1 Prise en charge médicale des personnes infectées par le VIH Rapport 2008 Prise en charge médicale des personnes infectées par le VIH Rapport 2008 Recommandations

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Prise en charge médicalePrise en charge médicaledes personnes infectées par le VIHdes personnes infectées par le VIH

Rapport 2008Rapport 2008Recommandations du Groupe d’experts*

Synthèse coordonnée par le Dr Cécile Goujard

*Rapport original édité par Médecine-Sciences/Flammarionet le ministère de la Santé, de la Jeunesse, des Sports et de la Vie associative.

Sous la direction du Pr Patrick Yeni

2Rapport VIH 2008Rapport VIH 2008

PrésentationPrésentationÉpidémiologie - dépistage de l’infection par le VIH Épidémiologie - dépistage de l’infection par le VIH Traitement antirétroviral Traitement antirétroviral Suivi de l’adulte infecté par le VIH Suivi de l’adulte infecté par le VIH Complications associées au VIH et aux traitements antirétroviraux Complications associées au VIH et aux traitements antirétroviraux Infection par le VIH et procréation Infection par le VIH et procréation Prise en charge des enfants et adolescents infectés par le VIH Prise en charge des enfants et adolescents infectés par le VIH Primo-infection par le VIH Primo-infection par le VIH Pharmacologie des antirétroviraux Pharmacologie des antirétroviraux Infections par les : VIH-1 sous-type non B, VIH-1 groupe O et VIH-2 Infections par les : VIH-1 sous-type non B, VIH-1 groupe O et VIH-2 Résistance du VIH-1 aux antirétroviraux Résistance du VIH-1 aux antirétroviraux Co-iCo-infections par le VIH et les virus des hépatitesnfections par le VIH et les virus des hépatites Infections et tumeurs au cours de l’infection par le VIH Infections et tumeurs au cours de l’infection par le VIH Prise en charge des situations d’exposition au risque viralPrise en charge des situations d’exposition au risque viral

334-94-9

10-1810-1819-2219-2223-2823-2829-3229-3233-3533-3536-3836-3839-4139-4142-4342-4344-4744-4748-5348-5354-5854-5859-6159-61

3Rapport d’experts 2008 – PrésentationRapport d’experts 2008 – Présentation

Environ 85 000 personnes disposent aujourd’hui en Franced’une prise en charge au titre de l’infection par le VIH :

– 6 300 personnes ont découvert leur séropositivité en 2006– La recrudescence des IST constatée depuis 2001 témoigne

d’un relâchement des mesures de prévention, en particulierchez les hommes homosexuels

Plus de 80 % des patients pris en charge reçoivent une trithérapie :– Les 3/4 d’entre eux ont une charge virale (CV) plasmatique indétectable– La reconstitution immunitaire est souvent partielle lorsque le traitement est

débuté tardivement (objectif > 500 CD4/mm3) Un dépistage plus précoce reste nécessaire, car un tiers des patients

n’accède à une prise en charge qu’au stade tardif de sida La morbidité se diversifie, avec une incidence des maladies

cardio-vasculaires et des cancers qui a tendance à progresser Comme en 2006 :

– Une approche globalisée associant aux aspects thérapeutiques des approches psychologiques, préventives et sociales

– Des associations de patients qui ont contribué au rapport– Des recommandations qui ont fait l’objet d’une gradation assortie

de niveaux de preuves

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ÉpidémiologieÉpidémiologieDépistage de l’infection par le VIH Dépistage de l’infection par le VIH

Rapport 2008Rapport 2008

5Épidémiologie - Dépistage de l’infection par le VIHÉpidémiologie - Dépistage de l’infection par le VIH

Estimation de la prévalence du VIH en France fin 2007 :entre 113 000 et 141 000 personnes

Taux de décès stable entre 2003 et 2006 : 1,3 pour 100 patients-années Patients pris en charge : + 3,5 % par an depuis 1997

– Estimation de la prévalence de personnes suivies (ALD) pour une infectionpar le VIH : 88 000 personnes début 2005

– Soit environ 36 000 personnes ne connaissant pas leur infectionpar le VIH ou ne se faisant pas suivre

– En 2006 : augmentation de la proportion de femmes (32,9 %) et des plusde 50 ans (23,6 %)

Une exhaustivité de la notification obligatoire de l’infection à VIH qui demeure insuffisante : 36 % de sous-déclarations en 2006

Un taux de CD4 à la mise sous traitement de 221 cellules/mm3 malgré l’évolution des recommandations en 2006

6Épidémiologie de l’infection par le VIHÉpidémiologie de l’infection par le VIH

Patients suivis en 2006

– 81,4 % traités par ARV : 96,8 % par multithérapie

– Amélioration de la réponse au traitement

• Succès virologique (CV < 500 copies/ml) :85 % (74 % avec CV < 50 copies/ml)

• Mais seulement 43,8 % des patients avec CD4 > 500/mm3

Prescription d’un premier traitement ARV en 2006 :2 INTI + 1 IP (63,2 %), 2 INTI + 1 INNTI (27,9 %), 3 INTI (3,2 %)

Diversification des causes de morbidité et de mortalité

Survie identique à celle de la population générale si CD4 > 500/mm3

Caractéristiques des patients Caractéristiques des patients (1)(1)

7Épidémiologie de l’infection par le VIHÉpidémiologie de l’infection par le VIH

Caractéristiques des patients Caractéristiques des patients (2)(2)

Figure. Proportion de patients traités depuis au moins 6 mois ayantune charge virale < 500 copies/ml ou ayant un taux de CD4 > 500/m3

8Épidémiologie – Dépistage de l’infection par le VIH Épidémiologie – Dépistage de l’infection par le VIH

Découvertes de séropositivité : 6 300 en 2006 (versus 7 000en 2004)

– Dont 23 % des patients avec un profil sérologique d’infection récente (< 6 mois) et 14 % des patients diagnostiqués au stade sida

– 38 % chez des étrangers (versus 46 % en 2003)– Pas de diminution dans la population des homosexuels masculins

Retard à la prise en charge : 33,3 % des patients sont pris en chargeà un stade avancé (sida ou CD4 < 200/mm3)

La mise sur le marché de tests rapides devrait permettre d’optimiser l’accès aux tests et les délais de rendu des résultats

Prévention en milieu carcéral : un point sensible en 2008– Mise en place et maintien des actions d’information et d’éducation– Adaptation des outils de prévention (supports écrits en plusieurs langues

et supports non écrits)– Assurer le bon fonctionnement des stratégies de substitution des dépendances

aux opiacés et l’accès aux seringues stériles

Dépistage de l’infectionDépistage de l’infection

9Épidémiologie – Dépistage de l’infection par le VIHÉpidémiologie – Dépistage de l’infection par le VIH

Le Groupe d’experts recommande :– De ne pas oublier de notifier tout nouveau diagnostic d’infection

par le VIH– D’évaluer l’impact des nouvelles recommandations de traitement antirétroviral

sur la situation immunitaire des patients– Aux pouvoirs publics, de définir de nouvelles stratégies de dépistage

différenciées en fonction des zones de prévalence et en directiondes populations les plus exposées (homosexuels, population originaire d’Afrique subsaharienne, population carcérale, etc.)

– De mener des études épidémiologiques en milieu carcéralet dans le champ de la santé mentale

– De recourir, dans certaines situations, aux tests rapides, notammentdans les Centres de dépistage anonyme et gratuit (CDAG)et les Centres de dépistage et de diagnostic des IST (CIDDIST),et de faire évoluer ces structures

RecommandationsRecommandations

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Traitement antirétroviralTraitement antirétroviral


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1 Patients symptomatiques ou asymptomatiques avec un taux de lymphocytes CD4 < 200/mm3 : le traitement est nécessaire dans tous les cas

2 Patients asymptomatiques et CD4 entre 200 et 500/mm3. Il est recommandé : - De démarrer un traitement dès que le taux de CD4 atteint 350/mm3 et de ne le différerque s’il existe des arguments individuels - De considérer l’initiation d’un traitement en cas de CD4 >350/mm3 , dans les situations suivantes : CV 100 000 copies/ml, baisse rapide des CD4 ou pourcentagede CD4 < 15 %, co-infection VHC ou VHB, néphropathies liées au VIH, sujets de plusde 50 ans et/ou facteurs de risque CV

3 Patients asymptomatiques et CD4 > 500/mm3 : pas de données permettantde recommander un traitement (sauf cas particuliers)

4 Dans tous les cas, le traitement antirétroviral doit être préparé, au besoinpar un travail multidisciplinaire, pour optimiser l’adhésion au traitement

5 Les résultats du test de résistance génotypique réalisé lors du diagnostic de l’infection doivent être utilisés pour guider le choix thérapeutique


Quand débuter un traitement antirétroviral ?Quand débuter un traitement antirétroviral ?

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Options à préférer

Trithérapie avec IP(choisir un médicament dans chaque colonne) Commentaires

Abacavir Lamivudine

Ténofovir Emtricitabine

Atazanavir/r

Lopinavir/r

Fosamprénavir/r

Abacavir/lamivudine : Kivexa®

Ténofovir/emtricitabine : Truvada®

ATV/r : 300/100 mg x 1/jFPV/r : 700/100 mg x 2/jLPV/r : 400/100 mg x 2/j

Trithérapie avec INNTI(choisir un médicament dans chaque colonne) Commentaires

Abacavir Lamivudine

Ténofovir Emtricitabine

Didanosine

Éfavirenz

L’utilisation d’abacavir ne peut être envisagée que chez les patients ne présentant pas l’allèle HLA-B*5701

EFV : 600 mg x 1/j, de préférence le soir


Par quel antirétroviral commencer Par quel antirétroviral commencer (1)(1) ? ?

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Objectif du traitement : obtention d’une CV < 50 copies/ml à 6 mois– Diminution de la CV > 2 log10 copies/ml à 1 mois – CV < 400 copies/ml à 3 mois

Stratégies alternatives non recommandées en première intention– Les associations de 3 INTI pour des raisons d’efficacité virologique.

Seule l’association zidovudine + lamivudine + abacavir (Trizivir) peut être utilisée en cas d’association avec un traitement antituberculeux et si la CV est < 100 000 copies/ml

– Les schémas “induction par une quadrithérapie-maintenancepar une trithérapie” (en cours d’évaluation pour l’enfuvirtide)

– Les bithérapies avec 1 IP/r + 1 INNTI – Les traitements constitués exclusivement d’IP/r (monothérapie

ou bithérapie) – Les traitements comportant les trois classes d’antirétroviraux

(1 INTI + 1 INNTI + 1 IP/r)– Les traitements avec un inhibiteur de l’intégrase ou du CCR-5

(études en cours)



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Les facteurs prédictifs d'une réponse virologique durable,après l'instauration d'un premier traitement antirétroviral,sont le niveau de la charge virale et de lymphocytes CD4à l'initiation du traitement, l'observance du traitementet la vitesse de réduction de la charge virale après l'instaurationdu traitement



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Interruptions thérapeutiques– Pas de bénéfice à espérer d’un arrêt de traitement antirétroviral

chez un patient en succès thérapeutique– En cas d’interruption transitoire décidée par le patient :

l’accompagner médicalement • Rappel des risques de l’interruption et du renforcement

des mesures de prévention sexuelle de la transmission• Éviter l’interruption si nadir de CD4 < 250/mm3 • Prévoir la durée d’interruption la plus courte possible• Réaliser une interruption de tout le traitement ARV• Si le traitement comporte un INNTI, l’arrêter 2 semaines

avant les INTI ou proposer son remplacement par un IP/ravant l’interruption

• Proposer une surveillance rapprochée des CD4 et prévoirune reprise de traitement dès < 350/mm3


Gestion de situations particulièresGestion de situations particulières

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Intervention thérapeutique rapide en cas de CV > 500 copies/ml,quel que soit le taux de CD4

Modification du traitement en tenant compte du traitement en cours si CVentre 50 et 500 copies/ml (pas d’indication à intensifier le traitement ARV)

Analyse de l’échec– Évaluation de l’observance– Dosage plasmatique des concentrations résiduelles de l’INNTI ou de l’IP– Test de résistance génotypique

L’objectif reste l’obtention d’une CV < 50 copies/ml (quelle que soit la situation : première ligne, lignes ultérieures, y compris après multiéchecs)

En pratique, le nouveau schéma thérapeutique comportera en règle générale un IP/r sélectionné au vu du génotype actuel associé à :

– Soit un ARV issu d’une nouvelle classe thérapeutique (enfuvirtide, maraviroc*, raltégravir**) non antérieurement reçue, et au moins 1 autre ARV actif appartenant ou non à une classe déjà reçue

– Soit au moins 2 autres - de préférence 3 - ARV actifs appartenantou non à une classe déjà reçue

* L’utilisation du maraviroc nécessite qu’un test de tropisme démontre l’absence de virus de tropisme non R5** L’association au raltégravir d’au moins 1, voire 2 ARV actifs est impérative (le raltégravir doit être considéré

comme un ARV pleinement actif chez tous les patients naïfs pour la classe des inhibiteurs d’intégrase)


Prise en charge des situations d’échec virologique Prise en charge des situations d’échec virologique (1)(1)

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Il n’est pas non plus recommandé “d’épargner”des antirétroviraux pour une utilisation ultérieure,mais de sélectionner les molécules ayant une activité prévisible ou hautement probable, en tenant compte du risque d’interactions médicamenteuses et en respectantles contre-indications et/ou les adaptations posologiques nécessaires


Prise en charge des situations d’échec virologique Prise en charge des situations d’échec virologique (2)(2)

18Traitement antirétroviralTraitement antirétroviral

RecommandationsRecommandations Le Groupe d’experts recommande, pour le premier traitement :

– De commencer sans délai le traitement antirétroviral chez les patients symptomatiques (stade C) ou asymptomatiques ayant < 200 CD4/mm3

– Chez les patients asymptomatiques avec des CD4 entre 200 et 500/mm3

• De démarrer un traitement dès que le taux de CD4 atteint 350/mm3

et de ne le différer que s’il existe des arguments individuels• De considérer l’initiation d’un traitement en cas de CD4 > 350/mm3 dans certaines situations

– L’objectif est l’obtention d’une CV < 50 copies/ml entre 3 et 6 mois En cas d’échec virologique, l’objectif doit toujours être l’obtention

d’une CV indétectable < 50 copies/ml– En l’absence de mutations sous traitement, privilégier l’observance– En présence de mutations sous traitement, associer au moins 2 nouveaux

médicaments actifs (idéalement 3 en cas de CV élevée) choisis en fonctiondes tests génotypiques, dont, idéalement, l’un appartenant à une classethérapeutique non encore utilisée

– Ne pas interrompre le traitement pour quelque durée que ce soit – Il n’est pas recommandé d’épargner les antirétroviraux

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Suivi de l’adulte infecté par le VIH Suivi de l’adulte infecté par le VIH


20Suivi de l’adulte infecté par le VIHSuivi de l’adulte infecté par le VIH

Prise en charge initiale = prise en charge globalePrise en charge initiale = prise en charge globale Objectifs

– Établir une relation de confiance, prendre en compte les problèmes psychosociaux– Évaluer la situation immunovirologique, rechercher des comorbidités

et complications Données à recueillir et explorations initiales

– Interrogatoire et examen clinique complets– Biologie

• Confirmation de la sérologie VIH + Western-Blot• CD4/CD8, charge virale VIH • Génotypage de résistance• NFS, bilan hépatique, rénal, bilan glucido-lipidique• Sérologies : toxoplasmose, CMV, hépatites virales A, B et C, syphilis• IDR à la tuberculine chez les patients originaires de pays à forte endémie tuberculeuse• ECG et radio thoracique en fonction du contexte• Consultation de gynécologie ou de proctologie

Patients symptomatiques et/ou CD4 < 200/mm3 : TRIPLE URGENCE– Traitement de l’affection en cours – Mise en place IMMÉDIATE des traitements prophylactiques– Mise en place RAPIDE du traitement antirétroviral

Fond d’œil systématique si CD4 < 100/mm3

Organisation du suivi ultérieur

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Préparation du patient Bilan pré-thérapeutique : CD4, CD8, CV, génotype si non réalisé, NFS,

bilan hépatique, rénal (créatininémie, clairance de la créatinine, phosphorémie, BU) et pancréatique, CPK, LDH, TP-TCA, bilan glucido-lipidique, recherche de l’allèle HLA-B*5701 si traitementpar abacavir envisagé

Suivi thérapeutique initial : consultations médicales et infirmières rapprochées (J15, M1, M3 puis tous les 3 mois la 1re année) – Observance (< 95 % : risque d’échec virologique), tolérance – Suivi biologique de l’efficacité : objectifs

• CV ≥ 2 log à M1• CV < 400 copies/ml à M3• CV < 50 copies/ml à M6

Suivi thérapeutique au long cours : – Contrôle CV et CD4 tous les 3 à 4 mois si CD4 < 500/mm3 (tous les 4 à

6 mois si CD4 > 500/mm3)– Au moins une hospitalisation de jour pour synthèse annuelle

Suivi de l’adulte infecté par le VIHSuivi de l’adulte infecté par le VIH

Mise en place et surveillance du traitement antirétroviralMise en place et surveillance du traitement antirétroviral

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Le Groupe d’experts recommande

– De réaliser chez le patient traité une synthèse annuelle en hôpital de jour suivie d’une consultation avec un médecin spécialiste

– D’organiser des consultations consacrées à l’éducation thérapeutique, en incitant à la formation des équipes soignantes au soutienà l’observance, et des interventions spécifiques de soutien individualisé

– De réaliser un dépistage annuel de la syphilis et de l’infectionpar le VHC/VHB chez les homosexuels masculins ne se protégeant pas systématiquement

– D’assurer le suivi gynécologique et proctologique, d’aborderles questions de sexualité et de désir d’enfant

– De proposer systématiquement un dépistage aux partenaires sexuelsdes personnes infectées par le VIH

– Chez les patients avec un taux de CD4 > 200/mm3, outre les rappelsdu calendrier vaccinal, d’envisager certaines vaccinations spécifiques(grippe, hépatite B, pneumocoque) et les vaccinations destinées aux voyageurs

Suivi de l’adulte infecté par le VIHSuivi de l’adulte infecté par le VIH


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Complications associées au VIHComplications associées au VIHet aux traitements antirétrovirauxet aux traitements antirétroviraux


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Maladies cardiovasculaires : 4e cause de décès des patients infectéspar le VIH

– Fréquence élevée des facteurs de risque (tabac)– Exposition aux antirétroviraux (durée d’exposition aux IP > 2 ans)– Effets propres de l’infection par le VIH (SMART)

Syndrome métabolique :– Définition 3 critères parmi les 5 suivants :

• Obésité abdominale : tour de taille ≥ 102 cm (H) ou ≥ 88 cm (F)ou lipodystrophie clinique

• Pression artérielle ≥ 130/85 mmHg• Triglycérides ≥ 1,5 g/l (1,7 mmol/l)• HDL-c < 0,4 g/l (1 mmol/l) chez l’homme et < 0,5 g/l (1,3 mmol/l)

chez la femme• Glycémie à jeun ≥ 1 g/l (5,6 mmol/l)

– Prévention et/ou prise en charge :• Modification du traitement ARV si possible • Conseils alimentaires : réduction des apports sucrés et des graisses• Arrêt du tabac et reprise d’une activité physique

Complications associéesComplications associées

Risque cardiovasculaire et métaboliqueRisque cardiovasculaire et métabolique

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Métabolisme glucidique : insulinorésistance liée aux IP– Prévalence (APROCO-COPILOTE) chez des patients traités par IP depuis 12 à

20 mois : résistance à l’insuline, 40 % ; diabète de type 2 ; 3,8 %– Prise en charge : glycémie à jeun (valeur seuil à 1 g/l), dosage de l’HbA1c (objectif

< 6,5 %), régime, adaptation du traitement ARV, metformine, glitazones

Métabolisme lipidique : mécanisme multifactoriel– Rôle des ARV, de l’âge, de l’état nutritionnel, des CD4

et de l’inflammation liée au VIH– Seuils : hypertriglycéridémie (> 2 g/l), hypercholestérolémie (LDL > 1,6 g/l),

diminution du HDL-c (< 0,35 g/l) – Prise en charge :

• Règles hygiéno-diététiques • Modification ARV si possible

• IP/r moins lipidotoxique comme ATV/r ou SQV/r• INNTI (préférer névirapine)• raltégravir ou maraviroc : peu ou pas d’effets métaboliques

et hyperlipémiants à court terme• Hyper-LDL cholestérol : statine (pravastatine ; rosuvastatine ; fluvastatine)• Hypertriglycéridémie > 4 g/l : fibrate ou huile de poisson


Troubles métaboliquesTroubles métaboliques

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Liées au virus (HIVAN), aux médicaments, aux comorbidités virales (co-infection VHC/VHB), vasculaires ou au diabète

IRC (DFG< 60 ml/mn/1,73 m2) : 4,7 à 5,6 % des patients IRC : facteur de risque CV majeur Greffe rénale : possible si CV contrôlée et CD4 > 200/mm3

Type d’atteinte rénale Médicaments en cause

IRA, nécrose tubulaire ddI, RTV, TDF

IRA, néphropathie interstitielle aiguë immuno-allergique

ABC, ATV

Lithiases rénales ATV, IDV, SQV

Tubulopathie proximale ddI, 3TC, d4T, TDF

Atteintes rénales liées aux antirétroviraux


Complications rénalesComplications rénales

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Anomalies osseuses – Ostéoporose : 3 à 22 % (ostéodensitométrie)/Ostéopénie : 23 à 65 %

• Si T-score < – 2,5 : avis rhumatologique, apports en calcium et vitamine D

• Si autre facteur de risque fracturaire : biphosphonates

• Si – 2,5 < T-score < – 1 : prévention et contrôle à 2 ou 3 ans

– Ostéonécrose : rare, pas de spécificité de prise en charge

Troubles neurocognitifs– Trois niveaux de gravité croissants : déficit neuropsychologique asymptomatique,

TNC léger et démence associée au VIH

– Dépistage : test des 5 mots de Dubois ou Batterie rapide d’efficience frontale (BREF)

– Prise en charge: ARV ayant la meilleure pénétration dans le système nerveux central

Classe 1 (élevé) 0,5 0 (bas)

INTI ABC, FTC, ZDV d4T, 3TC ddI, TDF

INNTI NVP EFV

IP IDV/r, LPV/r ATV/r, DRV/r, FPV/r NFV, SQV/r, TPV/r

ENF

Pas encore de données pour raltégravir et maraviroc

Score CHARTER de pénétration-efficacitédes ARVdans le SNC


Complications osseuses - Troubles NeurocognitifsComplications osseuses - Troubles Neurocognitifs

28Complications associéesComplications associées

RecommandationsRecommandations Le Groupe d’experts recommande

– Dans le cadre de la prise en charge des complications métaboliques :

• Le suivi des règles hygiénodiététiques et l’arrêt du tabac

• La modification du traitement antirétroviral avec l’utilisationdes molécules les moins toxiques

• Avant d’envisager, si nécessaire, un traitement spécifiquede ces anomalies métaboliques

– D’inscrire dans le bilan annuel de synthèse l’évaluation des différents risques métaboliques

– D’évaluer l’impact à court et moyen terme des nouvelles moléculessur les complications et comorbidités liées aux traitements antirétrovirauxdans le cadre d’essais thérapeutiques

– De dépister une atteinte rénale précoce liée au VIH et/ou aux traitements antirétroviraux

– De rechercher un dysfonctionnement cognitif chez des patients âgés de plusde 50 ans et/ou co-infectés par le VHC, en cas de plaintes mnésiquesou de difficultés d’organisation dans la vie quotidienne. Il est importantde promouvoir les consultations d’évaluation et de prise en charge des fonctions cognitives

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Infection par le VIH et procréationInfection par le VIH et procréation


30Infection par le VIH et procréationInfection par le VIH et procréation

Risque de transmission mère-enfant : 0,3 % si CV à l’accouchement < 50 copies/ml Principales causes d’échec de la prévention : CV élevée au dernier trimestre

ou à l’accouchement et durée brève du traitement Traitement préventif (sauf cas particuliers) : 2 INTI + 1 IP/r dès 26 semaines

(voire 20 semaines si risque de prématurité ou CV élevée)

ARV et toxicité pour l’enfant– INTI

• Dysfonction mitochondriale chez 0,3 à 1 % des enfants exposés à ZDV ± 3TC (troubles neurologiques)

• TDF : risque potentiel de toxicité rénale et troubles de l’ossification

– INNTI • EFV : anomalies du tube neural ; contre-indiqué au premier trimestre

– IP : passage transplacentaire faible et différent selon les IP• Données de tolérance des IP récentes insuffisantes (ATV, TPV, DRV)• Passage transplacentaire de la bilirubine libre : vigilance renforcée si ATV

– ENF : expérience clinique limitée/pas de passage placentaire

– Nouvelles classes (maraviroc, raltégravir) : non recommandées

Grossesse - Prévention de la TMEGrossesse - Prévention de la TME


Deux objectifs principaux :– Permettre au couple de procréer sans renoncer aux méthodes

de protection contre la transmission du VIH– Traiter une infertilité du couple

Technique d’AMP (insémination, FIV ou ICSI) choisie en fonctiondu bilan de fertilité

Aucune contamination rapportée à ce jour en cas d’homme séropositif Mêmes contraintes et mêmes délais que pour un couple infertile

non infecté par le VIH Environ un couple sur 2 peut espérer avoir un enfant (mais la fertilité de la

femme infectée par le VIH baisse rapidement après 35 ans) Le traitement ARV préalable de l’homme ou de la femme

n’est pas systématiquement requis pour l’AMP

Aide médicale à la procréation (AMP)Aide médicale à la procréation (AMP)


Le Groupe d’experts recommande– De poursuivre, chez les femmes traitées avant leur grossesse,

un traitement efficace et bien toléré – De commencer le traitement pour la prévention de la TME à la fin

du 2e trimestre, voire plus précocement en cas de CV élevée ou de risque d’accouchement prématuré

– De prescrire, sauf cas particuliers, une trithérapie associant 2 INTIet 1 IP/r, en privilégiant les traitements pour lesquels le recul est plus long, et en favorisant l’observance par un suivi attentif

– De contre-indiquer :• L’EFV, l’association d4T + ddI• L’instauration d’un traitement par NVP au cours de la grossesse

– De ne pas pratiquer de césarienne systématique lorsque la CVest indétectable à la fin du 8e mois

– De solliciter un hépatologue pour la prise en charge des co-infections VHC/VHB– D’intensifier le traitement chez le nouveau-né en cas de risque accru

de TME– De s’assurer de la poursuite du suivi VIH et gynécologique au décours

de l’accouchement


33

Prise en charge des enfantsPrise en charge des enfants

et adolescents infectés par le VIHet adolescents infectés par le VIH


34Prise en charge des enfants et adolescentsPrise en charge des enfants et adolescentsinfectés par le VIHinfectés par le VIH

Objectifs virologiques (CV < 50 copies/ml) désormais identiques à ceuxde l’adulte

Enfant > 12 mois

Enfant symptomatique (stade B ou C) et/ou CD4 < 20 % (25 % si 1-3 ans)

traitement antirétroviral nécessaire

Enfant peu ou pas symptomatique (stade N ou A) et CD4 > 25 % (30 % si 1-3 ans) et CV < 100 000 copies/ml

traitement non recommandé - à réévaluer tous les 4 mois

Enfant peu ou pas symptomatique (stade N ou A) et CD4 entre 20 et 25 % (ou 25 et 30 %pour les 1-3 ans ) ou CV > 100 000 copies/ml traitement à discuter

Enfant < 12 mois

Nouveau-né à haut risque de forme précoce et sévère traitement nécessaire d’emblée

Nouveau-né ou nourrisson asymptomatique sans facteur de risque de forme précoce et sévère 2 options : traitement dès confirmation diagnostique ou traitement différé (suivi/mois ; mise en route si CD4 < 30 %, CV > 1 000 000 copies/ml et/ou cinétique d’ rapide)

Indications thérapeutiques :Indications thérapeutiques :recommandations du Groupe d’expertsrecommandations du Groupe d’experts

35

Le traitement initial suivant

Recours à un Centre pédiatrique spécialisé en cas de difficultés thérapeutiques

Options à préférer (à adapter au génotypage viral)

2 INTI + 1 IP/r

ABC* + 3TCouZDV + ABC*ou ZDV + 3TC

LPV/r ou FPV/r après 6 ans

Choix alternatif : réservé aux enfants dont l’adhésion au traitement est certaine

2 INTI + 1 INNTI (AMM : EFV 3 ans et NVP 2 mois)

Choix alternatif : chez le nouveau-né dont la CV est élevée

3 INTI + 1 INNTI (NVP)

* Recherche systématique du groupe HLA-B*5701 avant prescription d’ABC

Prise en charge des enfants et adolescentsPrise en charge des enfants et adolescentsinfectés par le VIHinfectés par le VIH

Choix thérapeutiques :Choix thérapeutiques :recommandations du Groupe d’expertsrecommandations du Groupe d’experts

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Primo-infection par le VIHPrimo-infection par le VIH


37Primo-infection par le VIHPrimo-infection par le VIH

Environ 5 000 nouvelles contaminations en France en 2007 Pourcentage de diagnostics au moment d’une primo-infection

symptomatique en augmentation ; 10 % en 2007 versus 7 %en 2005

Stabilité du pourcentage d’infections récentes (< 6 mois)entre 2003 et 2007 : 23,6 % des nouveaux diagnostics,avec une fréquence plus élevée :– Chez les hommes (28 % versus 15 % chez les femmes)

– Chez les homosexuels (41 % versus 35 % pour les hétérosexuels)

– Chez les personnes de nationalité française (35 % versus 8 %pour les personnes originaires d’Afrique subsaharienne)

En 2002-2003, seuls 8 % du nombre estimé de nouvelles contaminations étaient diagnostiqués au momentde la primo-infection

ÉpidémiologieÉpidémiologie

38

Le traitement ARV (2 INTI + 1 IP/r) est recommandé :– En cas de symptômes sévères (en particulier neurologiques)

et/ou durables et/ou en cas d’infection opportuniste– Si CD4 < 350/mm3 au moment du diagnostic

Il peut être envisagé :– Chez les patients avec un taux de CD4 entre 350 et 500/mm3,

en particulier si CV > 100 000 copies/ml et/ou ADN VIH cellulaire > 3,4 log copies/106 PBMC

– En l’absence de traitement surveillance rapprochée Il n’est pas recommandé :

– Dans les primo-infections paucisymptomatiquesou asymptomatiques avec CD4 > 500/mm3

– Excepté situations particulières justifiant une inhibition rapideet complète de la réplication virale

La primo-infection diagnostiquée en cours de grossesse relèved’une indication de traitement

Nouveauté 2008 : le traitement initié doit être poursuivi à long termecomme dans l’infection chronique

Primo-infection par le VIHPrimo-infection par le VIH

Indications du traitement antirétroviralIndications du traitement antirétroviral

39

Pharmacologie des antirétrovirauxPharmacologie des antirétroviraux


40Pharmacologie des antirétrovirauxPharmacologie des antirétroviraux

Multiples facteurs de variabilité inter- et intra-individuelle de la pharmacocinétique des ARV

Association IP + ritonavir faible dose systématique

– Amélioration des caractéristiques pharmacocinétiques de l’IP

– Cmn > CI90 des virus sensibles

Interactions avec les ARV

– Interactions entre nouveaux ARV: seules quelques associationsont été évaluées

– Précaution avec les médicaments substrats du CYP3A (IP, EFV, NVP, TMC125, maraviroc) associés à des molécules à marge thérapeutique étroite

• En raison de leur effet inhibiteur: efficacité et toxicité des médicaments associés

• En raison de leur effet inducteur : efficacité des médicaments associés

– Seules certaines statines peuvent être associées aux IP/r (CI simvastatineet atorvastatine)

Absence d’interaction significative du raltégravir avec les autres ARV (métabolismepar glucuroconjugaison)

Dosage – en dehors des essais cliniques – du raltégravir et du maravirocnon recommandé, en l’absence de marge thérapeutique définie

Points fortsPoints forts

41

Le Groupe d’experts recommande

– La mesure des Cmn des IP et/ou des INNTI si :

• Échec

• Interactions médicamenteuses attendues

• Insuffisance hépatique ou co-infection par le VHC ou VHB

• Enfant

• Femme enceinte dans certaines situations

– L’interprétation des dosages au cours de réunions multidisciplinaires

– Le contrôle rapide des adaptations de posologie sur Cmn et CV

– L’évaluation des relations entre concentrations et efficacitéet/ou tolérance pour les nouvelles associations thérapeutiques

– D’utiliser le TDF avec prudence en cas d’insuffisance rénale,en particulier s’il est associé avec un IP/r

– D’utiliser avec prudence le maraviroc en associationavec des inducteurs ou des inhibiteurs enzymatiques

Pharmacologie des antirétrovirauxPharmacologie des antirétroviraux


42

Infections par les :Infections par les :


VIH-1 sous-type non B VIH-1 sous-type non B VIH-1 groupe OVIH-1 groupe O VIH-2VIH-2

43Infections par les VIH-1, sous-type non-BInfections par les VIH-1, sous-type non-Bet groupe O, et VIH-2 et groupe O, et VIH-2

Le Groupe d’experts recommande– Infections par le VIH-1 du groupe M de sous-type non B

(en augmentation, 41,8 % des nouveaux diagnostics en 2006)• D’identifier les sous-types des VIH du groupe M lors du premier génotype

de résistance• D’appliquer les modalités de prise en charge, les indications et le choix

du traitement recommandé en fonction du sous-type • De surveiller attentivement les patients infectés par le sous-type D

(évolution rapide)– Infections par le VIH-1 de groupe O

(rares, 0,1 % des nouveaux diagnostics 2003-2006)• De rechercher une infection par un virus VIH-1 du groupe O lorsqu’il existe

une discordance immunovirologique, en fonction de l’origine géographique• De ne pas prescrire d’INNTI ni d’ENF

– Infections par le VIH-2 (1,8 % des nouveaux diagnostics 2003-2006)• Chez les patients asymptomatiques non traités : de contrôler la CV

tous les 6 mois si elle est indétectable, et tous les 3 mois si elle est détectable• D’envisager un traitement antirétroviral dès que les CD4 sont < 500/mm3,

et de le débuter d’emblée à < 350 CD4/mm3 ou si la CV est détectable• De prescrire un traitement préventif de la transmission mère-enfant• De ne pas prescrire d’INNTI ni d’ENF, et d’utiliser avec prudence le FPV/r, l’ATV/r et le

TPV/r (sensibilité possiblement réduite)• Le VIH-2 est naturellement sensible aux inhibiteurs d’intégrase


44

Résistance du VIH aux antirétrovirauxRésistance du VIH aux antirétroviraux


45Résistance du VIH aux antirétrovirauxRésistance du VIH aux antirétroviraux

En primo-infectionEn 2005-2006, 10 % des virus résistants à ≥ 1 ARV (5,4 %pour les INTI, 4,4 % pour les INNTI et 2 % pour les IP) ;situation stable depuis 1996

Patients chroniquement infectés non traités Augmentation globale de la résistance entre 2001 (3,9 %)et 2006-2007 (10,6 %), concernant la résistance aux IP et INNTI (respectivement 4,7 % et 2,8 % en 2006-2007)

Patients traités, avec CV détectable88 % porteurs d’un virus résistant à ≥ 1 ARV en 2004

La prévention de la résistance nécessite de maintenir la CVen dessous du seuil de détection (< 50 copies/ml)

Épidémiologie de la résistanceÉpidémiologie de la résistance

46

Situation clinique Recommandation

Primo-infection et infection récente (< 6 mois) Recommandé

Avant l’initiation du traitement

– À la découverte de la séropositivité

– Sinon sur le prélèvement disponible le plus ancien

– Ou avant d’instaurer le traitement

Recommandé

Échecs thérapeutiques Recommandé

Prophylaxie postexposition À réaliser au cas par cas

Enfants Mêmes indications que chez l’adulte

Grossesse Recommandé


Indications des tests de résistanceIndications des tests de résistance

47

Le Groupe d’experts recommande : – De réaliser un test génotypique de résistance lors du diagnostic

de l’infection par le VIH, ou sur le dernier prélèvement disponibleavant de commencer le traitement

– De renouveler ce test avant l’initiation du traitementen cas de risque de surinfection

– De réaliser les tests de résistance en cas d’échec virologiquealors que le patient est sous traitement antirétroviral

– De rendre le premier résultat du génotype de résistance accompagné de l’identification du sous-type de VIH-1

– De réinterpréter les anciens résultats des tests génotypiquesavec l’algorithme le plus récent

– De réaliser un test de tropisme avant de prescrire un inhibiteurdu corécepteur CCR-5

– De conduire des études de recherche clinique sur la prévalenceet la signification des variants minoritaires



48

Co-infections par le VIHCo-infections par le VIH

et les virus des hépatiteset les virus des hépatites


49Co-infections par le VIH et les virus des hépatitesCo-infections par le VIH et les virus des hépatites

VHC

– Sérologie VHC (ELISA dernière génération)

– NFS-plaquettes

– AST/ALT/PAL/GT/bili T et C/albumine

– TP, facteur V si TP – CV qualitative (PCR VHC)

– Génotype VHC si sérologie+ et PCR+

VHB– Ag HBs, Ac anti-HBs, anti-HBc

– Ag Hbe, Ac anti-HBe

– ADN VHB et sérologie ∆ si Ag HBs+

Évaluation de l’atteinte hépatique– Échographie abdominale

– PBH et/ou examens non invasifs (élastométrie)

– Marqueurs biochimiques d’activité et de fibrose

En cas de cirrhose– Échographie, α-fœtoprotéine tous les 3 à 6 mois

– Fibroscopie œsogastro-duodénale initiale

Bilan initialBilan initial

50Co-infections par le VIH et les virus des hépatitesCo-infections par le VIH et les virus des hépatites

Traitement anti-VIH – Ne doit pas être retardé – En cas d’insuffisance hépatocellulaire modérée, utiliser avec prudence

les INNTI, certains IP/r (TPV/r) et l’ABC– En cas d’insuffisance hépatocellulaire sévère, éviter les INNTI, certains IP/r

(TPV/r) et l’ABC, sauf s’il n’y a aucune alternative thérapeutique – Suivi thérapeutique pharmacologique conseillé

Traitement anti-VHC– Hépatite C aiguë

• Bithérapie interféron pégylé et ribavirine pendant 24 à 48 semaines– Hépatite C chronique

• Interféron pégylé : 1,5 µg/kg/sem. ou 180 µg/sem. • Ribavirine : 1 000 à 1 200 mg/j (ou 15 mg/kg/j) pour génotype 1 ou 4

et 800 mg/j pour génotype 2 ou 3• Durée : 48 semaines si réponse virologique précoce (PCR VHC indétectable

ou > 2 log à S12)• Prescription de facteurs de croissance hématopoïétiques si neutropénie (< 600 PNN/mm3) ou

anémie (< 10 g Hb/ml)– Cirrhose décompensée ou carcinome hépatocellulaire

• Bithérapie anti-VHC contre-indiquée, discussion de la transplantation hépatique

Quel traitement chez les patients co-infectés VIH-VHC ?Quel traitement chez les patients co-infectés VIH-VHC ?

51

Génotype 2/3Génotype 2/3Manifestations extrahépatiquesManifestations extrahépatiques

Hépatite aiguHépatite aiguë quel que soit le génotypeë quel que soit le génotypeen l’absence de négativation spontanéeen l’absence de négativation spontanéede la virémie dans les 3 premiers moisde la virémie dans les 3 premiers mois

PEG-IFN + ribavirinePEG-IFN + ribavirinependant 48 semainespendant 48 semaines

Consultation préthérapeutique : prise en charge psychologique ; adapter ARVSurveillance mensuelle : efficacité virologique et effets indésirables

Génotype 1/4Génotype 1/4

ARN VHC+ARN VHC+

< 800 000 UI/ml > 800 000 UI/ml

Fibrose F0/F1Fibrose F0/F1 Fibrose ≥ F2Fibrose ≥ F2

PEG-IFN + ribavirinePEG-IFN + ribavirinependant 48 semainespendant 48 semaines

Abstention thérapeutiqueAbstention thérapeutiqueSurveillance annuelleSurveillance annuelle

Co-infections par le VIH et les virus des hépatitesCo-infections par le VIH et les virus des hépatites

Indications du traitement de l’hépatite C chroniqueIndications du traitement de l’hépatite C chronique

52

Si traitement anti-VIH non indiqué : traitement anti-VHB (PEG-IFN, adéfovir + telbivudine) si ADN VHB > 2 000 UI/ml et ALAT élevées (si ALAT normales, surveillancetous les 3 mois, évaluation histologique, traitement si lésions Metavir ≥ A2et/ou ≥ F2)

En cas de double indication VIH-VHB :

Patient déjà sous traitement anti-VIH Patient initiant un traitement anti-VIH

ADN VHB < 2000 UI/ml ADN VHB > 2000 UI/ml Cirrhose

Pas de R à 3TC R à 3TC

MultithérapieincluantTDF + 3TC/FTC

Remplacer 3TC par TDF*ou ajouter TDF



Multithérapieau choix**

* Si cela est possible et approprié au contrôle de la réplication VIH. ** Certains experts préconisent d’inclure systématiquement TDF + FTC/3TC si un traitement antirétroviral est indiqué, même en cas de non-indicationdu traitement VHB


Qui traiter pour le VHB ?Qui traiter pour le VHB ?

53

Le Groupe d’experts recommande :– De renforcer la prévention du VHC et de maintenir une surveillance chez les sujets séronégatifs pour

le VHB et/ou le VHC dont l’exposition au risque persiste – De vacciner contre le VHB les sujets non immunisés et de vacciner contre l’hépatite A

les patients co-infectés par le VHC ou le VHB – De ne pas restreindre les thérapeutiques anti-VHC chez les patients infectés par le VIH – De traiter une hépatite C aiguë par interféron pégylé et ribavirine 48 semaines si l’ARN VHC n’est

pas éliminé spontanément dans les 3 mois suivant le début de l’infection – De traiter une hépatite C chronique par interféron pégylé et ribavirine 48 semaines

et de maintenir ce traitement en ayant recours aux facteurs de croissance en casde neutropénie et/ou d’anémie sévères

– D’évaluer la charge virale du VHC à 4 et 12 semaines, pour décider de la poursuitedu traitement

– De rechercher des anticorps anti-∆ chez tout porteur de l’Ag Hbs – D’utiliser les médicaments à double activité anti-VIH et anti-VHB si indication double

de traitement anti-VHB et anti-VIH – De ne jamais interrompre sans relais un traitement ARV actif contre le VHB– De surveiller, sous traitement anti-VHB la charge virale VHB, au moins tous les 3 mois – De proposer chez les patients en détention un dépistage systématique du VIH, du VHB

et du VHC à l’entrée et en cours de détention en cas de prise de risque



54

Infections et tumeurs au cours Infections et tumeurs au cours de l’infection par le VIH de l’infection par le VIH


55Infections et tumeurs au cours de l’infectionInfections et tumeurs au cours de l’infectionpar le VIHpar le VIH

Principales infections opportunistes : les grandes règles– Pneumocystose-toxoplasmose : prophylaxie si < 200 CD4/mm3 (ou < 15 %)– Tuberculose : pathologie classant sida la plus fréquente souvent révélatrice (intérêt

de l’IDR) - durée de traitement variable de 6 à 12 mois– Infections moins fréquentes : M. avium (prophylaxie si CD4 < 75/mm3),

CMV (FO et PCR CMV si CD4 < 100/mm3), cryptococcose, infections à Candida, leishmaniose viscérale, etc.

– LEMP : au cours d’infections non contrôlées (75 nouveaux cas/an en France) - utilisation privilégiée d’antirétroviraux neuroactifs

Syndrome inflammatoire de restauration immunitaire (IRIS)– Définition : apparition de manifestations cliniques après l’introduction

d’un traitement ARV efficace ( CV > 1 log copies/ml) - CD4 habituellemais non constante

– Diagnostic difficile : clinique non spécifique mais contexte évocateur (M. tuberculosis, M. avium complexe, C. neoformans, CMV)

– Prise en charge : poursuite des ARV sauf si l’IRIS menace le pronostic vital, poursuite ou initiation du traitement spécifique de l’agent infectieux, abstention thérapeutique ou traitement symptomatique par antalgiques, antipyrétiques et AINS, voire corticothérapie (0,5 à 2 mg/kg/j) si signes graves

Infections opportunistes - IRISInfections opportunistes - IRIS

56

Traitement curatif Première intention Alternative

Syphilis

• Syphilis précoce : benzathine pénicilline G i.m. (2,4 MU)

• Syphilis tardive : benzathine pénicilline G i.m. (2,4 MU x 3)

• Neurosyphilis ou syphilis ophtalmique : pénicilline G i.v. (18 à 24 MU/j)10 à 14 jours

• Si allergie : désensibilisation ou tétracyclines 15 jours pour la syphilis précoce, 28 jours si syphilis tardive (non validé chez le patient VIH)

• Si allergie : désensibilisation ou ceftriaxone i.v. (2 g/j) 10 à 14 jours

Infections gonococciques

• Ceftriaxone i.m. en dose unique (250 à 500 mg)

• Céfixime (400 mg, dose unique)• Ciprofloxacine (500 mg dose unique)

mais 30 % gonocoques résistants

Lymphogranulome vénérien

• Doxycycline (200 mg/j) 21 jours

Infections à Chlamydia

• Azithromycine (1 g en dose unique)• Doxycycline (200 mg/j en 2 prises)

pendant 7 jours

Conseils généraux : messages de prévention, traitement des partenaires du cas index, statut vis-à-vis des autres IST et des hépatites virales.

Infections et tumeurs au cours de l’infectionInfections et tumeurs au cours de l’infectionpar le VIHpar le VIH

IST et encéphalopathieIST et encéphalopathie

Encéphalopathie VIH– Dépistage des troubles cognitifs si CD4 bas ou symptômes neurologiques– Traitement par au moins 3 ARV adaptés au génotype de la souche

du LCR,et ayant une bonne diffusion cérébrale

Infections sexuellement transmissibles

57Infections et tumeurs au cours de l’infectionInfections et tumeurs au cours de l’infectionpar le VIHpar le VIH

Tumeurs et VIH Tumeurs et VIH Cancers classant sida : 39 % des cancers diagnostiqués en 2006 (ONCOVIH)

Risque : augmenté de 24 %/année d’exposition à une CV > 500 copies/mlet de 33 %/année d’exposition à des CD4 < 200/mm3

– Risque de lymphomes non-hodgkiniens (LNH) et de maladie de Kaposi (MK) :en persistante (risque relatif x 20) chez les patients infectés, avec un tauxde survie à 2 ans plus faible que dans la population générale (sauf pour le cancer anal)

– Cancer du col : risque relatif resté stable (environ 5)– Prise en charge thérapeutique associant le traitement spécifique (sauf pour les MK localisées)

et le traitement antirétroviral, en milieu spécialisé

Cancers non classant sida : incidence 2 à 3 fois plus élevéeque dans la population généraleRisque : augmenté de 18 %/année d’exposition à des CD4 < 500/mm3

– Carcinome bronchique : risque relatif de 2 à 4 – Maladie de Hodgkin : risque relatif de 30– Hépatocarcinome : favorisé par le déficit immunitaire– Risque augmenté de cancers liés aux infections à l’HPV (anus, vulve, pénis)

Attention aux interactions chimiothérapie/ARV– IP/r : inhibition du métabolisme des IP et concentration des cytotoxiques– INNTI et certains IP/r : induction enzymatique et concentration des cytotoxiques

58

Le groupe d’experts rappelle qu’il faut– Prescrire une prophylaxie adéquate des infections opportunistes

dès que les CD4 sont < 200/mm3 ou < 15 %– Suspecter un “IRIS” devant des manifestations atypiques chez les patients

très immunodéprimés initiant un traitement ARV – Tenir compte des interactions entre ARV et traitements anti-infectieux

ou agents cytotoxiques

Le groupe d’experts recommande un dépistage plus systématique des cancers comportant

– Un frottis cervical annuel pour le dépistage des dysplasies chez les femmes– Un examen proctologique annuel chez les hommes ayant des rapports sexuels

anaux, les femmes ayant une dysplasie ou un cancer du col utérinet chez tout patient ayant un antécédent de condylomes anogénitaux

– La lutte contre le tabagisme– Le dépistage systématique des co-infections VHB/VHC et de l’hépatocarcinome

chez les patients cirrhotiques et co-infectés par les virus des hépatites– Chez les patients infectés par le VIH et atteints d’une néoplasie, l’initiation d’un

traitement ARV efficace quel que soit le taux de CD4,et la prophylaxie systématique de la pneumocystose et de la toxoplasmose,voire du CMV

Infections et tumeurs au cours de l’infectionInfections et tumeurs au cours de l’infectionpar le VIHpar le VIH

Recommandations du Groupe d’expertsRecommandations du Groupe d’experts

59

Prise en charge des situations Prise en charge des situations d’exposition au risque virald’exposition au risque viral


60

AES professionnels– Risque de séroconversion VIH estimé à 0,32 % (percutané) en l’absence

de prophylaxie post-exposition, 10 fois plus faible après expositioncutanéo-muqueuse

– Situation en France : 14 séroconversions documentées et 34 infections présumées au 31 décembre 2007

– Risque estimé entre 6 et 45 % pour le VHB en l’absence de vaccination,et à 0,5 % pour le VHC (59 séroconversions au 31 décembre 2007)

Expositions non professionnelles – Risque de transmission du VIH après exposition sexuelle :

• 0,04 % lors d’un rapport oral (fellation réceptive)• 0,1 % lors d’un rapport vaginal • 0,82 % lors d’un rapport anal réceptif entre hommes

– Ce risque augmente avec la CV VIH, l’existence d’une infection ou lésion génitale et les menstruations, et diminue en cas de CV contrôlée sous traitement

– La primo-infection est une période à haut risque de transmission– La circoncision diminuerait des deux tiers le risque d’infection chez l’homme– Le risque de transmission du VIH lors du partage de matériels d’injection (seringue,

aiguille) est évalué à 0,67 %

Prise en charge des situations d’expositionPrise en charge des situations d’expositionau risque viralau risque viral

AES professionnels et expositions non professionnellesAES professionnels et expositions non professionnelles

61Prise en charge des situations d’expositionPrise en charge des situations d’expositionau risque viralau risque viral

Points forts et recommandations– La prise en charge des expositions au risque viral a été réactualisée

par la circulaire du 13 mai 2008 (n° DGS/R12/DHOS/DGT/DSS/2008/91)– Sont recommandés :

• L’accès 24 heures sur 24 à une structure de prise en chargedes expositions au risque viral, y compris dans les établissements pénitentiaires

• Un renforcement de l’information relative à la transmission du VIHet des hépatites et au dispositif du traitement postexposition (TPE)

– Le TPE consiste en une trithérapie comportant deux INTI et un IP/r, pour une durée totale de 28 jours

– Pour les professionnels, il est désormais recommandé de poursuivrele suivi sérologique VIH jusqu’à 4 mois en cas de traitement et jusqu’à 3 mois en l’absence de traitement (idem pour les expositionsnon professionnelles)La prise en compte des autres risques viraux (VHB et VHC) et des autres IST ne doit pas être négligée

– L’enfant exposé bénéficie d’une prise en charge spécifique – Le rôle des COREVIH dans l’organisation de la mise en place

et l’évaluation du dispositif de prévention et de prise en chargedes accidents d’exposition est rappelé


Documents

1 Prise en charge médicale des personnes infectées par le VIH Rapport 2008 Prise en charge médicale des personnes infectées par le VIH Rapport 2008 Recommandations