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Télésurveillance et télé-expertise en Hémodialyse : expérience de télésurveillance de Saint Brieuc Christophe Charasse Service de Néphrologie-Dialyse, Hôpital Yves Le Foll, Saint Brieuc

Le vieillissement de la population d’hémodialysés, souvent porteurs de

nombreuses Co morbidités, et d’abords vasculaires fragiles, leur souhait de bénéficier

d’un traitement de proximité et la rareté de la ressource en néphrologues et/ou la

nécessité d’utiliser cette ressource de manière optimale (au profit des consultations, des

actions de prévention, d’information et d’éducation thérapeutique), bousculent

l’organisation du traitement par dialyse dans les territoires de santé. Les progrès

technologiques, le contexte réglementaire et la dynamique relative à la télémédecine

permettent aujourd’hui de proposer à une partie de ces patients un traitement dans des

Unités de Dialyse Médicalisées Télé-surveillées (UDMT) de proximité. Cette modalité de

traitement complète les autres modalité susceptibles de répondre, différemment, aux

besoins de cette nouvelle population, qu’il s’agisse de l’élargissement des indications de

greffe, du déploiement de la dialyse péritonéale à domicile ou en institution, de la

dialyse longue, de la dialyse quotidienne à domicile…

L’objet de cette présentation est de décrire les modalités de fonctionnement de ces

UDMT, leur intérêt et leurs insuffisances, en insistant sur l’apport télésurveillance des

séances permise par télétransmission en temps réel des paramètres de dialyse.

Le fonctionnement des UDMT repose techniquement sur trois dispositifs imbriqués

entre eux : la visioconférence, la télétransmission des données de dialyse en temps réel,

le dossier informatisé partagé entre UDMT et centre de référence.

La téléconsultation lors de la séance de dialyse en UDMT s’appuie simultanément sur

ces trois dispositifs qui nécessitent tous trois :

- un environnement nécessairement sécurisé que nous ne détaillerons pas ici

- leur mise en connexion dès l’ouverture de l’unité satellite afin de pouvoir

intervenir en cas d’urgence

- le support d’une équipe informatique en temps réel (avec dans notre

établissement une procédure de gestion d’appel en ligne dénommée « Info15 » et

un numéro de téléphone unique)

- la formation continue des infirmiers travaillant dans ces unités

- un plateau technique de proximité disposant d’un SMUR, et si possible d’un

laboratoire de biologie et d’imagerie.

♦ La visioconférence :

� Conditions de fonctionnement en routine:

• Bonne qualité audio visuelle

• Mini transmissions inaugurales éventuelles entre soignants distants et

soignants du centre de référence

• Horaire de la téléconsultation en milieu de séance, quand les soignants

distants sont libérés des branchements

• Echange premier entre infirmiers distants et néphrologue

• Visite des patients un par un, la visioconférence se faisant en trio

(patient/infirmier/néphrologue) grâce à une station mobile et sauf demande

expresse par le patient d’un entretien singulier.

� Points forts :

• Convivialité

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• Bonne acceptation y compris par les patients les plus âgés

• Confidentialité équivalente sinon meilleure qu’en visite traditionnelle, grâce à

au micro-casque qui isole les interlocuteurs de leur environnement

• Equivalence entre les interlocuteurs de par leur position d’égal à égal devant

une caméra et un écran

• Echange pluridisciplinaire apprécié par les patients (car ils sont partie

prenante dans l’échange infirmier/médecin) et plus aisé qu’avec un simple

téléphone

• Ce que confortent les enquêtes de satisfaction réalisées auprès des patients.

� Inconvénients et améliorations souhaitables :

• Examen clinique incomplet ; il explique probablement en partie le taux de

dialyse en repli (18 % de séances sur 5 années dans notre expérience), le

patient étant rapatrié sur le centre de référence en cas de doute clinique.

• Solidité perfectible des micro-casques qui sont utilisés intensivement et par

de nombreux professionnels.

♦ Le dossier partagé:

� Conditions de fonctionnement en routine:

• Intégration maximale des diverses applications

− Dossier infirmier d’hémodialyse

− Dossier médical du patient

− Imagerie

− Biologie

− Logiciel de prescription médicamenteuse

� Intérêt :

• Support commun garant de la transmission des informations, de la sécurité

des patients, et du confort de travail des professionnels

• Réalisation des prescriptions en ligne

• Pas de redondances, pas de recopies

• Accès aisé du patient à son dossier depuis l’UDMT

� Inconvénients et améliorations souhaitables :

• Pas de signature électronique des ordonnances

• Pas d’intégration des résultats biologiques du laboratoire distant : en dehors

des bilans d’urgence, soit les prélèvements mensuels sont acheminés au

laboratoire de Saint Brieuc pour être intégrés à sa base de données

biologiques, soit le patients se fait prélever lors d’une dialyse trimestrielle au

CH de Saint Brieuc

♦ La télétransmission des données de dialyse en temps réel:

� Conditions de fonctionnement en routine:

• Connexion effectuée dès l’ouverture de l’UDMT et Néphrologue disponible

• Réseau haut débit

• Application logicielle spécifique (EXALIS, Bed Net,) pour la transmission des

paramètres du générateur vers le dossier du patient

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• Support informatique efficace en temps réel (procédure d’appel en ligne)

• Ecrans multiples côté régie (centre de référence) : ceci permet de visualiser

sur des écrans différents : le patient, ses paramètres de dialyse et son dossier ;

ainsi idéalement 3 écrans simultanés sont nécessaires pour une meilleure

convivialité, sinon le médecin se détourne excessivement de l’entretien avec

le patient.

� Avantages :

• L’accès aux paramètres de séance est le complément habituel d’une visite

traditionnelle, non télé-surveillée, en hémodialyse

• La visualisation instantanée d’une série de données présentées de manière

graphique et ergonomique :

− facilite la détection d’événements indésirables ou dérives ; par exemple, la

visualisation simultanée des courbes de dialysance, de débit de pompe à

sang effectif et des pression artérielle et veineuse de l’abord vasculaire,

renseigne instantanément sur la performance de ce dernier (figure 1), de

même celle des courbes de fréquence cardiaque, pression artérielle

systolo-diastolique, perte de poids, variation de volémie et transfert de

masse pour l’analyse hémodynamique (figure 2)

− facilite le contrôle de l’exécution des prescriptions

− facilite le contrôle de l’efficacité (figure 3) ou de l’inefficacité (figure 4)

d’une prescription

− facilite le contrôle de la qualité de la surveillance des dialyses par les

infirmiers

− conforte les soignants distants dans leur accompagnement

− favorise la relation de confiance avec les patients qui se sentent

étroitement suivis

− permet d’analyser la séance ou un incident de séance avec l’infirmier sur

un fait objectif et non sur une interprétation, une transmission orale ou la

recopie d’une mesure

− permet de partager les connaissances

− facilite l’appropriation des outils, par les soignants : par exemple, en vue

du suivi préventif des dialysances, des variations volémiques, ou de la

dose de dialyse

• Cette analyse en temps réel peut être complétée par l’analyse des historiques

sur une période donnée (figure 5); présentés de manière ergonomique, ces

historiques permettent de mieux détecter de minimes dérives (figure 6) ou

bien de mieux confronter des paramètres les uns aux autres (figure 7).

� Difficultés rencontrées :

• Pertes de données (rares)

• Manque de temps médical pour une exploration exhaustive en routine

• Présentation graphique imparfaite des données, obligeant à des

manipulations consommatrices de temps (figure 8) voire source de mauvaise

interprétation

• Complexité des présentations graphiques et des tableaux de données

lorsqu’on exploite des générateurs différents exportant des paramètres

différents ou dans des formats différents : par exemple la volémie peut être

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indiquée en pourcentage ou en variation de la volémie de départ selon le

générateur utilisé (figure 9)

• Complexité de l’analyse en rapport avec la diversité des données : intérêt des

systèmes experts visant à sélectionner les événements critiques ou d’intérêt ;

ainsi certains modèles pourraient aider la détection d’une sténose ou une

thrombose de fistule artério-veineuse avec une bonne valeur prédictive

(figure 10)

Ce triple dispositif complète la consultation mensuelle

réglementaire en face à face avec le patient, et s’enrichit d’une

communication par messagerie pour les problèmes mineurs, des

visioconférences ou des visites sur site par les cadre, médecins,

biomédicaux, et, concernant les paramètres de dialyse, leur analyse

médicale différée par le néphrologue. En effet avec l’expérience il s’avère

plus pratique de mener cette dernière en dehors (ou en préparation) de la

téléconsultation (ou de la consultation) car elle détourne le médecin du

patient et immobilise les infirmiers lorsque elle est réalisée pendant

celles-ci. L’effectif médical doit donc être adapté.

En conclusion, la dialyse en UDM télésurveillée a permis au Centre

Hospitalier de Saint Brieuc de proposer à une catégorie de patients

sélectionnés mais non indemnes de Co morbidités, relativement âgées

(âge médian de 74 ans pour les premiers 41 patients pris en charge dans

ces unités) et, pour 25 % d’entre eux, traités sur cathéter, un traitement

de proximité où diligenter des médecins néphrologue était impossible et

consommateur de temps. Le dispositif technique utilisé (dialogue partagé

via la visioconférence, dossier partagé, inspection partagée en temps réel

des paramètres de dialyse) intègre au mieux ces unités déportées dans le

centre de référence. Il ne répond pas à tous les besoins puisque les

patients les plus lourds de certains secteurs restent tributaires de

lointains déplacements. Décliné de manière diverse en fonction de la

morbidité des patients traités, et selon qu’on privilégie le contact

audiovisuel ou le suivi des paramètres de dialyse, il peut améliorer la prise

en charge de patients hémodialysés dans d’autre type de structure comme

l’autodialyse. Dans les UDM et pour des patients ayant le profil de ceux

que nous y avons installés, le suivi en temps réel des paramètres de

dialyse nous paraît indispensable compte tenu de la fragilité relative des

patients traités, comme de leur abord vasculaire, qui implique un suivi

préventif de leurs performances. De plus il a une vocation didactique vis à

vis de soignants relativement isolés qui se savent ainsi non pas tant

surveillés qu’accompagnés et sécurisés dans leur précieux exercice.

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Fig. 1 : Surveillance de l’abord vasculaire : données instantanée d’une séance (logiciel

SINED Medware)

Fig. 2 : Confrontation des données hémodynamiques au cours d’une séance avec

l’application Querywiew, SINED Medware (patient ici sous protocole Hemocontrol™)

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Fig. 3 : Amélioration de la dialysance ionique après changement des aiguilles

(Application Vascontrol)

Fig. 4 : Souffrance d’une fistule artério-veineuse avec dérive des pressions et baisse de

la dialysance ionique lors d’une tentative d’augmentation du débit de pompe

(Application Vascontrol)

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Fig. 5 : Historique par défaut d’un patient, affichant ici simultanément la courbe de 10

paramètres; on peut zoomer sur chaque graphique pour une meilleure analyse

(Application Querywiew, SINED Medware):

Fig. 6 : Dérive des pressions et dialysances ioniques en rapport avec une sténose de la

fistule artério-veineuse (Application Vascontrol)

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Fig. 7 : Amélioration progressive de l’état général d’un patient en retour de greffe, avec

augmentation progressive de son « poids sec » ; confrontation à son évolution

tensionnelle :

Fig. 8 : Historique d’un patient sur 5 mois, chez lequel on a remonté progressivement le

« poids sec » ; la variation de volémie per dialytique devient modeste, la tension

artérielle reste normale. La présentation des mêmes résultats sous forme d’une droite

régression (graphiques de droite) facilite l’appréciation de la tendance :

Fig. 9 : Historique d’un patient sur 6 mois : variation de la volémie per dialytique. La

courbe du haut affichée par défaut représente toutes les séances sur la période ; dans la

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courbe du bas, les séances réalisées sur le générateur exportant les variations de

volémie en % de diminution par rapport à la volémie de départ sont supprimées,

donnant une courbe où seules subsistent les volémies estimées en % de la volémie de

départ, rendant l’analyse plus aisée.

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Fig. 10 : Principes d’un système expert pour la détection des sténose des fistules artério-

veineuses (Application Vascontrol) : les innombrables mesures concernant les

paramètres d’intérêt (ici pressions artérielle et veineuse, débit sanguin effectif et

dialysance ionique) sont affectées d’un score tiré des observations cliniques ; un réseau

Bayesien dynamique simulant l’analyse humaine permet d’établir un algorithme qui

pourrait déclencher des alertes selon des critère prédéfinis. Des relations de cause (ici

les dérives des paramètres d’intérêt) à effet (ici la thrombose ou sténose de fistule) sont

probabilisées à partir de l’observation (1)

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Haemodialysis with on-line monitoring equipment: tools or toys? Locatelli F, Buoncristiani U, Canaud B, Köhler H, Petitclerc T and Zucchelli P, Nephrol

Dial Transplant (2005) 20: 22–33

A decision support system for the monitoring of patients treated by hemodialysis based on a bayesian network Smaili C, Rose C and Charpillet F _EMBEC http://hal.inria.fr/docs/00/04/10/90/PDF/ArticleEMBEC.pdf

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octobre 2012, GENEVE (Communication affichée) Nephrol Ther 8 (2012) AD 35 p. 310