies de communications utilisées

x Pour les AJ adossés à un EHPAD,

intégrer le psychologue aux entretiens avec les familles d’usagers de l’AJ

Temps psychologue dédié à l’AJ

x Favoriser une organisation interne des

transports, idéalement assurée par deux professionnels

Organisation effective des transports

x

Localiser l’hébergement temporaire de manière à disposer de chambres réservées à l’HT, identifiés par l’ensemble des intervenants

Locaux adaptés (visite, photos)

x Formaliser et mettre en place un

projet de service spécifique à l’hébergement temporaire

Projet de service HT x Proposer une flexibilité d’accueil en HT (accueil d’urgence, séjours courts, facilitation des sorties d’hospitalisation)

x x

Formaliser dès l’admission un projet de vie et un projet de sortie pour les usagers, en informant la famille

Taux de projets personnalisés (100%)

x Organiser un plan de communication diversifié auprès des prescripteurs adapté à l’HT (médecins libéraux, SSIAD, CLIC, MAIA, PFR, établissements de santé)

Typologies de communications utilisées

Note :

Conformément à la politique régionale, en l’absence d’une activité supérieure à 60%

pendant 3 ans, l’ARS pourra décider d’une mise en réserve temporaire de la dotation

Soins qui sera réalisée à hauteur de -0,5% par point de taux d’occupation manquant à

partir du 1er janvier 2018.

Le suivi d’activité donnera lieu à un retour annuel lors du suivi et dialogue de gestion

de CPOM.

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11- Diagnostic financier Soins

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Actions obligatoires Actions à proposer

Indicateurs

x x Conformément à la législation,

garantir un taux d’activité cible en hébergement permanent en EHPAD

Taux d’occupation > 95%

x x Garantir un taux d’activité cible en

Hébergement Temporaire Taux d’occupation > 60%

mais < 80% avec file active > 3 usagers / lit

x x Garantir un taux d’activité cible en

Accueil de Jour Taux d’occupation > 60%

x

En cas de situation financière dégradée (fond de roulement négatif, CAF < remboursement des emprunts, endettement important (cf trajectoire financière PGFP), engager un plan de retour à l’équilibre

Plan de retour à l’équilibre formalisé par l’organisme gestionnaire et accepté par l’ARS

x x Garantir un taux d’activité cible en

SSIAD / SPASAD Taux d’occupation 95%

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Rédaction

Célia CARILLO

Colette CHABIN

Majid HAKKAR

Nadia MAINY

Julie MILLIAN

Dr Marie-Pierre PEQUEGNOT

Direction de l’Autonomie

ARS Bourgogne-Franche-Comté