Nephrologie & Therapeutique 9 (2013) 143–153

Article original

Hemodialyse en unite de dialyse medicalisee telesurveillee : une experience decinq annees

Teledialysis in satellite hospital: 5-year practice in Saint-Brieuc

Christophe Charasse a,*, Rehouni Boulahrouz a, Francoise Leonetti a, Jerome Potier a, Corina Stanescu a,Philippe Le Cacheux a, Kim Seng Ang b, Simona Baluta b

a Service de nephrologie-dialyse, hopital Yves-le-Foll, rue Marcel-Proust, 22000 Saint-Brieuc, Franceb AUB Sante, 5, rue Auguste-Lumiere, 22000 Saint-Brieuc, France

I N F O A R T I C L E

Historique de l’article :

Recu le 2 avril 2012

Accepte le 3 janvier 2013

Mots cles :

Teledialyse

Unite de dialyse medicalisee

Telesurveillance

Hemodialyse

Keywords:

Renal telehealthcare

Telemedecine

Teledialysis

Haemodialysis

Remote satellite units

R E S U M E

Le vieillissement de la population, l’interet pour les traitements de proximite reduisant les temps de

transport et la necessite d’optimiser la ressource medicale conduisent a adapter les conditions de

traitement par hemodialyse. La telemedecine en est un des moyens, desormais permis par les recentes

evolutions reglementaires. Nous rappelons les modalites reglementaires et organisationnelles du

traitement par hemodialyse telesurveillee en unite de dialyse medicalisee (UDM) et en rapportons

l’experience locale du centre hospitalier de Saint-Brieuc qui demontre sa faisabilite et sa fonctionnalite

dans la duree (cinq ans) aupres de patients selectionnes ; sur cette duree encore courte et pour un

nombre encore restreint de patients, ses resultats cliniques sont comparables a ceux observes dans une

UDM fonctionnant sur un mode traditionnel (visite hebdomadaire et astreinte 24 h sur 24 du

nephrologue sur place) et le degre de satisfaction des patients, dont certains tres ages, est eleve. La

stabilite des communications surtout dependante des operateurs et la qualite audio-video indispensable

pour un echange convivial et efficace sont toujours perfectibles. Une analyse pertinente de son cout est

necessaire afin d’en ajuster la remuneration et d’en favoriser le deploiement, propice au maintien de

populations de plus en plus agees dans leur bassin de vie dans le souci d’un acces equitable aux soins sur

notre territoire et afin que ces techniques soient au service de leur finalite, qui est le soin dans toutes ses

dimensions.

� 2013 Association Societe de nephrologie. Publie par Elsevier Masson SAS. Tous droits reserves.

A B S T R A C T

The ageing population, the need for patient care delivery closer to home and reducing travel cost and

isolation and, not at least, optimising medical team activity lead to adapt treatment by hemodialysis.

Telehealth is an alternative now enabled by recent regulatory changes. We summarize here the

regulatory and organisational conditions in a monitored Medicalized Dialysis Unit (MDU) and report the

local experience of Saint-Brieuc Hospital; the feasibility and functionality over time (5 years) of this

approach was demonstrated in clinical practice with selected patients; over short-term and for a still-

limited number of patients, its clinical results are comparable to those observed in a MDU running on a

traditional regimen (weekly visits and on-call 24 hours on-site 24 of the nephrologist); the degree of

patient satisfaction, some of them very old people, is high. Stability of communications mainly

depending of the operators and audio-video quality needed for a friendly and efficient exchange, could

be improved. Relevant analysis of cost is necessary to adjust compensation and to encourage the

deployment of teledialysis. The development of this technique is suitable in order to maintain oldering

populations close to home, to assure the fairest access to medical care and to serve its purpose, which is

the care in all its dimensions.

� 2013 Association Societe de nephrologie. Published by Elsevier Masson SAS. All rights reserved.

Disponible en ligne sur

www.sciencedirect.com

* Auteur correspondant.

Adresse e-mail : christophe.charasse@ch-stbrieuc.fr (C. Charasse).

1769-7255/$ – see front matter � 2013 Association Societe de nephrologie. Publie par Elsevier Masson SAS. Tous droits reserves.

http://dx.doi.org/10.1016/j.nephro.2013.01.002

C. Charasse et al. / Nephrologie & Therapeutique 9 (2013) 143–153144

Le centre hospitalier de Saint-Brieuc (CHSB) avait en chargedepuis 1978 la responsabilite d’un centre de dialyse de quatrepostes a activite temporaire d’ete situe au centre hospitalier (CH)de Lannion (a 75 km de Saint-Brieuc), ce centre prenant en chargependant cette periode de l’annee des patients en vacances dans lapartie Nord-Ouest des Cotes d’Armor, originaires pour la plupart dela region parisienne. Compte tenu des obligations reglementairesimposant la presence d’un nephrologue sur place, ce centre devacances avait du fermer en 1999, le service de nephrologie deSaint-Brieuc se voyant dans l’impossibilite de detacher l’un de sespraticiens sur place. Une experience de teledialyse au Nouveau-Brunswick (Quebec), conduite depuis 1999 sous le nom deTELENEPHRO et presentee a Saint-Brieuc lors du Congres nationaldes techniciens de Dialyse en novembre 2000, montrait que despatients traites a distance (80 a 100 km) du centre de nephrologie(dans un centre hospitalier ne disposant pas de nephrologue maispouvant prendre en charge les urgences vitales) et beneficiant achaque seance d’une consultation nephrologique par telemedecineavaient une reelle satisfaction de cette organisation des soins,soulignant en particulier l’amelioration de leur qualite de vie liee ala disparition des longs trajets [1,2] Ce modele a inspire l’ideed’utiliser la teledialyse pour rouvrir cette unite saisonniere.Autorisee de facon derogatoire par l’Agence regionale de l’hospi-talisation de Bretagne a partir de l’ete 2001, cette experience apermis a l’equipe nephrologique du CHSB d’accueillir des patientsvacanciers relevant d’une unite de dialyse medicalisee (UDM) dansl’enceinte du CH de Lannion [3] et de se forger une experience.Forte de celle-ci et de la satisfaction des patients comme dupersonnel medical et paramedical, l’equipe de Saint-Brieuc aouvert sur le site de Lannion en septembre 2006 la premiere UDMtelesurveillee (UDMT) accueillant des patients permanents, puisune seconde a Paimpol (situee a 45 km du centre de reference) enoctobre 2008, dans le cadre du Schema regional d’organisation dessoins (SROS) III de Bretagne. Notre travail a trois objectifs :

� l’evaluation des resultats medicaux et du devenir des patientstraites en UDMT ;� l’evaluation de leur satisfaction de ce mode de prise en charge ;� l’estimation du surcout du traitement en UDMT. Dans la

discussion seront abordees enfin les principales difficultesrencontrees et les eventuelles solutions.

1. Objectifs et methodes

1.1. Evaluation des resultats medicaux et du devenir des patients

traites en unite de dialyse medicalisee telesurveillee

1.1.1. Methode

Comparaison d’une cohorte de patients traites en UDMT avecune cohorte de patients traites dans une UDM « standard » (UDMS),non telesurveillee. L’equipe medicale, l’organisation du parcoursdu patient avant l’arrivee en dialyse et la permanence medicalesont communes a ces deux groupes de patients durant la perioded’observation.

1.1.2. Patients

Sont comparees la cohorte des 22 premiers patients traites dansces UDMT depuis leur ouverture avec la cohorte des 20 premierspatients traites dans une UDMS adossee au centre de reference etouverte a la meme date.

1.1.3. Periode d’etude

D’octobre 2006 a decembre 2010 ; la date de debut de l’etudecorrespond a la date d’admission en UDM ; la date de la find’observation est le 15 decembre 2010 ou celle de la sortie d’UDM(deces, transfert, greffe) ; lorsqu’un patient est transfere en centre

au cours d’un sejour hospitalier, sa date de sortie d’UDM quelqu’ensoit la modalite, est par convention celle de sa sortie d’hospitalisa-tion. S’il decede lors de cette hospitalisation, il est considerecomme decede au cours de son traitement en UDM.

1.1.4. Les donnees etudiees

Sont comparees les donnees demographiques, les donneesbiologiques, les parametres de dialyse, les comorbidites, lesnombre et duree d’hospitalisations, les causes de sorties d’UDMet le taux des deces. Les valeurs biologiques correspondent audernier bilan biologique mensuel a la date du recueil et les donneesde dialyse sont les moyennes du mois precedant le recueil (al’admission en UDM et en fin d’observation).

Pour les comparaisons, sont utilises le test de t sur series nonappariees pour les valeurs parametriques et le test du Chi2 corrige(probabilite exacte de Fisher) pour les valeurs non parametriques.

1.2. Evaluation de la satisfaction des patients

1.2.1. Objectif

Evaluer la satisfaction des patients traites en UDMT particu-lierement sur les points specifiques a la telemedecine, et sonevolution dans la duree.

1.2.2. Methode

Il s’agit d’une enquete realisee annuellement par question-naire, remis par le cadre du service ; le renseignement del’identite est laisse libre ; il comporte 22 items dont 14 ont trait ala relation patients/professionnels ou interrogent la telemede-cine et sont les suivants : disponibilite du personnel, relationsavec le nephrologue, relations avec le cadre, relations avec lesinfirmiers, personnalisation des soins, respect de l’intimite,confiance dans les soins prodigues, confiance dans les appareils,respect de la confidentialite, informations sur l’etat de sante,ecoute par le medecin, confiance en la teleconsultation, reponsesaux questions posees, prise en compte de la douleur ; quatrereponses sont possibles a chaque item (mediocre, moyen,satisfait, tres satisfait) et une note globale de zero a dix surdix est egalement demandee.

1.2.3. Periode d’etude

Premiere (2009) et derniere (2012) enquetes realisees depuisles ouvertures au moment de la presentation de ce travail.

1.3. Estimation du surcout du traitement en unite de dialyse

medicalisee telesurveillee

1.3.1. Objectifs et methodes

1.3.1.1. Estimation du surcout lie a la telesurveillance par rapport a

des unite de dialyse medicalisee « standard ». Une UDMS adossee aucentre de reference exige une visite hebdomadaire du nephrolo-gue, une consultation mensuelle de chaque patient, et uneastreinte permettant une intervention sur appel, par telephoneou en se deplacant dans la structure. Par rapport a celle-ci lesurcout d’UDMT integre :

� un cout medical integrant une visite mensuelle sur site, lateleconsultation a chaque seance (en dehors des jours de visitesur site), les frais de deplacement du nephrologue, et uneindemnite pour activite exercee sur plusieurs etablissements(IPE) permise lorsque le praticien exerce au moins une journeepar semaine hors de son etablissement [4] ;� un cout lie aux investissements et au fonctionnement relatifs a la

liaison haut debit, au systeme de visioconference et a lateletransmission securisee des donnees de dialyse.

Tableau 1Donnees demographiques et clinicobiologiques comparatives a l’admission en

unite de dialyse medicalisee.

UDMS UDMT

Nombre patients 20 22

Sex-ratio H/F 0,8 0,9

Age moyen 64,5 70,0

Age median 71,7 73,9

Duree trajet UDM/domicile (minutes)a 23 16

Duree trajet centre/domicile (minutes)a 23 53

Diabetiques** 5 % 32 %

Fistule arterioveineuse 75 % 64 %

Duree hebdomadaire de dialyse (h) 10,9 10,5

Anciennete de l’IRCT (annees) 5,2 3,0

Comorbidites principales

Arteriopathie peripherique ou AVC 18 % 24 %

Arythmie 28 % 14 %

BPCO 0 % 14 %

Insuffisance cardiaque 9 % 24 %

Insuffisance coronarienne ou IDM 18 % 14 %

Transplantation 27 % 10 %

Nephropathie initiale

Vasculaire 25 % 36 %

Polykystose familiale 25 % 14 %

Glomerulonephrite rapidement progressive 10 % 9 %

Glomerulopathie chronique 15 % 9 %

Nephropathie interstitielle chronique 15 % 9 %

Autres 10 % 23 %

Origine des patients

Centre d’hemodialyse 45 % 86 %

Non dialyse 0 % 14 %

Autodialyse 35 % 0 %

Entraınement 20 % 0 %

Poids sec 57,9 64,8

Index de masse corporelle kg/m2 22,1 22,9

Prise de poids interdialytique moyenne 2,1 1,9

PAS avant dialyse 138 140

PAD avant dialyse 75 74

PAS apres dialyse 135 137

PAD apres dialyse 75 72

Calcemie mmol/L 2,3 2,1

Phosphoremie mmol/L 1,6 1,7

Parathormonemie pg/mL 447 488

Saturation de la transferrine 28 31

Ferritinemie ng/mL 515 591

Hemoglobine g/dL 11,4 11,7

Albuminemie g/L (nephelometrie) 35,5 34,9

C-reactive protein mg/L 19,1 17,9

AVC : accident vasculaire cerebral ; BPCO : bronchopathie chronique obstructive ;

IDM: infarctus du myocarde ; PAS : pression arterielle systolique. PAD : pression

arterielle diastolique. **p < 0,05.a Differences significatives.

C. Charasse et al. / Nephrologie & Therapeutique 9 (2013) 143–153 145

Une UDMS distante qui fonctionnerait sans telesurveillanceexigerait une visite hebdomadaire sur place. Le cout medical d’untel fonctionnement integrerait le temps consacre a ces visiteshebdomadaires, le remboursement des frais de deplacement etl’IPE. Il n’est ici pas traite le procede hypothetique ni le coutd’eventuelles interventions sur appel en dehors des jours de visite.

Nous decrivons les principaux postes de depenses distinguantces trois modalites de traitement, a capacite equivalente(24 patients). Nous proposons egalement une projection dusurcout lie a l’ouverture, prevue en 2013, d’une troisieme UDMTsituee a Guingamp a 30 km du centre de reference. En effet la regiede visioconference achetee est dimensionnee pour 3 UDMTsatellites. Le cout moyen annuel d’un praticien hospitalier tempsplein pour le CHSB en 2012, qui constitue notre base de calcul,s’eleve a 105 845 s. Les niveaux de l’IPE et du remboursement desfrais de deplacements (vehicule de 7 CV pour un trajet annuelcompris entre 2000 et 10 000 km, soit 0,39 s/km) sont ceux envigueur en 2012. Pour le service informatique, le cout d’une journeeagent est estime a 300 s. Le cout de la mise en service du reseau hautdebit, qui n’affecte que la premiere annee, est pour la presentationventile sur cinq annees. De meme le montant du remboursement desinterets lies a l’emprunt pour l’achat du materiel (60 % d’emprunt, a4 %, a capital fixe) est lisse sur les cinq ans.

1.3.1.2. Estimation de l’economie de transports des patients. Lescouts des transports des 41 premiers patients traites en UDMTdepuis leur ouverture jusqu’au au 20 mai 2012 sont compares aucout de leurs transports vers le CHSB sur une periode theoriqueequivalente de traitement dans ce centre. Le cout du transportintegre plusieurs parametres [5] :

� la distance entre le domicile du patient et la structure de dialyse,ici obtenue sur un site Internet grand public ;� le type de vehicule : dans notre etude non considerons que les

patients sont tous transportes en vehicule sanitaire leger (VSL) ;� l’heure du transport, ce dernier etant facture a un taux plus eleve

avant sept heures et apres 19 h : nous avons considere ici quetous les transports s’etaient effectues en periode de jour ;� un forfait dont le niveau depend de la region d’interet et de

l’existence ou non d’une convention entre le transporteur etl’Assurance Maladie ;� enfin une valorisation en cas de trajet court, au prorata de la

distance.

Nous comparons, selon ce calcul, le cout de transport en VSL enperiode de jour des 41 premiers patients traites en UDMT au 20 mai2012 (replis au CHSB inclus) avec celui, theorique, effectue pour cespatients sur la meme periode s’ils etaient restes traites au CHSB.

2. Resultats

2.1. Resultats medicaux

Comparaison de la cohorte de patients traites en UDMT avec lacohorte de patients traites dans une UDMS.

Ces deux groupes sont comparables au plan demographique, etconcernant leurs principaux parametres biologiques et cliniques al’admission en UDMT, leurs comorbidites, la nature de leurnephropathie initiale, leur type d’abord vasculaire (Tableau 1).On releve significativement plus de diabetiques dans le groupetraite en UDMT. Seule differe leur origine puisque les patientsinstalles en UDMT etaient des patients essentiellement traites encentre par defaut de structure de proximite, alors que ceuxinstalles en UDMS etaient d’horizons plus divers. Le temps de trajetest plus eleve pour l’UDMS, qui dessert un territoire plus vasteautour du centre de reference. L’evolution de ces deux cohortes,

avec un recul similaire, est egalement comparable, tant en termede resultats clinicobiologiques (Tableau 2), que pour le taux dedeces, et en terme d’hospitalisations (Tableau 3). Aucun des deuxpatients d’UDMT inscrits en greffe renale n’a ete transplante sur laperiode etudiee. En intention de traitement, le taux de mortalite estegalement comparable. Le taux de repli plus eleve pour les patientsd’UDMT est explique par un rapatriement plus systematique de cespatients en cas de doute diagnostique sur un evenementindesirable, et pour leurs consultations. La proportion entre cesmodalites de repli n’a pas pu etre analysee.

2.2. Evaluation de la satisfaction des patients traites en unite de

dialyse medicalisee telesurveillee

2.2.1. Profil des patients etudies

2.2.1.1. Premiere enquete. Six hommes et sept femmes sont traiteslors de la premiere evaluation et la totalite ont repondu ; ils sontages en moyenne de 72,8 ans (mediane 74,1, extremes 54,3 a

Tableau 2Donnees clinicobiologiques comparatives a la fin de la periode d’observation.

UDMS UDMT Valeur de p

Nombre patients 20 22

Duree hebdomadaire

de dialyse (h)

11,4 11,4 0,99 NS

Poids sec 57,1 62,8 0,18 NS

Prise de poids

interdialytique moyenne

2,1 1,7 0,086 NS

PAS avant dialyse 123a 141 0,018

PAD avant dialyse 76a 74 0,63 NS

PAS apres dialyse 132b 140 0,28 NS

PAD apres dialyse 77b 72 0,28 NS

Calcemie mmol/L 2,2 2,2 0,59 NS

Phosphoremie mmol/L 1,4 1,6 0,53 NS

Parathormonemie pg/mL 297 321 0,77 NS

Saturation de la transferrine 30 25 0,42 NS

Ferritinemie ng/mL 497 503 0,64 NS

Hemoglobine g/dL 11,4 11,7 0,55 NS

Albuminemie g/L

(nephelometrie)

35,5 34,9 0,75 NS

CRP mg/L 19,1 17,9 0,87 NS

PAD : pression arterielle diastolique ; PAS : pression arterielle systolique.a n = 15 patients.b n = 18 patients.

Tableau 3Hospitalisme et mortalite comparatifs des deux cohortes.

UDMS UDMT Valeur

de p

Nombre patients 20 22

Recul moyen en mois 27 26 0,76 NS

Duree totale de

traitement (mois-patient)

544 565 –

Nombre de seances en

UDM par patient

319 266 0,36 NS

Nombre total de seances

par patient

336 314 0,71 NS

Nombre de seances en

repli par patient

18 48 < 0,0001

Total des seances 6723 6914 –

Total des replis 338 1054 –

Nombre d’hospitalisations

par patient

2,4 3,4 0,197 NS

Nombre de journees

hospitalisations par patient

26 26 0,95 NS

Total des journees

d’hospitalisation

522 561 –

Evolution

Deces en cours de

traitement en UDM

3 3

(% des sorties d’UDM) 15 14

Transfert en centre 5 6

Transfert en autodialyse 3 0

Greffe 0 0

Transfert autre structure 1 1

Total sorties d’UDM 12 10

Total des deces au 15/12/2010 7 8

(% des patients) 35 36

Delai du deces apres le

transfert en centre (n/jours)

4/110 5/156

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88,5 ans) ; ils sont en epuration extrarenale depuis en moyenne4,1 ans (extremes 0,7 a 17,1 ans) et sont installes en UDMT depuis5,6 mois (extremes 0,6 a 17 mois). Un tiers ont une nephropathievasculaire, 23 % sont diabetiques et 38 % ont un catheter. Deux sontdes nouveaux dialyses de l’annee, 11 sont originaires du centre.

2.2.1.2. Derniere enquete. Douze hommes et sept femmes sonttraites dans les UDMT au moment de l’enquete ; ils sont ages enmoyenne de 71,8 ans (extremes 45,5 a 86,5 ans) ; ils sont enepuration extrarenale depuis en moyenne 25 mois (extremes1,2 mois a neuf ans) et installes en UDMT depuis 25 mois enmoyenne (extremes 1,7 mois a six ans) ; 47 % ont une nephropathievasculaire, 16 % sont diabetiques et 26 % ont un catheter. Leur tauxde reponse est de 84 %.

2.2.2. Les resultats sont presentes dans le Tableau 4

Le taux de satisfaction est eleve pour ces items d’interet ; onn’observe plus de qualification « mediocre » lors de la deuxiemeenquete ; dans la duree la note globale reste stable, proche ou egalea neuf sur dix, et le taux de reponse demeure eleve.

Tableau 4Resultat des enquetes de satisfaction menees en 2008 et 2012.

Item Enquete 2008 n = 13 (taux de reponse 1

Tres

satisfait (%)

Satisfait

(%)

Moyen

(%)

Disponibilite du personnel 62 38 0

Relation avec le nephrologue 58 33 8

Relation avec le cadre de sante 50 42 8

Relation avec les infirmiers 100 0 0

Personnalisation des soins 46 54 0

Respect de l’intimite lors de seances 69 31 0

Confiance envers les soins prodigues 69 31 0

Confiance envers les appareils utilises

pour le traitement

38 62 0

Respect de la confidentialite 46 54 0

Information sur l’etat de sante 42 42 8

Ecoute du medecin 38 54 0

Confiance envers la teleconsultation 46 46 8

Reponses aux questions posees 38 46 8

Prise en compte de la douleur 17 58 17

Note globale sur 10 9,1

2.3. L’estimation du surcout

2.3.1. Estimation du surcout des unites de dialyse medicalisee

telesurveillees par rapport a des unites de dialyse medicalisee non

telesurveillees

Elle est resumee dans le Tableau 5. Le temps medical minimalconsacre a la visite hebdomadaire d’une UDMS adossee au centrede reference est estime a 20 journees equivalent temps plein (ETP)par an pour une unite de 24 patients et son cout annuel est estime a10 200 s minimum. Dans les UDMT traitant actuellement deuxseries de huit patients sur un des sites et une serie de huit patientssur le second, le temps consacre a la visite hebdomadaire sur site

00 %) Enquete 2012 n = 16 (taux de reponse 84 %)

Mediocre

(%)

Tres

satisfait (%)

Satisfait

(%)

Moyen

(%)

Mediocre

(%)

0 63 38 0 0

0 19 63 19 0

0 21 79 0 0

0 81 19 0 0

0 47 53 0 0

0 53 47 0 0

0 80 20 0 0

0 60 40 0 0

0 67 27 7 0

8 23 69 8 0

8 29 64 7 0

0 38 62 0 0

8 25 67 8 0

8 33 47 20 0

8,9

Tableau 5Estimation du surcout annuel des unites de dialyse medicalisee telesurveillee.

UDMS proche UDMT distante UDMS distante

2 sites 3 sites 2 sites 3 sites

Nombre de patients 24 24 48 24 48

Cout medical

Visite mensuelle sur site

Temps medical 0 s 12 j/an 24 j/an 0 s 0 sCout presence medicale 0 s 1050 s 1400 s 0 s 0 sCout deplacement 0 s 6000 s 12 000 s 0 s 0 s

Visite hebdomadaire

Temps medical 20 j/an 18 j/an 33 j/an 52 j/an 104 j/an

Cout presence medicale 10 200 s 9 200 s 16 800 s 53 000 s 106 000 sCout deplacement 0 s 0 s 0 s 4500 s 6000 s

IPEa 0 s 0 s 0 s 7400 s 15 000 s

Total surcout medical annuel – 6050 s 9800 s 54 700 s 116 800 s

Cout en moyens techniques

Reseau haut debit

Mise en service – 200 s 200 s – –

Abonnement – 3200 s 3200 s – –

Visioconference

Annuites d’amortissement sur 5 ans – 21 800 s 27 800 s – –

Interets lies a l’emprunt – 1600 s 2000 s – –

Maintenance – 3500 s 3500 s – –

Equipe informatique – 3000 s 4500 s – –

Total surcout technique annuel – 33 300 s 41 200 s – –

Total du surcout annuel – 39 350 s 51 000 s 54 700 s 116 800 sSurcout/seance – 15 s 10 s 21 s 21 sa IPE : indemnite pour activite exercee sur plusieurs etablissements.

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est estime a 12 jours et le temps consacre a la seule teleconsulta-tion a 18 jours, avec un surcout medical annuel estime a 6050 sauquel doit s’ajouter le surcout lie au dispositif technique, pour unsurcout total annuel de 39 350 s par rapport a une UDMS adosseeau centre de reference. Les temps medicaux sont optimises (unedemi-journee de deplacement pour visiter les series de matin etd’apres-midi le meme jour sur un des sites). Ce surcout s’eleverait a51 000 s par an a l’ouverture du troisieme site et avec deux seriesde huit patients traites par site tele surveille soit un total de48 patients pris en charge. Le cout de fonctionnement pour l’equipeinformatique est estime a quatre a six journees agent par an parunite de production soit dix unites homme par an pour les deuxUDM soit 3000 s par an et augmenterait a 4500 s a l’ouverture dutroisieme site. La visite hebdomadaire d’UDM distantes quifonctionneraient sans telesurveillance sur deux sites avec, commeactuellement, deux series de huit patients sur un des sites et uneserie de huit patients sur le second, entraınerait un surcout medicalde 54 700 s par an et, a l’ouverture du troisieme site, de 106 600 spar an. A titre indicatif, le surcout des UDM distantes (tele-surveillees ou non) par rapport au traitement en UDM adossee au

Tableau 6Estimation de l’economie en transport des patients traites en unite de dialyse

medicalisee telesurveillee.

Duree moyenne de traitement en mois 52 mois

Distance moyenne aller et retour des

trajets effectues

120 km

Nombre moyen de seances en UDMT

sur la periode etudiee

266 par patient

Nombre moyen de seances en repli

sur la periode etudiee

54 par patient

Cout moyen des transports realises

en UDMT et repli

19 400 s

Cout moyen theorique de transports

integralement vers le centre

39 400 s

Economie totale sur la periode 820 000 sEconomie par annee-patient 9000 s

CHSB, est rapporte a la seance sur la base de l’activite moyenneactuelle, apres la phase de montee en charge, de 2585 seancessur deux sites, et dans l’hypothese, a l’ouverture de la troisiemeUDM, d’un doublement global de l’activite avec deux series surchaque site.

2.3.2. Estimation de l’economie de transports des patients traites en

unite de dialyse medicalisee telesurveillee

Cette estimation est presentee dans le Tableau 6. La duree detraitement moyenne en UDMT des 41 patients etudies est de52 mois. L’economie s’eleve sur la periode etudiee a 820 000 s(soit 145 000 s par an) Elle est estimee a 20 000 s par patient, soit9000 s par annee-patient.

3. Discussion

La telemedecine, toutes applications confondues, beneficieaujourd’hui d’un cadre legal et deontologique [6]. Au plandeontologique, le Conseil national de l’ordre des Medecins apublie en janvier 2009 ses preconisations [7].

La loi « HPST » (Art -78. Art. L 6316-1) a introduit la premieredefinition legale de la telemedecine au Code de la Sante Publique[8], qu’elle decline aux niveaux regional et territorial [9,10]. Enfin,le Decret no 2010-1229 du 19 octobre 2010 relatif a latelemedecine a consacre juridiquement ces nouvelles modalitesd’exercice [11] et celui du 10 fevrier 2012 [12], enterinel’utilisation de la telemedecine dans le cadre du fonctionnementdes UDM.

Dans le cas particulier de la nephrologie dialyse, toutes lesapplications de la telemedecine, chirurgie exclue, peuvent etreutilisees ou le sont deja : elle est egalement utilisee en dialyseperitoneale [13,14]. A la demande de la Direction de l’hospita-lisation et de l’Organisation des soins, la Haute Autorite de Sante(HAS) a publie en 2010 les recommandations des bonnespratiques pour la mise en œuvre de la telemedecine en UDM[15].

Fig. 1. Echange par visioconference entre le medecin du centre de reference et les

infirmiers de l’unite de dialyse medicalisee telesurveillee.

C. Charasse et al. / Nephrologie & Therapeutique 9 (2013) 143–153148

Le developpement de la teledialyse en Cotes d’Armor resulte dela connaissance de l’experience pilote canadienne, du constat d’unvieillissement des patients traites dans les centres d’hemodialyseentraınant une demande de plus en plus frequente d’un traitementle plus proche possible du domicile ou du lieu de vie, les raisons lesplus souvent invoquees etant la fatigue physique creee par leslongs deplacements et la rupture de la vie sociale, et de la necessited’optimiser la ressource en temps medical en pleine periode dedeclin demographique [16]. La concentration des equipes specia-lisees dans les grandes villes et dans les plus gros etablissements desante et la desaffection des nephrologues pour les petitsetablissements ne sont pas specifiques a cette discipline, trouvantdes raisons sociologiques, familiales et professionnelles, etexpliquant en partie le faible deploiement des UDM distantesdes centres [15].

La teledialyse se definit, d’une part, par une telesurveillance adistance en temps reel d’indicateurs pertinents de qualite dutraitement fournis par des logiciels experts, d’autre part, par unacte medical de teleconsultation intervenant au cours de la seancede dialyse ; la tele-expertise (lorsqu’un medecin ou infirmierreferents donnent un avis a un collaborateur) et la tele-assistance(lors de l’intervention d’un technicien biomedical par exemple)completent le dispositif.

La telesurveillance en hemodialyse constitue l’applicationprincipale de la telemedecine a la specialite. Elle permet decombiner securite medicale et traitement de proximite, enmaintenant le temps medical de surveillance dont l’importancea ete demontree dans l’etude internationale Dialysis OutcomePractice Patterns Study (DOPPS) [17]. Cette etude qui s’etaitinteressee aux differentes pratiques medicales en hemodialyse et aleur influence sur la morbimortalite des patients a en effet montreque l’un des principaux facteurs significativement associes a unemorbidite et une mortalite moindres chez les patients nonautonomes, traites dans un centre d’hemodialyse ambulatoire,etait le temps medical moyen que les nephrologues consacrentchaque mois a la surveillance des patients au cours des seancesd’hemodialyse [18]. L’interet de la telemedecine en dialyse estdonc d’apporter une valeur ajoutee en temps medical aux patientstraites dans des structures de soins qui au plan reglementaire nenecessitent pas la presence medicale : dialyse a domicile(hemodialyse et dialyse peritoneale), autodialyse, UDM.

Dans notre centre, le choix de la methode de dialyse se fait audecours d’une ou plusieurs seances d’information individuelle dupatient aupres d’une equipe infirmiere rompue a l’ensemble destechniques de dialyse. Notre hopital assure l’entraınement a ladialyse peritoneale, l’hemodialyse en centre, l’hemodialyse enUDMT ; l’association regionale assure l’entraınement a l’hemo-dialyse, l’autodialyse, la dialyse a domicile, le traitement parhemodialyse en centre et en UDM non telesurveillee. Comme enUDM non telesurveillee, le premier critere de selection des patientsen UDMT est la proximite geographique, des lors que sont ecartesla dialyse a domicile ou l’autodialyse, l’UDMT ayant pour vocationd’accueillir les patients ayant leur domicile ou leur lieu de vie dansleur bassin de residence. Au plan medical, il s’agit de patients dontl’etat cardiovasculaire (sont ecartes les patients porteurs d’uneinsuffisance cardiaque severe, d’une coronaropathie evolutive,d’une hypertension arterielle [HTA] non controlee) et l’abordvasculaire (sont requis une dialysance satisfaisante et despressions arterielles et veineuses stables avec le debit sanguinprescrit realise) sont stables ; on souhaite un maximum de deuxpatients dialyses sur catheter (pour deux infirmieres) dans cesunites de huit patients. Le degre d’autonomie et l’age neconstituent pas des criteres de selection sous reserve que lacharge soignante soit acceptable ; les antecedents stabilises nesont pas non plus pris en compte. Le profil de ces patients, detailledans le Tableau 2, est semblable a celui decrit par Couchoud et al.

au travers du registre REIN pour l’ensemble des patients traites enFrance en UDM en 2008 [19]. Le taux de replis est significativementplus eleve, comparativement aux patients d’UDMS, mais il inclutdes replis programmes, des replis pour observation simple, et dereels replis medicaux ou techniques.

La telesurveillance et la teleconsultation de chaque patient et lavisioconference avec les infirmiers a chaque seance se substituenta la visite hebdomadaire reglementaire de l’UDM [20] ; lavisioconference reste ouverte durant toute la seance (les infirmiersdes UDMT et du CHSB peuvent communiquer a tout moment) etson association a la convention avec le SMUR local autorise lasubstitution a l’astreinte sur place du nephrologue. La consultationtraditionnelle mensuelle est maintenue. Enfin, les patients sedeplacent au centre de reference pour leur bilan trimestriel.Differentes conventions ont ete signees entre les etablissements :entre le CHSB et l’etablissement hote, entre le CHSB et lelaboratoire local pour tout ce qui concerne les examens biologiquesd’urgence et le conditionnement de certains prelevementsbiologiques, avec une unite d’hospitalisation de recours (enl’occurrence de Service de Cardiologie ou le Service des Urgences)et enfin avec le SMUR local qui intervient a l’appel de l’IDE en casd’urgence vitale ressentie ou reelle.

Apres un echange entre le medecin et les infirmiers (Fig. 1),chaque patient beneficie d’une consultation personnalisee avec lenephrologue (medecin, infirmiers et patient portent un casquepour le respect de la confidentialite – Fig. 2 et 3). L’examenphysique est necessairement limite a l’inspection (de l’abordvasculaire, d’une eventuelle lesion cutanee. . .) mais l’utilisationd’une camera portable peut l’ameliorer (Fig. 4) L’Acte Medicals’appuie en outre, grace aux logiciels experts, sur l’analyseimmediate des donnees perdialytiques (notamment la constata-tion d’une non-conformite de realisation des prescriptions, oul’analyse d’evenements indesirables), l’analyse de l’historique desdonnees de dialyse des six derniers mois, l’analyse des parametresbiologiques et du dossier medical informatises (Fig. 5). Cet actemedical est eventuellement sanctionne par une prescription, faiteen temps reel par le medecin. Tous les patients pris en charge enUDMT ont ete informes de cette modalite de traitement et ontdonne leur consentement.

Il existe a ce jour tres peu de donnees, notamment compara-tives, sur la qualite et la securite du traitement par la teledialyse[15]. Nous avons donc compare les resultats et l’evolution de lacohorte des 22 premiers patients traites dans les UDMT de Lannionet Paimpol selon les modalites decrites plus haut avec la cohortedes 20 premiers patients traites dans une UDM « standard »(UDMS) opportunement ouverte a la meme epoque a proximite du

Fig. 2. Teleconsultation avec le patient de l’unite de dialyse medicalisee

telesurveillee (cote medecin).

Fig. 4. Utilisation de la camera portable.

C. Charasse et al. / Nephrologie & Therapeutique 9 (2013) 143–153 149

CHSB et fonctionnant selon les principes reglementaires [20] avecun protocole et une equipe communs. Le choix de comparer lespatients d’UDMT avec des patients traites en UDM non tele-surveillee nous a paru le plus pertinent. Nos resultats confortent cechoix au moins par la similarite des deux cohortes en termesdemographique et medical. Cette etude montre surtout uneevolution comparable entre les deux groupes de patients. Le tauxde retour en centre est remarquable dans les deux groupes etreflete, comme le faible taux de transfert vers la greffe (8 % au20 mai 2012), une morbidite et un age eleves. Les UDMT n’offrantdonc qu’une solution temporaire de traitement de proximite pourcertains de ces patients. La mortalite est comparable, aucun decesn’est survenu sur site et n’est a rapporter au caractere« telesurveille » de la prise en charge, en comparaison avec untraitement en UDM non telesurveillee ou la presence medicalen’est pas permanente. En revanche, il n’est pas possible d’affirmerou d’infirmer si ces deces auraient ete evitables en centre ou unepresence medicale est permanente et donc un examen physiquecomplet possible a tout moment. Ces resultats doivent etreconfirmes sur un plus grand nombre de patients et avec un plusgrand recul. La collection de donnees au travers du registre REIN[21] et bientot COMPAQ [22] aideront egalement a mieuxapprecier la qualite de ce mode de prise en charge.

Pour les patients concernes, il s’agit d’un indiscutable beneficeen termes de qualite de vie : la proximite du domicile estunanimement appreciee. Tous les patients se sont adaptes a la

Fig. 3. Teleconsultation avec le patient de l’unite de dialyse medicalisee

telesurveillee (cote patient).

teleconsultation de facon rapide et etonnante, alors que la doyennedes patients concernes fut agee de 91 ans ! Les enquetes desatisfaction realisees aupres des patients, tant durant la periodeexperimentale (2001–2005) que depuis l’ouverture de la premiereUDMT, sont tres favorables. Les premiers patients suivis dans cesUDMT beneficiaient certainement d’une attention particuliere et,installes en UDMT pour la majorite apres une longue periode detraitement en centre eloigne de leur domicile, pouvaient sures-timer le benefice apporte par leur nouveau traitement. Cependant,les enquetes de satisfaction restent favorables dans la duree,comme en temoigne celle presentee dans notre travail, y comprisaupres de patients « naıfs » pas ou peu longtemps traitesprealablement en centre, ou de patients de retour de greffe.

La mise en route de l’experience de teledialyse en 2001 a eterendue possible par l’existence du reseau haut debit breton(Megalis) qui reliait les differents etablissements de sante etpermettait la transmission des images et des donnees informa-tiques de facon satisfaisante. Les infrastructures et leurs inter-connexions sont schematisees en Fig. 6. Le reseau haut debit, soitun megabit synchrone par UDM satellite, permet le flux en doublesens et elimine les trafics parasites. C’est indispensable pourassurer la teletransmission des parametres de dialyse en tempsreel et surtout pour assurer la meilleure qualite audio-videopossible, gage de convivialite lors de la teleconsultation, car memea distance il faut rester au « chevet » du patient. Si les difficultes deconnexion purement « mecaniques » (problemes de prises reseau)ont disparu avec l’utilisation du materiel sans fil, sont apparuesdepuis le debut 2007 des difficultes de connexion et des pertes dedonnees liees a la gestion du reseau haut debit (MEGALIS 2)dependant des nouveaux operateurs.

Fig. 5. Poste de travail du medecin.

Fig. 6. Schema des connexions.

C. Charasse et al. / Nephrologie & Therapeutique 9 (2013) 143–153150

Grace aux differents logiciels, la teleconsultation en dialysedepasse tres largement le simple cadre de la visioconference pourdevenir reellement un acte medical :

� par la visualisation des differents parametres de la seance dedialyse en temps reel a l’aide dans notre service de l’applicationEXALIS1 (Fig. 7) (temps de seance restant, debit sang, pressionsarterielle et veineuse de l’abord vasculaire, prevision de perte depoids totale et horaire, tension arterielle systolique et diastoliqueperdialytique, rythme cardiaque, temperature et conductivite dudialysat, debit du dialysat, pression transmembranaire, debit etdose totale d’anticoagulant, quantite de sang traite, Kt/V ionique,transfert de masse) en valeur numerique et leur traduction engraphes. Les donnees sont enregistrees et il est toujours possiblede retrouver le deroulement d’une seance anterieure. L’analysedes parametres de seance permet au medecin nephrologueeffectuant la teleconsultation d’interpreter des evenementsindesirables. Par exemple, devant une chute de tension ou unetension arterielle (TA) basse, il a la possibilite de confronter lescourbes d’Ultrafiltration horaire, de TA systolique, du rythmecardiaque, de reduction du volume plasmatique, de transfert de

Fig. 7. Visualisation des parametres d’une seance avec l’application EXALIS1.

masse ionique, et de temperature du dialysat. . . Chaqueconstruction est une aide au raisonnement sur l’evenementqu’on souhaite analyser. La meme demarche peut etre realiseepour les seances precedentes ;� par l’analyse historique des parametres surveilles et de leur

derive dans le temps permettant le controle de qualite dutraitement, la verification de la bonne application de laprescription medicale et surtout le diagnostic previsionnel dela survenue d’une complication notamment au niveau de l’abordvasculaire, dans notre cas grace a l’application VASCONTROL1,logiciel developpe par la Societe Gambro1 :� analyse des debits sanguins prescrits et fournis par l’abord

vasculaire : toute baisse du debit sang s’accompagne d’unebaisse de la dialysance, mais toute augmentation du debit sangne s’accompagne pas d’une augmentation de la dialysance. Encas de non-reponse au niveau de la dialysance, les pressionsveineuses et arterielles du circuit augmentent temoignantd’une insuffisance fonctionnelle de la fistule,� prediction d’une stenose de la fistule arterioveineuse (FAV) :

une baisse progressive de la dialysance (Fig. 8) avec un debitsanguin stable et un ecart des pressions veineuse et arterielleen Y est predictive d’une stenose distale. Une mesure de debitpar le Transonic1, un doppler de la FAV et la recherche d’unerecirculation sur Exalis1 sur la courbe de la reduction duvolume plasmatique (« pics » a chaque mesure de dialysance)permettent alors de decider ou non d’une intervention sur laFAV (angioplastie ou reprise),� surveillance du controle tensionnel (Fig. 9) et appreciation de

l’equilibre hydrosode : par la confrontation de la courbetensionnelle, des variations de poids inter- et intradialytiques,du transfert de masse ionique et des conductivites plasma-tiques et du dialysat. L’interet de Vascontrol1 est multiple etcomplementaire de l’analyse des donnees d’Exalis1. Cetteapplication permet egalement l’analyse de groupes ou sous-groupes de patients donnes pour chaque parametre (Fig. 10) ;

� par l’exploitation du dossier numerique partage du patient, ledossier de dialyse, LOGIDIAL1 (pour la prescription du protocoled’hemodialyse, des traitements medicamenteux et l’editiond’ordonnances ainsi que pour enregistrer les seances) etantdistinct dans notre etablissement du dossier medical institu-tionnel, MEDIS1 (pour l’acces au dossier medical, aux comptesrendus d’examens para cliniques, la consultation de la biologieou de l’imagerie)

Une analyse des pannes longues et perturbantes, declarees enligne, soit par les UDMT, soit par le centre, depuis leur ouverture

Fig. 8. Derive des pressions, amelioration apres reprise chirurgicale de la fistule

arterioveineuse (FAV).

Tableau 7Recensement des pannes longues ou perturbantes depuis l’ouverture des unite de

dialyse medicalisee telesurveillee jusqu’en aout 2010.

UDMT de Lannion (46 mois–�3744 heures de connexion)

Visioconference

22 pannes

�56 h d’indisponibilite

Teletransmission des donnees de dialyse

36 pannes

�102 h d’indisponibilite

UDMT de Paimpol (22 mois–�1788 heures de connexion)

Visioconference

13 pannes

�20 h d’indisponibilite

Teletransmission des donnees de dialyse

25 pannes

�60 h d’indisponibilite

Duree totale d’indisponibilite

Visioconference : 1,4 % du temps de connexion

Teletransmission des donnees : 2,9 % du temps de connexion

Fig. 9. Baisse de la pression arterielle systolique d’un patient apres diminution du

poids sec (en bas pression arterielle systolique avant dialyse, en haut poids pre- et

post -dialytiques).

C. Charasse et al. / Nephrologie & Therapeutique 9 (2013) 143–153 151

jusqu’en aout 2010 est presentee dans le Tableau 7 ; elles restentrares et n’ont pas depasse deux seances consecutives. Elles n’ontpas eu de consequence sur la prise en charge des patients, unfonctionnement « degrade », se resumant a un simple contacttelephonique, se mettant alors en place. En cas de panne prolongeeest prevu, soit le repli des patients, soit le deplacementexceptionnel d’un nephrologue. Pour pallier rapidement audysfonctionnement le CHSB dispose d’un centre d’appel uniqueen ligne et d’une astreinte informatique, indispensables pourcouvrir la periode d’ouverture des UDMT.

Ces differentes applications ne different pas de celles utiliseesaujourd’hui dans les structures de dialyse non telesurveillees, ouelles sont regulierement exploitees ; en UDMT elles sontindispensables ; en se les appropriant a partir de leur experienceen UDMT, soignants et medecins les utilisent aujourd’hui mieux etplus systematiquement, dans une dynamique preventive dansnotre propre centre de dialyse. Pour les medecins, l’adaptationinitiale a l’outil peut etre difficile de par ses aspects techniques :

Fig. 10. Moyenne des KT/V par dialysance ionique des six derniers mois pour chaque

patient ; en bleu figurent les valeurs des patients traites dans l’unite de dialyse

medicalisee telesurveillee (UDMT) consideree.

manipulation des differentes applications logicielles, utilisationdestabilisante de microcasques pour preserver la confidentialite,difficultes a analyser les resultats biologiques en cours deteleconsultation. La teleconsultation partage en outre avec laconsultation traditionnelle, aujourd’hui associee a l’utilisation d’unordinateur, un risque de detournement de l’echange singulier avecle patient par la manipulation des applications logicielles. Lemanque d’interoperabilite entre les diverses applications logi-cielles accentue cette difficulte et est a ameliorer. Les camerasportables n’ont pas donne satisfaction ; la fonction zoom de lastation mobile lui est preferee. Enfin, la principale difficulte residedans le temps necessaire pour chaque teleconsultation, ce quinecessite une bonne integration de la « televisite » dans le planningtant medical qu’infirmier, voire un temps medical specifique. Uneautomatisation permettant d’etablir des alertes ou de reperer despatients posant probleme ameliorerait l’ergonomie et la sensibilitede ces outils, en constituant de veritables systemes experts [13,23].Pour les soignants exercant dans les UDMT, le bilan est positif [24]L’UDMT traite a chaque seance huit patients qui sont pris en chargepar deux infirmiers, respectant ainsi le ratio fixe par le JO no 224 du29/09/2002 [20]. Ils ont ete selectionnes sur leur experienceprofessionnelle, leur motivation et a un moindre degre leurconnaissance de l’outil informatique. Ils beneficient de formationstheoriques multidisciplinaires saisonnieres incluant les principesde reanimation cardio-pulmonaire et de la chaıne elementaire desurvie intrahospitaliere. Leur fiche de poste prevoit un exerciceregulier dans le centre de reference (au CHSB), cela afin d’eviterl’isolement du reste de l’equipe, de maintenir l’amelioration desconnaissances et de faire face aux remplacements eventuels. Loinde se sentir isoles, ils se sentent accompagnes, tant par lestechniciens, que par leurs equivalents du CHSB et les medecinsdont la disponibilite est reconnue ; une messagerie entre IDE et« medecins referents » a ete mise en place. Les infirmiers de l’UDMTfont montre d’une forte motivation et presentent leur activite al’AFIDTN [25]. Un « mini staff » avec le cadre est mis en place parvisioconference.

Les couts de la dialyse sont complexes a evaluer tant lescomposants sont multiples et les angles de vue divers et« augmenter le cout de la dialyse ne signifie pas necessairementaugmenter le cout du dialyse » [26] ; ainsi l’economie importanteen transports apres l’installation des patients en UDMT nebeneficie pas a l’etablissement qui en assume le surcout.L’estimation du cout d’un tel equipement doit integrer l’inves-tissement materiel, sa maintenance, l’abonnement au reseau hautdebit, l’infrastructure informatique de l’etablissement pivot et lacharge en personnel informatique. Reciproquement, certains de

C. Charasse et al. / Nephrologie & Therapeutique 9 (2013) 143–153152

ces couts sont d’autant plus neutres que l’etablissement pivot estimplique dans d’autres applications de la communication hautdebit, que son equipement informatique est important, et que lesresponsables de la politique d’amenagement du territoire sontpartie prenante en matiere de Nouvelles Technologies d’Informa-tion et de Communication. A Saint-Brieuc, le temps d’informaticienconsacre aux UDMT est a interpreter en fonction de la dimensionde notre infrastructure (equipe informatique de 19,4 equivalentstemps plein au total, ratio de 77 postes informatiques par agent,93 applications ou logiciels en production, 11 000 interventions etbudget d’exploitation d’environ 930 000 s en 2010) Le recours a lateledialyse permet d’offrir aux patients la possibilite d’une prise encharge de proximite sans perte de temps medical en deplacement,ce temps etant reinvesti ailleurs. Bien qu’imparfaites nos estima-tions, avec un surcout annuel du dispositif de 39 350 s, suggerentque l’investissement technique est largement compense par leseconomies en transport estimees a 145 000 s.

Il demeure necessaire de valoriser financierement la telecon-sultation afin de prendre en compte pour l’etablissementgestionnaire le surcout entraıne par cette technologie. Cependantet grace aux avancees reglementaires, plusieurs etablissements ontaujourd’hui ouvert des UDMT en France et hors metropole, enCorse, Rhone-Alpes, Pays de Loire, Nouvelle Caledonie, a LaReunion, Saint Pierre et Miquelon . . . Concernant l’investissement,une enveloppe de 26 millions d’euros a ete deleguee en 2011 auxAgences regionales de sante dans le cadre des Fonds demodernisation des etablissements de sante publics et prives(FMESPP) ; une partie de cette enveloppe est flechee sur lateledialyse qui figure parmi les cinq thematiques prioritaires.

La mise en œuvre d’une UDMT depend de facteurs techniquesqui se surajoutent a ceux deja sophistiques lies au traitement del’eau et des generateurs de dialyse ; nous avons voulu insister surles elements qui nous paraissaient pertinents, mais l’ensemble estbien detaille dans le guide des recommandations publie par l’HAS[15]. Dans l’eventualite de developpements futurs, la telemedecinepourrait s‘appliquer aux patients hemodialyses a domicile, avecdes dispositifs plus simples, la transmission ADSL pouvant suffire,mais avec une moindre qualite d’image et un debit de transmissiondes donnees moins rapide, et a condition que la connexion soitsecurisee.

Notre experience nous a permis de nous questionner sur nospropres pratiques au sein meme du centre d’hemodialyse dereference. Il a paru necessaire de remettre a jour l’organisation dela chaıne de survie intrahospitaliere et la formation des infirmiersaux gestes de RCP en favorisant toujours les circuits courts d’alerte(appel premier du 15) Cependant, compte tenu de la selection despatients et de replis vers le centre au moindre doute, les situationsd’urgence vitale reelle ou ressentie sont rares (quatre interventionsdu SMUR sur l’ensemble des deux UDMT pour 10 900 seances au20 mai 2012) Ce questionnement remettait egalement en lumiereles inconvenients de la visite traditionnelle en centre dialyse et lanecessite d’une ethique dialogique, favorisant un echange plushumain entre soignants et patients, et le caractere toujoursincomplet et rarement intime de l’examen clinique. L’implicationdes infirmiers dans la manipulation des outils experts, l’analyse desdonnees biologiques et des historiques ouvraient de nouveauxchamps d’exercice pour ces personnels. Enfin, le travail de« console » du medecin devenait de plus en plus important maisdevait probablement etre decouple du temps de consultation quirestait la pierre angulaire de la prise en charge du dialyse.

La technique prenant une part tres importante dans lefonctionnement de l’UDMT, il est necessaire de se demander sile traitement dans ce genre de structure ne pose pas de problemesethiques, et d’abord si la finalite poursuivie est acceptable. Selonl’OMS, « La sante est un etat de complet bien-etre physique, mentalet social de la personne, et ne consiste pas seulement en une

absence de maladie ou d’infirmite » (OMS 1946) S’agissant defavoriser la realisation d’une dialyse de proximite, non seulement ilest possible de repondre par l’affirmative, mais la technique memeest indeniablement au service de sa finalite. Il est aussi necessairede se demander si la technique est adequate, c’est-a-dire si elleassure une qualite et une securite de traitement suffisantes. Il esttrop tot, compte tenu du petit nombre de patients et du manque derecul, d’en juger, et une evaluation dans la duree est necessaire. Onpouvait aussi craindre une deshumanisation dans la relationsoignant soigne. En realite, la relation avec le patient est detendueet equilibree, en raison de l’humanisation de l’echange parretablissement de « l’equivalence » entre les interlocuteurs. Eneffet, lors de la teleconsultation, le medecin et le patient sont assis,tous deux equipes d’un casque et d’un micro, a egale hauteur,contrairement a la traditionnelle visite en salle d’hemodialyse ou lemedecin est debout en blouse, au chevet d’un patient allonge,parfois denude, « attache » a sa machine. . . Les enquetes desatisfaction aupres des patients confirment la bonne qualite decette relation et il est certain que l’intervention d’un tiers en lapersonne de l’infirmier est precieuse. Enfin, la qualite technique dusysteme preserve la confidentialite.

4. Conclusion

Notre experience de la teledialyse en UDM va au-dela du simplegadget, « objet souvent ingenieux, mais presque toujours inutilesur le long terme » d’apres le dictionnaire, a l’usage d’une poigneede medecins ferus de nouvelles technologies. Elle permet uneamelioration significative de la qualite de vie des patientshemodialyses en autorisant des patients a etre traites en toutesecurite dans des structures distantes du centre de reference maisproches de leur domicile. L’utilisation de logiciels experts et laregularite de l’acte medical telesurveille sont les garants de laqualite de la prise en charge. La fatigue et les couts lies auxtransports sont epargnes. En contrepartie, l’utilisation de latelemedecine en hemodialyse necessite un surcout en materiel,ainsi que des infrastructures informatiques qu’il ne faut pasmeconnaıtre. A condition de ne pas « dissoudre le politique dansune activite d’ingenieur » [27], c’est-a-dire de ne pas ignorer quel’humain demeure un « etre de parole », de ne pas laisser en cheminle traitement de la penurie medicale, et de ne pas negliger lesdebats pour une medecine sure, solidaire, equitable et equitable-ment repartie sur notre territoire, cette modalite de traitement quise developpe sous diverses formes contribue au soin du patientdans l’ensemble de ses dimensions.

Declaration d’interets

C. C. Invitation ponctuelle en qualite d’intervenant (Roche). C.C., F. L. Activite ponctuelle dans un groupe d’experts en rapportavec l’hemodialyse telesurveillee (HAS). C. C., C. S. Collaborationreguliere a l’experimentation et au developpement de l’applicationlogicielle Vascontrol (Gambro R&D). R. B., C. C., P. L. C., F. L., J. P., C. S.Versements non substantiels au budget d’une association (Hospal).Aucun conflit d’interet : K.S. A., S. B.

Remerciements

Pierre Simon, initiateur du projet, Katell Le Sann, MagaliMoraux, Sophie Burel, Marc Domalain, infirmiers UDMT Lannion etPaimpol, Thierry Couve, Magali Marjot, infirmiers Centre d’hemo-dialyse, Didier Bonnet, Patrick Alland et l’equipe du serviceinformatique, Jean-Marie Gregoire et l’equipe des techniciensbiomedicaux, Danielle Bougeard, cadre Hemodialyse, Hopital YvesLe Foll, Saint-Brieuc, Bernard Bene, Recherche Gambro Industries,

C. Charasse et al. / Nephrologie & Therapeutique 9 (2013) 143–153 153

Lyon. Personnels du Centre Hospitalier Pierre Le Damany, Lannion etdu Centre Hospitalier Max Kerrien, Paimpol. L’equipe administrativedu Centre Hospitalier de Saint-Brieuc. Patrick Biard et l’equipe de laCaisse Primaire d’Assurance Maladie des Cotes d’Armor.

References

[1] Corporation hospitaliere Beausejour. Projet pilote national de tele medecine enNephrologie, Moncton (CA) : hopital Beausejour ; 2000

[2] Dorval M. Experience canadienne. ATD Infos 2001;12:12–4.[3] Simon P. La tele dialyse Une application de la telemedecine a la surveillance

medicale de seances d’hemodialyse realisees a distance. Tech Hosp 2005;692:60–4.

[4] Arrete du 12 juillet 2010 relatif aux emoluments, remunerations ou indem-nites des personnels medicaux exercant leurs fonctions a temps plein ou atemps partiel dans les etablissements publics de sante : http://www.legifrance.gouv.fr/affichTexte.do;jsessionid=024768EA32A50A2849763764EF35E8E7.tpdjo05v_3?cidTexte=JORFTEXT000022509256&dateTexte=20121201.

[5] Assurance Maladie : VSL : Les tarifs conventionnels. http://www.ameli.fr/professionnels-de-sante/transporteurs/votre-convention/tarifs/vsl-les-tarifs-conventionnels/tarifs-au-1er-avril-2012.php.

[6] Simon P, Acker D. La place de la telemedecine dans l’organisation des soins,Ministere de la Sante – Direction de l’Hospitalisation et de l’Organisation desSoins, novembre 2008 : http://www.sante.gouv.fr/IMG/pdf/Rapport_final_Telemedecine.pdf.

[7] Telemedecine : les preconisations du Conseil National de l’Ordre des medecins,janvier 2009. http://www.conseil-national.medecin.fr/system/files/telemede-cine2009.pdf?download=1.

[8] Code de sante Publique : Chapitre VI – Telemedecine : http://www.legifrance.gouv.fr/affichCode.do;jsessionid=CB22BB80C4206F6BC9E6BAB038AFAFA4.tpdjo14v_3?cidTexte=LEGITEXT000006072665&idSectionTA=LEGISC-TA000020891704&dateTexte=20110618&categorieLien=id - LEGIS-CTA000020891704.

[9] Code de sante Publique : Chapitre IV–Section 1 - Projet Regional de Sante :http://legifrance.gouv.fr/affichCodeArticle.do;jsessionid=53B6BEC2675996F-B93EAA879D733DAEC.tpdjo03v_2?cidTexte=LEGITEXT000006072665&idAr-ticle=LEGIARTI000020897654&dateTexte=20110618&categorieLien=cid - LEGIARTI000020897654.

[10] Code de sante Publique : Chapitre II – Communautes Hospitalieres deTerritoire : http://www.legifrance.gouv.fr/affichCodeArticle.do?cidTexte=LE-GITEXT000006072665&idArticle=LEGIARTI000020892277&dateTexte=.

[11] Decret no 2010-1229 du 19 octobre 2010 relatif a la telemedecine : http://www.legifrance.gouv.fr/affichTexte.do?cidTexte=JORFTEXT000022932449&-dateTexte=&categorieLien=id.

[12] Decret no 2012-202 du 10 fevrier 2012 modifiant les conditions techniquesde fonctionnement des etablissements de sante qui exercent l’activite detraitement de l’insuffisance renale chronique par la pratique de l’epuration

extrarenale : http://www.legifrance.gouv.fr/affichTexte.do?cidTexte=JORF-TEXT000025350652&dateTexte=&categorieLien=id.

[13] Caillette-Beaudoin A, et al. Le « cahier intelligent » : un outil simple detelemedecine en dialyse peritoneale – Demonstration et premiers resultats.Nephrol Ther 2007;3(5):249. resume.

[14] Chanliau J, et al. Telesurveillance des patients insuffisants renaux dialyses–XIemes Journees Francophones d’Informatique Medicale–Lille 12-13 mai 2005 : http://www3.univ-lille2.fr/jfim2005/papiers/53-chanliau-jfim2005.pdf.

[15] Les conditions de mise en œuvre de la telemedecine en unite de dialysemedicalisee – Recommandations en sante publique - HAS janvier 2010 :http://www.has-sante.fr/portail/jcms/c_913583/les-conditions-de-mise-en-oeuvre-de-la-telemedecine-en-unite-de-dialyse-medicalisee?xtmc=t%C3 %A9l%C3 %A9dialyse&xtcr=1.

[16] Jacobs C. Profil de la nephrologie clinique a l’horizon 2007 : Quels patients ?Quels nephrologues ?. Actualites nephrologiques de l’Hopital Necker, Flam-marion Medecine-Sciences;. 2003, 311–29.

[17] Young EW, Goodkin DA, Mapes DL, Port FK, Keen ML, Chen K, et al. The dialysisoutcomes and practice patterns study (DOPPS): an international hemodialysisstudy. Kidney Int 2000;57(Suppl. 3):S74–81.

[18] Goodkin DA, Mapes DA, Held PJ. The Dialysis Outcomes and Practice PatternsStudy (DOPPS): how can we improve the care of hemodialysis patients?Seminars Dialysis 2001;14:157–9.

[19] Couchoud C, Verger C, Dervaux T, Ryckelynck JP, Frimat L. au nom du groupe detravail REIN « dialyse peritoneale » Les patients traites en dialyse peritoneale :un groupe heterogene de patients. Profils des patients en DP. Nephrol Ther2011;7:225–8.

[20] Decret no 2002-1197 du 23 septembre 2002 relatif a l’activite de traitement del’insuffisance renale chronique par la pratique de l’epuration extrarenaleet modifiant le code de la sante publique (http://www.legifrance.gouv.fr/affichTexte.do?cidTexte=JORFTEXT000000232864&dateTexte=).

[21] Agence de biomedecine, reseau epidemiologie et information en nephrologie.Guide du REIN : Objectifs et organisation du REIN. Nephrol Ther 2009;5(Suppl.2):S145–153.

[22] Experimentation d’un recueil d’indicateurs de qualite sur la « Prise en chargedes patients hemodialyses chroniques » http://www.compaqhpst.fr/compo-nent/content/article/12-espace-indicateurs/indiccompaqh/iencours/975-in-dic75.

[23] Chanliau J, Rose C, Vega L, Charpillet F. Apport d’un systeme expert dans ladefinition du poids sec. In: XXXIVe Seminaires d’Uro-Nephrologie. Paris:Association Uro-Nephrologique de la Pitie Salpetriere; 2009. 43–7.

[24] Moraux M, Le Sann K, Burel S. L’infirmiere et la tele dialyse. Soins Octobre2007;52(S719):10–1.

[25] Le Sann K. Role de l’infirmiere dans la tele surveillance : experience de deuxans a l’hopital de Saint Brieuc. Echanges de l’AFIDTN 2005;71:43–4.

[26] Chanliau J, Kessler M. La dialyse peritoneale dans le parcours de soins del’insuffisant renal : aspects financiers. Nephrol Ther 2011;7:32–7.

[27] Svandra P. La gouvernance : le mot et la chose. Ethique et sante 2007;4(4):191–4.