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Guide de souscription !

Toute décision d’investissement doit être prise après consultation du prospectus d’information disponible sur le site MonFinancierDéfiscalisation.com.

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CONVENTION DE PRESTATIONS DE CONSEIL

Madame Mademoiselle Monsieur Nom : ................................................................................................. Prénom : ............................................................................................ Adresse ........................................................................................... Code Postal .............. Ville ........................................................... né(e) le / / 19 à ...................................................... Ci-après (le « Client »)

MonFinancier, SAS au capital de 10 000,00 EUR, dont le siège social est situé 4 rue Beaumanoir 35000 RENNES, RCS Rennes n°494 162 233, et représentée par M. Yannick HAMON Membre n°D011939 de la Chambre Nationale des Conseillers en Investissements Financiers ("CNCIF"), association agréée par l’Autorité des Marchés Financiers, Ci-après (le « Conseiller »),

Ci-après désignés ensemble les « Parties » Le Conseiller a transmis au Client un document présentant les mentions légales le concernant, ses différentes activités, ses statuts et autres autorisations et numéros afférents et le cas échéant la liste des principaux promoteurs de produits avec lesquels le Conseiller entretient des relations commerciales ou capitalistiques significatives. CELA EXPOSE, IL A ETE ARRETE ET CONVENU CE QUI SUIT ENTRE LES PARTIES : 1-OBJET La présente convention de prestation de conseil et ses annexes présentes ou futures (ci-après la « Lettre de mission ») ont pour objet de définir les droits et obligations de chaque partie et les modalités d’exécution des missions de prestation de conseil que le Client souhaite confier au Conseiller.

Chacune des annexes (l’ »Annexe ») se réfère à une mission de prestation de conseil spécifique et rappelle le contexte de la prestation, précise la nature, l’étendue et la fréquence des prestations du Prestataire, les modalités d’exécution ainsi que la durée et le coût estimés pour la réalisation des prestations.

2-ENGAGEMENTS DU CONSEILLER 2.1 Exécution de la prestation Le Conseiller s'engage à mener à bien les tâches précisées dans la Lettre de mission, dans l’intérêt exclusif du Client, en toute indépendance et conformément aux normes d'exercice professionnel de la CNCIF et aux obligations législatives et règlementaires auxquelles il est soumis. Les prestations de conseil définies dans la lettre de mission devront être exécutées par le Conseiller dans le cadre d’une obligation de moyen.

2.2 Ressources humaines Le Conseiller s’engage à faire intervenir des collaborateurs ou des prestataires ayant l’honorabilité, l’intégrité, les statuts et les compétences nécessaires et adéquats à la bonne réalisation des travaux exigés sur les missions 3-DUREE DE LA MISSION La durée de chaque mission de prestation de conseil est indiquée dans l’Annexe qui la concerne. Chaque mission prend effet à la date du début des prestations qui y figure. Elle est conclue jusqu’au terme figurant dans l’Annexe concernée sauf résiliation suivant l’article « Résiliation » ci-après. Le Conseiller s’engage à informer au plus tôt le Client de tout événement susceptible de générer un retard, de générer un dépassement du budget initial, de remettre en cause la bonne réalisation de la mission. 4-RAPPORT DE FIN DE MISSION Chaque annexe de la présente convention décrit le résultat attendu de la prestation de conseil. De manière générale, le Conseiller s’engage à remettre au Client un support écrit dans lequel il formalisera ses conseils et ses propositions ainsi que les avantages, les inconvénients et les risques desdits conseils et propositions.

5-CONFIDENTIALITÉ Le Conseiller traitera de manière strictement confidentielle tous les documents, analyses et informations recueillis dans le cadre de sa mission. Par exception, le Conseiller pourra être amené à communiquer à un tiers des informations relatives à la mission, consécutivement à une obligation légale, réglementaire, judiciaire, administrative ou pour le besoin du contrôle interne de la CNCIF.

6-ENGAGEMENTS DU CLIENT

Le Client s’engage à communiquer au Conseiller et à lui fournir dans la plus grande transparence toute information et document nécessaire à la bonne connaissance des conditions d’exécution des prestations de conseil et à la réalisation de la mission, notamment sur ses objectifs, le contexte de la mission, et le cas échéant, sa situation financière et/ou patrimoniale, son aversion au risque, sa connaissance des marchés financiers ou de tout autre secteur d’activité. Le Client s’engage à communiquer sans délai au Conseiller toute modification des informations pouvant affecter la mission de conseil. Le Client a conscience que le Conseiller ne pourra réaliser sa mission de conseil en l’absence de ces informations et documents, ou en présence d’informations erronées.

7-OBLIGATIONS À LA CHARGE DES PARTIES

Les Prestations seront exécutées dans le cadre d’une coopération étroite et active entre le Client et son Conseiller. A ce titre, chaque Partie s’engage à maintenir une collaboration régulière en assurant un climat de loyauté et d’efficacité. Les obligations contractuelles de chacune des Parties seront exécutées en toute bonne foi dans le cadre des conditions conjointement convenues. 8-LUTTE CONTRE LE BLANCHIMENT DE CAPITAUX Conformément aux obligations relatives à la lutte contre le blanchiment de capitaux et le financement du terrorisme, le Conseiller est tenu de procéder à l'ensemble des contrôles et déclarations prévus par le Code monétaire et financier et de mettre en place un dispositif de surveillance et de contrôle adéquat. 9-GESTION DES CONFLITS D’INTERET Conformément à ses obligations réglementaires, le Conseiller a établi une procédure écrite de prévention, d’identification et de gestion des situations qui donnent ou sont susceptibles de donner lieu à un conflit d'intérêts comportant un risque sensible d'atteinte aux intérêts d'un ou de plusieurs clients.

Paraphes

p.1/2

SIGNATURE EN PAGE 2/2, MERCI

2

10-PROTECTION DES DONNEES A CARACTERE PERSONNEL DU CLIENT En application des dispositions de la loi n° 78-17 du 6 janvier 1978 relative à l'informatique, aux fichiers et aux libertés, le Conseiller s’engage à respecter les règles légales de protection, d’accès et de modification à ce type de données. Le Conseiller s’engage à n’utiliser les informations à caractère personnel que dans le seul but de la réalisation des prestations de conseils, objet de l’Annexe concernée. 11-RECLAMATIONS CLIENTELE Le Conseiller met à disposition du Client un document détaillant les modalités d’examen des réclamations que le Client pourrait émettre, ainsi que les modalités de traitement de ces dernières : contacts, délais,... En outre, en application des dispositions de l’article 325-12-1 du règlement général de l’AMF, les informations sur la procédure de traitement des réclamations sont mises gratuitement à la disposition des clients. 12-FACTURATION Le montant, le mode de calcul et les conditions de facturation de chaque mission de prestation de conseil sont indiquées dans chaque Annexe. De façon générale, les prestations du Conseiller peuvent être rémunérées par :

! des rémunérations liées aux décisions d’investissement que le Client prendra à l’issue de la prestation de conseil, le plus souvent assises sur les montants investis et pouvant être fonction de la durée de l’investissement. Ces rémunérations peuvent représenter, pour les parts d’OPCVM ou les actions, jusqu’à 100% des droits d’entrée et 50% des frais de gestion et frais annexes que le Client sera amené à payer ou à supporter, ainsi qu’ils sont décrits dans le prospectus correspondant qui sera remis au Client préalablement à sa décision d’investissement.

A la demande du Client, le Conseiller fournira toutes précisions supplémentaires relatives aux rémunérations qu’il perçoit en tant qu’intermédiaire ou assister son Client pour obtenir communication de ces informations auprès de l’établissement teneur du compte ou du producteur.

13-DATE D’EFFET ET DUREE La présente convention prendra effet à la date de signature de l’ensemble des cocontractants, pour une durée d’un an, renouvelable par tacite reconduction. La durée de chacune des prestations de conseil et de service sera indiquée dans l’Annexe qui la concerne.

14-RÉSILIATION Chacune des Parties pourra, à tout moment, notifier par tout moyen écrit à l’autre Partie la résiliation de tout ou partie des missions en cours, spécifiant précisément la ou les missions résiliées. Cette résiliation est à effet immédiat La cessation d’une ou de toutes les Annexes, pour quelque raison que ce soit, ne met pas fin de plein droit à la présente Convention En cas de résiliation, le paiement des sommes restant dues est effectué au prorata des prestations déjà réalisées. 15-CESSION DU CONTRAT Le Contrat est conclu en stricte considération de la personne du Conseiller, qui constitue un élément essentiel de la volonté du Client de contracter. Le Conseiller s’engage à ne pas céder à un tiers, à titre gratuit ou onéreux, tout ou partie de ses droits ou obligations issus du Contrat, sans l’accord préalable et écrit du Client. 16-FACULTE DE RETRACTATION Dans l'hypothèse où la conclusion de la présente lettre de mission fait suite à un acte de démarchage, le Client dispose d'un délai de rétractation de 14 jours à compter de la signature des présentes. 17-DROIT APPLICABLE ET TRIBUNAUX COMPETENTS Les dispositions de la présente Lettre de Mission et de sa (ses) Annexe (s) sont régies et soumises au droit français. Toute modification, tout amendement ou renonciation à la présente Convention ou l’un ou l’autre de ses termes et/ou conditions ne sera valable que s’il fait l’objet d’un avenant dûment signé par les deux Parties. Tout litige relatif à l’exécution ou à l’interprétation de la présente Lettre de Mission sera soumis à médiation pour rechercher une solution amiable avant tout recours à une procédure judiciaire. En cas d’échec de la médiation, ces litiges seront soumis à la compétence exclusive du tribunal compétent de Rennes.

LETTRE DE MISSION ANNEXE n°1 - Cette annexe est indissociable de la Convention de Prestation de Conseil En entrant en relation avec MonFinancier, vous avez souhaité obtenir des informations et un conseil afin de procéder à une opération de placement répondant à vos besoins et situation (définis dans le document de connaissance) ainsi qu’à vos objectifs rappelés ci-dessous. Lors de nos premiers échanges, vous avez défini le(s) objectif(s) suivant(s) : - Réduire votre pression fiscale et notamment votre Impôt Sur la Fortune (ISF) Vous recevrez un rapport d’audit détaillé de votre situation patrimoniale ainsi que le conseil de MonFinancier en vue de réaliser les objectifs définis. Si la mission de conseil, objet des présentes, s'accompagne de la commercialisation de produits ou services financiers, nous nous engageons à répondre à toutes les questions que vous pourrez souhaiter nous poser à propos de ces produits et services, et ce tout au long de notre collaboration encadrée par cette lettre de mission. Cette mission n’ouvre pas droit à honoraires. Si les termes de cette proposition de collaboration reprennent fidèlement les conditions selon lesquelles vous souhaitez que nous réalisions cette mission, nous vous saurions gré de bien vouloir le confirmer en nous retournant un exemplaire de la présente lettre de mission dûment signé Fait à ..........................., le .................., en double exemplaire

Pour MonFinancier, Yannick HAMON, Président

Pour le Client

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CONVENTION DE RTO

Mme Mlle M Prénom : ……………………………………….. Nom : ………………………………………………………………………… Adresse : ……………………………………………………………………. Code Postal ………... Ville ………………………………………………. né(e) le / / à ................................................................. Ci-après (le « Client »)

MonFinancier, SAS au capital de 10 000,00 EUR, dont le siège social est situé 4 rue Beaumanoir 35000 RENNES, RCS Rennes n°494 162 233, et représentée par M. Yannick HAMON Membre n°D011939 de la Chambre Nationale des Conseillers en Investissements Financiers ("CNCIF"), association agréée par l’Autorité des Marchés Financiers, Ci-après (le « Conseiller »),

Ci-après désignés ensemble les « Parties »

1- Objet : Le Client a confié une mission de conseil en investissements financiers au cours de laquelle le Conseiller a formalisé une recommandation proposant la souscription de parts de FIP et/ou FCPI. Le Client entend procéder à des opérations de souscriptions/rachat portant sur ces parts de FIP et /ou FCPI, en recourant aux services de MonFinancier pour ce qui concerne la réception et la transmission de vos souscriptions/rachats, aux fins de leur exécution par un intermédiaire habilité ou par les dépositaires concernés. La présente convention a pour objet de définir les modalités selon lesquelles le Conseiller fournira au Client le service de réception et de transmission d’ordres pour le compte de tiers. La présente convention ne constitue en aucun cas un mandat de gestion confié au Conseiller ou au Teneur de compte-Conservateur. Toutes opérations exécutées pour le compte du Client et transmises par l’intermédiaire du Conseiller sont réputées avoir été initiées par le Client, seul responsable de la gestion de son portefeuille. 2- Mandat de réception ET de transmission d’ordres pour le compte du Client 2.1- Mandat : Le Client, en qualité de mandant, donne mandat au Conseiller, qui l’accepte, (a) de recevoir les ordres émis par le Client portant exclusivement sur des parts de FIP et ou FCPI et (b) de transmettre, pour le compte dudit Client, lesdits ordres à un intermédiaire habilité ou directement aux dépositaires concernés en vue de leur exécution. Article 2.2 - Modalités de transmission des ordres : Le Client transmettra ses ordres au Conseiller par courrier postal Article 2.3 - Contenu des ordres : Les ordres du Client devront comprendre au moins les éléments suivants : - le sens de l’opération : souscription ou rachat ; - le libellé des parts ou actions d'organismes de placement collectif concernées et, le cas échéant, le code ISIN ; et - la quantité des parts de FCPI ou FIP concernée ou le montant de l’opération. Article 2.4 - Obligations du Conseiller : Dès réception de l’ordre du Client selon les modalités décrites à l’article 2.2 ci-dessus, le Conseiller déploiera ses meilleurs efforts en vue de l’exécution des dits ordres, au mieux des intérêts du Client ; le Conseiller n’est cependant tenu envers le Client que d’une obligation de moyens, non de résultats. Article 2.5 - Obligations particulières du Client : Le Client s’engage à respecter l’ensemble des dispositions législatives et réglementaires ainsi que les usages applicables aux opérations qu’il initiera dans le cadre de la présente Convention. 3 - Rémunération du Conseiller : Le Conseiller ne percevra pas d'honoraires de la part du client liés à la réception ou la transmission d’ordre

4 – Indemnisation : Le Client s’engage à indemniser le Conseiller, toute personne qui lui est liée, chacun des autres clients ou tiers contreparties de toute opération réalisée, de toutes dépenses, de tous frais ou préjudices (y compris tous honoraires et frais raisonnables d’avocat) directs ou indirects, consécutifs ou non et/ou de tous incidents de par leur nature, de toutes réclamations, injonctions, procédures, assignations, actions et de toutes responsabilités résultant de ou ayant lien avec, ou du fait de tout manquement du Client à ses obligations au titre de ce contrat, pour toute raison, erreur, négligence ou autrement. 5 – Durée de la convention – Résiliation 5.1 Durée : La présente convention est valable sans limitation de durée et jusqu’à dénonciation par l’une ou l’autre des parties. Elle peut être résiliée à tout moment, à l’initiative du Client ou du Conseiller, par lettre recommandée avec accusé de réception. 5.2 Résiliation conventionnelle : En cas de résiliation à l’initiative du Client, celle-ci prendra effet dès réception par le Conseiller de la lettre recommandée de résiliation. En cas de résiliation à l’initiative du Conseiller, celle-ci prendra effet au terme d’un délai de 5 jours de bourse accomplis, à compter de la date de réception par le Client de la lettre recommandée de résiliation. 5.3 Résiliation de plein droit : Le présent mandat prendra également fin de plein droit en cas de liquidation judiciaire ou de retrait d’agrément du Conseiller. En outre, sans préjudice des droits et recours dont le Conseiller pourrait disposer à l’encontre du Client, le Conseiller pourra mettre fin à la présente Convention immédiatement et sans indemnité et sans autre obligation à l’égard du Client, dès lors que le Conseiller estimerait, à sa seule discrétion (qui devra être exercée d’une façon raisonnable), que le Client n’est plus en mesure de faire face aux obligations financières qui sont les siennes. Par ailleurs, le décès du Client entraînera la résiliation de la présente Convention. Article 6 - Droit applicable et juridiction compétente : Les présentes sont régies par le droit français. En cas de différend entre les parties par rapport à l’interprétation ou l’exécution des présentes, la partie qui entend soulever le litige en informera l’autre au préalable par écrit, en identifiant les termes essentiels du différend. Dans les trente jours à compter de la réception de cette communication écrite, les parties s’engagent à se rencontrer et à rechercher de bonne foi une solution. Au cas où aucune solution négociée ne pourrait être trouvée à l’issue de ce délai de trente jours, le différend sera soumis aux tribunaux compétents du ressort de la Cour d’Appel de Rennes Article 7 - Correspondances et Notifications : Toute correspondance et notification afférente au présent Contrat devra être faite par écrit et transmise aux coordonnées du dossier Client pour le client et aux coordonnées ci-dessus pour le Conseiller

Fait à , le 20 , en deux exemplaires originaux, dont un pour le Client et un pour le Conseiller. Pour MonFinancier, Yannick HAMON, Président Pour le Client, Nom et Prénom et signature* Bon pour acceptation *Signature précédée de la mention manuscrite “Bon pour approbation

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Souscripteur Co-souscripteur

Mr Mme Mr Mme

Nom ............................................................................................................................................. Nom ..........................................................................................................................................

Prénom ....................................................................................................................................... Prénom .....................................................................................................................................

Né(e) le ________ / ________ / ________ Né(e) le ____ / ____ / ____

à .................................................................................................... Dept. ................................... à .............................................................................................. Dept. ........................................

Email............................................................................................................................................. Email ...........................................................................................................................................

Adresse ....................................................................................................................................... Adresse ......................................................................................................................................

........................................................................................................................................................ ......................................................................................................................................................

Code postal ................................... Ville ................................................................................. Code postal ............................. Ville ......................................................................................

Adresse fiscale (si differente)............................................................................................... Adresse fiscale (si differente).............................................................................................

........................................................................................................................................................ ......................................................................................................................................................

Code postal ................................... Ville ................................................................................. Code postal ............................. Ville ......................................................................................

1 Constitue un acte de démarchage bancaire ou financier toute prise de contact non sollicitée, par quelque moyen que ce soit, avec une personne physique ou une personnemorale déterminée, en vue d'obtenir, de sa part, un accord sur la réalisation par une des personnes mentionnées au 1° de l'article L. 341-3 du Code monétaire et financier("CMF") d'une opération sur un des instruments financiers énumérés à l'article L. 211-1 du CMF.Constitue également un acte de démarchage bancaire ou financier, quelle que soit la personne à l'initiative de la démarche, le fait de se rendre physiquement au domiciledes personnes, sur leur lieu de travail ou dans les lieux non destinés à la commercialisation de produits, instruments et services financiers, en vue des mêmes fins.

Société de gestion TRUFFLE CAPITAL – 5, rue de la Baume, 75008 Paris – No. D’agrément AMF GP 01-029Dépositaire – Société Générale – Tour Granite, 75 886 Paris, Cedex 18

Je certifie que le conseiller:• m’a proposé l’acquisition de parts de Truffle Fortune 5 après s’être enquis de ma situation financière, de mon expérience, de mes objectifs en matière de placement et

m’avoir justifié de son nom, de son adresse professionnelle, du nom et de l’adresse de la personne morale pour le compte de laquelle le démarchage1 est effectué ;• m’a remis le DICI, la plaquette commerciale et le règlement dont je certifie avoir pris connaissance ;• m’a communiqué d’une manière claire et compréhensible, les informations utiles pour prendre ma décision et en particulier les conditions financières de Truffle Fortune

5 et la période de blocage des parts ;• m'a précisé d'une part, que l'investissement dans Truffle Fortune 5 porte sur des instruments qui impliquent des risques particuliers du fait de leurs spécificités ou sur

des opérations à exécuter ou dont le prix dépend de fluctuations des marchés financiers sur lesquelles la société de gestion n'a aucune influence et, d'autre part, queles performances passées ne sont pas un indicateur fiable des performances futures; ainsi, il a attiré mon attention sur les risques et les autres considérations afférentesà une souscription de parts du Fonds et notamment sur le risque de pouvoir perdre tout ou partie du capital investi ;

• m’a informé de l’absence de droit de rétractation prévu à l’article L.341-16 I et II du CMF ;• m’a informé de l’existence à mon profit, en cas de démarchage physique à mon domicile, sur mon lieu de travail ou dans un lieu non destiné à la commercialisation

des ces produits, d’un délai de réflexion de 48 heures prévu à l’article L.341-16 IV du CMF. Ce délai de réflexion court à compter du lendemain de la signature du présentdocument. Si le délai de réflexion expire un samedi, un dimanche ou un jour férié ou chômé, il est prorogé jusqu’au premier jour ouvrable suivant ;

• m'a informé que la loi applicable à la souscription des parts du Fonds Truffle Fortune 5 est la loi française ;• m'a informé de sa rémunération au titre de la souscription du Fonds Truffle Fortune 5.

Fait à : ____________________________________________ Le : ______ / ______ / ______

FAIT EN TROIS EXEMPLAIRES : L’ORIGINAL POUR LA SOCIETE DE GESTION, LE 2e POUR LE CLIENT, LE 3e POUR LE CONSEILLER.

Bulletin de souscription

Signature(s) du ou des souscripteur(s) précédée(s) de la mention «lu et approuvé»

Avoir été démarché ce jour par :

Nom ............................................................................................................................................................... Prénom ....................................................................................................................................

Adresse ................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

Numéro d’immatriculation à l’Orias ........................................................................................................................................................................................................................................................

En l’absence de tout démarchage1 bancaire ou financier tel que défini à l’article L.341-1 du CMF ou

Je reconnais avoir acquis des parts de Truffle Fortune 5 : 2/ Récépissé de démarchage financier

1/ État civilFonds Commun de Placement dans l’Innovation - Code ISIN n° FR0011427822

Je déclare avoir reçu et pris connaissance du document d’informations clés pour l’investisseur «DICI» du FCPI Truffle Fortune 5 et adhérer au fonds. La souscription emporteacceptation du Règlement, dont un exemplaire est tenu à ma disposition. La souscription est valable sous réserve de l’encaissement de la souscription et dans la limitedes parts disponibles.

Je m’engage irrévocablement à souscrire :

La souscription Nombre de parts A (10 parts minimum puis en nombre entier) ............................................................................... parts [A]

Prix unitaire de la part ..................................................................100 euros [B]

Montant de la souscription hors droits d’entrée = [A] X [B] ............................................................................... euros [C]

Droits d’entrée Taux de droits d’entrée appliqué (maximum de 5%) ..................................................................................... % [D]

Montant des droits d’entrée (DE) = [C] x [D] ............................................................................... euros [E]

Souscription totale Montant total de souscription (MT) = [C] + [E] ..................................................................................... euros

Je joins impérativement la photocopie recto-verso de ma pièce d’identité en cours de validité (CNI, passeport), et un justificatif de domicile de moins de 3 mois.

Je verse un montant de souscription initiale totale de ................................................................................................... euros (MT) par chèque a l’ordre de Truffle Fortune 5,

qui comprend un montant des droits d’entrée de ............................................................................................................................. euros (DE). Ce montant ne peut correspondre à un pourcentage supérieur à 5% [D] du montant de cette souscription.

J’ai pris connaissance du fait que les droits d’entrée dans le Fonds sont négociables. Je consens à ce que soient prélevés sur le Fonds des frais et commissions degestion et de distribution, à hauteur d’un taux de frais annuel moyen (TFAM) maximal de 4,25% dont des frais et commissions et de distribution (y compris droitsd’entrée), à hauteur d’un pourcentage maximal de 1,80%. Les frais et commissions de distribution ne pourront être prélevés au-delà d’une durée de 10 ans.

En nominatif pur à la SOCIETE GENERALE sans frais ni droits de garde (il me sera alors adressé un avis de souscription et une convention s’y rapportant).

Sur mon compte titres ouvert auprès de l’établissement dont voici les coordonnées (joindre un RIB):

Code Banque ________________ Code Guichet ________________ Numéro de Compte ____________________________________________ Clé RIB ________

Afin de bénéficier des avantages fiscaux spécifiques prévus, pour les personnes physiques, par les articles 199 terdecies-0 A VI, 150-0 A III 1° et 163 quinquies BIII bis du Code général des impôts, je m’engage à conserver pendant cinq ans au moins à compter de leur souscription les parts de Truffle Fortune 5, à réinvestirimmédiatement dans le Fonds la totalité des sommes ou valeurs auxquelles donne droit la souscription de ces parts au titre de la même période et à ne pasdemander la disposition des fonds ainsi réinvestis avant l'expiration de cette période. Si je souhaite bénéficier des avantages relatifs à l’impôt de solidarité sur la fortune réservés aux personnes physiques, prévus aux dispositions des articles 885 -0V bis et 885 I ter du Code général des impôts, je m’engage à conserver mes parts jusqu’au 31 décembre de la cinquième année suivant celle de la souscription. Je déclare : - être fiscalement domicilié en France (si je souhaite bénéficier de la réduction d'impôt sur le revenu) et, - ne pas détenir directement ou par personne interposée (conjoint, ascendants, descendants, société de personnes, fiducie…) plus de 10% des parts du Fonds ni,directement ou indirectement, plus de 25% des droits dans les bénéfices des sociétés dont les titres figurent à l’actif du Fonds et ne pas avoir détenu ce montantà un moment quelconque au cours des cinq années précédant la souscription des parts. J’ai noté que le non respect des engagements ou des conditions énoncées ci-dessus pourrait entraîner la remise en cause de tout ou partie des avantages fiscauxdont j’ai bénéficiés.

Fait à : ____________________________________________ Le : ______ / ______ / ______

En cas de démarchage, la signature du bulletin de souscription ainsi que le versement des fonds y afférent, ne peuvent intervenir que 48 heures minimumaprès la signature du récépissé relatif au délai de réflexion.

FAIT EN TROIS EXEMPLAIRES : L’ORIGINAL POUR LA SOCIETE DE GESTION, LE 2e POUR LE CLIENT, LE 3e POUR LE CONSEILLER.

Société de gestion TRUFFLE CAPITAL – 5, rue de la Baume, 75008 Paris – No. D’agrément AMF GP 01-029Dépositaire – Société Générale – Tour Granite, 75 886 Paris, Cedex 18

3/ Souscription

Signature(s) du ou des souscripteur(s) précédée(s) de la mention «lu et approuvé» Nom et/ou cachet du Conseiller

4/ Encadrement des frais et commissions de commercialisation, de placement et de gestion

Les porteurs de parts spéciales ont vocation à investir au moins 0,25% [SM] du montant des souscriptions initiales totales dans des parts spéciales qui leur ou-vrent un droit d’accès à 20% [PVD] de la plus-value réalisée par le Fonds, dès lors que sont réunies les conditions de rentabilité suivantes : Plus-value au-delà duremboursement de la valeur nominale des deux catégories de parts A et B.

5/ Modalités spécifiques de partage de la plus-value au bénéfice de la sociéte de gestion («carried interest»)

6/ Livraison des titres

7/ Engagement fiscal de conservation des parts

8/ Signature du bulletin de souscription

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Connapitre la répartition de vos

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Cette information est mise en

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