LES GUIDES PRATIQUES DE LA PRÉVOYANCE COLLECTIVE

LA COMPLÉMENTAIRE SANTÉ D’ENTREPRISELa complémentaire santé d’entreprise contribue à une meilleure prise en charge des

soins de santé des salariés et de leurs ayants droit. Elle favorise également la prévention

Santé dans l’intérêt de chacun et pour la performance de tous. Sans sélection ni

discrimination, la complémentaire santé collective est un facteur d’équité et de

motivation dans l’entreprise.

La complémentaire santé d’entreprise contribue à une meilleure prise en charge des

soins de santé des salariés et de leurs ayants droit. Elle favorise également la prévention

Santé dans l’intérêt de chacun et pour la performance de tous. Sans sélection ni

discrimination, la complémentaire santé collective est un facteur d’équité et de

motivation dans l’entreprise.

Sommaire

LE RÔLE CLÉ DES COMPLÉMENTAIRES SANTÉ ........................ page 3

L'EFFICACITÉ COLLECTIVE DE LA COMPLÉMENTAIRE SANTÉ D'ENTREPRISE .......................................................................... page 6

LES “PLUS” DE LA COMPLÉMENTAIRE SANTÉ D’ENTREPRISE .......................................................................... page 8

COMPRENDRE LES REMBOURSEMENTS ................................ page 12

LA MISE EN PLACE : LES ÉTAPES À RESPECTER .................. page 16

LES INSTITUTIONS DE PRÉVOYANCE, DES PARTENAIRES POUR L’ENTREPRISE ................................ page 20

LA LISTE DES INSTITUTIONS DE PRÉVOYANCE .................... page 23

Le Centre technique des institutions

de prévoyance

Le CTIP est le lieu où les institutions de prévoyance peuvent échanger leurs expériences et mener ensemble

des actions d’intérêt général.Cet esprit d’ouverture et de dialogue, qui fait profondément partie

de la culture des institutions paritaires, permet au CTIP d’êtreproche des réalités concrètes de ses membres.

Doté d’un conseil d’administration composé à parts égales dereprésentants des employeurs et de représentants des salariés,

le CTIP développe des expertises au service de ses 51 institutions membres et les accompagne dans leurmission d’information sur la prévoyance collective.

www.ctip.asso.fr

La complémentaire santéintervient en complément, etparfois en supplément, desremboursements de l’assurancemaladie obligatoire, afin d’assurerune meilleure prise en charge dessoins de santé.

En effet, l’assurance maladieobligatoire ne rembourse pas latotalité des dépenses médicales :le montant de son rembour -sement est calculé en appliquantun taux à un tarif de référence. Ladifférence entre ce tarif et leremboursement réel est appeléele “ticket modérateur”.

Par exemple, pour uneconsultation chez un médecingénéraliste dans le cadre duparcours de soins, le rembour -sement de l’assurance maladieobligatoire représente 70 % dutarif de référence (appelé aussitarif de convention) fixé à 23 €,soit un remboursement de16,10 €.

L’assurance maladie obligatoirene rembourse pas non plus leséventuels dépassements par

rapport au tarif de référence(les dépassements d’honorairesmédicaux par exemple), lesdifférentes franchises ou encorele forfait hospitalier.

Les assurés supportent donc un“reste à charge”.

La complémentaire santéprend en charge, selon lecontrat, la totalité ou unepartie de ce reste à charge.Elle est particulièrement utilepour des soins faiblement prisen charge par l’assurancemaladie obligatoire, commecertains soins dentaires etl’appareillage optique etauditif, par exemple.

D’une façon générale, que cesoit pour les soins de ville, oumême en cas d’hospita -lisation, en l’absence decomplémentaire santé, lereste à charge peut vitepeser sur le budget. Lacomplémentaire santé estdevenue indispensable pourl’accès aux soinsmédicaux.

Le rôle clé des complémentaires santé

Un complément essentiel

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Le parcours de soins coordonnés

Tout assuré de plus de 16 ans doitrespecter “le parcours de soinscoordonnés” pour être remboursésans minoration par l’assurancemaladie obligatoire, maiségalement par sa complémentairesanté responsable. Il doitsystématiquement consulter sonmédecin traitant, qui l’oriente sibesoin vers d’autres praticiensspécialistes. Cette règle connaît desexceptions : urgence, éloignementgéographique… Certainsspécialistes (gynécologues, chirur -giens dentistes, ophtalmologues…)et les praticiens qui assurent lesuivi d’une maladie chronique oud’une affection de longue durée(ALD), peuvent être consultésdirectement.

Pour en savoir plus : www.ameli.fr.

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Le “reste à charge”Les complémentaires santé couvrenttout ou partie du reste à chargeconstitué par les dépenses de santénon remboursées par l’assurancemaladie obligatoire.

Le reste à charge recouvre :■ le ticket modérateur ; ■ la participation forfaitaire de 1 €

sur les consultations, examensradiologiques et biologiques(plafonnée par personne à 4 €par jour et à 50 € par an) ;

■ la franchise de 0,5 € par boîte demédicaments ou acteparamédical, de 2 € partransport sanitaire (sauf urgence).Ces franchises sont plafonnéespar personne à 2 € par jour pourles actes paramédicaux et à 4 €par jour pour les transports, avecun maximum de 50 € par an ;

■ le forfait hospitalier (18 € parjour en hôpital ou clinique) ;

■ les éventuels dépassements(exemple : dépassementsd’honoraires chez un médecinspécialiste de secteur 2).

Dans le cas d’un contratresponsable, c’est-à-dire d’uncontrat qui respecte le parcours desoins (voir page 3), lescomplémentaires santé neremboursent ni la participationforfaitaire de 1 € ni les franchises.

En général, la complémentairesanté rembourse les soins deville (consul tations, soinsinfirmiers ou de kinésithérapie...),la pharmacie, les fraisd’hospitalisation, l’optique et le dentaire. Beaucoup decomplémentaires prennent aussien charge des prestations nonremboursées par l’assurancemaladie obligatoire, commel’ostéopathie, les implantsdentaires ou encore l’opérationde la myopie.

Les garanties et les niveaux deremboursement varient selon lecontrat, collectif d’entreprise ouindividuel, proposé ou négociéavec l’organisme complémentaire.L’éventail de garanties est large

afin de répondre au plus près auxbesoins des assurés : populationplus ou moins jeune, avec ou sansenfants, etc. Une entreprise peut,dans le cas d'un contrat collectif,ainsi choisir de renforcer, par desremboursements plus élevés, lesgaranties pour certains postes desoins. Elle peut égalementdemander des prestations nonprises en charge par l’assurancemaladie obligatoire.

Parmi les organismescomplémentaires, les institutionsde prévoyance proposent auxentreprises des formulesmodulaires permettant de lasouplesse dans le choix desgaranties et intégrant des actionsde prévention Santé.

Un large éventail de garanties

Les différents typesd’organismes assureurs

Les institutions de prévoyance, sans but lucratif,dont la particularité est d’être gérées

par les représentants des employeurs et les représentantsdes salariés (Code de la sécurité sociale).

Les mutuelles, sans but lucratif, administrées par un conseil désigné par les sociétaires (Code de la mutualité).

Les sociétés d’assurance, à but lucratif, dont le conseild’administration est désigné par les actionnaires (Code des assurances) et les sociétés d’assurance

mutuelles, sans but lucratif, dont le conseild’administration est désigné par lessociétaires (Code des assurances).

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La complémentaire santé ne serésume pas à un tableau degaranties : nombre de servicespeuvent être associés au contrat.Pour l’entreprise, les institutionsde prévoyance sont de véritablespartenaires qui accompagnent lessalariés dans leur parcours desoins, et les encouragent àadopter une démarche active enmatière de santé.

Le tiers payantLe tiers payant permet à l’assuréde ne pas faire l’avance decertains frais médicaux etpharmaceutiques. L’assurancemaladie obligatoire et lacomplémentaire santé sechargent de verser directementaux professionnels de santé lemontant des frais, à hauteur desremboursements prévus.

L’information et le conseilLa plupart des organismescomplémentaires mettent àdisposition des assurés desdispositifs d'information afin deles aider à s'orienter dans leparcours de soins : plates-formesde renseignements, aide au choixd'un établissement médical... Ils proposent également desanalyses de devis.

Des réseaux de soinsAfin de limiter le reste à chargedes assurés, certaines institutionsde prévoyance mettent à leur

disposition des réseaux deprofessionnels de santé aveclesquels elles ont négocié desengagements de qualité et desmodérations de tarifs (exemple :réseau d’opticiens).

La prévention etl’accompagnementDe plus en plus, les institutionsde prévoyance proposent desformules intégrant un volet deprévention Santé : programmesqui vont de la sensibilisation(alimentation, activité physique,addictions, sommeil, troublesmusculo-squelettiques…) au remboursement de consul tations de prévention(diététicien, sevrage taba -gique…), ou à la prise encharge de dépistage ou ausuivi de maladies chroniques(hypertension artérielle oudiabète, par exemple).Dans ce domaine, ellesinnovent de plus en plus enutilisant les possibilitésoffertes par les technologiescommunicantes (Internet,smartphones…) et lancentdes expérimentations enmatière de télémédecine.

Des services à la personneAide ménagère, portage de repas en cas d’immo -bilisation, garde-malade,garde d’enfant…

Des services utiles et efficaces

Complémentaire santé et solidarité

Les personnes disposant de faiblesressources peuvent bénéficier de lacouverture maladie universellecomplémentaire (C.M.U.-C.) ou del’aide à l’acquisition d’unecomplémentaire santé (A.C.S.). Cesdeux dispositifs sont accessiblessous certaines conditions (pour plusde détails : www.ameli.fr). Ils sontfinancés par une taxe de 6,27 % surles cotisations de complémentairesanté, versée par les organismescomplémentaires.

Il est possible de bénéficier de laC.M.U. complémentaire tout enbénéficiant d’un contrat collectifobligatoire de complémentairesanté. En revanche, les contratscollectifs ne sont pas éligibles àl’A.C.S. Un salarié qui enbénéficierait a la possibilité de nepas adhérer au contrat collectif decomplémentaire santé mis en placedans le cadre de son entreprise,mais il ne peut pas régler lescotisations d’une complémentairesanté d’entreprise avec le chèquesanté A.C.S.

L'EFFICACITÉ COLLECTIVE DE LA COMPLÉMENTAIRESANTÉ D'ENTREPRISE

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Équitable et solidaireLa complémentaire santéd’entreprise est souscrite parl’employeur au profit de sessalariés. L’employeur prend encharge tout ou partie de lacotisation (55 % en moyenne).

En contrepartie de cetengagement de l’employeur, lacomplémentaire santéd’entreprise bénéficied’exonérations sociales etfiscales, à condition d’être : ■ collective : elle s’adresse àtous les salariés de l’entrepriseou de la branche professionnelle,ou encore à certaines catégoriesde salariés, mais de façonimpersonnelle, sans distinctiond’âge, d’ancienneté ou de dated’embauche, de nature du contratde travail, de temps de travail ouencore de rémunération. Laparticipation de l’employeur doitêtre la même pour tous, en tauxou en montant ;■ obligatoire : elle concerne tousles salariés ou catégories objectivesde salariés (cadres, non cadres,agents de maîtrise…). Dansquelques rares exceptions, certainssalariés ne sont pas contraintsd’adhérer au contrat (voirpage 19) ;■ responsable : elle incite aurespect du parcours de soinscoordonnés, ce qui implique

certaines obligations en termesde remboursements (voir ci-après).

Les complémentaires santéd’entreprise sont aussisolidaires : le montant descotisations ne dépend ni de l’âgeni du sexe des assurés, pas plusque de leurs revenus ou de leurétat de santé. Aucune informationmédicale n’est recueillie.

Enfin, lorsque le salarié quittel’entreprise, en cas de départ à laretraite ou en cas de chômage, ilpeut continuer, sous certainesconditions, à bénéficier de sacomplémentaire santé.

ResponsableLes complémentaires santéd’entreprise sont descomplémentaires responsables :elles incitent au respect duparcours de soins coordonnés, cequi implique certaines obligationset interdictions en termes deremboursements.

Elles remboursent a minima dansle cadre du parcours de soinscoordonnés :■ 30 % de la base deremboursement de l’assurancemaladie obligatoire pour lesconsultations (médecin traitant etspécialiste correspondant), ■ 30 % des médicaments à

vignette blanche (remboursés à65 % par l’assurance maladieobligatoire), ■ 35 % de la base deremboursement de l’assurancemaladie obligatoire pour lesanalyses et actes de laboratoire,■ 100 % du ticket modérateur dedeux prestations de préventionfaisant partie de la liste définiepar les pouvoirs publics*.

Elles ne remboursent pas : ■ la majoration du ticketmodérateur pour non-respect duparcours de soins,■ le forfait pour dépassementd’honoraires des spécialistes horsdu parcours de soins,■ la participation forfaitaire de1 € sur les consultations ouactes réalisés par un médecin,ainsi que sur les examensradiologiques et les analyses debiologie médicale,■ les différentes franchisesexistantes (médicaments, actesparamédicaux, transports).

Les contrats de complémentairesanté respon sables, qu’ils soientcollectifs ou individuels, sontassujettis à la taxe sur lesconventions d'assurance au tauxde 7 %.

* Liste figurant dans l’arrêté du 8 juin 2006en application de l’article L871-1 du codede la sécurité sociale, consultable sur :www.legifrance.gouv.fr.

LES “PLUS” DE LA COMPLÉMENTAIRESANTÉ  D’ENTREPRISE

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Pas de démarches à effectuer

Dans ce domaine complexe,l’entreprise – ou la brancheprofessionnelle – définit lesgaranties en fonction des besoinsdes salariés, consulte lesorganismes assureurs, négocie lecontrat et assure son suivi. Lesalarié n’a aucune démarche àeffectuer.

Des garanties à un meilleurrapport qualité/coût

La dimension collective de lacomplémentaire santé d’entreprisepermet des économies d’échelle(réduction des frais de publicité etde commercialisation, des frais degestion…). La mutualisation desrisques entre l’ensemble dessalariés au niveau de l’entrepriseou de la branche permetégalement de diminuer le coût desgaranties.

C’est pourquoi, à garantieségales, un contrat collectif decomplémentaire santé proposeun tarif moins élevé que lesprimes à verser dans le cadred’un contrat individuel demarché.

En outre, la participation del’employeur au paiement descotisations permet de diminuer

encore le coût pour les salariés etde les faire bénéficier, indépen -damment de leur niveau derevenu, des mêmes garanties.

La totalité de la cotisation liée à la complémentaire santéd’entreprise - soit la part payéepar l’employeur et celle payée parle salarié - est de plus exclue del’impôt sur le revenu du salarié.

Un élément de cohésion dans l’entreprise

Les garanties s’appliquent à tousles salariés, dans les mêmesconditions, quelle que soit leurdate d’entrée dans l’entrepriseou la nature de leur contrat detravail (CDD ou CDI). Lesgaranties bénéficient à tous, defaçon uniforme, sansmajoration de tarif selon lesprofils de risques (par exempleen fonction de l’âge).

Le maintien de lacomplémentaire santé encas de départ del'entreprise

Le salarié part à la retraite :s’il le souhaite, il peutdemander - dans un délaide 6 mois - le maintien desgaranties santé de son

contrat collectif. Il paye alors latotalité de la cotisation (partsalarié et part employeur), celle-cine pouvant être majorée de plusde 50 % par rapport au tarifapplicable aux salariés encoreactifs. Aucune limite de durée degarantie n’est prévue*.

* Article 4 de la loi du 31 décembre 1989,dite loi Evin, consultable surwww.legifrance.gouv.fr.

Pour les salariés

Moins chères et plus protectrices

C’est ce qui ressort d’une enquêtepubliée par la DREES (Direction dela recherche, des études, del’évaluation et des statistiques duMinistère du travail, de l’emploi etde la santé, août 2009) sur lescomplémentaires santé les plussouscrites par les Français. Cetteétude montre qu’une complémen -taire santé d’entreprise offre :■ des niveaux de garantiessupérieurs à ceux des contratsindividuels. Pour l’optique parexemple, 4 personnes sur 10 sontintégralement remboursées avec uncontrat collectif, contre 1 sur 10seulement avec un contratindividuel ;■ des cotisations sensiblementinférieures à celles des contratsindividuels, à niveau de garantieéquivalent.

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Le salarié perd son emploi et larupture du contrat de travail ouvredroit à une allocation chômage :dans ce cas, les garanties santé(et prévoyance) dont il bénéficiaitdans l’entreprise peuvent êtremaintenues pendant 9 moismaximum. Les garantiesdemeurent alors financéesconjointement par l’ex-employeuret l’ex-salarié, dans les mêmesproportions que celles qui

prévalent pour les salariés del’entreprise. Dans beaucoup derégimes professionnels, cetteportabilité est financée de façonmutualisée au niveau de laprofession : les cotisations dessalariés en activité financent lemaintien gratuit des garantiesprévoyance et santé des salariéslicenciés*. S’il en fait la demandeavant l’expiration de cette périodede maintien des garanties, le

salarié peut bénéficier par lasuite, sans limitation de durée, dudispositif de l’article 4 de la loiEvin, qui prévoit un maintien desgaranties santé d’entreprise, maissans participation de l’employeur.

* Article 14 de l’Accord nationalinterprofessionnel du 11 janvier 2008,modifié par l’avenant n°3 du 18 mai 2009,tous deux consultables surwww.legifrance.gouv.fr.

Un sujet de dialogue social

La mise en place d’unecomplémentaire santéd’entreprise est l’occasion d’unéchange avec les salariés et leursreprésentants : ce temps dedialogue permet à l’entreprised’expliquer et de valoriser auprèsdes salariés sa politique enmatière de protection sociale.

Une implication forte et visible

La contribution de l’employeur estuniforme pour tous les salariés.Ce principe pose les bases d’uneréelle équité entre les salariés oules catégories de salariésconcernés. Cette participation aupaiement de la cotisation est engénéral de l’ordre de 50 à 60 %.La complémentaire santéd’entreprise collective etobligatoire, comme l’ensembledes garanties de prévoyance etl’épargne retraite d’entreprise, estl’un des éléments de la politiquede rémunération globale del’entreprise.

Un facteur de bien être pour les salariés et de vitalitépour l’entreprise

En facilitant l’accès aux soins, lacomplémentaire santéd’entreprise a un impact positifsur la santé des salariés. Enproposant des actions deprévention Santé, l’organismecomplémentaire sensibilise lessalariés aux facteurs de risqueset les encourage à préserver leur“capital santé”. Tout le monde ygagne, en termes de bien-être, dedynamisme et de performancedans l'entreprise.

Pour les employeurs

Pour 8 salariés sur 10, la meilleure formule pour la complémentaire santé est unecomplémentaire d’entreprise.(Baromètre des institutions de prévoyance, étude CRÉDOC, mai 2011).

9 salariés sur 10 bénéficiant d’unecomplémentaire santé obligatoire préfèrent laconserver plutôt que de voir la contribution deleur employeur transformée en salaire.(Attentes vis-à-vis de la complémentaire santé, étude CTIP/CRÉDOC, février 2009).

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Une forte contribution à la solidarité nationale

A travers les différentes taxes et prélèvements sur les cotisations,les complémentaires santé d’entreprise participent largement aufinancement de la solidarité nationale :

■ la contribution de l’employeur, tout comme la part salariale, estsoumise à la CSG/CRDS et, depuis le 1er octobre 2011, à la taxe surles conventions d'assurance au taux de 7 %,

■ les cotisations salariales comme patronales sont taxées àhauteur de 6,27 % pour financer la C.M.U-C et l’A.C.S,

■ dans les entreprises de plus de 9 salariés, les contributionsversées par l’employeur au titre de la complémentaire santé sontsoumises au forfait social de 8 %.

Le traitement social descotisations “Employeur”En contrepartie de l’implication del’employeur dans la protection socialede ses salariés et du caractère collectifet obligatoire de la complémentairesanté, la contribution patronale estexonérée de cotisations sociales dansla limite d’un certain plafond :

* 37 032 € = PASS (Plafond annuel de laSécurité sociale) 2013

Jusqu’à 6 % du PASS*(soit 2 222 € en 2013)

1,5 % de la rémunérationannuelle brute du salarié

Le total ne peut pas dépasser12 % du PASS

(soit 4 444 € en 2013)

+

Plus d’infos Le traitement social et

fiscal des cotisations descomplémentaires santé

d’entreprise est détaillé dans lacirculaire n° DSS/5B/2009/32du 30 janvier 2009, en ligne

sur : www.securite-sociale.fr.

COMPRENDRE LES REMBOURSEMENTS

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Lorsque l’assuré respecte le parcoursde soins coordonnés, sa complé -mentaire santé lui rembourse généra -lement le ticket modérateur : l’assuré conserve donc à sa charge la partici pation forfaitaire de 1 €, lesfranchises, et, selon ce que prévoit sa complé men taire, tout ou partie deséventuels dépassements d’honoraires(cf. page 7).

En règle générale, la complémentairesanté rembourse également le forfait de

18 € mis en place pour les actesmédicaux dits “coûteux”, c’est-à-direceux dont le tarif est égal ou supérieur à120 €, ainsi que le forfait hospitalier de18 € par nuit (au-delà d’un séjour de 24 heures dans un établissement publicou privé).

Hors du parcours de soins, le reste à charge est plus important : lamajoration du ticket modérateur n’est jamais remboursée par lescomplémentaires santé responsables.

Les niveaux de garantie d’unecomplémentaire santé sontgénéralement exprimés enpourcentage de la base deremboursement (BR) del’assurance maladie obligatoire.

La plupart du temps, cepourcentage inclut leremboursement de l’assurancemaladie obligatoire. Dans cecas, une garantie assurant 100 %de la base de remboursementsignifie que l’intégralité du ticketmodérateur est remboursée : letotal du remboursement(assurance maladie obligatoire etcomplémentaire) couvre la totalitéde la base de remboursement.

Avec 200 %, la prise en chargepeut aller jusqu’au double de la

base de remboursement :tout ou partie des dépas -sements d’honoraires sontalors couverts dans lalimite des frais engagés.

Lorsque le remboursementde l’assurance maladie estexclu, cela signifie qu’unegarantie couvrant 100 % de labase de remboursement peutprendre en charge jusqu’à latotalité de cette base deremboursement, en plus duremboursement de l’assurancemaladie obligatoire.

Pour certains postes coûteux(dentaire, optique…), lesgaranties peuvent prévoir unforfait en euros (exemple :150 € par verre pour une paire

de lunettes), qui vient s’ajouter auremboursement éventuellementprévu par l’assurance maladieobligatoire.

De plus en plus rares, certainscontrats prennent en charge lesfrais réels engagés : tous lesdépassements d’honoraires sont,dans ce cas, remboursés.

Les taux de remboursement L’Union nationale des organismes

complémentaires d’assurancemaladie (UNOCAM) a élaboré deux

documents pour permettre à chacun demieux comprendre son contrat de

complémentaire santé : un glossaire de l'assurance complémentaire santé,

et un guide pour bien comprendreet choisir sa complémentaire

santé.www.unocam.fr

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Deux exemples pour mieux comprendre

Premier cas : consultation de 50 € chez un spécialiste de secteur 2 dans le cadre du parcours de soins coordonnés.

La base de remboursement de l’assurance maladie obligatoire est de 23 €, et son taux de remboursement de70 %. La complémentaire santé prévoit quant à elle une prise en charge de 200 % de la base deremboursement (remboursement de l’assurance maladie obligatoire inclus).

Consultation chez un spécialiste : 50 €

Le total des remboursements de l’assurance maladieobligatoire et de la complémentaire santé est de 45 € :

Assurance maladie obligatoire : on multiplie labase de remboursement (23 €) par le taux deremboursement (70 %), ce qui donne 16,10 €,auxquels il faut soustraire 1 € de participationforfaitaire sur les consultations. Le remboursementde l’assurance maladie obligatoire est donc de15,10 €.

Complémentaire santé : le taux de remboursementde la complémentaire inclut celui de l’assurancemaladie obligatoire : il est donc de 200 % moins les70 % déjà remboursés par l’assurance maladie. Onmultiplie donc la base de remboursement (23 €) par130 %, soit 29,90 € pour la complémentaire.

Reste à charge pour l’assuré : 5 €, dont 1 € departicipation forfaitaire sur les consultations (que neprennent pas en charge les complémentaires santé“responsables”).

Assurance maladie obligatoire 15,10 € Complémentaire santé 29,90 €

Restant à charge pour l'assuré 5 €

(dont 1 € de participation forfaitaire)

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Couronne dentaire : 700 €

Assurance maladie obligatoire 75,25 € Restant à charge pour l'assuré 92,50 €

Forfait complémentaire santé 500 €

Complémentaire santé 32,25 €

Second cas : couronne dentaire de 700 €acceptée par l’assurance maladie obligatoire.

La base de remboursement de l’assurance maladie obligatoire est de 107, 50 €, et son taux de remboursementde 70 %. La complémentaire santé prévoit quant à elle une prise en charge de 100 % de la base deremboursement (remboursement de l’assurance maladie inclus), à laquelle s’ajoute un forfait de 500 €.

Le total des remboursements de l’assurance maladieobligatoire et de la complémentaire santé est doncde 607,50 € :

Assurance maladie obligatoire : on multiplie labase de remboursement (107,50 €) par le taux deremboursement (70 %). Le remboursement del’assurance maladie est donc de 75,25 €.

Complémentaire santé : le taux de remboursementde la complémentaire inclut celui de l’assurancemaladie obligatoire, il est donc de 100 %, moins les

70 % déjà remboursés par l'assurance maladieobligatoire, soit 30 %. On multiplie donc la base deremboursement (107,50 €) par 30 %, soit 32,25 €.

À ces 32,25 € s’ajoute le forfait de 500 € prévu parla complémentaire santé. Le montant total duremboursement par la complémentaire santé estdonc de 532,25 €.

Reste à charge pour l’assuré : 92,50 € (700 € defrais réels, moins 607,50 € de rembour sements durégime obliga toire et de la complémentaire santé).

Attention : Dans tous les cas, le totaldes remboursements de

l’assurance maladie obligatoireet de la complémentaire santé

ne peut excéder le montantdes frais réellementengagés par l’assuré.

LA MISE EN PLACE : LES ÉTAPES À RESPECTER

Mettre en place une complémentaire santé dans l’entreprise passe par le choix d’unmode de mise en place adapté à l’entreprise. Il est également essentiel de bienchoisir l’organisme assureur et le contrat, en fonction des besoins des salariés.

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Vérifier les dispositions existantesLa première démarche pourl’employeur est de vérifier ce queprévoit dans ce domaine l’accord debranche ou la convention collectivedont son entreprise relève. Le caséchéant, toutes les entreprises ettous les salariés de cette brancheprofessionnelle sont concernés.

Les partenaires sociaux ont eneffet multiplié, depuis quelquesannées, les accords mettant enplace des contrats de complé -mentaire santé au niveau desbranches professionnelles, afin decouvrir des secteurs composés depetites entreprises. Plus d’unquart des conventions collectivesnationales (CCN) comportentdésormais un régime obligatoireou facultatif de remboursementdes frais de santé. Fin 2011, 51 conventions collectives sur

un total de 252 avaient mis enplace un régime obligatoire decomplémentaire santé (contre 27 seulement début 2008).

Choisir un modede mise en placeLorsque l’instauration d’un régimede remboursement des frais desanté n’est pas prévue au niveaude la branche professionnelle,l’employeur peut prendrel’initiative de mettre en place unecomplémentaire santé. Il doit eninformer le comité d’entreprise etprésenter aux salariés concernésun projet écrit et précis.

Selon la taille de l’entreprise,l’adoption de ce projet peut fairel’objet :■ d’un accord d’entreprise,après négociation avec lessalariés (ou leursreprésentants). L’employeurcomme les salariés peuventinitier ce processus et se faireaider d’experts indépendants ; ■ d’un référendum, avecorganisation d’élections etvote à bulletin secret dessalariés concernés ; ■ d’une décisionunilatérale de l’employeur,ce qui généra lement est lecas pour les très petitesentreprises (TPE).

Trouver sa conventioncollective

Elle est publiée au Journal Officiel etpeut être demandée à l’Inspection dutravail. Sur Internet, elle est disponiblesur le site legifrance.gouv.fr.

Dans 6 cas sur 10, la mise en place d’une

complémentaire santérésulte d’une décision

unilatérale de l’employeur.(Attentes vis-à-vis de la

complémentaire santé, étudeCRÉDOC, février 2009).

Pour en savoir plus

Le guide pratique “Mettre en placeun contrat de prévoyanced’entreprise ”

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Définir les caractéristiquesdes garanties etdes prestationsAvant de s’engager dans la phasede négociation proprement dite,les principales caractéristiques dela complémentaire santé doiventêtre précisées. Les principauxpoints à aborder sont : ■ le caractère obligatoire ducontrat,■ les catégories de salariésconcernés,■ les bénéficiaires : prise encharge éventuelle d’ayants droitdes salariés (enfants, conjoint,partenaire de PACS, personnes àcharge…), de façon obligatoireou facultative,

■ la formule de cotisation :forfaitaire ou proportionnelle,■ la répartition du paiement de lacotisation entre part patronale etpart salariale, ■ les garanties : date d’entrée envigueur, détails du contenu desprestations, éventuels délaisd’attente ou de franchise, moded’application (base de calcul desremboursements, montants desforfaits éventuels…), ■ les conditions et modalités demaintien de la garantie à titreindividuel en cas de départ à laretraite ou de chômage (article 4de la loi du 31 décembre 1989dite loi Evin et article 14 del’Accord national interprofes -sionnel du 11 janvier 2008),■ les conditions de révision et dedénonciation du contrat (durée dupréavis…).

Sélectionner l’organismeL’organisme assureur a un rôletrès important. Au-delà de sescompétences techniques enmatière de gestion du risque, ildoit aussi faire preuve d’écoute etde transparence, qualitésindispensables pour une relationdurable. Il est donc essentiel dedéfinir avec soin ses critères dechoix afin de trouver unorganisme adapté aux besoins del’entreprise et des salariés.

Garanties et tarif ne sont en effetpas les seuls critères de choix. Ilfaut aussi prendre notamment encompte : ■ la solidité financière del’organisme, qui peut êtreévaluée à partir de son rapportannuel : résultats techniques etfinanciers, provisions techniques,etc.,■ son expertise des différentschamps de la prévoyance : santémais aussi décès, incapacité detravail, invalidité…■ sa capacité à anticiper leschangements législatifs etréglementaires et à faire évoluerson offre,■ sa capacité à proposer desgaranties adaptées au secteurd’activité de l’entreprise et au

La prise en charge des cotisations

Dans un régime decomplémentaire santé obligatoire,l’employeur participe au paiementdes cotisations à un taux ou à unmontant uniforme pour une mêmecatégorie objective de salariés(même montant en cas departicipation forfaitaire, mêmetaux et même assiette en cas departicipation proportionnelle).

Une couverture socialefacteur d’équité dansl’entrepriseLa quasi-totalité des régimesobligatoires de frais de santé (90 %)couvrent l’ensemble des salariés dela branche, cadres et non-cadres. Lesautres régimes sont, sauf exception,destinés aux salariés non-cadres.

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profil de ses salariés, saconnaissance du secteurd’activité de l’entreprise,■ l’intérêt et la qualité desservices qu’il propose,■ la transparence del’information qu’il donne lorsqu’ils’agit d’expliquer toutes lescomposantes de la cotisation et lafaçon dont le contrat sera géré,par exemple,■ sa dimension sociale (aidesfinancières individuelles,prévention…), qui, lorsqu’elleexiste comme c’est le cas pourles institutions de prévoyance,permet notamment d’aider dessalariés dans des momentsdifficiles.

Cette liste n’est pas exhaustive.Selon ce que retiennentl’employeur et les salariés ouleurs représentants, d’autrescritères peuvent orienter le choixde l’organisme complémentaire.

Assurer la diffusion et lesuivi du contratLes salariés doivent pouvoiraccéder facilement auxinformations relatives à leurcomplémentaire santéd’entreprise. L’employeur doitremettre à chaque salariéconcerné une notice d'informationet les conditions générales du

contrat. Ces documents doiventêtre actualisés en cas d'évolutiondu contrat. Au-delà de cetteobligation, différents outils decommunication peuvent êtreutilisés : Intranet, journal interne,plaquettes de l’organismeassureur, etc. Cette communication sur lacomplémentaire santéd’entreprise est l’occasion pourl’employeur de valoriser cedispositif auprès des salariés.

Certains organismescomplémentaires proposentégalement sur leurs sites Internet

des espaces sécurisés quipermettent aux salariés deconsulter leurs remboursements,d’accéder à des informations surleur contrat et de contacter unconseiller.

Pour sa part, l’organismeassureur doit présenter tous lesans les comptes annuels ducontrat. Le cas échéant, il doitégalement justifier des nouveaux tarifs, expliquer leséventuelles augmentations decotisations.

Tous affiliés ?

L’adhésion à un contrat santé collectif estobligatoire pour tous les salariés concernés.

La réglementation prévoit cependant quelquesexceptions (circulaire n° DSS/5B/2009/32 du 30 janvier2009, consultable sur www.securite-sociale.fr). Ainsi, les

salariés présents dans l’entreprise au moment de la miseen place de la complémentaire (et uniquement en cas dedécision unilatérale de l’employeur) peuvent refuser d’y

adhérer. Même chose pour ceux qui bénéficient déjàd’une couverture collective via leur conjoint ouconcubin, et pour ceux qui sont couverts par

un contrat individuel. Dans tous les cas,des justificatifs doivent être

produits.

LES INSTITUTIONS DE PRÉVOYANCE, DES PARTENAIRESPOUR L’ENTREPRISE

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Les institutions de prévoyance sont les premiers acteurs de la prévoyance et de lacomplémentaire santé d’entreprise.

Les institutions deprévoyance couvrent6,5 millions de salariéset d’anciens salariésen complé men tairesanté, soit 13 millions depersonnes avec lesayants droit.

Un fonctionnementoriginal au servicedes entreprisesLes institutions de prévoyancesont les seuls acteurs du secteurde l’assurance à être gérés demanière paritaire : leurs conseilsd’administration sont composés dereprésentants des employeurs etde représentants des salariés. Cefonctionnement paritaire garantit laprise en compte des besoins etdes intérêts des employeurs et dessalariés, comme des contraintesdes entreprises.

Les institutions de prévoyancen’ont pas d’actionnaires àrémunérer : il s’agit d’organismesà but non lucratif. Elles peuventdonc consacrer leurs éventuelsexcédents à la réduction descoûts, à l’amélioration des prises

en charge, à l’investissement pourplus d’innovation et d’efficacitédans la gestion et dans lesservices proposés.

Des services innovants, uneplus grande maîtrise des coûtsGrâce à leur représentationparitaire, les institutions deprévoyance sont en prisedirecte avec la réalité desentreprises. Les représentantsdes employeurs et dessalariés qui siègent dans leursconseils d’administrationconnaissent bien les

contraintes des entreprises et lesattentes des salariés. Pour mieuxy répondre, les institutions deprévoyance font évoluer leuroffre en visant toujourségalement à accroître laperformance de leur gestion.Dans le domaine de la santé,

elles étudient des solutionsdurables pour limiter l’augmen -tation des cotisations et diminuerle reste à charge des assurés.

Pour la majorité desemployeurs, la gestionparitaire d’un organismede prévoyance favorise :

■ sa bonne connaissance desentreprises (59 %),■ le développement d’une actionsociale (57 %),■ son expertise de la prévoyanced’entreprise (57 %),■ la transparence de ses comptes(53 %).

(Étude : “Comment les employeursperçoivent la gestion paritaire ?”CTIP/CRÉDOC, décembre 2010).

Plus de 8 employeurs interrogéssur 10 préfèrent que les

grandes décisions au sein deleur organisme de prévoyancesoient prises par des acteurs de

terrain plutôt que par des expertsde l’assurance.

(Étude : “Comment les employeurs perçoivent la gestion paritaire ?”

CTIP/CRÉDOC, décembre 2010).

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Des actions de préventionrégulièresLa santé repose aussi sur laprévention. En apportant leursoutien logistique aux entreprisesqui souhaitent mettre en place desactions de prévention Santé, lesinstitutions de prévoyancedépassent leur rôle de simplegestionnaire : elles deviennentparties prenantes pour un meilleurdépistage des maladies cardio-vasculaires, des troubles musculo-squelettiques, pour une aide ausevrage tabagique, une meilleurenutrition ou encore une meilleuregestion du stress, par exemple.

L’action socialeLes institutions de prévoyanceaccompagnent les salariés etleurs familles en restant très àl’écoute de leurs besoins dans lecas de situations difficilescomme le veuvage, la perted’autonomie, le chômage…

En matière d’action sociale, ellessont particulièrement attentivesau problème de l’accès auxsoins. C’est pourquoi leurs aidesindividuelles sont surtoutconsacrées à la prise en chargede tout ou partie de la cotisationà la complémentaire santé, pourdes salariés ou anciens salariésen difficulté. Certaines institutionsde prévoyance remboursent desrestes à charge pour des soinsou équipements médicaux tropcoûteux pour des personnes àfaibles revenus.

D’autres institutions soutiennentdes programmes de recherchemédicale, développent desstructures d’hébergement, desétablissements de soins ou descentres de rééducationfonctionnelle pour les personneshandicapées, par exemple.

La prévention santé, un vrai sujet3 employeurs sur 4 jugent utile quel’organisme complémentairepropose des actions de prévention.

(Attentes vis-à-vis de lacomplémentaire santé, étudeCTIP/CRÉDOC, février 2009).

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Les institutions de prévoyanceLes institutions de prévoyance sont des sociétés de personnes de droit privé. Elles sont régies par le code dela sécurité sociale. Relevant des directives européennes “Assurance”, elles sont soumises aux mêmes règlestechniques que toute entreprise d’assurance. La plupart des institutions de prévoyance appartiennent à desgroupes de protection sociale. Pour l’entreprise, c’est l’avantage d’un même interlocuteur pour toutes lesquestions liées à la couverture sociale complémentaire des salariés.

AG2R MACIF PRÉVOYANCE • AG2R PRÉVOYANCE, AG2R LA MONDIALE • AGRI PRÉVOYANCE, AGRICA • ANIPS •APGIS, PRISME • APICIL PRÉVOYANCE, APICIL • ARPÈGE PRÉVOYANCE, RÉUNICA • AUDIENS PRÉVOYANCE,AUDIENS • BTP-PRÉVOYANCE, PRO BTP • CAISSE DE PRÉVOYANCE COMPLÉMENTAIRE DU CRÉDIT LYONNAIS •CAISSE RÉUNIONNAISE DE PRÉVOYANCE, CAISSES RÉUNIONNAISES COMPLÉMENTAIRES • CAPAVESPRÉVOYANCE, HUMANIS • CAPRA PRÉVOYANCE • CAPREVAL, MALAKOFF MÉDÉRIC • CAPSSA • CARCELPRÉVOYANCE, HUMANIS • CARCEPT PRÉVOYANCE, KLESIA • CARCO • CARPILIG PRÉVOYANCE, LOURMEL •CCPMA-PRÉVOYANCE, AGRICA • CGPCE, ÉCUREUIL PROTECTION SOCIALE • CIPREV, VICTOR HUGO • CPCEA,AGRICA • CREPA • CRESP • CRIA PRÉVOYANCE, HUMANIS • CRP-BTP, BTPR • GROUPEMENT NATIONAL DEPRÉVOYANCE • HUMANIS PRÉVOYANCE, HUMANIS • IENA PRÉVOYANCE, IRP AUTO • IG-CREA • INPCA, AG2R LA MONDIALE • INPR, MALAKOFF MÉDÉRIC • Institution de prévoyance AUSTERLITZ • Institution de prévoyanceNESTLÉ • Institution de prévoyance VALMY • IPBP, HUMANIS • IPECA-PRÉVOYANCE • IPGM, KLESIA • IPRIAC,KLESIA • IPSA, IRP AUTO • IPSEC, HUMANIS • IRCEM-PRÉVOYANCE, IRCEM • ISICA PRÉVOYANCE, AG2R LA MONDIALE • MALAKOFF MEDÉRIC PRÉVOYANCE, MALAKOFF MÉDÉRIC • OCIRP • OREPA-PRÉVOYANCE,KLESIA • RÉUNICA PRÉVOYANCE, RÉUNICA • UNIPRÉVOYANCE, PRISME •

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BIEN COMPRENDRE LES GARANTIES DE COMPLÉMENTAIRE SANTÉ

L’Union nationale des organismes complémentaires d’assurance maladie (UNOCAM) a éla-boré deux documents pour permettre à chacun de mieux comprendre son contrat de com-plémentaire santé :

Pour télécharger les documents : www.unocam.fr