Surveillance de la Surveillance de la narco-analgésie en narco-analgésie en réanimationréanimation

François VOILLETCHU Marseille

DESC Réanimation Médicale Clermont Ferrand Juin 2008

SédationSédation

Ensemble des moyens, médicamenteux ou non, destinés à assurer le confort physique et psychique du patient et à faciliter les techniques de soins.

Recommandations pour la pratique clinique SFAR-SRLF 2000

SédationSédation2 types de sédation:

sédation-analgésie de confort : soulager la douleur et améliorer la tolérance à l’environnement

sédation-analgésie thérapeutique : élément à part entière du traitement dans certaines circonstances pathologiques

Sédation et analgésie en réanimation Conférence de consensus SFAR et SLRF 2008

Objectifs de la sédationObjectifs de la sédation

Lutte contre le stress et l’anxiété◦En rapport avec la pathologie initiale

motivant la réanimation◦Aggravé par l’environnement de la

réanimation (bruit, lumières agressives, aller-retour du personnel, actes invasifs…)

Analgésie◦Eviter les cq ventilatoires liées à la douleur

(polypnée, tb ventilatoire, atélectasie, dysfonction diaphragmatique postopératoire)

◦Eviter les cq hémodynamiques liées à la douleur (stimulation adrénergique, inhibition du système vagal, vasoconstriction périphérique)

◦Stimuli douloureux Continus liés à la pathologie causale Occasionnels, déclenchés par les soins,

mobilisations,gestes invasifs, manipulations endotrachéales,…

Adaptation du patient au respirateur

Sécurité des patients et facilitation des soins◦Éviter la survenue d’évènements

intercurrents (chute lors de brancardage, arrachement de kt, autoextubation…)

Eléments de surveillanceEléments de surveillanceLa surveillance doit porter sur:

l’analgésie la conscience le confort l’anxiété l’agitation l’adaptation du patient au ventilateur

Sédation et analgésie en réanimation Conférence de consensus SFAR et SLRF 2008

Eléments de surveillanceEléments de surveillanceCritères de choix de l’outil:

◦Simple, sensible, valide, reproductible

Scores de sédation◦Efficacité démontré de la mise en place

de protocole écrit de sédation et de surveillance

Brattebo et al. BMJ 2002;324:1386-9 285 patients inclus: étude avant/après

instauration d’un protocole de sédation avec ajustement des doses selon scores durée de la ventilation mécanique de 2,1 j (IC: 0,7-

3,6j) durée de séjour de 1 j (IC: -0,9 à 2,9j)

◦Echelles d’évaluation insuffisamment pratiquées: 26% USA Walting SM Ann Pharmacother

1997; 31:148-53 16% Danemark Christensers Crit Care

Med 1999; 25:186-91 43% Europe Soliman HN Br J Anaesth

2001; 87: 186-92

Echelles d’évaluation Echelles d’évaluation de sédation et de sédation et

d’analgésie d’analgésie

◦Echelle de Ramsay

1ère développée, la plus répandue Ramsay Br Med J 1974

Intérêt: reproductible, simple Inconvénients: peu précis, mauvaise

quantification de l’état d’agitation, ne prend pas en compte l’adaptation du patient au respirateur

1 Malade anxieux, agité

2 Malade coopérant, orienté et calme

3 Malade répondant aux ordres

4 Malade endormi mais avec une réponse nette à la stimulation de la glabelle ou à un bruit intense

5 Malade endormi répondant faiblement aux stimulations ci-dessus

6 Pas de réponses aux stimulations nociceptives

◦Echelle d’agitation et de sédation (SAS)

Riker, Crit Care Med, 1999;27:1325-9

Échelles de douleur◦Évaluation difficile en réanimation◦Patient communiquant:

auto-évaluation (EVA, EN, EVS) Rare!

◦Patient non communiquant: Évaluation par un tiers Douleur sous-évaluée systématiquement

par 35% à 55% des soignants Hamill-Ruth Crit Care Clin 1999

Échelles comportementales

◦Échelles comportementales Échelle COMFORT utilisée en pédiatrie Ambuel, J Pediatr Psychol, 1992;17:95-109

Échelle comportementale de douleur (BPS) Critères Aspects Score

Expression du visage DétenduPlissement du frontFermeture des yeuxGrimace

1234

Tonus des membres supérieurs

AucunFlexion partielleFlexion complèteRétraction

1234

Adaptation au respirateur AdaptéTrigge ponctuellementLutte contre ventilateurNon ventilable

1234

Payen Crit Care Med 2001; 29:2258-63

RecommandationsRecommandationsEvaluation de la sédation:

◦ Recommandations pour la pratique clinique SFAR et SRLF: l’Echelle de Ramsay, de par sa simplicité et sa faisabilité en pratique de routine, est le minimum recommandé pour l’évaluation de la sédation

◦ Conférence d’actualisation de la SFAR 2001: Echelle de Ramsay

◦ Conférence de consensus SFAR et SRLF 2008: échelle de Ramsay RASS ATICE

Evaluation de la douleur:Conférence de consensus SFAR et SRLF

2008: chez le patient vigile et coopérant et

l’enfant de plus de 5 - 6 ans : l’EVA chez le patient inconscient ou

incapable de communiquer : l’échelle BPS (behavorial pain scale) ou l’échelle ATICE

Impératifs de la surveillance:Conférence de consensus SFAR et SRLF

2008:◦ Les outils doivent être simples◦ assurer la traçabilité de l’évaluation ◦ élaborer une procédure d’évaluation de

la sédation-analgésie en concertation multiprofessionnelle

◦ réalisée à intervalles réguliers, après toute modification du traitement et lors des stimulations douloureuses

Paramètres physiologiques et surveillance électrophysiologique◦fréquence cardiaque, PA, PIC:

insuffisant

◦index bispectral ◦PEA

Index bispectralIndex bispectral

Dérivé de l’analyse spectral de l’EEGSignal recueilli décomposé en son

spectre par séries de Fourier

EEG Analyse De Fourier

4 bandes: (0,25-4 Hz) (4-8 Hz), (8-13 Hz), (> 13 Hz)

Index bispectralIndex bispectralIndice de qualité du signal (IQS en %)EMG(en dB)EEG: échelle numérique de 0 (pas

d’activité électrique) à 100 (patient éveillé)

Objectif en anesthésie: entre 40 et 60

Et en réanimation ?Et en réanimation ?

45 patientsSédation midazolam/sufentanyl puis curariséObjectif: SAS 1; monitorage BIS (version

2.10)

BIS surestimé avant curarisation dans 71% des cas:•13 patients: pas de changement de stade• 19 patients: changement d’1 stade• 11 patients: changement de 2 • 2 patients: changement de 3

10 patients/45

46 patientsPostopératoire de chirurgie viscéraleEvaluation du score de Ramsay404 mesures simultanées: BIS (version

2.10) et BIS XP (version 3.12)

• EMG<30o EMG>30

Limites de l’index Limites de l’index bispectralbispectralL’activité EMG perturbe le signalDe nombreux artefacts

interfèrent le signal: les pacemakers les systèmes de réchauffement

(Bair Hugger®) certains médicaments (esmolol) Menigaux et Al Br J Anaesth 2002;89:857-62

Guignard et Al Anesthesiology 2002;92:903

Gallagher et Al Anesthesiology 1999;90:636

Intérêt du BISIntérêt du BIS

Détecter des réactions d’éveil cortical chez des patients curarisés

Brocas et Al Intenive Care Med 2002;28:211-3

Monitorage du coma barbiturique thérapeutique au cours d’EME

Jaggi et Al Pediatr Neurol 2003;28:219-22

Riker et Al Pharmacotherapy 2003;23:1087-93

Diagnostic d’état de mort cérébral

Recommandations du Recommandations du monitorage du BISmonitorage du BIS

Conférence de consensus SFAR et SRLF 2008:

Il est proposé d’évaluer la profondeur de la sédation par l’analyse de l’index bispectral quand les échelles ne peuvent plus détecter une sédation inadaptée : curarisation, coma barbiturique.

Sédation et analgésie en réanimation Conférence de consensus SFAR et SLRF 2008

ConclusionConclusion

Evaluer et traiter la douleur en premierNiveau de sédation souhaitée à définir

pour chaque patient et à adapter au fil du temps

Par une même échelle clinique incorporée au sein de protocole du service

Intérêt probable du monitorage de l’index bispectral de l’EEG pour une population restreinte (curarisés,coma barbiturique)