HEMOPTYSIE: prise en HEMOPTYSIE: prise en charge en REANIMATIONcharge en REANIMATION

DESC Réanimation médicaleDESC Réanimation médicale

Marseille, février 2008Marseille, février 2008

Loïc Bornard, DESAR - CHU de NiceLoïc Bornard, DESAR - CHU de Nice

Cadre nosologique

- Hémoptysie grave, massive: > 200ml/ 24h RARE (1,5% des hémoptysies),

GRAVE, 50% de mortalité sans ttt Garzon AA, Ann Surg, 1978

17 à 23% plus récemment Reechaipichitkul W, Southeast

Asian J 2005 Conlan AA, J Thorac cardiovasc surg

1983

- Définition: émission de sang provenant des voies aériennes inférieures (sous la glotte) / effort de toux.

- Artère bronchique (circulation systémique) 90%- Artère pulmonaire 5%, cataclysmique - Micro vascularisation pulmonaire HIA, jamais de grande abondance…

Stratégie de prise en charge:

5 questions Parrot A, Conférence d’actualisation SFAR

2003

1- S’agit-il d’une hémoptysie ?

Diagnostic différentiel = Hématémèse et Saignement ORL (sus-glottique)2- Quelle en est la gravité ?

3- Quelle en est l’origine = topographie du saignement ?4- Quelle en est l’étiologie ?

5- Quels traitements symptomatiques et curatifs ?

Bidwell JL, Am Fam Physician 2005

B.U ?

2- Quelle en est la GRAVITE ?

- Volume: parfois difficile à quantifier

facteur le mieux corrélé à la mortalité 9% si volume <1000 ml/j vs 58% Corey R Am J Med Sci. 1987

- Retentissement respiratoire: signes de détresse, hypoxémie (inondation alvéolaire et/ou inondation alvéolaire)

- Certaines étiologies comme le carcinome, une leucémie ET certaines comorbidités (troubles de l’hémostase)

Corey R Am J Med Sci. 1987 et Hirshberg B, Chest 1997

Choc Hémorragique rare

3- Quelle est la TOPOGRAPHIE ?

- Clinique: difficile (latéralisation ds 2/3 des cas ?)

- Radio thoracique: localisation dans 1 cas/2

- Fibroscopie bronchique: 70% qd massive, précoce, répétée, attention au caillot Hirshberg B, Chest 1997; Revel MP, AJR

2002

-TDM - : localisation ds 88% des cas Haponik E

F, Chest 1987

en 1ère intention si non grave

- Artériographie: mauvais pour la localisation…

Au lit

Possibilité de ttt

AJR. 2002Revel MP,

4- Quelle en est L’ETIOLOGIE ? (1)

- Infections 60% (bronchite, PNP, BK, aspergillus, ±virus)

- Tumeurs bronchiques malignes (Primaires >> métas) ou bénignes 25%

- DDB secondaire (post-infection++) ou primaire 20 à 40%

- Vasculaires: MAV, anévrysmes/Behcet,

- Traumatiques (swan) , HTAP, endométriose, séquestration pulmonaire

- idiopathique = cryptogénique 10%

Bidwell JL, Am Fam Pysicians 2005

4- Quelle en est L’ETIOLOGIE ? (2)

- Clinique: aucun signe spécifique, mais

Bidwell JL, Am Fam Pysicians 2005

- TDM - : très rentable (cse ds 80%), en 2nde intention

- Radio thoracique: simple, cause ds 35%, en 1ère intention

-Fibroscopie: cause ds 8%, en 3ème intention

Visualise une tumeur intra bronchique, ttt

5a- Quel ttt « symptomatique »?

- Monitorage, bilan, ± CGr

- Optimisation de l’hématose: O2, décubitus latéral du côté du saignement, protection VAS (IOT séléctive avec sonde normale > Carlens ou white, PEEP élevée)

- Contrôle des facteurs favorisants l’hémorragie (AVK…)- Contrôle de l’hémorragie

- Hémostase perfibroscopie: NaCl 0,9% glacé [Conlan AA, J thorac Cardiovasc

Surg 1983], xylo adrénalinée, terlipressine en instillation endobronchique, tamponnade endobronchique- Vasoconstricteurs systémiques: Terlipressine IV (1 à 2 mg /4h), Vasopressine (20 UI en 15 min puis 0,2 UI/min pdt 36 h), rFVIIa [Mac Donald, Chest 2006]

- Vasopressine en spray… en soins palliatifs Anwar D, J Pain and Symptom Management 2005

5b- Quel ttt curatif après stabilisation ?

- 1978: la chirurgie est le ttt de choix Garzon AA, Ann

surgery 1978

EVOLUTION

Embolisation artérielle bronchique

Motalité < 10%

Contrôle ds 80 à 100%

Récidive précoce 20%

Récidive tardive dépdt de la cause (DDB, Kc, Aspergillose)

Complication: ! rameau spinal antérieur médian!

PVD++ [Bin Sarwar, saudi Med J. 2007]

Chirurgie d’hémostase

Mortalité = 15 à 25 %[Lee TW, Ann Thorac surg. 2000]

Pas de récidive

Après échec embolisation, à froid

Patient sélectionnés, car complications +++

Seconde intention, selon les chir[Velly JF, Rev Mal Respir.2005], sauf pb Vx pulmonaire [Jougon J, E J Cardio-tho surgery. 2002]

Algorythme

THM:

Connaissance facteurs de gravité

PEC Multidisciplinaire

Plateau technique radio et chir

Rapport bénéfice risque des moyens thérapeutiques