Maladie de Kaposi, lymphomes, cancers et VIH

DIU Bujumbura – Juin 2011 – Paramédicaux

DIU de prise en charge globale des personnes vivant avec le DIU de prise en charge globale des personnes vivant avec le VIH/Sida au Burundi et dans la région des grands lacsVIH/Sida au Burundi et dans la région des grands lacs

introduction

Tumeurs liées au déficit immunitaireTumeurs liées au déficit immunitaire « classantes » sida (stade IV)« classantes » sida (stade IV)

tumeurs plus fréquentes car facteurs de risque tumeurs plus fréquentes car facteurs de risque « associés » au VIH (moins vrai en Afrique)« associés » au VIH (moins vrai en Afrique) tabac, alcooltabac, alcool virus « IST » : HPV, HHV8, EBVvirus « IST » : HPV, HHV8, EBV

place des cancers non classant sida mais plus place des cancers non classant sida mais plus fréquent chez les VIH+ : poumon, foie …fréquent chez les VIH+ : poumon, foie …

Le risque de cancer à l’époque des traitements antirétroviraux hautement actifs (ARV)

Clifford GM et al. J Natl Cancer Inst 2005; 97 : 425-32.

Type de cancer Type de cancer Risque relatif sans Risque relatif sans ARVARV

Risque relatif avec Risque relatif avec ARVARV

Maladie de KaposiMaladie de Kaposi X 239X 239 X 25,3X 25,3

Lymphome non hodgkinienLymphome non hodgkinien X 99,3X 99,3 X 24,2X 24,2

Risque relatif de cancers chez les patients VIH / population générale sans et avec ARV

Rôle des ARVs Kaposi et lymphomes Autres cancers

La maladie de Kaposi

• Sex-ratio (h/f): 3 en Afrique; 14 Europe et US

• Infection latente lymphocytes B par HHV8

réactivation et propagation aux cellules endothéliales vasculaires

• Survenue (en général) à un stade évolué (OMS stade IV)

• Incidence avec les traitements ARV

Maladie de Kaposi

- Fréquence +++

- Unique ou multiple

- Généralisée ou localisée

- Macule => papule=> nodule=> plaque=> tumeur ulcérovégétante

pédiculée ou non

- Bien délimitée, angiomateuse, érythémateuse puis violine

- ± œdème lymphatique

- INFILTREE

- Dtic différentiel : prurigo

- Évolution lente (plusieurs années) ou très rapide (qq semaines)

Localisations cutanées

Maladie de Kaposi cutanée

- fréquence atteinte muqueuse < atteinte cutanée

- Muqueuses oculaire, buccales et génitales

Localisations muqueuses

- Digestive

- asymptomatiques +++ : pas de bilan « d’extension »

- rarement hémorragies, perforation, occlusion

- Pleuropulmonaire

- 95% cas + atteinte cutanée

- symptomatologie non spécifique (toux, dyspnée, fièvre)

- atteintes des bronches moins grave que parenchyme (SDRA possible)

- signes radiologiques tardifs

Localisations viscérales

Forme cutanée disséminée/peau blanche

31

Forme pseudo-tumorale bourgeonnante

Forme inguinale infiltrée avec lymphœdeme

Indications de traitement

Le traitement repose avant tout sur la mise en route du traitement antirétroviral

La chimiothérapie de la maladie de Kaposi doit faire l’objet d’une évaluation de ses risques et bénéfices en raison des effets secondaires sur un système immunitaire déjà altéré.

En dehors des cas très sévères d’emblée, on ne doit pas envisager de chimiothérapie avant trois mois de traitement ARV

Indications et modalités de chimiothérapie dans la région des grands lacs en fonction des produits

disponibles

Lésions cutanéo-muqueuses Lésions cutanéo-muqueuses < 1O lésions : pas de chimiothérapie< 1O lésions : pas de chimiothérapie

À discuter si visageÀ discuter si visage

Multiples (> 10), ulcérées, entraînant une gêne Multiples (> 10), ulcérées, entraînant une gêne fonctionnellefonctionnelle ou inesthétiques ou inesthétiques

à discuter selon bénéfice/risque après 3 mois d’ARVà discuter selon bénéfice/risque après 3 mois d’ARV +/- d’emblée si très inesthétique+/- d’emblée si très inesthétique

Monochimiothérapie: bléomycine, vincristine, Monochimiothérapie: bléomycine, vincristine, adriamycineadriamycine

Lésions à risque de complication vitale à type Lésions à risque de complication vitale à type d’atteinte pulmonaire disséminée avec dyspnéed’atteinte pulmonaire disséminée avec dyspnée

PolychimiothérapiePolychimiothérapie TaxoterTaxoter + corticoïdes si dyspnée+ corticoïdes si dyspnée + ARV évidemment+ ARV évidemment

Maladie de Kaposi sévère avant & après traitement

En pratique dans la région des grands lacs

Tout sarcome de Kaposi DOIT être mis sous Tout sarcome de Kaposi DOIT être mis sous traitement antirétroviraltraitement antirétroviral

syndrome de restauration immune possible syndrome de restauration immune possible (augmentation paradoxale des lésions) en début (augmentation paradoxale des lésions) en début de traitement ARVde traitement ARV Parfois pendant plusieurs moisParfois pendant plusieurs mois Insister +++Insister +++

Chimiothérapie : mesurer bénéfice /risqueChimiothérapie : mesurer bénéfice /risque

Les lymphomes

Définition

Prolifération maligne monoclonale deProlifération maligne monoclonale decellules lymphoïdes, se développant initialementcellules lymphoïdes, se développant initialementau niveau des organes lymphoïdes ganglionnaires ou au niveau des organes lymphoïdes ganglionnaires ou extra-ganglionnaire.extra-ganglionnaire.

Tout organe avec du tissu lymphoïde peut être leTout organe avec du tissu lymphoïde peut être lesiège d'un lymphomesiège d'un lymphome

Lymphomes

Présentation habituellement de type tumeur solidePrésentation habituellement de type tumeur solide Le diagnostic est histologique Le diagnostic est histologique Le type histologique du lymphome conditionne:Le type histologique du lymphome conditionne:

La présentation cliniqueLa présentation clinique Le pronosticLe pronostic Le traitementLe traitement

Lymphomes

3% des patients VIH+, à un stade avancé3% des patients VIH+, à un stade avancé

50-80% sont EBV+50-80% sont EBV+

Habituellement tumeurs de haut gradeHabituellement tumeurs de haut grade

Symptômes non spécifiques: AEG, fièvre, sueurs Symptômes non spécifiques: AEG, fièvre, sueurs

nocturnesnocturnes Modes de présentation: adénopathies, splénomégalie, Modes de présentation: adénopathies, splénomégalie,

localisations digestive, neurologique, cutanée, médullairelocalisations digestive, neurologique, cutanée, médullaire pays du Sud : diagnostic et TTT difficile d’accèspays du Sud : diagnostic et TTT difficile d’accès

Mêmes protocoles de chimiothérapie que patients séronégatifs: Mêmes protocoles de chimiothérapie que patients séronégatifs:

(Cyclophosphamide, Adriamycine, Vincristine et Prednisone) sur (Cyclophosphamide, Adriamycine, Vincristine et Prednisone) sur

plusieurs moisplusieurs mois

Pronostic fonction du stade d’avancée de l’infection VIH et de Pronostic fonction du stade d’avancée de l’infection VIH et de l’état l’état

général du patientgénéral du patient

8484% survie à 1 an si associé à des ARV% survie à 1 an si associé à des ARV si Dtic fait et chimio accessible vaut le coup !!si Dtic fait et chimio accessible vaut le coup !!

Traitement

Lymphome haut grade, uniloculaire, EBV+

Lymphome hodgkinien du palais

Lymphome cérébral primitif

Rare dans la population généraleRare dans la population générale 2% des patients VIH+ mais rare depuis ARV2% des patients VIH+ mais rare depuis ARV Rôle EBV 100% Rôle EBV 100% Complication classique d’une maladie VIH Complication classique d’une maladie VIH

avancée, survenant habituellement lorsque CD4 avancée, survenant habituellement lorsque CD4 < 100< 100

Mauvais pronosticMauvais pronostic

Taux d’incidence des lymphomes cérébraux primaires, des lymphomes non-hodgkiniens et des maladies de Hodgkin

ANRS CO 4, FHDH

86

43

28 100

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

1992

1993

1994

1995

1996

1997

1998

1999

2000

2001

-s1

2001

-s2

2002

-s1

2002

-s2

2003

-s1

2003

-s2*

2004

-s1*

2004

-s2*

2005

-s1*

Période

Inci

de

nce

po

ur

10

00

0 p

atie

nt-

an

né

es

Cérébral Autres lymphomes

Mode de présentation clinique et symptômes

Progression lente sur plusieurs semainesProgression lente sur plusieurs semaines Absence de fièvre Absence de fièvre CéphaléesCéphalées Déficits neurologiques focaux unique ou multiples, Déficits neurologiques focaux unique ou multiples,

confusion, manifestations psychiatriques, troubles du confusion, manifestations psychiatriques, troubles du comportementcomportement

Crises convulsives (15%) Crises convulsives (15%)

Pas de différences avec toxoplasmose (qui reste le Pas de différences avec toxoplasmose (qui reste le dtic « utile »dtic « utile »

Diagnostic

Les patients en échec d’un traitement anti-toxoplasmique d’épreuve sont considérés comme ayant un lymphome en raison de la difficulté d’obtenir un diagnostic de certitude.

Lymphome cérébral primitif

Pronostic

Chimiothérapies inefficacesChimiothérapies inefficaces Radiothérapie ou corticothérapie palliativesRadiothérapie ou corticothérapie palliatives Survie quelques mois après le diagnosticSurvie quelques mois après le diagnostic Intérêt du traitement antirétroviral précoce +++Intérêt du traitement antirétroviral précoce +++

Incidence des lymphomes à l’époque des traitements antiréroviraux hautement actifs (HAART)

Kirk O et al. Blood 2001; 98: 3406-12.

Cohorte EuroSIDA : Évolution de l’incidence annuelle des LMNH

Cohorte européenne multicentrique prospective de 8 500 patients VIH suivis entre 1994 et 2000

Incidence(nb d’événements/100 patients-années)

diminution significative de l’incidence annuelle des LMNH depuis 1996, date d’introduction des HAART, particulièrement marquée pour les lymphomes cérébraux primitifs. Les patients avec réponse immuno-virologique insuffisante sous HAART restent à haut risque de LMNH

Les cancers

Incidence et taux de mortalité par cancer par âge et par sexe

France, 2000, Francim40-44 ans : 186,3 H et 267,3 F (/100.000PA)

20 30 40 50 60 70 80 90

0

1 000

2 000

3 000

4 000Incidence hommeIncidence femmeMortalité hommeMortalité femme

Age

Tau

x p

ou

r 10

0 00

0 p

erso

nn

es-a

nn

ées

Étude des cancers chez les patients VIH+ en France

691 signalements, 670 avec documentation, 674 tumeurs et 183 décès 538 chez 534 hommes et 136 chez 136 femmes (attendus environ H 246 et F 76)

0

20

40

60

80

100

120

Hommes Femmes

LNH Kaposi Poumon Anus Cutané NM

Hodgkin Foie ORL Sein Col

Au Total…

L’incidence des cancers chez les patients VIH est très supérieure L’incidence des cancers chez les patients VIH est très supérieure celle observées dans la population générale !celle observées dans la population générale !

Anal (x 40 à 100) Anal (x 40 à 100) HPV HPV Hodgkin (x 10 à 30) Hodgkin (x 10 à 30) EBVEBV Vulve et vagin HPV (x 20)Vulve et vagin HPV (x 20) HPVHPV

Foie (x 7)Foie (x 7) HCV, HBVHCV, HBV Poumon et ORL (x 2 à 3)Poumon et ORL (x 2 à 3) Tabac, HPV?Tabac, HPV?

Mélanome (x 2)Mélanome (x 2) soleilsoleil Etc…. (x 2)Etc…. (x 2)

Sans oublierSans oublier LMNH LMNH EBVEBV Kaposi Kaposi HHV8HHV8 Col Col HPVHPV

Ce qui est important quand les moyens de prise en charge sont limités !

Beaucoup de cancers peuvent être prévenusBeaucoup de cancers peuvent être prévenus Arrêt du tabacArrêt du tabac Arrêt de l’alcoolArrêt de l’alcool Vaccin contre l’hépatite B Vaccin contre l’hépatite B

8 doses : 2 doses M0 M1 M2 M68 doses : 2 doses M0 M1 M2 M6

Surveillance gynécologique/an et traitement précoce des Surveillance gynécologique/an et traitement précoce des dysplasiesdysplasies

RôleRôle Du déficit immunitaireDu déficit immunitaire De l’âgeDe l’âge

ImportanceImportance DU TRAITEMENT ANTIVIRALDU TRAITEMENT ANTIVIRAL

conclusion

Maladie de KaposiMaladie de Kaposi

diagnostic facilediagnostic facile Stade IV OMSStade IV OMS ARV impératif : peut être le seul TTTARV impératif : peut être le seul TTT

lymphome : diagnostic difficile ; +/- pas de TTTlymphome : diagnostic difficile ; +/- pas de TTT

conclusion

cancerscancers plus fréquents même si pas que lié au déficit plus fréquents même si pas que lié au déficit

immunitaireimmunitaire

prévention à développerprévention à développer dépistage dysplasie du col tous les ansdépistage dysplasie du col tous les ans

créer « filière » gynécocréer « filière » gynéco pas de tabacpas de tabac arrêt alcool si hépatite activearrêt alcool si hépatite active vaccination hépatite B et TTT combiné VIH/VHBvaccination hépatite B et TTT combiné VIH/VHB