GUIDE DES REJETS

TRANSPORTS

CPAM – MSA – RSI

CPAM de Vendée juin 2012

Le présent guide a pour but de vous aider à facturer et à télétransmettre avec les caisses d’assurance maladie de Vendée, CPAM, MSA et RSI (RAM et Harmonie). Il préconise des actions préventives à mettre en œuvre pour éviter les principaux rejets liés à la télétransmission.L’intitulé et le numéro des rejets diffèrent d’une caisse à l’autre. Cependant, les actions préconisées sont identiques. Certains de ces rejets peuvent être évités par l'observation de règles simples sachant que vous vous appuyez sur les informations transmises par le médecin prescripteur auxquelles vous devez vous conformer rigoureusement. Des actions de communication sont menées parallèlement vers les médecins et les assurés afin de les sensibiliser sur les conditions de prise en charge des frais de transport. Avant de télétransmettre votre facture à la caisse d’assurance maladie de votre client, vous devez vous assurer au préalable que le transport est remboursable. Dans le cadre du projet transport qui vise à répondre à votre demande de simplification, l’assurance maladie développe l’offre de téléservices aux transporteurs. PEC+ ou Aide à la Prise en Charge est le premier service intégré dans votre logiciel de facturation. Il vous permet d’interroger le contexte de prise en charge par l’assurance maladie obligatoire d’un transport pour une date donnée pour vos clients (taux, exonération du ticket modérateur, présence d’une CMU complémentaire ...). Son utilisation doit permettre une baisse significative du nombre de vos factures rejetées. Accessible dans un 1er temps aux ambulanciers et pour les assurés du régime général et des régimes hébergés (Cavimac, MGP et Camieg), il sera dans un second temps disponible pour les taxis et pour l’inter-régime (MSA, RSI). L’utilisation de PEC permet d’éliminer les rejets des fiches 1, 2, 3, 4, 6 et 10 du présent guide. A terme, il renseignera sur les accidents du travail et permettra d’éliminer le rejet de la fiche 7.

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SOMMAIRE

Quelques préconisations pour facturer et télétransmettre p.5 Fiche 1 : Exonération du Ticket Modérateur non trouvée p.6-7 Fiche 2 : Exonération du Ticket Modérateur connue mais non transmise p.8 Fiche 3 : Incompatibilité Modulation du Ticket Modérateur transmise p.9 Fiche 4 : Assuré inconnu p.10

Fiche 5 : Assuré sans droit p.11 Fiche 6 : Bénéficiaire inconnu p.12 Fiche 7 : Accident du Travail inconnu p.13-14 Fiche 8 : Facture déjà en cours de traitement à la caisse p.15 Fiche 9 : Facture absente p.16 Fiche 10 : Contrat mutuelle incorrect p.17 Fiche 11 : Prescripteur inconnu p.18 Fiche 12 : Nombre cellules détail transports >36 p.19

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Exonérations du Ticket Modérateur p.20-21 L’envoi des pièces justificatives p.22 Le retour Noemie p. 23

Lexique p.23

Accéder à vos informations sur Ameli.fr p.24-27

Accéder à ESPACE PRO p.28-32

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QUELQUES PRECONISATIONS POUR FACTURER ET TELETRANSMETTRE

Vous équiper de PEC+ en contactant votre éditeur de logiciel et ouvrir votre compte Professionnel de Santé sur Espace Pro. Espace Pro vous permet également de consulter vos remboursements en direct (Guide Utilisateur en annexe p28). Espace Pro renseignera sur les assurés de la MSA courant 2012.

Lors de la prise de RDV par le client (sauf situation d'urgence) le questionner pour vérifier que le mode de transport demandé correspond à celui prescrit. En attendant de pouvoir accéder à la Prescription En Ligne, lui demander de se déplacer, le jour du transport, avec la prescription médicale papier qui doit être établie préalablement à la réalisation du transport.

Vérifier que le client a complété correctement la partie basse de la prescription médicale en s'aidant éventuellement de son attestation de droit papier (numéro d'immatriculation de l’assuré, date de naissance du bénéficiaire du transport, nom et prénom, organisme d'affiliation, adresse). A défaut, l’inviter à le faire.

Demander aux clients de vous signaler tout changement relatif à sa caisse d'affiliation et à l'attribution ou à la suppression d'une exonération du ticket modérateur.

Demander aux chauffeurs de collecter le maximum d'informations sur le client si cela n'a pas été fait en amont et de compléter correctement l'annexe manuelle (l’annexe manuelle ou informatique est obligatoire pour tous les transports en taxi et pour les transports sanitaires en série).

Contacter immédiatement votre fournisseur en cas de problème de logiciel ou en cas de changement dans les modalités de facturation.

Mettre à jour votre fichier clients régulièrement au regard des informations transmises par vos clients et la caisse d’assurance maladie

Ne pas hésiter à contacter la caisse d’affiliation du client pour obtenir des informations.

Pour la CPAM, votre Plateforme Téléphonique de Service dédiée aux Professionnels de Santé (PFS-PS) au 0 811 709 098 Pour la MSA, le secteur dédié aux transports au 02 51 36 89 65 Pour le RSI, la RAM au 02 40 69 03 02 - HARMONIE au 02 41 68 88 55

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Fiche 1 : Exonération du Ticket Modérateur non trouvée CPAM Rejet 0450054 : ETM non trouvée en BDO

PEC+ permet d’éviter ce rejet en renseignant sur le taux de prise en charge du transport et le code exonération associé MSA Rejet 1296 : Période ALD non trouvée en base

MSA Rejet 1326 : Montant calculé < montant demandé avec tiers-payant RO RAM Rejet 11 : taux de la facturation erroné

RAM Rejet 13 : code exonération erronéHarmonie Rejet A025 : code CMU incorrect

Harmonie Rejet 9517 : pas d’ALD à la date des soinsHarmonie Rejet 9442 : fin d’accord CMU

Harmonie Rejet 9441 : pas de CMU à la date des soinsMotif du rejet Raisons possibles Actions préventives

Vous avez transmis une

exonération du ticket

modérateur mais le client n'en

bénéficie pas au moment du

traitement de la facture

Le bénéficiaire des soins n’est pas ou n’est plus pris

en charge à 100 %

Consulter PEC+ pour confirmer la présence d’une exonération au titre d’une affection de longue durée : indiquer que le transport est en rapport avec une ALD et est pris en charge à 100%. En retour, si votre client bénéficie effectivement d’une ALD exonérante, PEC+ renvoie un taux de 100% et le code exonération associé (code 4). Dans le cas contraire, PEC+ affiche un taux de prise en charge à 65% et un code exonération à « 0 »

Si vous ne disposez pas encore de PEC+ ou si votre client ne relève ni du régime général ni d’un régime hébergé:

Consulter Espace Pro : la présence d’un « OUI » dans la rubrique « exonération du ticket modérateur » indique que le malade bénéficie d’une exonération sans en préciser la nature exacte

Demander au malade s'il est pris en charge à 100% pour la part obligatoire (en-dehors de la participation de sa complémentaire), l'inviter à se déplacer avec son attestation de droits ou sa notification de 100% pour confirmer la nature et la période de l'exonération dont il dit bénéficier

Dans tous les cas, se conformer à la prescription médicale :

le prescripteur coche "Soins liés à une affection de longue durée" et répond OUI à la question "Ce transport est-il lié à une condition de prise en charge à 100%", le bénéficiaire a une ALD exonérante et le transport est remboursé à 100% au titre de l'ALD

le prescripteur coche "Soins liés à une affection de longue durée" et répond NON à la question "Ce transport est-il lié à une condition de prise en charge à 100%", le bénéficiaire a une reconnaissance de soins continus et le transport est réglé à 65% (sauf autre motif d'exonération)

le prescripteur répond OUI à la question " Ce transport est-il lié à une condition de prise en charge à 100%"

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mais ne coche pas "Soins en rapport avec une affection de longue durée", le bénéficiaire est exonéré pour un motif autre que l'ALD (invalidité, article 115.Si le transport est remboursable, il est réglé à 100%

Remarque: Si la demande est en cours (indication portée sur la prescription), il est souhaitable d'attendre la décision du contrôle médical avant de télétransmettre. Un délai de 3 semaines environ est nécessaire entre le dépôt de la demande et la notification.

La facturation ne concerne pas le bon bénéficiaire

Consulter PEC+ ou à défaut Espace Pro pour confirmer la présence du bénéficiaire et son rattachement à la caisse Identifier sur la prescription médicale le bénéficiaire du transport et saisir sa date de naissance Faire préciser par l'assuré la date de naissance du bénéficiaire et le numéro de sécurité social sous lequel il est pris en charge (obtenir confirmation sur présentation de l'attestation de droits éventuellement)

le code exonération saisi est incorrect

Consulter PEC+ pour connaître la nature et le code d’exonération associé à défaut, faire confirmer par votre client le motif de l’exonération et saisir le code en rapport avec l’exonération dont il dit bénéficier en se référant à la Table des exonérations (p 20-21.)

Le malade ne bénéficie pas d’une exonération mais de la CMU complémentaire ou d’un contrat complémentaire

géré par la MSA

Consulter PEC+ pour confirmer la présence de la CMUC à la date du transport à défaut, demander au client s’il bénéficie de la prise en charge du ticket modérateur. S’il dit bénéficier de la CMU complémentaire ou d’un contrat complémentaire géré par le régime d’assurance maladie (MSA), consulter Espace Pro et/ou lui réclamer la notification d’attribution ou son attestation de droits Télétransmettre la facture en demandant le règlement de la part complémentaire (voir fiche 10 p 17)

L’exonération n’était pas enregistrée lors de la transmission mais est

enregistrée depuis

Si le transport est prescrit en rapport avec l'ALD, que le mode de transport et le lieu des soins sont justifiés, la facture est réglée. Vous n'avez rien à faire.

Remarque : pour la facturation des transports effectués dans le cadre de la garde ambulancière, toute demande de remboursement à 100% au titre d’une affection de longue durée ou d’un accident du travail nécessite l’envoi d’un bulletin de situation ou d’un certificat de passage mentionnant le rapport à l’ALD ou à l’AT. La plupart des établissements font figurer sur leurs bulletins ou leurs certificats le code risque qui détermine le taux de prise en charge des soins :

Le code risque 10 signifie que le patient ne bénéficie d’aucune exonération Le code risque 18 signifie que le patient est en ALD mais que l’hospitalisation ou les soins ne sont pas en rapport avec l’ALD Le code risque 28 signifie que le patient est en ALD et que l’hospitalisation ou les soins sont en rapport avec l’ALD Le code risque 20 signifie que le patient est invalide (prise en charge à 100%) Le code risque 40 et 41 signifie que les soins sont en rapport avec un accident du travail Le code risque 30 signifie que les soins sont en rapport avec la maternité

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Fiche 2 : Exonération du Ticket Modérateur connue mais non transmiseCPAM Rejet 0450056 : ETM connue en BDO mais non transmise

PEC+ permet d’éviter ce rejet en renseignant sur le taux de prise en charge du transport et le code exonération associé MSA Rejet 1325 : Montant demandé < montant calculé avec tiers-payant RO

RAM Rejet 11 : taux de la facturation erroné RAM Rejet 13 : code exonération erroné

Harmonie Rejet 9447 : taux RO différent télétransmission Harmonie Rejet 9432 : incohérence entre EXO et taux

Harmonie Rejet 9443 : bénéficiaire en CMU Harmonie Rejet 9818 : assuré titulaire d’une pension d’invalidité exo 5 à préciser

Harmonie Rejet 0478 : justificatif exonération erronée Harmonie Rejet 9041 : bénéficiaire dans 4 derniers mois de maternité facturation à faire exo 3

Motif du rejet Raisons possibles Actions préventives

L'assuré bénéficie d'un régime exonérant (invalidité, rente accident du travail)

Consulter PEC+ qui renvoie systématiquement un taux de 100% et le code exonération associé (code 5 pour l’invalidité, code 3 pour la maternité par exemple) Si vous ne disposez pas de PEC+ou si votre client ne relève ni du régime général ni d’un régime hébergé : Consulter Espace Pro: la présence d'un OUI dans la rubrique "exonération du ticket modérateur" indique que le malade bénéficie d'une exonération sans en préciser la nature exacte. Demander au malade s'il est pris en charge à 100% pour la part obligatoire (en-dehors de la participation de sa complémentaire) et l’inviter à se déplacer avec son attestation de droits ou sa notification de 100%

L'assurée est titulaire d'une pension militaire (article 115)

Dans tous les cas, se conformer à la prescription médicale : le prescripteur aura répondu OUI à la question "Ce transport est-il lié à une condition de prise en charge à 100%" mais n'aura pas coché "Soins en rapport avec une affection de longue durée"

Une exonération du ticket modérateur est connue pour le bénéficiaire du transport et vous ne l’avez pas transmise.

L'assurée bénéficie de l'exonération du ticket modérateur au titre de la maternité à compter du 1er jour du sixième mois de grossesse et jusqu'à 12 jours après l'accouchement. Attention, la maternité a elle seule ne permet pas la prise en charge des frais de transport. Si le transport est remboursable, il le sera à 100%

Télétransmettre la facture à 100% en saisissant le code exonération correspondant (Tables des exonérations p.20-21)

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Fiche 3 : Incompatibilité Modulation du Ticket Modérateur transmise CPAM Rejet 0450058 : Incompatibilité Modulation transmise/BDO

PEC+ permet d’éviter ce rejet en renseignant sur le taux de prise du transport et le code exonération associé

MSA Rejet 1325 : Montant demandé < montant calculé avec tiers-payant RO RAM Rejet 13 : Code exonération erroné

Harmonie Rejet 9434 : Code exo transmis incompatible avec la situation du bénéficiaire Harmonie Rejet 9435 : Incohérence de taux entre facturation et prescription

Motif du rejet Raisons possibles Actions préventives L’assuré est titulaire de l'allocation supplémentaire du FNV (Fond National Vieillesse)

L’assuré est titulaire de l'allocation supplémentaire d'invalidité (Fonds Spécial Invalidité)

Le malade bénéficie de l'exonération totale du ticket modérateur. Vous ne l’avez pas transmise ou vous l’avez transmise avec un code exonération incompatible.

L’assuré bénéficie du régime Alsace Moselle

Consulter PEC+ qui renvoie un taux de 100% et le code exonération associé (nature d’assurance 13, code exonération 0 et taux à 100% pour le régime Alsace Moselle par exemple) Si vous ne disposez pas de PEC+ ou si votre client ne relève ni du régime général ni d’un régime hébergé : Consulter Espace Pro pour confirmer la présence d’une exonération Demander au malade s'il est pris en charge à 100% pour la part obligatoire (en-dehors de la participation de sa complémentaire) et l’inviter à se déplacer avec son attestation de droits ou sa notification de 100% pour confirmer la nature et la période d'exonération Télétransmettre la facture à 100% en saisissant le code exonération correspondant (Tables des exonérations p.20-21)

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Fiche 4 : Assuré inconnuCPAM Rejet 0250050 : Assuré absent dans la BDO

PEC+ permet d’éliminer ce rejet en renseignant sur l’organisme et le centre gestionnaire dont dépend votre client MSA Rejet 1401 : Individu décédé à la date d’étude

MSA Rejet 1403 : Individu inconnu au régime ou présence destinataire NI MSA Rejet 1404 : Individu inconnu RO et RC

RAM Rejet 16 : Code organisme erroné Harmonie Rejet 9231 : Assuré absent fichier

Harmonie Rejet F002 Numéro Insee non trouvé dans la base assuré Motif du rejet Raisons possibles Actions préventives

L’assuré est décédé (MSA) Revoir la facturation : la date des soins est sans doute erronée

L'assuré ne dépend pas de la caisse

Consulter PEC+ pour connaître l’organisme d’affiliation de votre client ainsi que le centre gestionnaire Si vous ne disposez pas de PEC+ ou si votre client ne relève ni régime général ni d’un régime hébergé : Consulter les informations portées par l’assuré dans la partie basse de la prescription médicale. A défaut, l’inviter à la compléter en précisant son numéro de sécurité sociale, son nom et prénom, les coordonnées de l'organisme d’affiliation. Consulter Espace Pro

L'assuré est désormais pris en charge sous un autre numéro de sécurité sociale

Le numéro de sécurité sociale saisi est incorrect

Demander au client de vous signaler tout changement dans sa situation administrative et lui faire confirmer systématiquement le numéro de sécurité sociale sous lequel il est pris en charge

Le malade dont vous avez transmis les références n'est pas connu à la caisse

L'assuré est en cours d’affiliation à la caisse La facture sera étudiée une fois l'assuré créé dans nos fichiers. Vous êtes tenu informé de la suite donnée à votre demande de remboursement

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Fiche 5 : Assuré sans droit (MSA)Rejet 0104 : Droits aux prestations en nature non ouvert

Rejet 1360 : Continuité des droits : forçage des droits RO Motif du rejet Raisons possibles Actions préventives

Le bénéficiaire du transport dont vous avez transmis les références n’a pas ou plus de droits à la caisse L’assuré a changé de caisse d’affiliation

Demander aux clients de vous indiquer tout changement dans leur situation administrative

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Fiche 6 : Bénéficiaire inconnu CPAM Rejet 0270051 : Bénéficiaire de prestations inconnu dans la BDO

PEC+ permet d’éliminer ce rejet : si la date de naissance que vous avez saisie est inconnue, PEC+ vous l’indique

MSA Rejet 1406 : Identification du bénéficiaire impossible, date de naissance inconnue MSA Rejet 1407 : Identification du bénéficiaire inconnu, inconnu en assurance maladie

RAM Rejet 17 : Bénéficiaire des soins non affilié Harmonie Rejet 9232 : bénéficiaire absent fichier

Harmonie Rejet F003 : bénéficiaire non trouvé dans la base assuré Motif du rejet Raisons possibles Actions préventives

Le bénéficiaire du transport n'a pu être identifié

Consulter PEC+pour confirmer la présence du bénéficiaire sous la date de naissance saisie. PEC+ vous renseigne aussi sur le rang de naissanceSi vous ne disposez pas de PEC+ ou si votre client ne relève ni du régime général ni d’un régime hébergé :Faire préciser par l'assuré son numéro de sécurité sociale, la date de naissance du bénéficiaire, les coordonnées de l'organisme (et/ou lui demander son attestation de droit) Consulter Espace Pro

Le bénéficiaire des soins dépend désormais d'une autre caisse

Se référer à la partie inférieure de la prescription médicale sur laquelle l'assuré doit porter ses coordonnées

Demander aux clients de vous signaler tout changement dans leur situation administrative

Le bénéficiaire des soins a un numéro d'identification personnel ou est pris en charge sous un autre numéro de sécurité sociale à la caisse

Le bénéficiaire est en cours d’affiliation (ex: nouveau né)

Le dossier sera étudié une fois le bénéficiaire créé. Vous êtes tenu informé de la suite donnée à votre demande de remboursement

Le bénéficiaire du transport dont vous avez transmis les coordonnées n'est pas connu

La date de naissance ou le rang du bénéficiaire est erroné.

La date de naissance du bénéficiaire doit être précisée sous le format AA/MM/JJ. Chaque bénéficiaire a un rang de naissance: les assurés ont majoritairement le rang 1 ; en cas de naissances multiples, le 1er jumeau a le rang 1, le deuxième jumeau a le rang 2, le rang 3 est attribué au 3ème des triplés...L'information est disponible sur l'attestation de droit et sur Espace Pro

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Fiche 7 : Accident du Travail inconnu

CPAM Rejet 0315062 : Accident inconnu en BDO à cette date

MSA Rejet 1259: Accident non connu MSA Rejet 1375 PEC Acc rejetée : l’assureur n’est pas la MSA

MSA Rejet 1379 PEC Acc SA : instruction en cours Harmonie Rejet F802 : nature d’assurance accident du travail/ maladie professionnelle non gérée

Lorsque la nature d'assurance est AT (code nature assurance 41), il convient d'indiquer soit:

le numéro de l'AT sous la forme AA/MM/JJ + le code CARSAT/MSA à 2 chiffres (anciennement la Cram) qui correspond au département de la Carsat/MSA à laquelle l'employeur verse ses cotisations+ la clé (générée par le système)

la date de l'AT (AA/MM/JJ) cadrée à droite et complétée de 3 zéros. Si malgré le respect de ces préconisations, le numéro d'AT généré par votre logiciel est incorrect, vous devez contacter votre fournisseur pour correctionAinsi, un numéro AT compte 9 chiffres. Un accident du travail survenu le 04/12/2006 et dont l'employeur cotise à la Carsat du 44 est 060412441

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Motif du rejet Raisons possibles Actions préventives

Le numéro est inconnu: la facture a été transmise en rapport avec un AT conformément à la prescription médicale mais il n'est pas reconnu

Au moment du transport, faire confirmer par l'assuré le rapport avec l'AT et faire préciser la date Attendre un délai moyen de 21 jours avant de présenter la demande de remboursement (délai moyen nécessaire à l’instruction du dossier AT à compter de la date de réception de la déclaration de l’assuré) : L'accident est reconnu, la facture est réglée L'accident n'est pas reconnu, la facture est refusée en risque AT. Si le transport reste remboursable, vous retransmettez la facture au titre de la maladie

Le numéro est inconnu: vous avez facturé en rapport avec un AT alors que la prescription n'est pas en rapport. Il s'agit d'une erreur.

Vous avez télétransmis avec un numéro AT erroné

Se conformer à la prescription médicale: le transport n'est pas prescrit en rapport, télétransmettre en risque maladie le transport est prescrit en rapport avec un AT, faire confirmer le rapport avec l'AT et la date par le client

L'AT n'est pas connu au moment de la télétransmission mais a été enregistré au moment de l'exploitation des lots par la caisse.

La facture est réglée sous réserve de la justification du mode de transport et du lieu des soins

La facture est rejetée car il n'existe pas de numéro Accident du Travail ayant un numéro de sinistre correspondant à celui que vous avez saisi

Vous avez télétransmis une facture au risque AT pour un assuré affilié au régime des collectivités locales (régime 290)

Adresser la facture à la caisse d'affiliation de l'assuré relevant du régime des collectivités.

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Fiche 8 : Facture déjà en cours de traitement à la caisseCPAM Rejet 0180051 : Facture déjà en cours de traitement IRIS

MSA Rejet 1541 : Facture en double avérée MSA Rejet 1544 : Facture en double RAM Rejet 08 : facture déjà réglée

Harmonie Rejet 9236 : facture en double Harmonie Rejet 9238 : facture déjà payée

Motif du rejet Raisons possibles Actions préventives

Il s'agit d'une erreur de votre part Etre vigilant lors de la télétransmission

Il ne s'agit pas d'une erreur: vous avez souhaité apporter une ou des rectification(s) sur une facture télétransmise

Si vous avez déjà télétransmis, contacter la caisse pour demander l'invalidation de la facture erronée: Si elle n'est pas encore payée, elle est annulée et vous la retransmettez sous un nouveau numéro après l'avoir corrigée Si elle est déjà payée, il n'est plus possible de l'annuler et vous adressez un courrier de réclamation à la caisse pour régularisation du dossier. Vous ne devez pas la retransmettre. Vous avez télétransmis une facture en double.

Il s'agit d'une anomalie de votre logiciel.

En présence d'un message d'erreur et avant de retransmettre une facture ou un lot: Contacter la caisse et votre fournisseur de logiciel Ne plus télétransmettre jusqu'à ce que le problème soit solutionné. Si vous ne vous êtes pas rendu compte de la double télétransmission, la caisse vous le signale et vous demande de contacter votre fournisseur

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Fiche 9 : Facture Absente CPAM Rejet 0000201 : Facture absente

MSA Rejet 3000 : Absence de pièce justificative RAM Rejet 03 : facture papier non reçue Harmonie Rejet 9515 : facture non reçue Harmonie Rejet 9507 : dossier non reçu

Motif du rejet Raisons possibles Actions préventives

Il s’agit d’un oubli de votre part

Avant d'adresser vos facturations papier, vous devez vérifier que toutes les factures annoncées sur le bordereau de télétransmission sont présentes dans le lot papier (et vice-versa). Celles-ci doivent être classées dans l'ordre du bordereau

Vous avez télétransmis une facture mais la pièce justificative papier est absente du lot ou vous avez joint une facture papier pour laquelle aucun flux n’a été télétransmis

Il ne s’agit pas d’un oubli de votre part: vous n’avez pas joint la facture papier volontairement car vous avez souhaité apporter des modifications (bénéficiaire, taux de prise en charge, organisme d'affiliation)

Rayer la facture sur le bordereau récapitulatif de télétransmission et conserver la facture papier. Elle sera invalidée conformément à votre demande

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Fiche 10 : Contrat Mutuelle IncorrectCPAM Rejet 0510050 : Contrat Mutuelle Incorrect

PEC+ permet d’éliminer ce rejet en signalant la présence d’une CMU complémentaire Motif du rejet Raisons possibles Actions préventives

Consulter PEC+ Si vous ne disposez pas de PEC+ ou si votre client ne relève ni du régime général ni d’un régime hébergé : Consulter Espace PRO : il indique si votre client bénéficie de la CMU c au moment où vous l’interrogez Demander au client son accord de prise en charge CMUc ou son attestation de droit Si votre client bénéficie de la CMU : Indiquer le code 15 dans la rubrique « destinataire de règlement » pour un tiers payant intégral Indiquer le code 89 dans la rubrique « type de contrat » Indiquer uniquement la mention "M" dans la rubrique « n° d’organisme complémentaire » sans porter de numéro

Le numéro de mutuelle saisi n’est pas correct. Ce rejet concerne les transports pour lesquels vous demandez le paiement de la part complémentaire au titre de la CMU.

Vous avez indiqué un numéro de mutuelle inconnu ou incorrect

Remarque : si vous demandez le paiement de la part obligatoire uniquement: ne pas renseigner la rubrique mutuelle en la laissant à "blanc"

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Fiche 11 : Prescripteur InconnuCPAM Rejet 0460051 : Prescripteur inconnu

MSA Rejet 0117 : Prescripteur non agréé MSA Rejet 1411 : Date de prescription ou prescripteur inconnu

Harmonie Rejet A057 prescripteur inconnu dans la base partenaires

Principe: le numéro de prescripteur se compose de 9 chiffres

Le prescripteur est un médecin libéral (de ville), il convient d'indiquer le numéro du médecin

Le prescripteur exerce dans un établissement hospitalier: s'il s'agit d'une structure privée (clinique), il convient d'indiquer le numéro du médecin; s'il s'agit d'une structure publique (hôpital), il convient d'indiquer le numéro de l'établissement.

Motif du rejet Raisons possibles Actions

Le numéro saisi n'est pas répertorié dans le répertoire national des Professionnels de Santé

Le numéro de prescripteur que vous avez saisi est inconnu ou est erroné

Le numéro est incorrect: il s'agit d'une erreur de saisie

Se conformer à la liste des prescripteurs disponible sur Ameli.fr (mode opératoire p.24-27)

La date de prescription est erronée La date est erronée : il s’agit d’une erreur de saisie Vérifier la date de prescription

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Fiche 12 : Nombre cellules détail transports>36CPAM Rejet 9056038 : Nombre de cellules détail transports > 36

MSA Rejet 5119 : Nombre d’articles détail transport (T4U) >36 Motif du rejet Raisons possibles Actions

Lors de la saisie, le nombre de trajets maximum est limité à 36. Même si la tarification est correcte, les trajets au-delà de 36 sont ignorés. La facture est donc rejetée.

Vous avez saisi plus de 36 trajets pour une même facture Scinder la facturation et établir plusieurs factures

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EXONERATIONS DU TICKET MODERATEUR

Situation de l’assuré ou bénéficiaire Message sur l’attestation de droits CPAM

Message sur l’attestation de droits MSA

Message sur l’attestation de droits RSI

Code exonération (1)

ALD exonérante

Bénéficiaire reconnu atteint d'une affection liste ALD

Si soins pour affection liste : 100% du…au… pour toutes prestations en rapport avec maladie du protocole

100% ALD liste jusqu’au … Affection longue durée exonération jusqu’au jj/mm/aa

Bénéficiaire reconnu atteint d'une affection hors liste ALD

Si soins pour affection hors liste : 100% du … au … pour toutes prestations en

rapport avec maladie du protocole 100% ALD hors liste jusqu’au… Affection hors liste exonération jusqu’au

jj/mm/aa

Bénéficiaire reconnu atteint de polypathologies ALD

Si soins pour multiples affections : 100% du … au … pour toutes prestations en

rapport avec maladies du protocole 100% ALD multiple jusqu’au… Affection multiple exonération jusqu’au

jj/mm/aa

4

ALD non exonérante Bénéficiaire du L324.1 pour soins continus Néant Néant Néant 0

Autres situations Sans exonération Néant Néant Néant 0 Soins prescrits entre le 1er jour du 6ème mois de grossesse et le 12ème jour après l'accouchement. Attention, la maternité à elle seule ne permet pas la prise en charge des frais de transport

100% du … au 12ème jour après la date réelle d’accouchement 100% maternité du … au … Maternité exonération jusqu’au jj/mm/aa 0

Assuré titulaire d'une rente AT>66,66%

Rente AT de + de 66.66% : 100% à compter du … sauf vignettes bleues et

vignettes orange (taux applicable à tous les bénéficiaires pris en charge sous le numéro de sécurité sociale indiqué sauf

message spécifique)

100% sauf vignettes bleues et vignettes orange Néant 5

Assuré titulaire d'une pension d'invalidité Invalidité : 100% à compter du … sauf vignettes bleues et vignettes orange

100% sauf vignettes bleues et vignettes orange Invalidité exonération jusqu’au jj/mm/aa 5

Assuré titulaire d'une pension d'invalidité et bénéficiant d'une exonération au titre d'une affection de longue durée (liste, hors liste ou polypathologies)

Invalidité : 100% à compter du … sauf vignettes bleues et vignettes orange – si

soins pour affection liste, hors liste ou polypathologies : 100% du … au … pour

toutes prestations en rapport avec maladie du protocole

100% sauf vignettes bleues et vignettes orange

100% ALD du … au …

Affection longue durée exonération jusqu’au jj/mm/aa

ou Affection hors liste exonération jusqu’au

jj/mm/aa ou

Affection multiple exonération jusqu’au jj/mm/aa

5 si non en rapport

avec l’ALD

4 si en rapport avec l'affection exonérante

20

Assuré titulaire d'une pension militaire Attention : le bénéfice du régime de pensionné militaire à lui seul ne permet pas la prise en charge des frais de transport

100% pour toutes les prestations en nature 100% toutes prestations jusqu’au … Pensionné militaire exonération jusqu’au

jj/mm/aa 5

Soins exonérés: stérilité, hospitalisation des nourrissons dans les 30 premiers jours de vie, soins au CMPP, soins au Camsp

Néant néant Néant 3

Assuré bénéficiant du Fond de Solidarité Vieillesse ou Fonds Spécial d’Invalidité (ex Fonds National de Solidarité)

FSV ou FSI à compter du… Taux FSV Néant 9

Bénéficiaire du régime Alsace Moselle Régime local Alsace Moselle à c / du …

Transport et hospitalisation à 100% autres prestations à 90%

Taux Alsace Moselle Néant 0

(1) ces codes sont référencés dans le cahier des charges de la norme B2. Les logiciels proposent de sélectionner par code exonération (0, 3…) ou par type d'exonération (ALD, FNS…)

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L’ENVOI DES PIECES JUSTIFICATIVES

Pour la CPAM de Vendée

Régime d’affiliation de l’assuré Factures

+ Prescriptions

Lots des assurés du régime général affiliés à CPAM 851

Lots C.AM.I.E.G. Lots M.G.P. (mutuelle de la police à compter du 28.09.2009)

Lots B.D.F (Banque de France) à compter du 01.01.2010.

Envoi direct par vos soins à la CPAM de Vendée

Lots concernant toutes les autres caisses hors CPAM 851 et tous les autres régimes. Envoi direct par vos soins aux organismes compétents.

Pour la MSA Lots concernant les assurés MSA Envoi direct par vos soins à la MSA

Pour le RSI

Lots des assurés du régime social des indépendants affiliés aux organismes conventionnés suivants : RAM – HARMONIE –UMCAPI – PREVADIES Envoi direct par vos soins à l’organisme d’affiliation de l’assuré

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LE RETOUR NOEMIE

Suite au traitement des factures électroniques, l’Assurance Maladie met à votre disposition un retour NOEMIE (Norme Ouverte d’Echange entre la Maladie et les Intervenants Extérieurs qui contient l’ensemble des informations) sur le traitement des facturations en tiers payant (rejet et paiement). La Norme NOEMIE intègre également les feuilles de soins papier payées manuellement. En fonction du logiciel, vous disposez de l’ensemble des éléments relatifs aux règlements d’une facture, soit principalement :

La date de mandatement Numéro de facture et de lot Identification assuré et bénéficiaire Date des soins Nature de l’acte Montants facturés et remboursés Numéro organisme complémentaire lorsque la caisse règle la part complémentaire (CMU et AME). Les mouvements financiers (constat initial d'indu, récupération d'indu) Le numéro et le libellé du rejet IRIS

Vous pouvez solliciter la réémission de vos retours NOEMIE soit en contactant la caisse ou en vous connectant sur AMELI rubrique « Gérer votre activité ».

LEXIQUE CPAM Caisse Primaire d’Assurance Maladie MGP Mutuelle Générale de la Police MSA Mutualité Sociale Agricole ETM Exonération du Ticket Modérateur RSI Régime Social des Indépendants CMUC Couverture Universelle Complémentaire CAMIEG Caisse d’Assurance Maladie des Industries Electriques et Gazières CRAM Caisse Régionale d’Assurance Maladie CAVIMAC Caisse d’Assurance Vieillesse Invalidité et Maladie des Cultes CARSAT Caisse d’Assurance Retraite et de la Santé

au Travail

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ACCEDER A VOS INFORMATIONS SUR AMELI.FR

1. Cliquer sur « Vous êtes Professionnel de Santé »

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2. Cliquer sur « Transporteur »

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3. Taper « 85000 » puis cliquer sur « Accéder aux informations de votre caisse »

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4. Vous accéder à vos informations :

facturer les transports effectués pendant les périodes de garde ambulancière accéder à la liste des prescripteurs…

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ACCEDER A ESPACE PRO pour la 1ère fois

1. Cliquer sur « Vous êtes Professionnel de Santé »

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2. Cliquer sur « Transporteur »

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3. Cliquer sur ESPACE PRO

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4. Saisir votre identifiant commençant par 85250…. puis valider

Renseigner les différentes rubriques 5.

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