HTA-INFO-24-1-18.qxd:Mise en page 1sfhta.eu/wp-content/uploads/2012/08/HTA-INFO-24.pdf · HTA-INFO – NUMÉRO 24 – JUIN 2008 1 Éditions Imothep Médecine-Sciences 19, avenue Duquesne

1HTA-INFO – NUMÉRO 24 – JUIN 2008

Éditions Imothep Médecine-Sciences19, avenue Duquesne – 75007 PARIS

Tél. : 0147058438Fax : 0145558442E-mail : [email protected] : www.imothep.com

Rédacteur en chef: Michel BeaufilsDirecteur de la rédaction: Nicolas Postel-VinayDirecteur de la publication: Yveline Postel-VinayComité de rédaction: Bernard Chamontin, Gilles Chatellier, Daniel Herpin, Pierre-FrançoisPlouin, Jean-Michel Mallion, Bernard Waeber,Faïez ZannadSecrétariat de rédaction: Yveline Postel-VinayGraphiste: Eve Gillier

© 2008 HTA-INFO. Tous droits de traduction, d’adaptation etde reproduction, par tous procédés, réservés pour tous pays.Les opinions exprimées dans HTA-INFO ne reflètent pas néces-sairement la position de la SFHTA, et n’engagent que la respon-sabilité de leurs auteurs. Titres et intertitres sont de l’éditeur. Iconographie : Imothep Médecine-Sciences. Impression : SH Imprimeurs, 22590 Pordic. Dépôt légal 2e trimestre 2008.ISSN 1276-1362.

Numéro 24

J U I N 2 0 0 8

É D I T O R I A LÉ D I T O R I A L

HTA-INFOVie de la société ....................... 2

Journées HTA .............................. 6

Courrier des lecteurs ............ 8

Interdiction de fumer ........... 9

Études cliniques et controverse ..........................11

Analyse ......................................... 15

L’excès de sel .......................... 17

Recommandations pratiques ..................................... 19

Nouvelles des sponsors ... 30

S O M M A I R ES O M M A I R E

F i l i a l e d e l a S o c i é t é F r a n ç a i s e d e C a r d i o l o g i e www.sfhta.org

L E T T R E D E L A S O C I É T É F R A N Ç A I S ED ’ H Y P E R T E N S I O N A R T É R I E L L E

Faut-il se vexer de nos insuffisances ?

HTA-INFO

« L’hypertension est le plus important problème de santé que les cliniciens neprennent pas bien en charge. » Ainsi commence un récent éditorial qui conclut :

« Il est temps de surmonter l’inertie clinique. » Ces termes pourraient en vexer plusd’un, puisque l’hypertension artérielle est le premier motif de consultation dans lespays occidentaux. D’autres pathologies mériteraient, elles aussi, la « une », commele diabète, les maladies respiratoires chroniques et bien d’autres encore, pour les-quelles des intellectuels de la médecine détaillent avec gourmandise les insuffi-sances des forçats qui la pratiquent au quotidien.

Cette phrase un peu assassine est publiée dans une revue réputée, les Annals ofInternal Medicine 1 sous la signature de Lawrence Phillips, endocrinologue universi -taire à qui nous devons la définition de l’inertie clinique publiée en 20012, mais donton peut retrouver une première trace en 1999.3 L’inertie désigne l’absence dechangement thérapeutique, alors qu’une situation d’atteinte insuffisante des objectifsest identifiée. Ce sujet nous concerne tous, puisqu’il sous-entend le délicat problèmedu contrôle imparfait des patients chroniques et, notamment, des hypertendus,lorsque la référence prise, appelée Evidence, est le résultat des essais thérapeutiquesrandomisés effectués sur des populations de malades volontaires pour participer àdes études et suivis par des médecins ayant des objectifs cognitifs ou financiers bienau-delà des pratiques courantes. Cela dit, comment entendre les propos de Phillips,qui sonnent comme un reproche ? Avec recul !

N’oublions pas que, depuis les années qui ont suivi les premières preuves du bénéficede la prise en charge de l’HTA, le traitement médicamenteux prescrit par les médecins(dont la démonstration de Fries, avec la Veterans Administration Coope rative Study,en 1967 et 1970) peut légitimement revendiquer une contribu tion à la baisseimportante de la mortalité par accidents cardiovasculaires. Mieux, ce succès a étéobtenu sans avoir à déplorer des « affaires », comme celles qu’ont malheureu sementconnues, les anorexigènes, le Distilbène®, l’hormone de croissance, les coxibs, voirele traitement hormonal substitutif de la ménopause. Un beau parcours, finalement, oùles accidents dus au practolol, à l’acide tiénilique ou au mibéfradil ont étéparfaitement et rapidement maîtrisés, sitôt, la commercialisation des produits.

Forts de ce succès qui a porté, entre 1970 et 1985, sur un « stock » d’hypertendusnon traités et sévères, nous sommes progressivement devenus plus exigeants. Lesseuils de traitement comme les objectifs cibles ont été énergiquement revus à labaisse, pour des raisons conceptuelles (la courbe dose-réponse continue entre niveau

Nicolas Postel-Vinay, Guillaume Bobrie, Joël Ménard, Paris

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V I E D E L A S O C I É T ÉV I E D E L A S O C I É T É

compte rendu del’assemblée générale Voici un résumé du compte rendu de l’assemblée générale,qui s’est tenue le 14 décembre 2007. L’intégralité du texte estconsultable sur sfhta.org.

C omme chaque année, l’assembléegénérale a procédé à l’élection de

nouveaux membres, dont douze mem-bres titulaires, six membres associés. Par

ailleurs, chaque groupe de travail a fait lepoint sur ses activités.

Groupe d’étude du risque cardiovasculaire : travail essentielsur évaluation des pratiques professionnelles (EPP)

Bernard Chamontin, coordonnateur du groupe

Rôle de la SFHTA: définir les thèmes etconstruire l’action d’EPP au travers deréférentiels 2007; élaboration des thèmesRôle de la SFC; assumer la mise à disposi-

tion d’EPP ; demande d’agrément par laHAS comme organisme promoteur d’EPPhabilité à certifier les médecins.Recommandations HASRéunion le 13 juin 2006 entre la HAS etles Sociétés savantes. Concertation accrue entre État-AssuranceMaladie, Sociétés savantes, Associationsusagers pour établir des recommandationssynthétiques, lisibles, attrayantes. Rédac-tion de fiches de synthèse. Définition dessociétés savantes partenaires. La SFHTA adéjà fait l’essentiel en matière de recom-

de pression et accidents) issues de l’épidémiologieobservationnelle mondiale et de la pression industrielle(l’extension des marchés). En 1967, l’étude des vétéranss’intéressait aux diurétiques, réserpine et hydralazineversus placebo, et le seuil d’inclusion des diastoliques était supérieur ou égal à 115 mmHg, chez des hommeshospitalisés). Les médecins ont heureuse ment extrapolé lesrésultats aux chiffres de consultation, aux femmes et auxpersonnes âgées de plus de 65 ans, bien avant lesrésultats de SHEP (1991), qui ont a posteriori justifié leschoix faits, implicitement par les uns, explicitement par lesautres. La naissance tardive de la médecine fondée sur lespreuves a permis, pour l’hypertension, de sauver desmillions d’années de vie en bonne santé, chance quen’ont pas eue, avant elle, les malades traités sur des basesphysiopathologiques, ayant des troubles cardiaques post -infarctus et recevant des antiarythmiques ou une insuf -fisance cardia que traitée par inotropes. Un premier effetdes changements de normes de pression artérielle a étéd’augmenter le pourcentage des patients non contrôlés,générant ainsi notre insatisfaction actuelle.

Un deuxième effet a été d’augmenter la responsabilitédes comportements dans la difficulté d’atteinte desobjectifs. De fait, nombreuses sont les études prouvantl’efficacité des médicaments disponibles pour abaisserla pression artérielle, sous réserve de les employer auxbonnes doses et en combinaison ; ce qui augmented’autant le rôle du prescripteur et de la confianceaccordée à l’observance de la personne traitée.

Le concept d’inertie clinique prend alors tout son sens, etl’on comprend mieux la critique de Phillips. En prenantdu recul, on voit que l’exigence envers le médecinaugmente, et les difficultés aussi ; c’est pour cela quePhillips a raison de nous inciter à bouger. Lutter contrel’inertie suppose d’identifier ses causes et de repérer sesorigines : polypathologies, surcharge de travail desmédecins, incertitudes (reposant sur un manque deconnaissances et de preuves), manque de conviction etréticences (assimilation insuffisante ou rejet desrecommandations par les prescripteurs).1 Autant direque la lutte contre l’inertie est un vaste et difficileprogramme. Acceptons donc la critique de Phillipscomme des joueurs échouant en demi-finale et noncomme des exclus du premier tour. Mais, si pour mieuxfaire, nous reconnaissons que la balle est dans notrecamp, souhaitons que les objectifs qu’on nous fixe soient raisonnables. De plus, pourquoi ne pas être créatifs et proposer aux patients volontaires plus deresponsabilité pour mieux les atteindre? 4 Pourquoi ne pas partager avec eux le poids de l’inertie ? ■

1. Phillips, L. Twombly J. It’s time to overcome clinical inertia. Ann Intern Med 2008 ;148 : 783-5.

2. Phillips LS, Branch WT, Cook CB, Doyle JP, El-Kebbi I. Clinal inertia. Ann InternMed 2001 ; 135 : 825-34.

3. Cook B Ziemer D, El-Kebbi I. Gallina D, Phillips L. Diabetes Care 1999; 22: 1494-1500.

4. Bobrie G, Postel-Vinay N, Delonca J, Corvol P. Self-measurement and self-titration inhypertension. Am J Hypertens 2007 ; 20 : 1314-20.

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V I E D E L A S O C I É T ÉACITVITÉS DES GROUPES DE TRAVAIL

V I E D E L A S O C I É T É

mandations. Le coût de l’ALD dans l’HTAest relativement élévé. Meilleure définitiondu parcours des soins. ■

Groupe BAVAR

JO Fortrat, coordonnateur du groupe

Réunion annuelle du groupe organisée àToulouse, commune avec le groupe de travail européen de l’ESH sur la variabilitéde la pression artérielle (EuroBavar), associéeau CESNA, groupe toulousain s'intéressantau système nerveux autonome De futures réunions avec collègues Belges etItaliens sont prévues.La HAS met en place un groupe de travailsur l’évaluation d’actes portant sur les testscardiovasculaires d'exploration du systèmenerveux autonome. ■

Groupe Pédagogique

Jean-Michel Halimi, coordonnateur du groupe

Le DIU HTA 2007-2008 – Le succès decette formation s’est confirmée cette annéeencore avec près de 150 candidatures. Lenombre des inscriptions est limité à 30pour permettre l’instau ration de véritableséchanges ; la sélection a donc été drastique :

seuls trente candidats ont été retenus. Lesséminaires du DIU se sont tenus à Nancy,Grenoble, Paris et Toulouse. D’autres facul-tés de médecine seront sollicitées dans lesannées à venir. Les thèmes retenus sont :— Nancy : « Physiopathologie », « épidémio-logie », « Évaluation du risque et thérapeu-tiques ».— Grenoble : « Mesure de la PA et atteintedes organes cibles de l’HTA ».— Paris : « Stratégies diagnostiques et théra-peutiques ».— Toulouse : « HTA et risque cardiovascu-laire sur terrains particuliers ».Cette formation est animée, sous forme detravaux dirigés interactifs, par des interve-nants d’horizons multiples (cardiologues,internistes, diabétologues, néphrologues,épidémiologistes…), reconnus pour leurcompétence particulière dans le domaineoù ils sont sollicités. L’essentiel des sup-ports pédagogiques utilisés est désormaisdisponible au format pdf sur le site Inter-net de la SFHTA www.sfhta.org.Fans de l’HTA – Le groupe pédagogiqueorganise un séminaire annuel baptisé «Fansde l’HTA » dont la vocation est de réunirune vingtaine de cliniciens pendant deuxdemi-journées consécutives (ou une journée

complète) pour leur permettre d’échangerleurs expériences autour de cas cliniquesparticulièrement instructifs, dans uneambiance conviviale et interactive. Cesobservations sont publiées dans HTA-INFO. En 2007, cette manifestation s'esttenue dans la banlieue parisienne, à Villed’Avray, le 17 mars.

Les projets du groupe pour 2008 DIU HTA (rentrée 2008-2009) : associa-tion avec le DIU d’HTA « virtuel » organisépar le Pr Thierry Hannedouche à StrasbourgMise en place d’un groupe de travailSFHTA-SN-APNET : ayant pour thème « HTA, rein et médicaments anti-angio -géniques ». Les anti-angiogéniques (bevaci-zumab, sorafenib, sunitinib, axitinib…)sont utilisés en oncologie dans le traitementdes tumeurs solides (cancer du colon, foie,rein…). Leurs effets indésirables sont vas-culaires et rénaux : HTA parfois maligne etdes atteintes rénales pouvant être sévères(protéinurie, insuffisance rénale). La SFHTA et la Société de néphrologie(SN) ont accepté de former un groupe detravail restreint dans l’objectif d’élaborerune « fiche de bon usage » à destinationdes oncologues (à l’heure actuelle aucune

Sept membres de droitPrésidents sortants : Stéphane Laurent, Paris

Christian Thuilliez, RouenBernard Chamontin, Toulouse

Président : Faïez Zannad, Dommartin-les-ToulVice-président : Xavier Jeunemaitre, Paris

Représentant de l’ESH: Stéphane Laurent, ParisReprésentant de l’ISH : Gérard London, Sainte-Geneviève-des-Bois

Invités permanents : Jean Ferrières, Toulouse, pour la SFC ; Jean-Michel Mallion, Grenoble, président de la FRHTA ; Jean-Jacques Mourad, Bobigny, président du CFLHTA

Douze membres élusJacques Amar, ToulouseMichel Azizi, ParisMichel Beaufils, ParisAthanase Benetos, NancyGuillaume Bobrie, ParisThierry Denolle, DinardXavier Girerd, ParisJean-Michel Halimi, ToursDaniel Herpin, PoitiersClaire Mounier-Vehier, Lille

Jean Ribstein, Montpellier

Bernard Vaisse, Marseille

Six membres cooptés

Jean-François Arnal, Toulouse

Jacques Blacher, Paris

Pascal Bousquet, Strasbourg

Olivier Hanon, Paris

Florence Pinet, Lille

Bruno Schnebert, Orléans

Renouvellement du conseil d’administration de la SFHTA 2008-2010 : résultats des élections

Nouveaux membres 2008Membres titulaires Laurence Amar, ParisPaul Bocquet, DouaiNadine Bouby, ParisErwan Donal, Rennes Jean-Luc Foulgoc, RennesLouis-François Garnier, PloermelDominique Himbert, ParisOlivier Jaboureck, Douai

Nicholas Moore, BordeauxThierry Olive, GapEddie Pierre-Justin, MoulinsAlain Pleskof, Brou-sur-ChantereineJean-Luc Tual, Saint-Louis

Membres associésCosmin Alecu , NancyCaroline Anssens, Paris

Jérémy Bellien, RouenJean-Jacques Boffa, ParisPaul Coulon, BordeauxChristine Courchay, SuresnesLydia Foucan, Pointe-à-PitreJean-Barthélémy Gnakamene, ParisLaure Joly, Vandœuvre-lès-Nancy Ari Lieber, ParisPaolo Salvi , Vandœuvre-lès-Nancy



recommandation de société savante oud’institution nationales ou internationalesn’existe) et de rédiger un document de syn-thèse plus scientifique indiquant l’état desconnaissances, destiné à être diffusé. ■

Groupe Épidémiologie

Régis de Gaudemaris, coordonnateur du groupe

Le groupe d’Épidémiologie de la SFHTA aconduit, au cours de l’année 2007, deuxséminaires de 48 heures chacun, consacrésaux études suivantes : — L’HTA conduite aux Antilles : revuesdes publications en cours et obtenues, lepoint d’un travail sur le lien entre l’obésité etl’HTA dans cette population très particu-lière. Jocelyn Inamo a montré, notamment,sur les cohortes PHAG et CONSANT quel’obésité abdominale était un meilleur mar-queur de la prévalence de l’HTA que leBMI. Ce travaille se poursuit sur ces deuxcohortes avec prise en compte spécifique-ment du syndrome métabolique puisquemesuré par prélèvement individuel.À noter une étude en cours sur les croyancesen HTA dans la cohorte CONSANTfinancée par un appel d’offres de l’Inpes etune étude sur la prévalence, le contrôle del’HTA et des facteurs de risque cardiovascu-laires aux Antilles, financée par la Fondationde recherche sur l’HTA. — ORSOSA : cohorte prospective portantsur 4500 IDE et aides-soignantes dont l’undes objectifs est l’analyse qu’il y a entre lescontraintes psychologiques et organisation-nelles et les niveaux tensionnelles mesuréesavec la méthodologie IHPAF. Les donnéesrecueillies sont des questionnaires spécifiquessur les contraintes psychologiques et organi-sationnelles, des approches objectivesd’observation de ces contraintes et des ques-tionnaires de santé internationaux. Le recueilde la tension et des facteurs de risques car-diovasculaires est le même que celui dansl’étude IHPAG. L’année 2006 a été la première année derecueil. La deuxième est prévue en 2008dans sept CHU. Les premiers travauxd’analyse des données sont en cours. Cetteétude a reçu un financement important de laCNRACL et est soutenue, pour les analysesdes données, par l’appel d’offre de la Fonda-tion de recherche sur l’HTA. Le groupe de recherche ORSOSA se fait en

commun dans trois équipes de recherche :Thierry Lang, Inserm – Sandrine Caroly,laboratoire CRISTO, université des sciencessociales – Régis de Gaudemaris, CNRS.Un travail sur les conséquences de la déci-sion fondée sur le risque cardiovasculaireindividuel a fait l’objet d’un master M2R àpartir des données PRIME et accepté auxJournées d’HTA en 2007.De nombreux étudiants en master (deux àToulouse), en thèse (une à Toulouse) et ingé-nieur sont actuellement sur l’analyse del’ensemble des données. ■

Groupe Évaluation et mesure (GEM)

Athanase Benetos, coordonnateur du groupe

Au cours de l’année 2007, le GEM a centrél’essentiel de son activité sur la réalisation duProjet PARTAGE (étude de la PressionARTérielle des personnes Agées de plus de80 ans vivant en EHPAD). Ce projet dotéau PHRC National de 2006 est coordonnépar le centre EFORVIE. Il évalue la valeurprédictive de mesures de PA sur les risquesde mortalité et de morbidité (mesureconventionnelle, auto-mesure, PA centrale –tonométrie, vélocité de l’onde du pouls (CFet AR). Il s’agit d’étude prospective pourlaquelle 1200 personnes âgées de plus de 80 ans vivant en EHPAD seront évaluées etsuivies pendant deux ans. Elle regroupe sixCHU français (Nancy, Dijon, Grenoble,Paris, Strasbourg, Toulouse) et deux centresgériatriques italiens.Un nouveau projet de validation des appa-reils de mesure de la pression artérielle chezle sujet obèse a été mis au point et sa mise enplace est espérée pour 2008.Un atelier sur les méthodes actuelles demesures des paramètres artériels a été orga-nisé en décembre 2007 dans le cadre desjournées de groupes de travail de la SFC. ■

Groupe de travail des infirmièreset techniciens médicaux en HTA

Chantal Lhermitte-Levet, ccoordonnatricedu groupe

Le groupe de travail des IDE en HTA axe sestravaux sur l’information et l’éducation dupatient. Il développe l’importance du rôle del’infirmière dans la prise en charge globale dupatient. En effet, l’évaluation du risque cardiovasculaire, la qualité de l’observance,

l’hygiène de vie sont des domaines essentielsdans lesquels le groupe développe ses compé-tences ; travail en cours sur l’observance dutraitement et le rôle de l’infirmière.Certains travaux en cours sont testés par plu-sieurs centres de soins.L’atelier IDE 2007 des Journées HTA a étéle reflet de certaines expériences menées etexploitées pour permettre une améliora-tion de notre prise en charge. ■

Winter and Summer Schools● Summer School 2007 (Grèce, Olympie,22-28 septembre 2007) – Une candidatea été sélectionnée par la SFHTA : RosineNzietchueng.● Winter School 2008 (Italie, Cour-mayeur, 1-8 mars 2008) – Deux candidatssélectionnés par la SFHTA : Pascal Rossiet Pierre Fesler.● Summer School 2008 (France : Annecy,13-19 September 2008) – Sélection descandidats en cours.

V I E D E L A S O C I É T ÉACITVITÉS DES GROUPES DE TRAVAIL


frhta.orgFaites connaître le site de la fondation derecherche en hypertension artérielle à vospatients

Destinée à promouvoir et à financer larecherche, la fondation de recherche enhypertension artérielle (FRHTA) mérite d’êtreconnue du grand public. Une rubrique « Ensavoir plus sur l’hypertension artérielle »explique aux patients pourquoi l’HTA est undéfi majeur de santé publique et quels sontles dangers de l’hypertension. Les activitésde la fondation sont clairement présentées.Désormais les internautes sont invités àfaire des dons en ligne : « chaque don faitavancer la recherche et sans votre soutienrien n’est possible! », indique le site.

Par ailleurs, si vous avez des patients célèbresmerci de leur indiquer qu’ils peuvent se faireconnaître de la fondation afin d’apporter leurparrainage (rappelons que pour des raisonsdéontologiques cette démarche revient bienentendu au patient et aucun médecin ne doitcommuniquer de nom à la fondation).

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V I E D E L A S O C I É T ÉBOURSES ET SUBVENTIONS


Lauréats des bourses, subventions, dotations et Prix SFHTA 2008

La Société française d’hypertension artérielle soutient la recherche

en délivrant des bourses et des allocations de recherche. Voici la liste des lauréats.

Sept bourses de la SFHTA, d’un montant de 27000 € chacune, ont été attribuées à:

Six subventions de recherche, d’un montant de 10000 € chacune, ont été attribuées à:

ADELINA ACOSTA MARTINInserm-U744, Institut Pasteur de Lille, 1, rue du Professeur Calmette,59019 Lille CedexDirecteur de recherche : Florence PinetSujet : Identification et caractérisation des marqueurs biologiques chezdes patients atteints d’anévrisme de l’aorte abdominale par analyseprotéomique

SONIA BERGAYAInserm-U772 – Collège de France, 11, place Marcelin-Berthelot, 75005 ParisDirecteur de recherche : Xavier JeunemaitreSujet : Rôles de WNK1 en physiopathologie vasculaire

MARINE BIGNONInserm-U833, chaire de médecine expérimentale, Collège de France, 11, place Marcellin-Berthelot, 75005 ParisDirecteur de recherche : Pierre CorvolSujet : Anévrysme de l’aorte abdominale : implication d'une enzyme deremodelage de la matrice extracellulaire ? La transglutaminase 2

JIN HUANG (BOURSE DOTÉE PAR PFIZER)Inserm-U689 – Lariboisière, centre de recherche cardiovasculaire,41, boulevard de la chapelle, 75010 ParisDirecteur de recherche : Pierre-Louis Tharaux

Sujet : Étude du rôle de la glycoprotéine lutheran/basal cell adhesionmolecule (lu/b-cam) sur les propriétés de la microcirculation rénale au cours de l’hypertension artérielle

ROY KANBARFRE CNRS 3075 « Interactions neurovasculaires », faculté de pharmacie,8, avenue Rockefeller, 69373 Lyon Cedex 08Directeur de recherche : Claude JulienSujet : Contrôle central de la pression artérielle par les neuronescatécholaminergiques

NATALIA LOPEZ ANDRES (BOURSE « CŒUR ET HTA » DOTÉE PARSANOFI AVENTIS)Inserm-U684, faculté de médecine, 9, avenue de la forêt de Haye, 54350 Vandœuvre-les-NancyDirecteur de recherche : Patrick LacolleySujet : Rôle de la cardiotrophine-1 dans le remodelage vasculaire dansl’HTA

MARIA LETIZIA MASTRONARDIInserm-771, UMR CNRS 6214, faculté de médecine, rue Haute de Reculée,49045 Angers CedexDirecteur de recherche : Ramaroson AndriantsiohainaSujet : Effets protecteurs de microparticules porteuses de sonichedgehog dans un modèle expérimental d’hypertension artérielle induitepar l’angiotensine II

JACQUES AMAR

Inserm-U558, CHU Rangueil, ToulouseSujet : Endotoxine et rigidité aortique

JEAN-PHILIPPE BAGUET

Clinique de cardiologie, CHU de Grenoble, BP 217, 38043 GrenobleCedex 09Sujet : Étude du contrôle tensionnel et des propriétés artérielles aprèstraitement chirurgical d’une dissection ou d’un hématome de l’aortethoracique de type a

SÉBASTIEN DUPONT

Inserm-ERI-12, faculté de médecine/pharmacie, 1, rue des Louvels80037 AmiensSujet : Mécanismes cellulaires des dysfonctions diastoliques précocesdu ventricule gauche chez le rat spontanément hypertendu (SHR) et lasouris APO E-/- insuffisante rénale chronique

SÉBASTIEN FAURE

Inserm U771 – UMR-CNRS-6214, faculté de médecine, rue Haute deReculée, 49045 Angers CedexSujet : physiologie et physiopathologie du récepteur de type 2 de

l’angiotensine II (AT2R) ; conséquences pour le traitement del’hypertension artérielle

ISABELLE LARTAUDLaboratoire de pharmacologie cardiovasculaire, EA 3452 « Ciblesthérapeutiques, formulation et expertise préclinique du médicament »,faculté de pharmacie, 5, rue Albert-Lebrun, 54000 NancySujet : Impact of salt balance on angiotensin II-induced vasoreactivity ofbrain arterioles

MOHAMED MALLEM (SUBVENTION DOTÉE PAR ABBOTT)Laboratoire de physiopathologie animale et pharmacologie fonctionnelle,ENV, Nantes, BP 40706, Atlanpôle la chantrerie, 44307 NantesSujet : Implications du système rénine-angiotensine et de l’auto-immunité dans la vasodilatation bêta1-adrénergique de faible affinité :étude chez le rat spontanément hypertendu

FRÉDÉRIC ROCHE

Service de physiologie clinique et de l’exercice, CHU Nord Saint-Étienne,42055 Saint-Étienne Cedex 2Sujet : Altérations locales du volume de la substance grise dansl’hypertension du sujet âge et conséquences sur la mémoire de travail :étude ancillaire de la cohorte PROOF



CHRISTOPHE HEYMESInserm-U689, hôpital Lariboisière, 41, bld de La Chapelle, 75475 Paris Cedex 10Sujet : NO Hope for Hypertension-induced Atrial Fibrillation

MALVYNE ROLLI-DERKINDERENInserm-U533, 2, rue de la Houssinière, 44322 NantesSujet : Role of the Rho exchange factor P115 in hypertension

PATRICK ROSSIGNOLCenter of Clinical Investigation, Inserm-Nancy, CHU, hôpital Jeanne-d’Arc, BP 90303, 54201 Dommartin-Les-Toul

Les Journées de l’htA

V oici le contenu prévisionnel du pro-gramme de ces Journées qui se dérou-

leront, comme chaque année, au Palais desCongrès de Paris. Elles se déroulerontselon un ordre familier avec deux itiné-raires différenciés, l’un acté sur le « Parcours“HTA Pratique” », l’autre sur l’investigationavec le « Parcours “Recherche” »: ateliers,communications orales (voir encadré), lascience pour les nuls, une controverse surle thème « mesurer la rigidité artérielledans le bilan standard de l’hypertendu? »,et des mises au point en séance plénière.La conférence plénière aura pour thèmecette année « Maladie d’Alzheimer : enquoi les spécialistes de l’HTA devraientêtre intéressés? Enfin, six symposia organi-sés par l’industrie pharmaceutique com-pléteront ce programme.

Nous vous invitons à communiquer surl’avancement de la recherche et sur lesnouvelles technologies en envoyant unrésumé de vos communications ; datelimite de soumission : 1er septembre2008 sur www.sfhta.org. Vous serez infor-més par la liste de diffusion de toutes lesmodalités et de la mise en ligne du pro-gramme plus complet. Les inscriptions autarif préférentiel sont possibles jusqu’au24 novembre 2008.

Les Journées de l’HTA 2007 :quelques chiffresAffluence a peu près identique à l’an passéavec 1360 (1374 en 2006 ; 1632 en 2005)participants inscrits (dont 85,6 % de méde-cins ; 2,8 % d’étudiants en DEA, 5,5 %infirmières/techniciens de laboratoires).Cent soixante-sept communications ont étéprésentées (56 commu ni ca tions orales et152 posters). Pour la troisième année consé -cutive, le site Internet sfhta.org a mis à ladisposition de tous la majorité des résumésscientifiques, accessibles dans une base dedonnées, classés par thèmes et par année,l’accès est libre.

Un avant-goût du programme des 28es Journées – 2nd International Meeting ofthe French Society of Hypertension qui se tiendront les 18-19 décembre 2008au Palais des congrès

Thèmes des ateliers et mises au point (prévisions)

Ateliers■ L’HTA du diabétique, éducation et autosurveillance

(organisé avec l’Alfédiam)■ Cas cliniques■ Atelier infirmières■ Connaître la physiologie animale pour prédire

l’efficacité thérapeutique chez l’homme (organiséavec la NFSA)A

■ L’HTA de l'octogénaire (organisé avec la SFGG)■ De l’HTA à l’insuffisance cardiaque, mécanismes

de transition et prévention■ Atelier généralistes : les hypertendus difficiles à

contrôler

Mise au point

■ Les miRNA■ Inégalités femmes-hommes et risque cardio -

vasculaire■ Prise en charge de l’hypotension orthostatique■ Les microparticules : marqueur circulant de souf-

france vasculaire■ Pharmacothérapie de l’HTA rénale chez l’enfant■ Vaccination contre le système rénine-angiotensine■ Prise en charge de l’HTA après un IdM■ La mesure automatique permet-elle un meilleur

contrôle de la PA?■ Facteurs de croissance endothéliaux et leurs inhi-

biteurs : de la thérapeutique à l’iatrogenèse■ Rythme circadien de la PA et excrétion sodée■ Jusqu’où baisser la PA et la protéinurie dans

l’insuffisance rénale?■ Évaluation de la fonction rénale et mode d’expression

de la protéinurie■ Sténoses artérielles rénales : nouvelles données,

nouvelles études■ SRA et développement rénal■ L’angiogenèse : qu’est-ce que c’est ?■ Comment évaluer la fonction endothéliale?■ Génomique, protéomique : méthodes du futur ?■ Comment lire une méta-analyse?■ Les « urgences hypertensives »■ L’index cheville-bras : intérêt pratique■ Distribution régionale du risque cardiovasculaire■ HTA et grossesse■ Le sportif hypertendu■ L’HTA à la phase aiguë de l’AVC

Trois bourses Inserm/Programme national de recherche sur lesmaladies cardiovasculaires 2007 en collaboration avec laSFHTA d’un montant de 100 K€ chacune ont été attribuées à :

Sujet : The role of aldosterone in cardiac and vascular remodeling as amechanism of transition from hypertension to heart failure

Prix Bouchara-Recordati (5000 € chacun)

● Paul Coulon, CHU Bordeaux, 1, rue Jean-Burguet, 33000 BordeauxTravail : Dégradation a long terme de la fonction rénale dans unecohorte prospective d’hypertendus essentiels Bordelais● Patrick Rossignol, Inserm-Nancy CHU, Hôpital Jeanne-d’Arc BP 90303,54201 Dommartin-Les-ToulTravail : Aneurysm METalloproteinases and Hypertension Study

Prix Paul-Milliez Award

Le Prix Paul-Milliez 2007 a été décerné au Pr Albert Mimran

V I E D E L A S O C I É T ÉLES JOURNÉES DE L’HYPERTENSION ARTÉRIELLE


© Imothep MS



Participation française à l’ESH : nous remontons la pente !Cette année, les Français sont plus nombreux à l’ESH (Berlin, juin 2008). « Il était temps de réagir et nous remontonsla pente », commente Stéphane Laurent, past president de la SFHTA et actuel président de l’ESH.

C omment la France est-elle perçue, enparticulier au travers de sa présence

lors des congrès de la Société européenned’hypertension (ESH)? Comment améliorerla situation pour les prochains congrès?

Visibilité de la FranceEn dehors de l’année 2004, où la réunion del’ESH a eu lieu à Paris avec une importanteprésence française, la participation scienti-fique de nos collègues nationaux aux réu-nions de l’ESH lors des dix dernières annéesn’a pas reflété l’important travail réalisé parles diverses équipes, bien perceptible lors desJournées de l’HTA de décembre. En effet, sila France est en moyenne le troisième paysen termes de participants aux réunions del’ESH, elle se situe bien loin derrière denombreux pays en termes d’abstracts sou-mis, et en particulier loin derrière l’Italie etl’Espagne, un peu moins loin derrière laGrèce, qui fait actuellement une percéeremarquée avec ses 11 millions d’habitants,et juste devant le Royaume-Uni.Et pourtant les travaux français sont nom-breux et de qualité, à en juger par les abs-tracts sélectionnés pour une présentationorale ou en posters lors des récentes Journéesde l’HTA de décembre dernier (80 présenta-tions orales et 152 posters). Quelles sont les raisons de cette « désaf-fection » croissante des Français pourl’ESH: faible perception de l’intérêt à enretirer ? trop nombreuses sollicitationspour différents congrès dans différentesdisciplines ? sentiment que les dés « sontpipés » lors de la sélection des abstracts, etque les travaux ne sont pas reconnus àleur juste valeur ?

Les intérêts de participer aucongrès de l’ESH sont nombreux● Présenter ses travaux à un auditoire plus large et recueillir des commentairesconstructifs.● Résoudre des problèmes méthodo logiqueset mettre en place des collabo rations.

● Faire mieux connaître ses travaux et attirerl’attention des reviewers et des éditeurs desjournaux auxquels nous envoyons nos arti-cles. Plus le nombre de présentations de qua-lité est élevé en provenance d’un pays donné,et meilleur sera l’a priori des éditeurs sur letravail que nous leur soumettrons.● Motiver nos jeunes collaborateurs en leurmontrant qu’il existe une communautéinternationale aussi passionnée qu’eux.● Appréhender la compétition internationaleet mieux quantifier les chances de succès desdirections de recherches entreprises.● Nous faire mieux connaître des organisa-teurs de congrès, qui penseront à nous plusaisément pour une lecture et nous donnerontainsi plus facilement une tribune pour pré-senter nos travaux. Il faut savoir, que contrai-rement à une idée reçue, les organisateurs decongrès souhaitent inscrire de nouveauxnoms à l’affiche et voir émerger de nouvellespersonnalités scientifiques, plus jeunes et plusproches de la réalité de la recherche et de laclinique que les « ténors » habituels.

Un début de redressement,notamment qualificatifJ’ai attiré votre attention, en 2007, surl’importance de participer au congrès de Berlin (ESH/ISH Annual Meeting, 14-19 juin 2008), et cela a été très efficacementrelayé par Faiez Zannad, l’actuel président dela SFHTA, et les membres du conseil d’admi-nistration. Votre mobilisation a été efficace,puisque la France a ainsi envoyé 97 abstracts;soit beaucoup mieux que les 43 abstracts de2007 pour le congrès de Milan. Il s’agit doncd’une première bonne nouvelle. La France sesitue toujours au cinquième rang, en termesde nombre d’abstracts adressés, c’est-à-direencore derrière l’Allemagne, organisatrice ducongrès, l’Italie, l’Espagne et la Grèce. Mais sil’aspect quantitatif est une chose, l’aspectqualitatif en est une autre…En effet, la deuxième bonne nouvelle est quesept abstracts ont été retenus en communica-tion orale, dans une procédure de sélection

V I E D E L A S O C I É T ÉV I E D E L A S O C I É T É

très rude puisque seulement 158 sur 2500abstracts ont été retenus, soit 6 % de tauxd’acceptation, à comparer à un taux de 15,voire de 25 % lors d’autres années. LaFrance se situe ainsi au troisième rang aprèsl’Allemagne (24 communications orales,dont 15 pour la seule ville de Berlin, maiscela ne surprend pas dans le contexte), puisle Royaume-Uni (11 communications) etdevant l’Italie et l’Espagne (chacune 6). Ceschiffres ne sont pas sans valeur, car la cota-tion s’est faite en aveugle des auteurs et dulaboratoire d’origine, en utilisant un score de 1 à 5, et en cumulant les notes de troisréférés. Tous les abstracts notés entre 13 et 15/15 ont été d’emblée acceptés pourcommu ni ca tions orales. Un choix a été réa-lisé parmi ceux cotés 12/15. La note 12/15est excellente. Cela signifie aussi que chacundes trois référés a donné l’excellente note de4/5. Cela peut paraître un peu décevantd’obtenir seulement sept communicationsorales sur 158, mais de nombreux pays sontinvités: les 27 de l’Union européenne et lemonde entier, car cette année, le congrès ras-semble l’ESH et l’ISH.La troisième bonne nouvelle est que huitFrançais figurent parmi les Chairmenet speakers sur 114, ce qui est une bonnereprésentation par rapport à d’autres pays.On retrouve la même proportion pour lesBreakfast meetings et les sessions del’Educational Track.

L’avenirNous n’avons donc pas à rougir de la situation présente. Nous sommes en traind’améliorer notre visibilité. C’est l’annéeprochaine, à Milan, en juin 2009, que nousaurons la confirmation que nous remontonsla pente… où nous glissions inexorablementces dernières années… Je compte sur voustous pour faire encore mieux l’année pro-chaine. Je n’ai pas de doute sur l’intérêt quevous pourrez en retirer, bien cordialement.■

Stéphane Laurent, président de l’ESH



traitement de l’hypertension du diabétique : à Propos d’ADVANCEDans notre dernier numéro, Xavier Girerd a commenté les résultatsADVANCE. Le comité de rédaction a reçu une réponse de la part desauteurs de l’étude que nous publions ci-dessous.

C O U R R I E R D E S L E C T E U R SC O U R R I E R D E S L E C T E U R S

G irerd a récemment critiqué l’étudeADVANCE. L’étude ADVANCE est

un essai contrôlé, randomisé ayant démon-tré les effets bénéfiques sur la survenued’événements coronaires et rénaux et sur lamortalité, de l’abaissement systématiquede la pression artérielle par une associationfixe de périndopril et d’indapamide dansun groupe de diabétiques de type 2 de11140 participants. Girerd affirme danssa critique de l’étude ADVANCE que :1. le protocole de traitement était trop

complexe ; 2. le diurétique contenu dans l’asso ciation

thérapeutique utilisée dans l’étudeexpliquait tous les résultats ;

3. les effets bénéfiques étaient moinsimportants que prévu; et

4. les données étaient insuffisantes pourjustifier la poursuite d’un traitementantihypertenseur intensif chez les diabé-tiques de type 2 afin d’atteindre la pres-sion artérielle cible de 130/80 mmHg.

Cependant, sur de nombreux points commeles caractéristiques des patients, la stratégiethérapeutique et les bénéfices cliniques,ADVANCE va au-delà de certaines étudesantérieures sur le diabète ou l’hypertensiontelles que l’UKPDS ou MICRO-HOPE.L’étude ADVANCE n’avait pas pour voca-tion de définir des niveaux cibles pour letraitement de l’hypertension chez les diabé-tiques. L’étude a plutôt évalué une stratégied’abaissement systématique de la pressionartérielle quelles que soient les valeurs initiales de celle-ci. Il n’existait donc aucuncritère de pression artérielle pour l’admissiondans l’étude ADVANCE, et presque aucunelimite à l’utilisation d’autres antihyper -tenseurs, y compris les IEC et les antago-nistes des récepteurs de l’angiotensine. Uneassociation fixe de périndopril-indapamide a

été administrée pendant l’étude, associationbien tolérée et qui a nécessité peu de surveil-lance. Ainsi, la stratégie d’abaissement systé-matique de la pression artérielle adoptée parl’étude ADVANCE a été plus simple, plusgénéralisable et moins onéreuse qu’une stratégie classique visant à fixer une valeurcible.L’étude ADVANCE n’avait pas non pluspour but de rechercher les effets distincts dupérindopril et de l’indapamide ou des dif -férentes doses de périndopril. C’est seule-ment à l’association fixe dans son ensembleque l’on peut attribuer de façon fiable leseffets bénéfiques du périndopril et del’indapamide visant à réduire les risques dedécès de toutes causes de 14 %, de décès cardiovasculaires de 18 %, d’événementscoronaires de 14 % et d’événements rénauxde 21 %. Certains effets bénéfiques ont puêtre moins importants que prévu, mais ilsdevraient être comparés à ceux qui ontdépassé les attentes et dans le contexte d’uneprise en compte de très haute qualité des fac-teurs de risque cardiovasculaire (par exem-ple, 6,9 % d’HbA1C) qui aura réduit le tauxd’événements et par conséquent la faculté dedémontrer les effets bénéfiques pour certainscritères. Il reste hypothétique et impossibled’affirmer à l’aide de ces données si une doseplus élevée du traitement de l’étude, une dif-férence de pression artérielle plus impor-tante, ou un suivi plus long auraient conduità de meilleurs résultats en termes vasculaireset de mortalité.La pression artérielle initiale moyenne despatients de l’étude ADVANCE était de145/81 mmHg et 41 % de la populationavait une pression artérielle inférieure à140/90 mmHg. Les effets bénéfiques dutraitement randomisé étaient les mêmespour ces patients que pour ceux dont lesvaleurs de pression artérielle initiales étaient

plus élevées. Les recommandationsactuelles de la prise en charge de la pres-sion artérielle au cours du diabète ne tien-nent généralement pas compte des patientsdits non hypertendus 1-3, mais dont lesrisques cardiovasculaires sont néanmoinsélevés et modifiables avec un traitementantihypertenseur. La cohérence des effetsrelatifs indépendamment de la pressionartérielle initiale montre que l’on peutprendre la décision de commencer un trai-tement antihypertenseur chez les diabé-tiques de façon systématique plutôt que surla base d’une valeur arbitraire limite de lapression artérielle.L’étude ADVANCE montre clairement quel’administration systématique d’un traite-ment antihypertenseur représenté par uneassociation à dose fixe de périndopril etd’indapamide est simple, bien tolérée et trèsefficace pour réduire la mortalité et lesrisques vasculaires globaux dans une popula-tion très diversifiée de diabétiques de type 2.Ce traitement devrait donc pouvoirs’intégrer facilement dans la pratique clinique quotidienne. ■

B.E. de Galan, J. Chalmers, A. Patel, S. MacMahon, G. Mancia, M. Marre,

N. Poulter on behalf of the ADVANCE Collaborative Group

1. Standards of medical care in diabetes–2006. Diabetes Care 2006 ; 29 Suppl 1 : S4-42.

2. Mancia G, De Backer G, Dominiczak A, et al.2007 ESH-ESC Practice Guidelines for the Mana-gement of Arterial Hypertension : ESH-ESC TaskForce on the Management of Arterial Hypertension.J Hypertens 2007 ; 25 : 1751-62.

3. Chobanian AV, Bakris GL, Black HR, et al. Seventhreport of the Joint National Committee on Prevention,Detection, Evaluation, and Treatment of High BloodPressure. Hypertension 2003; 42: 1206-52.



Interdiction de fumer dans les cafés/restaurants :déjà moins d’infarctus ?

S A N T É P U B L I Q U ES A N T É P U B L I Q U E

En France, l’interdiction de fumer dans les lieux publics serait à l’origine d’une baisse de l’ordre de 15 % de l’incidence des infarctus du myocarde chez les sujets âgés de moins de 65 ans, depuis son extension aux cafés, hôtels, restaurants et discothèques le 1er janvier 2008. C’est ce qu’affirmaient les médias le 23 février 2008 : qu’en penser ? Une réduction si importante et si rapide est-elle possible ? Et quels sont les chiffres en Italie, où l’interdiction est plus ancienne ?

L’ application du décret du 15 novembre2006 sur l’interdiction de fumer dans les

lieux publics, pourrait être à l’origine d’unebaisse de l’ordre de 15 % de l’inci dence desinfarctus du myocarde chez les sujets âgés demoins de 65 ans, depuis son extension auxcafés, hôtels, restaurants et discothèques(CHRD) le 1er janvier 2008. Ce résultat, dif-fusé par l’Office français de prévention dutabagisme (OFT),1 a surpris à la fois par sonampleur et la rapidité avec laquelle il a étéconnu. En fait, il est cohérent avec :— les mécanismes mis en cause dans lesaccidents coronaires aigus (thrombose etspasme), qui sont activés par une expo -sition, même modérée, à la fumée dutabac et se corrigent très rapidement dèsque les sujets ne sont plus exposés ;— la baisse spectaculaire, à partir de janvier 2008, du pourcentage de lieuxd’accueil du public ayant des taux de pol-lution reconnus comme toxiques,1 ce quiconfirme que la pollution était essentiel-lement liée à la fumée de tabac ;— les données recueillies en Italie, dansle Piémont et à Rome, publiées dansl’European Heart Journal 2 et Circulation.3

Dans ce pays, qui a adopté une législationtrès proche de la nôtre en janvier 2005,a été constatée dans les mois suivantl’application de la loi, une baisse de 11 %des infarctus du myocarde chez les sujetsles plus jeunes ;— les résultats également spectaculaires,mais non encore publiés, rapportés enIrlande (�14,5 %)4 et en Écosse (�17 %).5

Ne pas conclure trop hâtivementCette première évaluation, réalisée à partirde l’observatoire OSCOUR de l’Institut deveille sanitaire (InVS) sur les diagnostics rele-vés au jour le jour dans une trentaine de services d’urgences, ne permet pas de

conclure. L’échantillon relativement limité,n’est pas représentatif des flux des patientshospitalisés pour infarctus du myocarde, quiarrivent principalement directement dans lesservices de cardiologie. Il faut évaluer defaçon plus précise l’impact réel de ce décretsur les syndromes coronaires aigus (SCA),comme cela a été fait dans les autres pays.Cette évaluation est en cours de réalisationau travers de l’étude EVINCOR*. Un desvolets de cette étude est l’analyse del’évolution du nombre d’admissions hospita-lières pour SCA à partir de la base nationaledes données PMSI. Sera recherchée une« cassure » des courbes d’incidenced’événements autour des deux datesd’application du décret (1er février 2007 et1er janvier 2008). Les éléments nécessaires àcette démonstration ne pourront être collec-tés dans leur ensemble et analysés avant lafin de cette année. À suivre…

Tabagisme et complicationscardiovasculairesCes résultats donnent l’occasion de rappelerles liens existant entre le tabagisme etcompli ca tions cardiovasculaires. Quels ensont les mécanismes et les coupables?Citons ici cinq mécanismes principaux:— Un risque de thrombose lié à l’aug -mentation de l’agrégation plaquettaire, dutaux de fibrinogène et de la viscosité sanguine(par augmentation des éléments figurés dusang) et à une réduction de la fibrinolysephysiologique. D’où la fréquence parti -culière des accidents thrombotiques aigus, ycompris dans des artères dont les parois sonttrès peu altérées.— Une altération de la vasomotricité arté-rielle endothélium-dépendante expliquant lafréquence des manifestations de spasmecoronaire.— Une baisse du HDL-cholestérol.

— Une élévation de marqueurs de l’inflam -mation, comme la CRP, l’inter leukine 6 et leTNF-α, et d’autres cytokines pro-inflammatoires.— Une potentialisation de l’automatismecellulaire cardiaque, diminuant le seuil defibrillation ventriculaire.Certains de ces mécanismes contribuent àl’athérogenèse (dysfonction endothéliale,inflammation, modification du profil lipi-dique), hypothéquant le long terme, tandisque d’autres sont responsables des accidentsévolutifs aigus, comme l’infarctus ou la mortsubite (spasme et thrombose) et peuvent êtreà l’origine d’événements extrêmement précoces.6

Concernant les coupables, citons lemonoxyde de carbone et les radicaux libresLa nicotine ne semble pas intervenir directe-ment dans ces mécanismes. Elle est essentiel-lement responsable de la dépendance. Seseffets hémodynamiques se limitent à desmodifications mineures de la fréquence cardiaque et de la pression artérielle par sti-mulation adrénergique. Présents pour lestaux de nicotinémie induits par la combus-tion d’une cigarette, ces effets sont absentspour les taux obtenus avec les substitutsnicotiniques, y compris chez les patientscoronariens. Le monoxyde de carbone, qui aune beaucoup plus grande affinité pourl’hémoglobine que l’oxygène, diminue lescapacités de transport de l’oxygène vers lestissus : il contribue, chez les patients coro -nariens, au renforcement de l’ischémie etcertainement à la survenue des événe-ments cardiovasculaires. Actuellement, estsurtout mis en avant le rôle des radicauxlibres, qui diminuent la biodisponibilitédu NO et génèrent du peroxynitrite, qui,lui-même augmente le « stress oxydant ».Il est à l’origine de pratiquement tous lesmécanismes proathérogènes (dysfonction



endothéliale, inflammation, peroxyda-tion lipidique…) et prothrombotiques(dysfonction plaquettaire, réduction de lafibrinolyse physiologique…).

Des effets très sensibles et en temps réelTous ces mécanismes sont activés en tempsréel pour des niveaux très faibles d’expo -sition, y compris chez les sujets soumis à untabagisme passif. Les données épidémiolo-giques comparées entre les effets du taba-gisme passif et du tabagisme actif et un cer-tain nombre de données expérimentales sonten faveur d’un effet dose non linéaire pourles différents mécanismes mis en cause.Ainsi, les effets de l’exposition au tabagismepassif sont environ 80 à 90 % équivalents deceux de l’exposition au tabagisme actif.7

Il n’y a pas de seuil de consommation au-dessous duquel le tabagisme soit dénué derisque cardiovasculaire. Enfin, les méca-nismes activés par le tabagisme, en parti -culier l’hyperagrégeabilité plaquettaire, se

normalisent très rapidement à l’arrêt de laconsommation.8 Cela explique égalementque la soustraction à l’exposition, mêmemodérée, à la fumée de tabac puisse donnerdes effets positifs importants et rapides.

Une ampleur inattendue à peu de fraisSi une baisse de l’ordre de 15 % de l’inci -dence des infarctus du myocarde chez lessujets de moins de 65 ans venait ainsi à êtreconfirmée, cela représenterait une diminu-tion d’environ 10000 événements par an,constituant une avancée considérable dans laprévention de la maladie coronaire pour lapopulation française. Ce serait égalementune belle démonstration qu’une mesurelégislative de santé publique relativementsimple, plébiscitée par la majorité de lapopulation et correctement appliquée, peutproduire des effets de prévention d’uneampleur inattendue et à peu de frais! ■

Daniel Thomas, Groupe hospitalier Pitié-Salpêtrière, Paris

1. Dautzenberg B. Communiqué de presse OFT23 février 2008. www.oft-asso.fr.

2. Barone-Adesi F, Vizzini L, Merletti F, Richiardi L. EurHeart J 2006 ; 24 : 68-72.

3. Cesaroni G, Forastiere F, Agabiti N, et al. Circulation2008 ; 117 : 1183-8.

4. Cronin E, et al. ESC 2007 Vienne ; 4 septembre2007 (Poster 3506).

5. Pell J. Smokefree Conference 2007, Edinburg ; 10-11 septembre 2007.

6. Ambrose JA, Barua RS. The pathophysiology of ciga-rette smoking and cardiovascular disease. J Am CollCardiol 2004 ; 43 : 1731-7.

7. Barnoya J, Glantz SA. Cardiovascular effects ofsecondhand smoke. Nearly as large as smoking. Cir-culation 2005 ; 111 : 2684-98.

8. Morita H, Ikeda H, Haramaki N, Eguchi H, ImaizumiT. Only two-week smoking cessation improves plateletaggregability and intraplatelet redox imbalance oflong-term smokers. J Am Coll Cardiol 2005 ; 45 :589-94.

* Étude EVINCOR (EValuation de l’impact de l’INterdictionde fumer sur les syndromes CORonaires aigus), menée parle Groupe de travail épidémiologie prévention de la Sociétéfrançaise de cardiologie, avec l’aide de la Fédération fran-çaise de cardiologie.

Âge SexeAvant l’interdiction octobre-décembre2004 versus octobre-décembre 2003

Pendant l’interdiction février-juin2005 versus février-juin 2004

< 60 ans

Hommes 1,08 (0,95-1,23) 0,91 (0,82-1,01)

Femmes 0,88 (0,64-1,20) 0,75 (0,58-0,96)

Ensemble 1,06 (0,93-1,19) 0,89 (0,81-0,98)

≥ 60 ans

Hommes 1,05 (0,96-1,14) 1,03 (0,96-1,11)

Femmes 1,02 (0,92-1,13) 1,05 (0,97-1,14)

Ensemble 1,05 (0,98-1,12) 1,05 (1,00-1,11)

35-64 ans 65-74 ans

Nombre de SCA recensés en 2005 N = 2136 N = 2126

RR (taux de SCA 2005/taux 2000-2004) RR = 0,89 (0,85-0,93) RR = 0,92 (0,88-0,97)

RR chez les hommes (n = 1712) RR = 0,88 (0,84-0,93) (n = 1408); 0,90 (0,85-0,96)

RR chez les femmes (n = 424) RR = 0,90 (0,81-1,00; NS) (n = 718); RR = 0,95 (0,88-1,04; NS)

RR dans dernier quintile socioéconomique (n = 535); RR = 0,85 (0,77-0,93) (514); RR = 0,94 (0,86-1,04; NS)

En janvier 2005, l’Italie interdisait de fumer dans tous leslieux publics fermés. Cette mesure a été associée, pour laville de Rome, à une réduction significative de 11 % dessyndromes coronaires aigus (SCA) chez les 35-64 ans et de 8% chez les 65-74 ans, avec un bénéfice majoré chezles hommes et dans la tranche socio-économique la plusbasse (tableau 1).1 Cette réduction reste significative aprèsdivers ajustement (décroissance annuelle attendue, pollution(taux de particules PM10), épidémies grippales, température,taux annuel d’hospitalisation toutes causes). Cette étudeinclut les décès préhospitaliers et prend en compte la tendanceà la baisse des SCA sur les quatre années précédantl’application de la loi. Malgré ces ajustements la cassurereste nette pour 2005.Dans le Piémont, le bénéfice est du même ordre. Les hospitalisations pour SCA des sujets de moins de 60 ans ontété également réduites de 11 % dans les cinq mois suivantl’application de la loi (tableau 2).2

Dans ces deux études réalisées en Italie, il a été constatéun impact plus marqué chez les sujets les plus jeunes. Celaest cohérent avec le fait que les sujets jeunes étaient antérieurement les plus exposés au tabagisme passif dansles bars, discothèques, etc. C’est également dans cettetranche d’âge, dans laquelle la responsabilité propre dutabagisme dans la survenue d’un infarctus est la plusimportante, que les bénéfices de la non-exposition ont leplus de chance d’être mis en évidence. ■

Interdiction de fumer : l’expérience italienne profite aux jeunes

Tableau 2 – Évolution des admissions pour infarctus du myocarde, selon le sexe et l’âge, dans le Piémontentre avant et pendant l’interdiction de fumer dans les lieux publics en Italie (application en janvier 2005).[D’après Barone-Adesi, et al. 2]

Tableau 1 – Réduction relative du nombre de syndromes coronaires aigus (SCA) à Rome suite à la loid’interdiction de fumer dans les lieux publics promulguée en janvier 2005 [d’après Cesaroni G., et al 1]

1. Cesaroni G, Forastiere F, Agabiti N, et al. Effect of the Italian smoking ban on population rates of acute coronaryevents. Circulation 2008; 117 : 1183-8.

2. Barone-Adesi F, Vizzini L, Merletti F, Richiardi L. Short term effects of Italian smoking regulation on rates of hospi-tal admission for acute myocardial infarction. Eur Heart J 2006; 24: 68-72.

S A N T É P U B L I Q U ES A N T É P U B L I Q U E


1 1HTA-INFO – NUMÉRO 24 – JUIN 2008

La balance bénéfice/tolérance, nouveau critère du choix du blocage du SRA chez les sujets à haut risque cardiovasculaire :les enseignements d’ONTARGET

ONTARGET a évalué les bénéfices du blocage du SRA par différents moyens (IEC, ARA2 ou association IEC-ARA2) chez dessujets en prévention secondaire ou à haut risque cardiovasculaire (CV). La prévention CVse révèle comparable pour les troismoyens, mais la tolérance est meilleure pour le telmisartan et moins bonne pour l’association IEC-ARA2.

É T U D E S C L I N I Q U E SÉ T U D E S C L I N I Q U E S

ONTARGET a été conçue pour répon-dre à deux objectifs:

— évaluer si l’association de telmisartan (80 mg/j) et de ramipril (10 mg/j) est plusefficace sur la réduction d’un critère compo-site associant les décès CV, les infarctus dumyocarde (IDM), les accidents vasculairescérébraux (AVC) ou les hospitalisations pourune insuffisance cardiaque, que l’administra -tion de ramipril seul (10 mg/j);— évaluer si le telmisartan (80 mg/j) est aumoins aussi efficace (c’est-à-dire non infé-rieur) que le ramipril (10 mg/j).Les patients ont été inclus s’ils étaient âgésd’au moins 55 ans et à haut risque CV dufait d’une situation de prévention secondaire(cardiopathie ischémique, antécédent d’AVC,AOMI avec un antécédent de revascularisa-tion ou une sténose connue) ou d’un hautrisque CV chez un sujet diabétique ayantune atteinte d’organe cible associée (rétino-pathie, néphropathie, hypertrophie ventricu-laire gauche [HVG]). L’exclusion des patientsayant une insuffisance cardiaque ou rénaledifférenciait la population d’ONTARGETde celle des études CHARM, IDNT ouRENAAL.Les patients ont été randomisés après avoirmontré qu’ils toléraient la prescription deramipril 5 associé au telmisartan 40 mg. Letraitement prescrit en double aveugle asso-ciait au traitement et la dose de ramipril 10ou de telmisartran 80 ou de leur associationest obtenue deux semaines après la randomi-sation. Le suivi est organisé à la sixièmesemaine, après six mois et ensuite tous les sixmois, jusqu’à la fin de l’essai.

ONTARGET n’est pas un essai sur le traitement de l’HTALes chiffres de PAS/PAD n’étaient pas dansles critères d’inclusions et constituaientmême un critère de non-inclusion dansl’essai, car les patients étaient exclus si leurs PAS/PAD étaient supérieures à160/100 mmHg à la visite de sélection.Ainsi, l’étude n’avait pas pour objectif decomparer le telmisartan au ramipril pourtraiter une HTA. Toutefois, près de 70 %des sujets inclus étaient connus commehypertendus et traités par des médicamentsayant une action antihypertensive : bêta -bloquants (56 %), inhibiteurs calciques (33 %), diurétiques (28 %). De ce fait, leniveau de la PAS/PAD à la visite de sélectionde l’étude était de 142/82 mmHg, unniveau tensionnel un peu plus élevé quecelui observé dans la population de l’étudeHOPE (139/79 mmHg).Comme l’étude ONTARGET a inclus dessujets en prévention secondaire, tous cespatients étaient par ailleurs déjà traités pources pathologies et recevaient des statines (61 % en début d’essai et 70 % en fin), del’aspirine (75 %) et/ou du clopidogrel (11 %).

Prévention CV : pas de différencesignificative entre les trois groupesAu terme d’un suivi moyen de 4,6 ans:— il n’a pas été mis en évidence de supério-rité de l’association le telmisartan-ramiprilpar comparaison au ramipril, concernant lasurvenue d’un premier événement parmiceux qui constituent le critère principal

(décès CV, IDM, AVC ou hospitalisationpour insuffisance cardiaque). Ainsi,l’hypothèse d’une supériorité de l’associationIEC � ARA2 pour prévenir les complica-tions n’est-elle donc pas démontrée;— il a été mis en évidence l’absence de diffé-rence entre le telmisartan et le ramiprilconcernant la survenue d’un premier événe-ment parmi ceux qui constituaient le critèreprincipal (décès CV, IDM, AVC ou hospita-lisation pour insuffisance cardiaque) maisaussi concernant la survenue d’un premierévénement parmi ceux qui constituaient lecritère principal retenu dans l’étude HOPE(décès CV, IDM, AVC).Ainsi, l’hypothèse de la non-infériorité entrele telmisartan et le ramipril sur l’incidence desévénements a été démontrée comme signifi-cative pour les événements du critère primaire(p < 0,003) mais aussi pour les critères retenusdans l’étude HOPE (p < 0,001);— lorsque l’ensemble des événements CVsont comparés, il n’est pas mis en évidencede différence significative entre les trois stra-tégies de traitement sur l’incidence des coro-naropathies, des AVC, des décompensationscardiaques, des revascularisations, des aryth-mies cardiaques, de la mortalité CV et de lamortalité totale.

Moindre tolérance pour l’association IEC-ARA2La tolérance clinique et biologique rénale(doublement de la créatinine, kaliémie >5,5 mmol/l) a été évaluée au terme des troissemaines de la période de run-in, alors quetous les sujets recevaient le telmisartan 40 mg



associé au ramipril 5 mg en simple aveugle,puis tous les six mois après la randomisationet l’administration en double aveugle duramipril, du telmisartan ou de l’associationtelmisartan-ramipril. Lorsqu’un arrêt d’untraitement de l’étude était décidé, une causeprincipale devait être déclarée; l’intolérance aété prise en compte.

A – Arrêts du traitement— Au terme de la période de run-in, 11,7 %des sujets ont stoppé le traitement. Les prin-cipales causes de cette interruption ont été lesouhait du patient (2,1 %), une hypotensionartérielle (1,7 %), une hyperkaliémie (0,8 %)ou une élévation de la créatinine (0,2 %).— Au cours de la période de suivi, le traite-ment a été stoppé chez 29,4 % des sujetssous l’association telmisartan-ramipril, chez23,7 % de ceux sous ramipril et chez 21 %de ceux sous telmisartan. La principale caused’une interruption définitive du traitement aété la toux notée chez 1,1 % des sujets soustelmisartan, chez 4,2 % de ceux sous rami-pril et chez 4,6 % de ceux sous l’associationtelmisartan-ramipril. Des symptômes attribuésà une hypotension (jugement de l’investi -gateur) ont été la cause d’un arrêt du traite-ment chez 2,7 % des sujets sous telmisartan,chez 1,7 % de ceux sous ramipril et chez 4,8 % de ceux sous l’association telmisartan-ramipril. Ainsi, une augmentation de �20 %(p < 0,001) des arrêts de traitement a éténotée chez les sujets traités par l’associationtelmisartan-ramipril par comparaison avecceux traités par ramipril, et une augmenta-tion de �6 % (p < 0,02) des arrêts de traite-ment a été notée chez les sujets traités par leramipril par comparaison avec ceux traitéspar le telmisartan.

B – Effets indésirables rénaux— Au terme de la période de run-in, unehyperkaliémie (0,8 %) ou une élévation dela créatinine (0,2 %) ont été à l’origine d’unarrêt de l’étude.– Au cours de la période de suivi, un double-ment de la créatinine a été noté sans diffé-rence significative chez environ 2 % dessujets, mais une dysfonction rénale (juge-ment de l’investigateur) a été notée chez 13,5 %des sujets sous l’association telmisartan-ramipril, chez 10,2 % de ceux sous ramiprilet chez 10,6 % de ceux sous telmisartan.Ainsi une augmentation de �33 %

(p < 0,001) des dysfonctions rénales a éténotée chez les sujets traités par l’associationtelmisartan-ramipril par comparaison avecceux traités par ramipril.Une augmentation de la kaliémie supérieure à5,5 mmol/l a été notée chez 5,6 % des sujetssous l’association telmisartan-ramipril, chez3,3 % de ceux sous ramipril et chez 3,4 %de ceux sous telmisartan. Ainsi, plus de 5 %des patients sous l’association telmisartan-ramipril ont présenté au cours du suivi unekaliémie supérieure à 5,5 mmol/l et ce pour-centage était significativement plus élevé quecelui observé sous ramipril (p < 0,001).

Baisse de la pression artérielle (PA) :mal corrélée au bénéfice attenduComme précisé plus haut, l’objectif de cetteétude n’était pas le traitement de l’HTA, etl’adaptation du dosage des médicaments nes’est pas faite en fonction du niveau de la PA

observé. Toutefois, chez des patients en pré-vention secondaire ou chez des diabétiques,l’HTA est fréquente, et, de ce fait de 70 %des sujets inclus étaient hypertendus et/outraités par des médicaments ayant une actionantihypertensive (bêtabloquants, diuré-tiques, antagonistes calciques). Comme l’onpouvait s’y attendre, l’ajout d’un bloqueurdu SRA s’est accompagné d’une baisse de laPA.Néanmoins, pour un niveau de PAS/PAD à la visite de sélection de 142/82 mmHgcomparable entre les groupes, la baisse de PA a été différente selon les traitements. Il aété noté une baisse de �8,4/�6,0 mmHgsous l’association telmisartan-ramipril, de�6,9/�5,2 mmHg sous telmisartan et de�6,0/�4,6 mmHg sous ramipril. Un résul-tat important de l’étude ONTARGET, estque les différences de PA notées entre lesgroupes n’ont pas eu de traduction en termes

É T U D E S C L I N I Q U E SÉ T U D E S C L I N I Q U E S

Chaque mmHg compte !

J Hypertens 25 : 959-64 Q 2007.

J Hypertens 25 : 959-64 Q 2007.

Chaque mmHg pour une PA bassecompte moins !

Figure 1

Figure 2



de prévention des complications CV. Pourtant, selon les données issues des essaisdu traitement de l’HTA, une différence de2,2 mmHg pour la PAS s’accompagnait,dans les études menées chez des hyperten-dus, d’une diminution de 10 % des événe-ments CV et de 15 % des AVC. Cependant,dans l’étude ONTARGET, une différence de2,4 mmHg entre le ramipril et l’associationramipril-telmisartan n’est liée qu’à une diffé-rence de 1 % des événements CV et qu’à unediminution de 7 % des AVC. Ce plus faiblebénéfice de prévention associé à une baissetensionnelle que celui qui a été observé dansla majorité des autres études peut remettreen question le concept du « bénéfice de prévention proportionnel à la baisse ten -sionnelle ». Une explication du résultatd’ONTARGET réside dans la non-linéaritéde la relation « pression artérielle-événe-ments cardiovasculaire ». Pour une mêmebaisse de la pression, le bénéfice de préven-tion est trois fois plus important lorsque laPAS initiale est à 180 mmHg que lorsqu’elleest à 140 mmHg (Figures 1 et 2). Ainsi,ONTARGET nous montre que les béné-fices associés à une différence de PAS de 2,4mmHg sont trop modestes pour atteindre, surune population de plus de 16000 sujets, leseuil de la significativité statistique chez des

patients ayant, sous traitement, atteint unniveau de PA de 132/76 mmHg. Si pour laprévention CV « chaque millimètre de mer-cure compte », il faut admettre que les milli-mètres de mercure ont plus d’importancelorsque la PAS est à 160 mmHg qu’à 130 mmHg.

Ce qu’apporte ONTARGET à la pratique cliniqueAvec la publication d’ONTARGET, nosconnaissances sur la manière d’utiliser lesbloqueurs du SRA pour prévenir les compli-cations CV des sujets à haut risque (corona-riens, artéritiques, post-AVC, diabétiquesavec atteintes organiques) ont progressé. Labalance bénéfice/tolérance devient le princi-pal critère de choix pour l’utilisation des blo-queurs du SRA.La thérapeutique pour laquelle la balancebénéfice/tolérance est la plus défavorable estl’association ramipril-telmisartan. La médi-cation pour laquelle la balance bénéfice/ tolérance est la plus favorable est le telmisar-tan. Le bénéfice de l’utilisation d’un blo-queur du SRA pour prévenir les complica-tions cardiovasculaires des sujets à hautrisque (coronariens, artéritiques, post-AVC,diabétiques avec atteintes organiques) setrouve confirmé, et l’étude ONTARGET,

qui démontre que le telmisartan exerce uneaction préventive sur la survenue des événe-ments CV identique à celle du ramipril, per-met d’estimer que la réduction du risque decomplications est proche de 20 %. Ce béné-fice préventif est associé à la baisse de la PAqui accompagne la prescription du bloqueurdu SRA; mais, lorsque la prescription est réa-lisée chez des sujets dont le niveau tensionnelest déjà satisfaisant, l’importance du bénéficeassocié à la baisse de PA est moindre.L’étude ONTARGET est donc celle qui per-met de montrer que tous les moyens de blo-cage du SRA ne sont pas équivalents, et quechaque décision thérapeutique devrait fondersa justification sur la prise en compte de labalance bénéfice/tolérance. Si cette simplerègle est suivie, ONTARGET indique que letelmisartan est aujourd’hui l’alternative thérapeutique au ramipril chez les sujets àhaut risque vasculaire. ■

Xavier Girerd, hôpital de la Pitié-salpêtrière, Paris

Yusuf S, Teo KK, Pogue J, Dyal L, Copland I, Schuma-cher H, Dagenais G, Sleight P, AndersonC. Telmisartan, ramipril, or both in patients at high riskfor vascular events. ONTARGET Investigators. N Engl JMed 2008 Apr 10 ; 358 (15) : 1547-59.

C O N T R O V E R S EC O N T R O V E R S E

Risque d’infarctus du myocarde :la controverse ARA 2 versus IECest closeLes ARA2 pourraient augmenter le risque d’infarctus du myocarde ? Ce soupçon a suscité ces dernières années des commentairescontradictoires. Aujourd’hui, la comparaison face-to-face d’un ARA2 et d’un IEC dans le cadre de l’étude ONTARGET arbitre lacontroverse.

I l y a quatre ans, Verma et Strauss1 ontremis en cause les effets protecteurs des

antagonistes des récepteurs de l’angiotensine II(ARA2) vis-à-vis des événements coronairesen général et de l’infarctus du myocarde(IM) en particulier, et suggéré que les ARA2pourraient augmenter le risque d’IM. Cesauteurs ont présenté différents niveauxd’argumentation, de la recherche fondamen-tale à la clinique, suggérant que les effets

délétères des ARA2 pouvaient survenir autravers d’une stimulation des récepteurs AT2de l’angiotensine II, responsable dans certaines circonstances, de croissance, defibrose, d’hypertrophie, et d’effet proathéro-gène et proinflammatoire.1 Un argumentmajeur est venu d’une méta-analyse2 desIM survenus sous traitement par ARA2,comparés à ceux survenus sous placebo, souscomparateurs non IEC, ou sous IEC. Cette

méta-analyse, qui a inclus onze essais cli-niques (IDMT, CHARM-Alternative,SCOPE, RENAAL, LIFE, VALUE, ELITE,ELITE-II, DETAIL, OPTIMAAL, etVALIANT), montrait une augmentationsignificative de 8 % des IM (IC à 95 %[1 %-16 %], P � 0,003).Des résultats opposés ont été observés parVolpe et coll. 3 qui ont réalisé une méta- analyse tenant compte de tous les essais



internationaux majeurs randomisés compa-rant un ARA2 à un autre médicament actif,ou au traitement antihypertenseur habituel(placebo), et rapportant des informations surles taux d’IM. Ces auteurs n’ont pas trouvéde différence significative, en termes d’IMmortel et non mortel, entre ARA2, placeboet traitement actif. Ils ont obtenu des résul-tats voisins lorsqu’ils n’ont pris en compteque les essais au cours desquels les ARA2étaient comparés aux IEC. Leur conclusionétait qu’il n’y avait pas d’évidence statistiquepour une augmentation du risque d’IM chezles patients traités par ARA2.L’année dernière, cette conclusion a étécontestée. En effet, la Blood Pressure Lowe-ring Treatment Trialists’ collaboration(BPLTT) a rapporté une analyse en méta-régression, 4 utilisant les données de 26 essaiscliniques de grande taille, comparant unIEC ou un ARA2 à un placebo ou à unmédicament antihypertenseur d’une autreclasse pharmacologique. Les risques relatifsd’événements cardiovasculaires majeurs soustraitement ont été normalisés aux différencesde baisse tensionnelle lors du suivi. Ces ana-lyses ont montré que les IEC entraînaientune réduction pression-indépendante durisque relatif d’événements coronairesd’environ 9 % (IC à 95 % [3 %-14 %]).Aucun effet de ce type n’était détecté pourles ARA2. Il existait même une différencesignificative (P = 0,002) entre IEC et ARA2.Cependant, quand l’analyse était restreinteaux essais cliniques face-to-face, comparantdirectement les ARA2 aux IEC (ELITE-II,OPTIMAAL et VALIANT), on ne retrou-vait aucune différence significative (r � 1,06[0,94-1,19]). Le nombre d’événementscoronaires majeurs (1605 événements pour9231 patients traités par des ARA2 et 1558événements coronaires pour 9216 patients

traités par un IEC) n’était peut-être pas suf -fisamment important pour permettre dedégager une différence statistiquement signi-ficative entre les deux groupes.

Comparer IEC et ARA de façonglobale : infarctus du myocarde et AVCC’est pourquoi la communauté médicaleattendait beaucoup des résultats de l’étudeONTARGET5, qui a comparé en face-to-face un ARA2 (le telmisartan) et un IEC (leramipril), en plus de leurs combinaisons, enincluant un grand nombre de patients danschaque groupe. Quatre cent quarante IMmortels et non mortels sont survenus chez les8542 patients traités avec l’ARA2 et 413 IMmortels et non mortels sont survenus chezles 8576 patients traités par l’IEC donnantun rapport de risque 1,07 [0,97-1,22] nonstatistiquement significatif. La cause sembledonc entendue: les ARA2 n’aug mentent pasle risque d’IM par rapport aux IEC, et lacontroverse ARA 2 versus IEC est close.On peut encore objecter que, combinée auxprécédentes études, l’étude ONTARGETpourrait augmenter le nombre de patientsinclus dans une nouvelle méta-analyse, res-treindre ainsi l’intervalle de confiance, etfaire apparaître une significativité. Nousavons donc testé cette hypothèse et combinéles résultats de l’étude ONTARGET avec lestrois autres études face-to-face comparant unARA2 à un IEC (ELITE-II, OPTIMAAL etVALLIANT) dans une méta-analyseincluant ainsi 17807 et 17758 patients àhaut risque cardiovasculaire traités respecti-vement avec un ARA2 et un IEC. Nousn’avons pas observé de différence significa-tive entre ces deux classes pharmacologiquespour la prévention des événements coro-naires (Figure). Le rapport de risque est de1,05 [0,97-1,14], ce qui est tout à fait super-posable aux résultats de la méta-régressionde la BPLTT4 bien que l’intervalle deconfiance à 95 % soit plus petit, commeattendu. Certains esprits pertinents feront

remarquer que l’étude ONTARGET asélectionné les patients après une phasede run-in en ouvert et que les patientsintolérants aux ARA2 n’ont pas par-ticipé à l’étude, comme les patientsintolérants aux IEC d’ailleurs, etque ces résultats ne sont pas repré-

sentatifs. On peut aussi calculer qu’en

triplant le nombre de patients à inclure dans laméta-analyse, et en gardant le même rapportde risque, on peut faire apparaître une diffé-rence significative.Mais, au bout du compte, quelle est la perti-nence clinique d’une différence de 5 %obtenue après inclusion de près de 100000patients? Les calculs de non-infériorité del’étude ONTARGET considèrent que leseuil de pertinence clinique est de 13 %,bien supérieur à 5 %. On peut aussi calculerqu’il faudrait traiter 1429 patients pendantun an pour leur éviter un IM… au prix deplus d’un AVC.En conclusion, il n’y a jusqu’à présent pasd’argument en faveur d’une moindre protec-tion contre les événements coronaires par lesARA2 comparés aux IEC, et il est bien peuprobable que cela change… La comparaisondes ARA2 aux IEC doit bien sûr s’envisageren tant que protection globale, non seule-ment contre les événements coronaires, maisaussi contre les AVC et les décès CV. ■

Stéphane Laurent, Pierre Boutouyrie

Département de pharmacologie,hôpital européen Georges-Pompidou, Paris

1. Verma S, Strauss M. Angiotensin receptor blockers andmyocardial infarction. BMJ 2004; 329: 1248-9.

2. Do angiotensin receptor blockers increase the risk ofmyocardial infarction? Angiotensin Receptor BlockersMay Increase Risk of Myocardial Infarction Unravelingthe ARB-MI Paradox. Strauss MH, Hall AS. Circulation2006; 114: 838-54.

3. Volpe M, Mancia G, Trimarco B. Angiotensin II receptorblockers and myocardial infarction : deeds and mis-deeds. J Hypertens 2005; 12: 2113-8.

4. Blood pressure-dependent and independent effects ofagents that inhibit the renin-angiotensin system BloodPressure Lowering Treatment Trialists’ Collaboration. J Hypertens 2007; 25: 951-8.

5. The ONTARGET Investigators. Telmisartan, Ramipril, orboth in patients at high risk for vascular events. N Engl J Med 2008 ; 358 : 1547-59.

C O N T R O V E R S EC O N T R O V E R S E

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Irruption d’un intrus dans le couple HTA–diabète : l’HVGIl est toujours plaisant qu’une publication vienne apporter un éclairage nouveau et changer la donne d’un débat déjà ancien. Tel est le cas d’un récent article d’Okin et coll.1

A N A L Y S EA N A L Y S E

L e lien épidémiologique entre hyperten-sion et diabète de type 2 est parfaite-

ment connu, et moult explications poten-tielles en ont été proposées, particulièrementcelle de l’hyperinsulinisme. L’ensemble a étél’objet d’une littérature plutôt abondante etun peu ronronnante au fil des tribulations du« syndrome métabolique ». Mais quoi qu’ilen soit, d’excellentes études (UKPDS et toutrécemment Advance) ont montré qu’il esthautement bénéfique de normaliser la pres-sion artérielle des diabétiques et, inversement,que le diabète est chez les hypertendus unélément de fort mauvais pronostic qu’ilconvient de maîtriser au mieux. Tout cela estmarqué d’une saine et classique logique.

Cette logique est cependant mise à mal s’ilapparaît que certains des médicaments quenous utilisons pour faire baisser la pressionartérielle sont susceptibles d’induire un diabète de novo. Or, tel semble bien être lecas, et cette « découverte » n’a rien de récent.Les diurétiques ont, les premiers, été accusésde ce méfait, puis les bêtabloquants, mais il abien fallu s’en accommoder, tant que cesdeux classes représentaient le fondement dela thérapeutique antihypertensive. Dans laplupart des essais, les deux classes ont été utilisées en association, si bien qu’il est difficile d’évaluer la responsabilité propre dechacune.Les classes thérapeutiques plus récentes sesont montrées dénuées de cet effet malen-contreux. En particulier, aussi bien dansASCOT que dans LIFE, l’incidence d’undiabète de novo a été nettement plus bassedans les groupes traités par un IEC ou unARA que dans ceux traités par un bêta -bloquant. La récente méta-analyse d’Elliott2

a confirmé le fait. La possibilité a été évoquéed’un effet antidiabétique des IEC, et la néga-tivité de l’étude DREAM ne suffit pas àinvalider cette hypothèse. Certains ARA sem-

blent agonistes des PPAR-γ, et exercent, à cetitre, un effet anti diabétique assez bien docu-menté. Ces faits ont contribué à alimenter lapolémique sur la place qui doit être réservéeaux bêta bloquants dans le traitementantihyper tenseur. Finalement, la méta-analyse de Lindholm (infarctus et AVC) a étésuivie de peu par la décision du NICEbritannique de reléguer les bêta bloquants àun rang désormais très effacé dans l’arsenalthérapeutique de l’hyper tension. Dans sasagesse, la recommandation de l’ESH 2007n’a pas suivi ce mouvement, arguant desavantages incontournables de ces produitsdans nombre de circonstances et se limitant àdéconseiller le couple bêtabloquant- diurétique en première intention chez lessujets porteurs d’un syndrome métabolique.Tout cela plaçait les diurétiques, mascotteactuelle outre-Atlantique, dans une positioninconfortable. Une sous-étude d’ALLHAT aconsidéré que ces diabètes de novo (dont lafréquence était maximale sous diurétiquedans l’étude) auraient moins de consé-quences que les autres en termes d’accidentscardiovasculaires.3 Cette idée n’est pas trèsraisonnable, sachant de plus que la durée desuivi d’une étude de ce type est largementinférieure au délai usuel d’apparition descomplications cardiovasculaires du diabète.Le tir a été récemment rectifié par une sous-étude de VALUE montrant sans ambiguïtéque ces nouveaux diabètes ont toutes lesconséquences cardiovasculaires attendues.4

De fait, le risque des patients chez lesquels estapparu un diabète se situe à mi-chemin entrecelui des patients qui n’ont pas eu de diabèteet ceux qui étaient déjà diabétiques à l’entréedans l’étude.

Dans ce contexte un peu mesquin, LIFE créedonc la surprise à travers un article toutrécent d’Okin et coll.1 Dans cette étude, lespatients qui ont vu régresser leur hyper -

trophie ventriculaire gauche (HVG) soustraitement (évaluée par le produit de Cornell) ont connu une incidence de diabète de 38 % inférieure à celle des sujetsgardant une HVG. Après ajustement pourde multiples facteurs confondants, dont lemoindre n’est pas le bras thérapeutique dansl’étude, la différence était encore de 26 % etindépendante du niveau tensionnel. Vu souscet angle, l’émergence d’un diabète n’estdonc pas une confirmation supplémentaired’une action néfaste de l’aténolol ou béné-fique du losartan mais apparaît au contrairerelativement indépendante du médicamentutilisé. Certes, le losartan s’est montré dansLIFE plus efficace que l’aténolol sur laréduction de l’HVG et sur l’apparition d’undiabète, mais un grain de sable est venu seglisser dans les rouages d’une interprétationtrop simple.

La nature de ce lien direct entre régressionde l’HVG et apparition du diabète n’est pasa priori évidente, et plusieurs explicationssont proposées. Certes le blocage du SRApourrait interférer tout à la fois avec larégression de l’HVG et avec une améliora-tion de la sensibilité à l’insuline, qui a déjàété montrée. À l’inverse, les patients diabé-tiques ont une moins bonne régression del’HVG que les non-diabétiques, et l’onpeut ainsi faire l’hypothèse que, dans LIFE,les patients dont l’HVG n’a pas régresséétaient les plus prédisposés au diabète. Il sepourrait aussi que la masse ventriculairegauche et ses variations soient un index dela résistance microvasculaire, elle-mêmeagissant sur la sensibilité à l’insuline.Certes ce travail d’Okin n’est pas exempt deproblèmes méthodologiques sur lesquelsnous ne nous étendrons pas ici et qui sontbien discutés dans l’article lui-même et



l’éditorial qui l’accompagne, il a néanmoinsdeux mérites. Le premier est de sortir ledébat du seul concept d’effet indésirabled’un médicament. Le second est ,d’établirpour la première fois un lien entre l’HVG etl’insulinorésistance, qui ouvre la voie à denouvelles recherches dont l’importancepourrait être majeure. ■

Michel Beaufils, Paris

A N A L Y S EA N A L Y S E

Âge du rein transplantéet vieillissement artériel

L a transplantation rénale est une situa-tion exceptionnelle, au cours de laquelle

le rein d’une personne supposée saine estimplanté dans l’organisme d’une personnesouffrant d’insuffisance rénale chronique.Cette procédure a révolutionné la durée et laqualité de vie des patients insuffisants rénaux.Elle crée aussi une circonstance unique per-mettant de tester si la transplantationd’organe est associée à la transmission de cer-taines caractéristiques du donneur. Certainesobservations avaient déjà montré que latransplantation pouvait s’accompagnerd’effets dépassant le remplacement del’organe. Par exemple, la transfusion de sangde cordon de donneur s’est accompagnéed’un chimérisme complet et d’une améliora-tion clinique majeure dans la maladie deHurler.1 Le chimérisme après transplantationrénale et hématopoïétique améliore le pro-nostic du rein, en l’absence de traitementimmunosuppresseur.2 A contrario, la présencede mosaïques naturelles après la grossesse(persistance de cellules masculines chez lafemme) est une cause potentielle de maladieauto-immune.3

Ici, M. Delahousse et coll.4 se sont atta-chés à montrer que l’âge du donneur derein influençait le vieillissement artériel

chez le receveur. Une série de 74 patientstransplantés ont été étudiés trois mois,puis douze mois après l’opération, enmesurant la rigidité aortique par la vitessede l’onde de pouls, dans la foulée du bilanusuel. Alors que la rigidité artérielle nedépendait que de l’âge du receveur à troismois, la rigidité aortique diminuait chezles patients transplantés avec un rein« jeune », tandis qu’elle s’aggravait chezceux transplantés avec un rein « âgé ». Cesdifférences étaient quantitativementimportantes (différences de � 0,5 m/s,soit les variations habituellement obser-vées à dix ans de vieillissement) – et –indépendantes des principaux facteurs deconfusion. La question reste ouvertequant aux facteurs transmis par l’organe« rein » et qui concourent à un vieillisse-ment accéléré. À l’évidence, il ne s’agitpas de la réduction de la fonction rénalechez les reins les plus âgés, puisque aucunmodèle n’a permis de faire apparaître cefacteur. L’ajustement systématique à l’âgedu receveur rend peu probable un effetrémanent de l’âge (lequel était plus élevéchez les receveurs de rein âgé. Les modali-tés d’immunosuppression étaient iden-tiques entre les trois groupes. Nous étu-

dions actuellement l’état de la vasculaturerénale pour juger de l’influence de l’âge(donneur et receveur). Il est d’ores et déjàdémontré que l’état physio logique durein a quelque chose à voir avec le vieillis-sement. Les conséquences pour le trans-planté sont en cours d’étude. ■

Pierre Boutouyrie*

*Service de pharmacologie, HEGP, AP-HPuniversité Paris-Descartes, Inserm-U872, Paris

1. Staba SL, Escolar ML, Poe M, et al. Cord-bloodtransplants from unrelated donors in patients with Hurler’s syndrome. N Engl J Med 2004; 350 (19) :1960-9.

2. Scandling JD, Busque S, jbakhsh-Jones S, et al.Tolerance and Chimerism after Renal and Hemato-poietic-Cell Transplantation. N Engl J Med 2008 ;358 (4) : 362-68.

3. Stevens AM, McDonnell WM, Mullarkey ME, PangJM, Leisenring W, Nelson JL. Liver biopsies fromhuman females contain male hepatocytes in theabsence of transplantation. Lab Invest 2004 ; 84(12) : 1603-9.

4. Delahousse M, Chaignon M, Mesnard L, et al.Aortic Stiffness of Kidney Transplant Recipients Cor-relates with Donor Age. J Am Soc Nephrol 2008.

Coup d’œil sur un article à recommander. La rigidité aortique du transplantérénal dépend de l’âge du donneur… et non de l’âge du receveur, lorsqu’elle estmesurée un an après la transplantation. Mieux, elle s’améliore entre 3 et 12 moisaprès la transplantation chez les transplantés qui reçoivent un greffon de jeunepatient, et elle se détériore chez les transplantés qui reçoivent un rein de patientâgé. Voilà qui fait repenser les déterminants de la rigidité artérielle et les facteurscirculants de la relation « rein/rigidité/pulsatilité glomérulaire », qu'ils soientimmunologiques ou non immunologiques.

1. Okin PM, Devereux RB, Harris KE, Jern S, KjeldsenSE, Lindholm LH, et al. In-Treatment Resolution orAbsence of Electrocardiographic Left VentricularHypertrophy Is Associated With Decreased Incidenceof New-Onset Diabetes Mellitus in HypertensivePatients : The Losartan Intervention for Endpoint Reduc-tion in Hypertension (LIFE) Study. Hypertension2007; 50 (5) : 984-90.

2. Elliott WJ, Meyer PM. Incident diabetes in clinical trialsof antihypertensive drugs : a network meta-analysis.Lancet 2007; 369 (9557) : 201-7.

3. Barzilay JI, Davis BR, Cutler JA, Pressel SL, Whelton PK,

Basile J, et al. Fasting Glucose Levels and IncidentDiabetes Mellitus in Older Nondiabetic Adults Rando-mized to Receive 3 Different Classes of Antihyperten-sive Treatment : A Report From the Antihypertensiveand Lipid-Lowering Treatment to Prevent Heart AttackTrial (ALLHAT). Archives of Internal Medicine 2006;166 (20) : 2191-201.

4. Aksnes TA, Kjeldsen SE, Rostrup M, Omvik P, HuaTA, Julius S. Impact of New-Onset Diabetes Mellituson Cardiac Outcomes in the Valsartan Antihyperten-sive Long-Term Use Evaluation (VALUE) Trial Popula-tion. Hypertension 2007; 50 (3) : 467-73.

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L’excès de sel alimentaire :toujours aucune mesureLe 13 mars 2008, le tribunal correctionnel de Paris a débouté le Comité des salines de France (CSF), syndicat qui regroupe lamajorité des producteurs français de sel, de sa plainte contre Pierre Meneton, qui avait déclaré, en 2006, que « le lobby desproducteurs de sel et du secteur agroalimentaire (était) très puissant » et « désinform (ait) les professionnels de la santé et lesmédias ». HTA-INFO a proposé à ce chercheur de l’Inserm de s’exprimer.

T R I B U N E L I B R ET R I B U N E L I B R E

D ans les pays industrialisés, l’excès desel apparaît dès la première année de

vie, lorsque le jeune enfant cesse d’être allaitéau sein et qu’il commence à consommer desaliments pour bébé beaucoup plus salés quele lait maternel. Le phénomène s’accentueencore lorsque les parents introduisent progressivement les aliments transforméscaractéristiques de l’alimentation actuelle. Lerésultat est qu’à l’âge de un an, l’enfantingère déjà en moyenne 4 à 5 g de sel parjour, c’est-à-dire considérablement plus quel’apport de 0,3 g de sel fourni par le laitmater nel. Cette surconsommation s’intensifieencore au cours de l’enfance et de l’adolescencepour atteindre les valeurs observées chezl’adulte. En France, le pourcentage d’enfantsconsommant plus de 6 g de sel par jourpasse de 38 % chez les 3-10 ans à 57 % chezles 15-17 ans.1 Les apports moyens chez les3-17 ans et chez les adultes (6,9 g et 8,5 g desel par jour) recouvrent en fait d’énormesvariations interindividuelles. Certaines per-sonnes qui consomment habituellement 1 à2 g de sel, c’est-à-dire répondant aux besoinsphysiologiques de l’organisme, échappentaux problèmes liés à l’excès de sel. D’autresconsomment plus de 20 g de sel par jour etsont donc particulièrement exposées auxconséquences néfastes pour la santé.2

Aucun étiquetagepour informer le consommateurLes principales sources de sel dansl’alimentation sont les aliments transforméset les plats préparés par le secteur agroali-mentaire. Certains aliments contribuentbeaucoup plus que d’autres à l’apport jour-nalier en sel à cause de leur teneur et desquantités consommées chaque jour. Ainsi lepain, la charcuterie, le fromage et leursformes dérivées (sandwich, quiche, pizza,panini, plat préparé) en sont de loin les principaux pourvoyeurs actuellement.2 Lesquantités de sel fournies sont énormes,

jusqu’à 4 ou 5 g pour une barquette cuisinéeou un sandwich. Aucun étiquetage ne prévient le consommateur de la présence detelles quantités de sel, ni du risque encourupour sa santé. Les enquêtes alimentairesmontrent que la surconsommation de sel estlargement inconsciente, le pourcentaged’individus déclarant faire attention à leurapport en sel étant identique chez ceux enconsommant 2 g ou 20 g par jour. De fait,l’ajout volontaire de sel avec la salière au moment de la préparation ou de laconsommation des aliments est négligeableet ne représente que 10 % de l’apport journalier.1,2

Les conséquences sanitaires, prouvées ou sus-pectées, de cet excès chronique de sel sontconsidérables, comme l’indiquent les exper-tises indépendantes réalisées à travers lemonde depuis quarante ans.3 Il contribuedirectement au risque d’hypertension, expli-quant à lui seul 9 à 17 % du nombred’hypertendus dans les populations indus-trialisées.4 L’effet est encore plus marqué sil’on considère que l’excès de sel participe àmaintenir une pression artérielle élevée chezdes individus qui n’atteignent néanmoins pasle seuil de définition de l’hypertension.5

L’effet hyper tenseur de l’excès de sel contri-buerait à la survenue de quatre cents acci-dents cardiovasculaires mortels par jour auxÉtats-Unis, soit une centaine de morts rame-nés à un pays comme la France.6 L’excès desel semble aussi agir indépendamment de lapression artérielle en augmentant la rigiditédes vaisseaux sanguins et en favorisant ledéveloppement de l’hypertrophie ventri -culaire gauche ou de la protéinurie, tous cesphénotypes étant par eux-mêmes des facteursmajeurs de risque cardiovasculaire.7, 8 Leseffets de l’excès de sel se font aussi ressentirsur le court terme chez les individus en insuf-fisance cardiaque ou rénale. Nombreuxinsuffisants cardiaques meurent ainsi chaqueannée d’œdème pulmonaire aigu à la suite

d’une sur consommation de sel à laquelle leurcœur est incapable de s’adapter. En dehorsdes effets cardiovasculaires, l’excès chroniquede sel favorise la déminéralisation osseuse etla formation de lithiases rénales en augmen-tant l’excrétion urinaire de calcium.9 Il sem-ble aussi qu’il soit un des facteurs de risquedu cancer gastrique.10

En termes de thérapeutique, de très nom-breux essais cliniques indiquent qu’uneréduction effective de l’apport en sel per-mettrait d’améliorer substantiellementl’état de santé de la population : abaisse-ment de la pression artérielle,11 réductiondu risque d’accidents cardiovasculaires,12

régression de l’hyper trophie ventriculairegauche,13 diminution de la protéinurie,14

amélioration de l’état général des insuffi-sants cardiaques15 et du contrôle des insuf-fisants rénaux.16 La diminution de l’apporten sel est aussi un moyen efficace deréduire la prise et les doses d’antihyper -tenseurs chez les personnes contrôlées.17

L’inertie des pouvoirs publics, lesréticences du secteur agroalimentaireL’inaction des pouvoirs publics, qui dis-posent des recommandations de l’Agencefrançaise de sécurité sanitaire des ali-ments, depuis 2002, est particulièrementremarquable, puisque ceux-ci ne cessent,par ailleurs, de déclarer qu’il faut absolu-ment réduire les dépenses de santé. Or, ilsuffit de rappeler quelques chiffres pourse faire une idée de l’impact de l’excès desel sur ces dépenses. Plus de 10 millionsde personnes sont actuellement traitéespar des antihypertenseurs qui représententde loin le premier poste de dépense de laSécurité sociale en médicaments (1,8 mil-liard d’euros par an), entre 300 000 et400000 accidents cardiovasculaires survien-nent chaque année, tuant 150000 personneset contribuant au fardeau des handicapsmoteurs et intel lectuels. Le nombre d’hos pi -



ta lisa tions de plus de dix jours chez les insuf-fisants cardiaques s’élève à près de 150000par an. C’est d’ailleurs un des points sur les-quels insiste l’Organisation mondiale de lasanté, qui rappelle dans son dernier rapportque diminuer la surconsommation de seldans les populations est un moyen très effi-cace et très peu coûteux de réduire lesdépenses de santé.18

L’inertie du secteur agroalimentaire très réti-cent à l’idée de réduire les teneurs en sel deses produits, n’est pas surprenante. Les rai-sons sont d’ordre économique, car le sel estun puissant moteur de consommation. Ilexiste pourtant des marges de manœuvreimportantes, comme le montrent les trèsgrandes variations (d’un facteur 2 à 4) dansles teneurs en sel pour un même produitd’une région à l’autre ou d’une marque àl’autre. Le secteur agroalimentaire ne secontente pas de faire de la résistance, ilexerce aussi un lobbying très actif auprès despouvoirs publics nationaux et européens, desprofessionnels de la santé et des journalistespour minimiser les effets nocifs de la sur -consommation de sel.19

L’Organisation mondiale de la santé appelleles gouvernements à prendre rapidement desmesures permettant de réduire la consom-mation de sel dans les populations.18 Elledemande aussi aux autres acteurs de la santépublique de se mobiliser pour faciliter lamise en place de telles mesures. Ainsi auxÉtats-Unis, l’American Medical Associationpresse actuellement la Food and DrugAdministration de prendre des mesuresréglementaires.20 En France, les sociétéssavantes comme les sociétés françaisesd’hypertension artérielle, de cardiologie et de

néphrologie, ont un rôle important à jouerpour, à la fois, informer les professionnels desanté et faire pression sur les pouvoirspublics. En attendant, les professionnels desanté pourraient systématiquement considé-rer l’excès de sel et les autres facteurs derisque de l’hypertension dans la prise encharge thérapeutique de leurs patients mais,aussi et surtout, dans les conseils préven-tifs qui devraient être donnés avant toutemanifestation pathologique.21

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Pierre Meneton*

* Chercheur à l’Institut national de la santé et de la recherche médicale, ParisCourriel : [email protected]

1. Institut de Veille sanitaire. Étude nationale nutritionsanté, 2006. www.invs.sante.fr/publications/2007/nutrition_enns/RAPP_INST_ENNS_Web.pdf

2. Agence française de sécurité sanitaire des aliments.Étude individuelle nationale des consommations ali-mentaires 2006-2007. www.afssa.fr/Documents/PASER-Co-INCA2sel.pdf

3. Loria CM, Obarzanek E, Ernst ND. Choose and pre-pare foods with less salt : dietary advice for all Ameri-cans. J Nutr 2001 ; 131 : 536S-551S.

4. Geleijnse JM, Kok FJ, Grobbee DE. Impact of dietaryand lifestyle factors on the prevalence of hypertensionin Western populations. Eur J Public Health 2004 ;14(3) : 235-9.

5. MacMahon S. Blood pressure and the prevention ofstroke. J Hypertens 1996 ; Suppl 14 : S39-S46.

6. He FJ, MacGregor GA. How far should salt intakebe reduced ? Hypertension 2003 ; 42 : 1093-9.

7. Safar ME, Thuilliez C, Richard V, Benetos A. Pres-sure-independent contribution of sodium to largeartery structure and function in hypertension. Cardio-vasc Res 2000 ; 46(2): 269-6.

8. Cailar G, Mimran A. Non-pressure-related effects of die-tary sodium. Curr Hypertens Rep 2007; 9 (2) : 154-9.

9. Institute of Medicine of the National Academies ofSciences. Dietary References Intakes for Water,

Potassium, Sodium, Chlor ide, and Sul fate.books.nap.edu/openbook.php?isbn=0309091691

10. Tsugane S, Sasazuki S. Diet and the risk of gastriccancer : review of epidemiological evidence. Gas-tric Cancer 2007 ; 10(2) : 75-83.

11. He FJ, MacGregor GA. Effect of modest salt reduc-tion on blood pressure : a meta-analysis of randomi-zed trials. Implications for public health. J HumHypertens 2002 ; 16 : 761-70.

12. Cook NR, Cutler JA, Obarzanek E, Buring JE, Rex-rode KM, Kumanyika SK, Appel LJ, Whelton PK.Long term effects of dietary sodium reduction oncardiovascular disease outcomes : observational fol-low-up of the trials of hypertension prevention(TOHP). BMJ 2007 ; 334 : 885.

13. Schmieder RE, Messerli FH, Garavaglia GE,Nunez BD. Dietary salt intake. A determinant ofcardiac involvement in essential hypertension.Circulation 1988 ; 78 : 951-6.

14. Swift PA, Markandu ND, Sagnella GA, He FJ,MacGregor GA. Modest salt reduction reducesblood pressure and urine protein excretion in blackhypertensives : a randomized control trial. Hyperten-sion 2005 ; 46 : 308-12.

15. Ershow AG, Costello RB. Dietary guidance in heartfailure : a perspective on needs for prevention andmanagement. Heart Fail Rev 2006 ; 11(1) : 7-12.

16. Thijssen S, Kitzler TM, Levin NW. Salt : its role inchronic kidney disease. J Ren Nutr 2008 ; 18(1):18-26.

17. Milan A, Mulatero P, Rabbia F, Veglio F. Salt intakeand hypertension therapy. J Nephrol 2002 ; 15(1):1-6.

18. World Health Organization Forum and TechnicalMeeting on Reducing Salt Intake in Populations.www.who.int/dietphysicalactivity/reducingsalt/en/index.html

19. Action du lobby du sel en France et dans le mondeau cours des deux dernières décennies. sciencesci-toyennes.org/IMG/pdf/Lobby_du_sel.pdf

20. The American Medical Association urges imme-diate Food and Drug Administration action toreduce excess salt in food. www.ama-assn.org/ama/pub/category/18178.html

21. Programme national nutrition santé. Hypertensionartérielle, alimentation et mode de vie : état deslieux et pistes pratiques. www.sante.gouv.fr/htm/pointsur/nutrition/actions42_alimentation.pdf

Apport en sel, obésité et diabète de type 2

Un apport élevé en sel, déjà connu pour augmenter le risque d’hypertension et de maladies cardiovasculaires, pourrait être également un facteur favorisant le développement del’obésité et du diabète de type 2. L’effet résulterait au moins en partie de l’action assoiffante du sel. En effet, l’apport moyen en sel généralement observé dans les pays industrialisés (8 à 9 g par jour), par comparaison à l’apport recommandé (5 à 6 g par jour), induit une surconsommation de boissons (environ 350 ml en plus par jour). Or, une fraction importante desboissons consommées est actuellement représentée par des sodas sucrés (20 à 25 % de l’apport liquide chez les enfants), qui augmentent l’index de poids corporel. Une étude transversale en Grande-Bretagne vient ainsi de mettre en évidence une relation entre l’apport en sel et la consommation de sodas chez 1688 enfants et adolescents âgés de 4 à 18 ans.1 Une différence de 1 g dans l’apport journalier en sel est associée à une différence de 27 ml dans l’ingestion journalière de sodas après ajustement (P < 0,001). Par ailleurs, une étude prospective, réalisée en Finlande sur 1935 adultes suivis pendant dix-huit ans, a rapporté un risque de diabète de type 2 augmenté entre les plus faibles et les plus forts consommateurs de sel après ajustement (HR 2,05 [95 % CI 1,43-2,96]).2 Ces données, associées aux augmentations remarquablement parallèles des ventes de sel alimentaire et de sodas aux États-Unis entre 1985 et 2005, alors que la prévalence de l’obésité et du diabète de type 2 explosait dans le même temps, suggèrent que la surconsommation de sel pourrait participer à l’épidémie d’obésité et de diabète.3

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1. He FJ, Marrero NM, MacGregor GA. Salt intake is related to soft drink consumption in children and adolescents : a link to obesity? Hypertension 2008; 51(3) : 629-34.2. Hu G, Jousilahti P, Peltonen M, Lindstrom J, Tuomilehto J. Urinary sodium and potassium excretion and the risk of type 2 diabetes : a prospective study in Finland.

Diabetologia 2005; 48(8) : 1477-83.3. Karppanen H, Mervaala E. Sodium intake and hypertension. Prog Cardiovasc Dis 2006 ; 49(2) : 59-75.

T R I B U N E L I B R ET R I B U N E L I B R E



Société française d’hypertension artérielleSociété européenne d’hypertension – Société européenne de cardiologie

ESH/ESC 2007Recommandations pratiquespour la prise en chargede l’hypertension artérielleRésumé pratique

Groupe de travail pour la prise en charge de l’hypertension de la Société européenne d’hypertension (ESH) et de la Société européenne de cardiologie (ESC)

Giuseppe Mancia, Co-Chairperson (Italie), Guy de Backer, Co-Chairperson (Belgique),Anna Dominiczak (Royaume-Uni), Renata Cifkova (République tchèque), Robert Fagard (Belgique), Giuseppe Germano (Italie), Guido Grassi (Italie), Anthony M. Heagerty (Royaume-Uni), Sverre E. Kjeldsen (Norvège), Stéphane Laurent (France), Krzysztof Narkiewicz (Pologne), Luis Ruilope (Espagne),Andrzej Rynkiewicz (Pologne), Roland E. Schmieder (Allemagne), Harry A.J. Struijker-Boudier (Pays-Bas), Alberto Zanchetti (Italie).

R E C O M M A N D A T I O N SR E C O M M A N D A T I O N S

C es recommandations pratiques sont un résumé préparé à partir des recom -

mandations plus extensives élaborées par legroupe de travail réuni conjointe ment parl’ESH et l’ESC.

Ces recommandations ont été préparéessur la base des meilleures preuves disponi-bles sur les problèmes couverts par cesrecommandations; leur rôle doit être édu-catif et non de prescription ou coercitifpour la prise en charge d’individus, dontles caractéristiques personnelles, médicaleset culturelles peuvent être très différentes.

Les membres du comité mis en place parl’ESH et l’ESC ont participé de manièreindépendante à la préparation de ce docu-ment, s’appuyant sur leur expérience aca-démique et clinique et en examinant demanière objective et critique l’ensemble de la littérature disponible. Une reconnais-sance de leurs conflits d’intérêts potentielsest disponible sur les sites web de l’ESH etl’ESC.

1. Définition et classification de l’hypertension

La pression artérielle (PA) a une distribu-tion unimodale dans la population et unerelation continue avec le risque cardio -vasculaire (CV).Par commodité, le terme « hypertension » estutilisé en pratique quotidienne, et les patientssont classés en catégories comme indiquédans le tableau 1. Cependant, le seuil réel« d’hypertension » doit être considéré commeflexible et fondé sur le niveau du risquecardio vasculaire global de chaque individu.

2. Risque cardiovasculaire global● Les patients doivent être classés non seule-ment suivant le grade de l’hypertension,mais également en termes de risque cardio-vasculaire global prenant en compte lacoexistence de différents facteurs de risque,atteintes d’organes cibles et de maladies.● Les décisions thérapeutiques (initiationd’un traitement médicamenteux, pressionseuil et pression cible pour le traitement, uti-lisation d’une association, nécessité d’ajouter

une statine ou un autre médi cament nonantihypertenseur) dépendent de façonimportante du niveau de risque initial.● Il y a plusieurs méthodes d’évaluation durisque cardiovasculaire global, chacuneavec ses avantages et ses limites. La classifica-tion en risque faible, modérément, forte-

Catégorie PAS PAD

Optimale < 120 et < 80

Normale 120-129 et/ou 80-84

Normale haute 130-139 et/ou 85-89

HTA grade 1 140-159 et/ou 90-99

HTA grade 2 160-179 et/ou 100-109

HTA grade 3 ≥ 180 et/ou ≥ 110

HTA systolique isolée

≥ 140 et < 90

L’HTA systolique isolée doit être classée (1, 2, 3) selon la PAS dans les fourchettes indiquées, pourvu que la PAD soit < 90 mmHg.

Tableau 1 – Définitions et classification des niveaux de pression artérielle (mmHg)

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ment ou très fortement majoré a le méritede la simplicité; c’est elle qui est recomman-dée. Le terme « majoré » indique qu’il s’agitd’un risque supplémentaire par rapport aurisque moyen.● Le risque global désigne habituellement la probabilité d’avoir un événement cardiovas-culaire dans les dix ans. Comme il dépend trèslargement de l’âge, le risque absolu peut êtrefaible chez les sujets jeunes, malgré unehypertension et d’autres facteurs de risque. Siun traitement suf fisant n’est pas instauré,cette situation peut déboucher, à terme, surun risque élevé et en partie irréversible. Chezles sujets jeunes, les décisions thérapeutiquesdoivent donc être fondées sur le risque relatif,c’est-à-dire l’augmentation du risque par rap-port au risque moyen de la population.● L’utilisation de seuils rigides de risqueabsolu (par exemple: > 20 % à 10 ans) pourdécider d’un traitement est déconseillée.

3. Stratification du risquecardiovasculaire global

Dans la figure 1, le risque cardiovasculaire global est stratifié en quatre catégories.Les termes faible, modérément, fortement outrès fortement réfèrent au risque d’événe mentcardiovasculaire fatal ou non à dix ans. Le

terme « majoré » indique que, dans toutes lescatégories, le risque est supérieur à lamoyenne. La ligne en pointillé montrecombien la définition de l’hyper tension (etdonc la décision d’initier un traitement) estflexible, i.e peut être variable, en fonction duniveau du risque cardiovasculaire global.

4. Paramètres cliniques à utiliserpour stratifier le risquecardiovasculaire global (tableau 2)

5. Évaluation diagnostique5.1 Objectifs

● Mesure de la pression artérielle.● Identification de causes d’hypertensionsecondaire.● Recherche:

a) d’autres facteurs de risque;b) d’une atteinte d’organe infraclinique;c) de maladies associées ;d) de complications cardio vasculaires ou

rénales associées.

5.2 Procédures● Mesures de pression artérielle répétées.● Antécédents familiaux et personnels.● Examen physique.● Investigations de laboratoire.

6. Mesure de la pression artérielleLors de la mesure de la pression artérielle,une attention particulière doit être portéeaux points suivants :● Le patient doit être assis depuis plusieursminutes, dans une pièce calme, avant decommencer la mesure.● Pratiquer au moins deux mesures à 1-2 minutes d’intervalle, et répéter les mesuressi les deux premières sont très différentes.● Utiliser un brassard standard (12-13 cmde long et 35 cm de large) mais disposer debrassards plus grands ou plus petits pour lesbras gros ou minces, respectivement. Utili-ser le plus petit brassard pour les enfants.● Le brassard doit être au niveau du cœur,quelle que soit la position du patient.● Dégonfler le brassard à une vitesse de 2 mmHg/sec.● La pression artérielle systolique (PAS) et lapression artérielle diastolique (PAD) sontidentifiées par les phases I et V de Korotkoff.● Lors de la première consultation, mesu-rer la pression artérielle aux deux bras pourdépister de possibles différences liées à unepathologie vasculaire. Dans ce cas, gardercomme référence la valeur la plus élevée.● Mesurer la pression artérielle, 1 et 5 minutesaprès le passage en ortho statisme, chez lessujets âgés ou diabétiques, et tous ceux chezlesquels il existe un risque d’hypo tensionorthostatique.● Mesurer la fréquence cardiaque par pal -pation du pouls (au moins 30 secon des)après la seconde mesure en position assise.

7. Mesure ambulatoire et auto mesureau domicile de la pression artérielle7.1 Mesure ambulatoire (MAPA)

● Bien que la pression artérielle de consul-tation reste la référence, la MAPA améliorela prédiction du risque cardio vasculairechez les patients, traités ou non.● La MAPA doit être envisagée sur tout si :— il y a une grande variabilité de la pres -

sion artérielle à la même consul tationou entre plusieurs consultations;

— la pression artérielle de consultation estélevée chez un sujet à risque cardio-vasculaire global faible ;

— il y a une grande discordance entre lespressions artérielles mesurées en consul-tation et au domicile ;

— l’hypertension semble résistante au trai-tement;

Figure 1 – Stratification du risque cardiovasculaire en quatre catégories


Stratification du risque cardiovasculaire en quatre catégories. FdR: facteur de risque, AOC: atteinte des organes cibles, SM: syndrome métabolique.La ligne en pointillé indique comment la définition de l’hypertension doit être modulée, en fonction du risque cardiovasculaire global.

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— des épisodes d’hypotension sont suspec-tés, surtout chez les sujets âgés ou chezles diabétiques ;

— un syndrome d’apnées du sommeil estsuspecté ;

— la pression artérielle de consultation estélevée chez une femme enceinte ou s’ilexiste une suspicion de prééclampsie.

Les valeurs normales pour la moyenne des24 heures sont inférieures à celles de pressionartérielle de consultation, i.e inférieures à125-130 mmHg pour la systolique et infé-rieures à 80 mmHg pour la diastolique. Lesvaleurs normales diurnes sont inférieures à130-135 mmHg pour la systolique et infé-rieures à 85 mmHg pour la diastolique.

7.2 Automesure au domicile● L’automesure au domicile est utile, et savaleur pronostique est bien démontrée. Cemode de mesure doit être encouragé pour:— obtenir une meilleure information sur

l’effet antihypertenseur du trai tementau creux du taux plasmatique, précisantainsi la couverture entre prises dumédi cament;

— améliorer l’adhésion du patient à sontraitement;

— s’il existe un doute sur la faisabilité de laMAPA chez ce sujet.

● L’automesure au domicile est à éviter sielle est :— cause d’anxiété pour le patient ;

— l’occasion d’auto-ajustements du traitement.● Les valeurs normales sont inférieures àcelles de pression artérielle de consultation,i.e inférieures à 130-135 mmHg pour lasystolique et inférieures à 85 mmHg pourla diastolique.

7.3 Conditions particulièresHypertension isolée de consultation ou hyper-tension de la « blouse blanche »La pression artérielle de consultation estsupérieure ou égale à 140/90 mmHg à plusieurs reprises. Moyenne diurne nor-male en MAPA (< 130-135/85 mmHg)ou en automesure au domicile (< 130-135/85 mmHg).Chez ces sujets, le risque cardiovasculaireest moindre que celui d’individus avec despressions artérielles de consultation ouambulatoire ou au domicile élevées maispourrait être légèrement supérieur à celuid’individus avec une normo tension enconsultation et en dehors.Hypertension ambulatoire isolée ou « hyper-tension masquée »La pression artérielle de consultation nor-male (< 140/90 mmHg) à plusieursreprises. Moyenne élevée en MAPA (≥ 125-130/80 mmHg) ou en automesureau domicile (≥ 130-135/85 mmHg).Chez ces sujets, le risque cardiovasculaireest proche de celui d’individus avec unehypertension en consultation et en dehors.

8. Évaluation diagnostique :antécédents médicaux et examenphysique8.1 Histoire familiale et personnelle

1. Ancienneté de l’hypertension et valeursantérieures.

2. Possibilité d’une hypertension artérielle(HTA) secondaire.

3. Facteurs de risque.4. Symptômes d’atteinte des organes cibles.5. Traitement antihypertenseur antérieur

(efficacité et effets secondaires).6. Facteurs d’environnement personnels

ou familiaux particuliers.

8.2 Examen physique1. Signes suggestifs d’une hypertension

artérielle secondaire.2. Signes suggestifs d’une atteinte des

organes cibles.3. Obésité viscérale.

Facteurs de risque Atteinte infraclinique des organes cibles

• PA systolique et diastolique• Pression pulsée (sujet âgé)

• Âge (H > 55 ans, F > 65 ans)

• Tabagisme• Dyslipidémie

– CT > 5,0 mmol/l (1,9 g/l) ou– LDL-C > 3,0 mmol/l (1,15 g/l) ou– HDL-C : H < 1,0 mmol/l (0,4 g/l), F < 1,2 mmol/l

(0,46 g/l), ou– TG > 1,7 mmol/l (1,5 g/l)• Glycémie à jeun 5,6-6,9 mmol/l (1,02-1,25 d/l)• HGPO pathologique• Obésité abdominale (tour de taille > 102 cm [H], > 88 cm

[F])• Histoire familiale de maladie CV précoce

(H avant 55 ans, F avant 65 ans)

• HVG électrique (Sokolow-Lyon > 38 mm; Cornell > 2400 mm*ms) ou

• HVG échographique (MVG H ≥ 125 g/m2, F ≥ 110 g/m2)*

• Épaisseur intima-média carotidienne (> 0,9 mm) ouplaque

• VOP carotido-fémorale > 12 m/s

• Index cheville/bras < 0,9

• Discrète augmentation de la créatinine– H : 115-133 µmol/l (13-15 mg/l)– F : 107-124 µmol/l (12-14 mg/l)

• Filtration glomérulaire estimée** < 60 ml/min/1,73 m2

ou clairance de la créatinine*** < 60 ml/min

• Microalbuminurie 30-300 mg/24 heures ou albumine/créatinine ≥ 22 (H)et ≥ 31 (F) mg/g créatinine

Diabète Maladie CV ou rénale avérée

• Glycémie à jeun≥ 7,0 mmol/l (1,26 g/l) à plusieurs reprises• Glycémie post-charge> 11,0 mmol/l (1,98 g/l)

• AVC : ischémique ; AVC hémorragique ; accident ischémique transitoire

• Cœur: infarctus, angor, revascularisation coronaire, insuffisancecardiaque

• Rein : néphropathie diabétique ; fonction rénale altérée (créatinine H > 133, F > 124); protéinurie (> 300 mg/24 heures)

• Artérite des MI• Rétinopathie sévère : hémorragies, exsudats, œdème

papillaire

Note : La présence de 3 des 5 facteurs parmi obésité abdominale, glycémie à jeun élevée, PA ≥ 130/85 mmHg, HDL-C bas etTG élevés (selon les définitions ci-dessus) indique la présence d’un syndrome métabolique.

H : homme, F : femme, CV : cardiovasculaire, HVG : hypertrophie ventriculaire gauche, MVG : masse ventriculaire gauche, VOP : vitesse del’onde de pouls, CT : cholestérol total, TG : triglycérides.* Risque maximal pour une hypertrophie concentrique : MVG augmentée avec un rapport épaisseur pariétale/rayon ≥ 0,42.**Formule MDRD, ***Formule de Cockcroft-Gault

Tableau 2 – Facteurs influençant le pronostic


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9. Examens de laboratoire9.1 Examens systématiques

● Glycémie à jeun.● Cholestérol total.● LDL-cholestérol.● HDL-cholestérol.● Triglycérides (à jeun).● Kaliémie.● Uricémie.● Créatinine.● Estimation de la clairance de la créatinine(formule de Cockcroft-Gault) ou de la fil-tration glomérulaire (formule MDRD).● Hémoglobine et hématocrite.● Bandelette urinaire (complétée par unebandelette microalbuminurie et un examenmicroscopique du sédiment urinaire).● Électrocardiogramme.

9.2 Tests conseillés● Échographie cardiaque.● Échographie-Döppler carotidienne.● Dosage de la protéinurie (si bandelettepositive).● Index cheville/bras.● Fond d’œil.● Test de tolérance au glucose (si glycémieà jeun supérieure à 5,6 mmol [1 g/l]).● Automesure tensionnelle et MAPA.● Vitesse de l’onde de pouls (si appareillagedisponible).

9.3 Évaluations poussées (domaine du spécialiste)

● Recherche plus approfondie d’une atteintecardiaque, rénale ou vasculaire. Impératif sihypertension artérielle compliquée.● Recherche d’une hypertension artériellesecondaire suggérée par l’histoire clinique,l’examen, ou le bilan de routine : dosage de rénine et aldostérone, corticostéroïdes,catécholamines plasmatiques et/ou urinaires ; artériographie ; échographie-Döppler des reins et des surrénales; scanner,IRM.

10. Recherche d’une atteinteinfraclinique des organes cibles

Les éléments d’une atteinte infraclinique desorganes cibles doivent être recherchés avecbeaucoup de soin et par des techniquesappropriées. Il s’agit, en effet, d’un stadeintermédiaire dans le continuum de la mala-die vasculaire et d’un déterminant majeur durisque cardiovasculaire global.

10.1 CœurUn ECG doit faire partie de toute évaluationde routine chez les hypertendus, pour détec-ter une hypertrophie ventriculaire gauche,un niveau de « contrainte », une ischémieou un trouble du rythme. Une écho -graphie cardiaque est recommandée si unedétection plus sensible de l’hypertrophieventriculaire gauche est considérée utile.Cet examen permet, en outre, de dis -tinguer les profils géométriques, dontl’hypertrophie concentrique est le plusdéfavorable. La fonction diastolique peutêtre évaluée par un Döppler transmitral.

10.2 VaisseauxUne échographie carotidienne est recom-mandée, si l’on considère utile de détecterune hypertrophie vasculaire ou un athé-rome asymptomatique. La rigidité desgrosses artères (conduisant à l’hypertensionsystolique isolée chez le sujet âgé) peut êtremesurée par la vitesse de l’onde de pouls.Celle-ci pourrait être plus largementrecommandée si elle était plus facilementdisponible. Une baisse de l’indexcheville/bras révèle une artériopathie péri-phérique avancée.

10.3 ReinsLe diagnostic d’une néphropathie hyper -tensive se fonde sur une diminution de lafonction rénale ou sur une éliminationd’albumine augmentée. L’estimation, à par-tir de la créatinine plasmatique, soit de la fil-tration glomérulaire (formule MDRD, en

fonction de l’âge, du sexe et de la race), soitde la clairance de la créatinine (formule deCockcroft-Gault, nécessitant le poids cor -porel), doit être systématique. Une protéi -nurie doit être recherchée chez tout hyper-tendu par une bandelette urinaire. Si celle-ciest négative, une protéinurie de bas grade(micro albuminurie) doit être recherchée surun échantillon d’urines et rapportée à lacréatinine urinaire.

10.4 Fond d’œilL’examen du fond d’œil n’est recommandéque dans les hypertensions sévères. Leslésions rétiniennes discrètes sont non spéci-fiques, sauf chez les sujets jeunes. Les hémor-ragies, les exsudats et l’œdème papillaire,observés dans les seules hypertensionssévères, sont associés à un risque cardio -vasculaire augmenté.

10.5 CerveauDes infarctus cérébraux silencieux, deslacunes, des microhémorragies et des lésionsde la substance blanche ne sont pas rareschez les hypertendus. Elles peuvent êtredétectées par un scanner ou une IRM. Ladisponibilité et le coût de ces explorations nepermettent pas, cependant, d’en faire unusage irraisonné. Chez les hypertendus âgés,des tests co gni tifs peuvent être utiles pourdépister une altération précoce.

Le tableau 3 résume la disponibilité, la valeurpronostique et le coût de ces différentes pro-cédures.



Marqueurs Valeur prédictive Disponibilité Coût

ECG ++ ++++ +

Échocardiographie +++ +++ ++

Épaisseur intima-media (EIM) carotidienne +++ +++ ++

Rigidité artérielle/vitesse de l’onde de pouls +++ + ++

Index cheville/bras ++ ++ +

Calcium coronaire + + ++++

Collagène cardiaque/vasculaire ? + ++

Marqueurs circulants du collagène ? + ++

Dysfonction endothéliale ++ + +++

Lacunes cérébrales/lésions de la substance blanche ? ++ ++++

Estimation FG ou clairance créatinine +++ ++++ +

Microalbuminurie +++ ++++ +

Tableau 3 – Disponibilité, valeur pronostique et coût des marqueurs d’atteinte d’organe (1 à 4 +)


11. Preuves associées à la prise en charge thérapeutique de l’hypertension artérielle

● Les essais thérapeutiques comparant destraitements actifs à un placebo ont montré defaçon univoque qu’une réduction de PAdiminuait la survenue d’événements cardiovasculaires fatals et non fatals. Ces effetsbénéfiques ont été obtenus lorsque le traite-ment a été débuté avec un diurétiquethiazidique, un bêtabloquant, un anta gonistecalcique, un IEC ou un ARA2.● Les essais thérapeutiques comparant différents traitements antihypertenseurs(ou combinaisons) n’ont pas permis dedémontrer si, pour un même niveau debaisse tensionnelle, la réduction des événements cardiovasculairse diffère. Ces essais thérapeutiques (et leurs méta-analyse et métarégression) soulignent lerôle crucial de la baisse tensionnelle pourréduire tous les types d’événements cardiovasculaires, i.e accident vasculairecérébral, infarctus myocardique et insuf -fisance cardiaque, indépendamment desclasses thérapeutiques utilisées.● Des effets protecteurs indépendants de la pression artérielle ont été associés à l’utili -sation de certaines classes thérapeutiquespour des événements cardio vasculaires spé -cifiques, tels que les accidents vasculairescérébraux, l’insuffisance cardiaque et lesévénements coronaires, mais ces effets sontmodestes par comparaison à l’effet domi-nant de réduction de la pression artérielle.● Les effets protecteurs indépendants de lapression artérielle attribuables à l’utilisa tionde certaines classes thérapeutiques ont étémontrés plus systématiquement pour desévénements survenant plus précocementdans le continuum des maladies cardio -vasculaires, tels que la protection contre uneatteinte infraclinique des organes cibles et laprévention de conditions pathologiques àhaut risque, telles que le diabète, l’insuf -fisance rénale et la fibrillation auriculaire.

12. Début d’un traitementantihypertenseur

● La décision de débuter un traitementantihypertenseur doit être fondée sur deuxcritères :

1) le niveau de la pression artérielle systolique (PAS) et de la pressionartérielle diastolique (PAD) ;

2) le niveau du risque cardiovasculaireglobal.

● Cela est illustré dans la figure 2, quiprend en considération un traitementfondé sur des modifications hygiéno -diététiques et des traitements antihyper-tenseurs avec des recommandations sur ledélai à respecter avant d’évaluer les effetssur la baisse de pression artérielle. Lespoints suivants doivent être soulignés :● Le traitement antihypertenseur doitêtre initié sans délai chez les patients demême que chez les patients grade 1 et 2lorsque le niveau de risque cardiovascu-laire est élevé ou très élevé.● Chez les hypertendus de grade 1 ou 2avec un risque cardiovasculaire globalmodéré, le traitement médicamenteux

peut être retardé de plusieurs semaines.Chez les patients de grade 1 sans autrefacteur de risque cardiovasculaire (faiblerisque surajouté), le traitement médicamen-teux peut être retardé de quelques mois.Néanmoins, même chez ces patients,l’absence de contrôle tensionnel après unepériode adaptée d’intervention non phar-macologique doit conduire à la mise enœuvre d’un traitement médicamenteux enplus des modifications du style de vie.● Lorsque la pression artérielle initiale estnormale haute, la décision d’une interven-tion pharmacologique dépend du niveau de risque. En cas de diabète, d’antécédents cérébrovasculaires, coronaires ou artérielspériphériques, la recommandation de débu-ter un traitement antihypertenseur est fon-


Pression artérielle (mmHg)Autres facteursde risqueAltération infraclinique oumaladie

Normale

PAS 120-129ou PAD 80-84

Normale haute

PAS 130-139 ou PAD 85-89

HTA Grade 1

PAS 140-159ou PAD 90-99

HTA Grade 2

PAS 160-179ou PAD 100-109

HTA Grade 3

PAS ≥ 180ou PAD ≥ 110

Pas d’autre facteur de risque

Pas d’intervention

sur PA

Pas d’intervention

sur PA

MHD plusieurs mois puis traitement

antihypertenseur si PA

non contrôlée

MHD plusieurs semaines puis

traitement pharmacologique

si PA non contrôlée

MHD+

traitement antihypertenseur

immédiat

1-2 facteurs de risque

MHD MHD

MHD plusieurs mois puis traitement

antihypertenseur si PA

non contrôlée

MHD plusieurs semaines

puis traitement pharmacologique

si PA non contrôlée

MHD+


immédiat

≥ 3 facteurs derisque, syndromemétabolique ouAOC infraclinique

MHDMHD, envisager

traitementantihypertenseur MHD

+traitement

antihypertenseur

MHD+


MHD+


immédiatDiabète MHD

MHD+


Maladie cardio -vasculaire avéréeou néphropathie

MHD+


immédiat

MHD+


immédiat

MHD+


immédiat

MHD+


immédiat

MHD+


immédiat

Figure 2 – Début d’un traitement antihypertenseur


MHD : Mesures hygiénodiététiques, AOC : Atteinte d’organes cibles.


dée sur les résultats d’essais randomisés. Dessujets avec une pression artérielle normalehaute et un risque cardiovasculaire globalélevé du fait d’une atteinte infraclinique desorganes cibles doivent être conseillés afin de mettre en œuvre d’intenses mesuresd’hygiène de vie. Chez ces sujets, la pressionartérielle devrait être surveillée étroitement, et un traitement médicamenteux entreprisen cas d’aggravation clinique.

13. Buts du traitement● Chez les patients hypertendus, le princi-pal but du traitement est d’obtenir laréduction maximale du risque total dedévelopper une maladie cardio vasculairesur le long terme.● Cela nécessite le traitement del’augmentation des chiffres de pressionartérielle per se, de même que celui de tousles facteurs de risque réversibles associés.● La pression artérielle doit être baissée au-dessous de 140/90 mmHg (systolique/diastolique) et vers des valeurs plus basses,si tolérées, chez tous les patients hyper -tendus.● La pression artérielle cible doit être infé-rieure à 130/80 mmHg chez les patients diabétiques, chez les patients à risque cardiovasculaire élevé ou très élevé, ainsique chez ceux présentant des pathologiesassociées (accident vasculaire cérébral,infarctus du myocarde, insuffisance rénale,protéinurie).● Malgré l’utilisation d’associations médicamenteuses, la réduction de la pres-sion artérielle systolique au-dessous de 140 mmHg peut être difficile, et plus encoresi l’objectif est de moins de 130 mmHg.La difficulté est la plus grande chez lessujets âgés, chez les patients diabétiques et,en général, chez ceux porteurs de patho -logies cardiovasculaires.● Afin d’obtenir plus facilement uneréduction tensionnelle, le traitement anti-hypertenseur devrait être initié avant quene se développent des altérations du systèmecardiovasculaire.

14. Mesures d’hygiène de vie● Les mesures hygiénodiététiques doiventêtre instaurées chaque fois qu’elles sontappropriées, chez tous les patients, y comprisceux nécessitant un traitement médicamen-teux. Leur but est de diminuer la pression

artérielle, de maîtriser les autres facteurs derisque et de réduire le nombre et la dose desmédicaments qui devront être prescrits parla suite.● Les mêmes mesures devraient être propo-sées aux sujets dont la pression artérielle estdans la zone normale haute s’ils ont d’autresfacteurs de risque, pour diminuer le risqued’apparition d’une hypertension.● Les mesures largement admises pourréduire la pression artérielle et le risque cardiovasculaire sont:— l’arrêt du tabac ;— une réduction pondérale (et la stabili-

sation du poids) ;— la réduction d’une consommation

trop élevée d’alcool ;— l’exercice physique ;— la restriction sodée ;— l’augmentation des apports en légu mes

et fruits, avec diminution des apports degraisses totales et saturées.

● Les mesures hygiénodiététiques ne doiventpas être simplement proposées « du bout des lèvres » mais instaurées avec un appuicompor te mental et diététique, et elles doivent être périodiquement renforcées.● L’observance à long terme de ces mesuresest faible, et la réponse tensionnelle trèsvariable. Aussi les patients sous traitementnon pharmacologique doivent-ils être sur-veillés attentivement, en sorte de débuter le traitement médicamenteux sans retardquand il devient nécessaire.

15. Choix des médicamentsantihypertenseurs

● Le principal bénéfice du traitement estlié à la baisse de pression artérielle en soi.● Cinq classes majeures d’antihyper -tenseurs – diurétiques thiazidiques, anta-gonistes calciques, IEC, antagonistes desrécepteurs de l’angiotensine, et bêta-bloquants – peuvent être utilisées pourl’initiation et la poursuite du traitement,en monothérapie ou en association. Lesbêtabloquants, surtout en association avecles diurétiques thiazidiques, doivent êtreévités chez les patients porteurs d’un syn-drome métabolique ou à risque de diabèteincident.● Puisque, chez de nombreux patients, il faudra plus qu’un médicament, le problème de l’identification de la classe àchoisir de première intention est assez

futile. Néanmoins, il est de nombreusescirconstances où il convient de privilégierun médicament par rapport à un autre, enmonothérapie ou comme élément d’uneassociation.● Le choix d’un médicament particulier oud’une association de préférence à une autredoit prendre en compte:1. Une expérience préalable, favorable ou

non, du patient avec une classe donnée.2. L’effet des médicaments sur le risque

cardiovasculaire par rapport au profil derisque du patient.

3. L’existence d’une atteinte infracliniquedes organes cibles, d’une maladie car-diovasculaire ou rénale, fait pencher labalance en faveur de certains médica-ments plutôt que d’autres.

4. L’existence d’autres pathologies qui limi-tent l’usage de certaines classes.

5. Une interaction éventuelle avec d’autrestraitements du patient.

6. Le coût des médicaments, pour lepatient lui-même ou pour son presta-taire, mais les considérations de coût nedoivent jamais prendre le pas sur cellesd’efficacité, de tolérance et de préven-tion.

● Une vigilance permanente doit concer-ner les effets secondaires, qui sont la causemajeure de la non-observance. Et les médi-caments ne sont pas identiques à cet égardpour tous les individus.● L’effet antihypertenseur doit durer aumoins 24 heures. Ce point doit être vérifiépar une MAPA ou une automesure24 heures après la prise et avant la sui-vante.● Les médicaments actifs sur 24 heures enmonoprise doivent être préférés, car lasimpli- fication du schéma théra peutiqueaméliore l’observance.





Atteinte infraclinique des organes ciblesHVG IEC, AC, ARAAthérome asymptomatique AC, IECMicroalbuminurie IEC, ARADysfonction rénale IEC, ARA

Événement cliniqueAntécédent d’AVC tous les antihypertenseursAntécédent d’infarctus BB, IEC, ARAAngor BB, ACInsuffisance cardiaque D, BB, IEC, ARA, anti-aldostéroneFibrillation auriculaire

– paroxystique IEC, ARA– permanente BB, AC (non-DHP)

Tachycardie BBInsuffisance rénale/protéinurie IEC, ARA, diurétiques de l’anseArtériopathie périphérique ACDysfonction ventriculaire gauche IEC

Situations particulièresHSI (sujet âgé) D, ACSyndrome métabolique IEC, ARA, ACDiabète IEC, ARAGrossesse AC, méthyldopa, BBSujets noirs D, ACGlaucome BBToux sous IEC ARA

Abréviations : HVG : hypertrophie ventriculaire gauche, HSI : hypertension systolique isolée, ARA : antagonistes des récepteurs de l’angiotensine, IEC : inhibiteurs de l’enzyme de conversion, BB : bêta bloquants, AC : antagonistes calciques, DHP : dihydropyridine, D : diurétiques thiazidiques.

17. Contre-indications de certains antihypertenseurs

18. Monothérapie versus association

Absolues Relatives

Thiazidiques Goutte Syndrome métaboliqueIntolérance au glucoseGrossesse

Bêtabloquants Asthme Artériopathie périphériqueBAV (grade 2-3) Syndrome métabolique

Intolérance au glucoseSportifs et athlètesBPCO

Dihydropyridines TachyarythmieInsuffisance cardiaque

AC non DHP BAV (grade 2-3)Insuffisance cardiaque

IEC GrossesseŒdème angioneurotiqueHyperkaliémieSténose bilatérale artères rénales

ARA GrossesseSténose bilatérale artères rénalesHyperkaliémie

Antialdostérone Insuffisance rénaleHyperkaliémie

HTA modéréeRisque modéréPA cible standard

HTA plus sévèreRisque élevé/très élevéPA cible basse

AssociationFaible dose

Ajouter 3e médicamentFaible dose

Association 2-3 médicamentsPleine dose

Association 2-3 médicamentsPleine dose

MonothérapiePleine dose

AssociationPleine dose

MonothérapieFaible dose

Même médicamentPleine dose

Changer médicamentFaible dose

PA cible non atteinte

PA cible non atteinte

Choisir


16. Circonstances en faveur de l’usagepréférentiel d’un médicament

● Quel que soit le médicament, la monothéra-pie ne permet un contrôle satisfaisant de la pres-sion artérielle que dans un nombre limité de cas.● L’usage d’une association est nécessaire chezla majorité des patients. Il existe un large choixd’associations efficaces et bien tolérées.● Le traitement de première intention peutfaire appel à une monothérapie ou à uneassociation à faible dose, avec augmentationultérieure des doses si nécessaire.● Une monothérapie est indiquée si lapressionartérielle est modestement élevée et si le risquecardiovasculaire est faible ou modéré. Uneassociation d’emblée à faible dose est préférablecomme traitement initial lorsque la pressionartérielle est de grade 2 ou 3, ou si le risquecardiovasculaire global est élevé ou très élevéavec une élévation modérée de pression arté-rielle (Figure 3).

Figure 3



Diurétiques thiazidiques

IEC

Inhibiteurs calciques

ARABêtabloquants

Alphabloquants


20. Approches thérapeutiques dansdes situations particulières

Le traitement antihypertenseur peut être dif-férent de celui recommandé dans la popu la -tion générale hypertendue chez certainsgroupes de patients ou dans des situations cli-niques particulières. Ces modalités spécifiquesde traitement sont détaillées ci-dessous.

20.1 Sujets âgés● Le traitement peut être débuté avec undiurétique thiazidique, un antagoniste cal-cique, un antagoniste des récepteurs del’angiotensine, un IEC ou un bêtabloquant,suivant les recommandations générales. Lesessais spécifiquement consacrés au traite-ment de l’hypertension systolique isolée ontmontré un bénéfice avec les thiazidiques etles antagonistes calciques, mais les analysesen sous-groupes d’autres essais ont aussimontré un bénéfice des antagonistes desrécepteurs de l’angiotensine.

● La posologie initiale et l’augmentationdes doses doivent être plus modérées, car lerisque d’effets indésirables est plus important,surtout chez les sujets très âgés et fragiles.● La cible de pression artérielle est la mêmeque chez les sujets plus jeunes, inférieureà 140/90 mmHg, voire plus basse si la tolé-rance est bonne. Deux médicaments ouplus sont souvent nécessaires chez les sujetsâgés pour obtenir le contrôle, et une réduc-tion de la pression artérielle systolique au-dessous de 140 mmHg peut être très difficile à obtenir.● Le choix des médicaments doit être adaptéaux facteurs de risque, à l’atteinte desorganes cibles et aux pathologies associées,cardiovasculaires ou non, fréquentes chezces sujets. Le risque d’hypotension orthosta-tique est accru, la pression artérielle doitdonc être systématiquement mesurée etaussi en position debout.● Chez les sujets âgés de plus de 80 ans,

Figure 4 – Associations possibles entre différentes classes d’anti hypertenseurs. Lesassociations les plus favorables sont représentées en lignes continues. Les classesmédicamenteuses sont celles ayant fait la preuve d’un bénéfice dans des étudescontrôlées.

19. Associations possibles entre différentes classes d’antihypertenseurs

les preuves de l’effet bénéfique du traite-ment sont moins solidement établies. Néanmoins, il n’y a aucune raison pourinterrompre un traitement efficace et bientoléré quand le patient atteint 80 ans.

20.2 Diabétiques● Chaque fois que possible, des règles hygiénodiététiques sérieuses doivent êtreencouragées chez tout diabétique, avec, dansle type 2, une attention particulière à la pertede poids et à la restriction de l’apport sodé.● La pression artérielle cible doit être infé-rieure à 130/80 mmHg, et le traitementmédicamenteux doit être instauré pour unepression artérielle encore dans la zone« normale haute ».● Tous les antihypertenseurs peuvent êtreutilisés, pour autant qu’ils soient efficaces et bien tolérés. Une plurithérapie est trèssouvent indispensable.● La baisse de la pression artérielle a uneffet protecteur sur l’apparition et la pro-gression de l’atteinte rénale. Une protectionplus importante encore peut être apportéepar un bloqueur du système rénine-angio-tensine (IEC ou antagoniste des récepteursde l’angiotensine).● Un bloqueur du système rénine-angio-tensine doit faire partie du traitement, etc’est le traitement qui doit être privilégié siune monothérapie est suffisante.● La présence d’une microalbuminurie doitfaire instaurer un traitement, même pourune pression artérielle dans la zone normalehaute. Les bloqueurs du système rénine-angiotensine ont une action antiprotéinu-rique marquée, ce sont donc les médica-ments de premier choix.● La stratégie thérapeutique doit compren-dre une action sur tous les facteurs derisque, y compris l’usage d’une statine.● Du fait du risque accru d’hypotensionorthostatique, la pression artérielle enposition debout doit être vérifiée.

20.3 Patients avec atteinte rénale● La dysfonction ou l’insuffisance rénalesont associées à un risque très élevéd’événements cardiovasculaires.● Pour limiter la progression d’une dys-fonction rénale, deux conditions sontindispensables:

a) un contrôle strict de la pression arté-rielle (< 130/80 mmHg, et même

● Les associations fixes simplifient le traite-ment et favorisent l’observance.● Chez certains patients, le contrôle n’est pasobtenu en bithérapie, et un troisième ou unquatrième médicament peut être nécessaire.● Dans les hypertensions non compliquées

et chez les sujets âgés, l’instauration dutraitement doit être progressive. Chez leshyper tendus à plus haut risque, la pressioncible doit être atteinte plus rapidement,d’où l’utilité d’une association d’embléeavec ajustement rapide des doses.



plus bas si la protéinurie est > 1 g par24 heures) ;

b) une réduction de la protéinurie à unevaleur aussi basse que possible.

● Pour atteindre la pression artérielle cible,une association de plusieurs antihyperten-seurs (y compris un diurétique de l’anse)est habituellement nécessaire.● Pour réduire la protéinurie, un anta gonistedes récepteurs de l’angiotensine, un IEC, oul’association des deux, est nécessaire.● Les données sur une action spécifique desbloqueurs du système rénine-angiotensinedans la prévention de la néphrosclérose chezles hypertendus non diabétiques et non pro-téinuriques sont contradictoires, sauf peut-être chez les Afro-Américains. Néanmoins,l’inclusion d’un médicament de ce type dansla plurithérapie requise par ces patients estlogique.● Une stratégie thérapeutique globale (anti-hypertenseurs, statine, antiagrégeant pla-quettaire) est habituellement indiquée, chezles patients ayant une atteinte rénale, enraison du risque cardio vasculaire extrême-ment élevé chez ces derniers.

20.4 Patients ayant une atteintecérébrovasculaire

● Chez les patients ayant un antécédentd’accident vasculaire cérébral ou d’accidentischémique transitoire, le traitement anti -hypertenseur réduit fortement le risque de récidive et diminue le risque associéd’événements cardiovasculaires.● Le traitement est bénéfique chez lespatients hypertendus et ceux dont la pres-sion artérielle est dans la zone normale-haute. La cible de pression artérielle est inférieure à 130/80 mmHg.● Les essais ont montré que le bénéficedépend pour l’essentiel de la baisse de pression artérielle en soi ; par conséquent,toutes les classes de médicaments et toutesles associations rationnelles peuvent êtreutilisées. Les données proviennent large-ment d’études ayant utilisé un IEC ou un antagoniste des récepteurs de l’angio -tensine, associé ou ajouté à un traitementdiurétique et conventionnel. Pour autant,un effet cérébroprotecteur spécifique de cesmédicaments reste à démontrer.● Il n’y a actuellement aucune preuve d’uneffet bénéfique de l’abaissement de la pressionartérielle lors d’un accident vasculaire cérébral

aigu. Jusqu’à de plus amples informations, untraitement antihypertenseur ne doit êtredébuté qu’après stabilisation de la situationclinique, généralement quel ques jours aprèsl’accident. Des investigations supplémentairessont nécessaires dans ce domaine, car undéclin cognitif est présent chez 15 %, et unedémence chez 5 % des sujets âgés de 65 ansou plus.● Dans les études observationnelles, ledéclin cognitif et l’incidence de démencesont liés aux valeurs de pression artérielle. Ilexiste des arguments pour penser que l’unet l’autre peuvent être quelque peu ralentispar un traitement antihypertenseur.

20.5 Patients coronariens et insuffisants cardiaques

● Au décours d’un infarctus myo cardique,l’administration précoce d’un bêtabloquantet d’un IEC ou antagoniste des récepteurs de l’angiotensine réduit l’incidence de la récidive et la mortalité. Cet effet bénéfiquepeut être attribué aux propriétés spécifiquesde ces médicaments, mais également à lamodeste baisse de pression artérielle qu’ilsentraînent.● Le traitement antihypertenseur est béné-fique chez les patients hypertendus et coro-nariens chroniques. Ce bénéfice peut êtreobtenu avec différents médicaments ou associations (y compris les antagonistes calciques), et il est lié à la baisse de pres-sion. Cet effet a été prouvé également pourune pression artérielle initiale inférieure à140/90 mmHg, avec une valeur cible de130/80 mmHg ou moins.● Chez les insuffisants cardiaques, unehypertension est peu fréquente, mais unantécédent d’hypertension est commun. Letraitement antihypertenseur peut faire appelà un thiazide ou un diurétique de l’anse, demême qu’à un bêtabloquant, un IEC ou unantagoniste des récepteurs de l’angio tensine,ou à un antialdostérone ajouté au diurétique.Il est préférable d’éviter les inhibiteurs calciques, sauf s’ils sont indispensables aucontrôle tensionnel ou si une symptomato-logie angineuse est associée.● Une insuffisance cardiaque diastolique estfréquente, chez les patients ayant des antécé-dents d’hypertension, et elle est de mauvaispronostic. Il n’y a, à ce jour, aucune preuved’un effet plus favorable d’une quelconqueclasse d’antihypertenseurs.

20.6 Fibrillation auriculaire

● L’hypertension est le principal facteur derisque de fibrillation auriculaire. à son tourla fibrillation auriculaire majore le risque demorbi-mortalité cardiovasculaire, plusparticulièrement d’accident vas culaire céré-bral embolique.● Une masse ventriculaire gauche augmentéeet un élargissement de l’oreillette gauche ontété identifiés comme des déterminants indé-pendants de la survenue d’une fibrillationauriculaire et nécessitent un traitement anti-hypertenseur intensif.● Un contrôle strict de la pression artérielledoit être obtenu lorsque les patients reçoi-vent des anticoagulants afin d’éviter leshémorragies intra- et extra-cérébrales.● La survenue et la récurrence de la fibrilla-tion auriculaire pourraient être moindres, sil’on utilisait des antagonistes des récepteursde l’angio tensine.● En cas de fibrillation auriculaire perma-nente, les bêtabloquants et les inhibiteurscalciques non dihydro pyridine (vérapamil etdiltiazem) contribuent à contrôler le rythmeventriculaire.

21. Hypertension chez la femme21.1 Traitement

La réponse aux médicaments anti hyper -tenseurs et les effets bénéfiques de la baissede pression artérielle sont identiques chezl’homme et chez la femme. Les IEC et lesantagonistes des récepteurs de l’angiotensinedoivent être évités chez la femme enceinte etchez celle prévoyant une grossesse, car ils ontun potentiel tératogène.

21.2 Contraceptifs orauxLes contraceptifs oraux, même ceux faible-ment dosés en œstrogènes, exposent à unrisque accru d’hypertension, d’accident vas-culaire cérébral et d’infarctus du myocarde.La contraception purement progestative estune alternative possible pour les femmeshypertendues, mais son influence sur l’avenircardiovas culaire n’a pas été encore suffisam-ment étudiée.

21.3 Traitement substitutif de la ménopause

Le seul bénéfice d’un tel traitement est uneréduction de l’incidence des fracturesosseuses et du cancer colique, contrebalancé,néanmoins, par un risque accru d’événe -




ments cardio vasculaires, d’accident vasculairecérébral, de maladie thromboembolique, decancer du sein, de pathologies vésiculaires etde démence.Ce traitement n’est pas recommandé autitre de protection cardiovasculaire chez lafemme ménopausée.

21.4 Hypertension au cours de la grossesse● Les désordres hypertensifs de la grossesse,surtout la prééclampsie, ont un effet défavo-rable sur le pronostic maternel et fœtal.● Un traitement non médicamenteux (comportant une restriction des activités) doitêtre envisagé chez les femmes enceintes, ayantune pression artérielle systolique à 140-149 mmHg ou une pression artérielle diasto-lique à 90-95mmHg. Lors d’une hyperten-sion gestationnelle (avec ou sans protéinurie),un traitement médicamenteux est indiquépour un niveau de pression artérielle supé-rieur ou égal à 140/90 mmHg. Des valeurssupérieures ou égales à 170 pour la pressionartérielle systolique ou supérieures ou égales à110 mmHg pour la pression artérielle diasto-lique doivent être considérées comme desurgences et requièrent une hospitalisation.● Dans les hypertensions modestes, un traite-ment oral par la méthyldopa, le labétalol, lesantagonistes calciques ou (moins souvent) lesbêtabloquants sont les médications de choix.● Dans la prééclampsie avec œdème pulmo-naire, les dérivés nitrés sont le meilleur traite-ment. Les diurétiques sont inadéquats, car levolume plasmatique est déjà déficitaire.● En urgence, le labétalol intraveineux, laméthyldopa ou la nifédipine per os peuventêtre utilisés. L’hydralazine n’est plus considéréecomme le médicament de choix, car elle induitun excès d’effets indésirables périnataux. Laperfusion intraveineuse de nitroprussiate desodium peut être utile en cas de crise hyper -tensive, mais son usage doit être très bref.● La supplémentation calcique, les huiles depoisson ou l’aspirine à faible dose ne sontpas recommandées dans l’hypertension de lagrossesse. En revanche, l’aspirine à faibledose peut être utilisée de manière préventivechez les femmes ayant un antécédent deprééclampsie précoce.

22. Syndrome métabolique● Ce syndrome est caractérisé par la combi-naison variable d’obésité viscérale, d’altéra -tions du métabolisme glucidique ou lipi-

dique, d’anomalies de la pression artérielle.Sa prévalence est élevée dans la populationd’âge moyen ou mûr.● Les sujets porteurs d’un syndrome méta-bolique ont également une prévalence plusélevée de microalbuminurie, d’hyper -trophie ventriculaire gauche et de rigiditéartérielle que le reste de la population. Ilsont un risque cardiovasculaire élevé et uneforte probabilité de développer un diabète.● Chez les sujets porteurs d’un syndromemétabolique, les investigations à la recherched’une atteinte des organes cibles doivent êtreplus approfondies. Une MAPA et/ou uneautomesure au domicile sont égalementsouhaitables.● Chez tous les sujets porteurs d’un syn-drome métabolique, de strictes mesuresd’hygiène de vie doivent être instaurées. S’ilexiste une hyper tension, le traitement doitprivilégier des médicaments qui ne majorentpas le risque d’apparition d’un diabète. Ilconvient donc d’utiliser de préférence unbloqueur du système rénine-angiotensine,accompagné, si besoin, d’un antagoniste cal-cique ou d’un thiazide à faible dose. Il estnécessaire de ramener la pression artérielle àune valeur normale.● Il n’y a pas à ce jour de preuves issues debons essais cliniques qui conduiraient à pré-coniser pour ces patients un traitement anti-hypertenseur pour un niveau de pressionsitué dans la zone normale haute. Il existedes arguments pour penser qu’un traitementbloquant le système rénine-angiotensinepeut retarder l’apparition d’une hyperten-sion permanente.● Les statines et les antidiabétiques orauxdoivent être utilisés dans leurs indicationsrespectives. Les produits augmentant la sensibilité à l’insuline diminuent sensible-ment l’incidence du diabète, mais leurs avan-tages et inconvénients en présence d’une simple intolérance au glucose ou d’une glycémie à jeun augmentée ne sont pas bien connus chez les sujets porteurs d’un syndrome métabolique.

23. Hypertension résistante23.1 Définition

Pression artérielle supérieure ou égale à140/90 mmHg malgré une trithérapie(dont un diurétique) à doses appropriéeset après exclusion des causes de faussehypertension telles qu’une hypertension

isolée de consultation ou l’utilisation debrassard non adapté à la taille du bras.

23.2 Causes● Mauvaise observance du traitement.● Non-observance des règles hygiéno -diététiques, en particulier : prise de poids,prise d’alcool (NB : ivresses répétées).● Médicaments ou produits augmentant lapression artérielle : réglisse, cocaïne, corti-coïdes, AINS, etc.● Syndrome d’apnées du sommeil.● Hypertension secondaire méconnue.● Atteinte irréversible ou partiellementréversible d’organe cible.● Surcharge volémique liée à : traitementdiurétique insuffisant, insuf fisance rénaleprogressive, apport sodé excessif, hyper -aldostéronisme.

23.3 Traitement● Recherche adéquate de causes.● Si nécessaire, utilisation de plus de troistraitements antihypertenseurs, dont unantagoniste de l’aldostérone.

24. Urgences hypertensives● Encéphalopathie hypertensive.● Insuffisance ventriculaire gauche hyper-tensive.● Hypertension avec infarctus du myocarde.● Hypertension avec angor instable.● Hypertension avec dissection aortique.● Hypertension sévère lors d’une hémor -ragie méningée ou d’un accident vasculairecérébral.● Crise de phéochromocytome.● Usage d’amphétamines, de LSD, decocaïne, d’ecstasy.● Hypertension périopératoire.● Prééclampsie sévère ou éclampsie.

25. Traitement des facteurs de risque associés

25.1 Hypolipidémiants● Tous les hypertendus porteurs d’unemaladie cardiovasculaire avérée ou d’undiabète de type 2 doivent recevoir une sta-tine, avec une cible inférieure à 4,5 mmol/l(1,75 g/l) de cholestérol total et inférieur à2,5 mmol/l (1,00 g/l) de LDL-cholestérol,et plus bas encore si possible.● Les hypertendus sans maladie cardio -vasculaire avérée mais à haut risque cardio-vasculaire (≥ 20% sur 10 ans) doivent




également recevoir une statine, même sileurs valeurs basales de cholestérol total etLDL ne sont pas élevées.

25.2 Antiagrégeants plaquettaires● Il convient de prescrire un antiagrégeantplaquettaire, en particulier de l’aspirine àfaible dose, chez les hypertendus avec unantécédent d’événement cardiovasculaire,pourvu qu’il n’existe pas par ailleurs unrisque accru de saignement.● L’aspirine à faible dose peut être aussienvisagée chez les hypertendus sans antécé-dents s’ils ont plus de 50 ans, une créati-nine modérément augmentée ou un risquecardiovasculaire élevé. Dans chacune de cessituations, un rapport bénéfice/risque favo-rable a été montré (réduction de l’infarctusmyocardique supérieure au risque de sai-gnement).● Pour minimiser le risque d’accident vas-culaire cérébral hémorragique, le traite-ment antiplaquettaire ne doit être débutéqu’une fois le contrôle de la pression arté-rielle obtenu.

25.3 Contrôle glycémique● Un contrôle glycémique efficace est cru-cial chez les hypertendus diabétiques.● La diététique et les médicaments doiventabaisser la glycémie à jeun à 6 mmol/l(1,08 g/l) et l’hémoglobine glyquée à unevaleur inférieure à 6,5 %.

26. Suivi du patient● L’ajustement thérapeutique nécessitedes consultations fréquentes jusqu’àobtention du contrôle, pour pouvoir

s’adapter rapidement aux variations de la pression artérielle ou à l’apparitiond’effets indésirables.● La fréquence de ces consultations peut êtrelargement réduite, une fois le contrôleobtenu. Il faut néanmoins éviter les inter-valles trop longs, car ils ne sont pas favora-bles à une bonne relation médecin-patientindispensable à une bonne observance théra-peutique.● Les patients à faible risque, ou dontl’hyper tension est de grade 1, peuvent êtrerevus tous les 6 mois, et des automesuresrégulières au domicile peuvent encoreallonger cet intervalle. À l’inverse, la sur-veillance doit être plus serrée chez lespatients à risque élevé ou très élevé. C’estaussi le cas des patients qui ne reçoiventqu’un traitement non médicamenteux, dufait des résultats variables et de l’obser -vance médiocre de ce type de traitement.● Les consultations de suivi doivents’assurer du contrôle durable de tous lesfacteurs de risque modifiables et vérifierune éventuelle atteinte des organes cibles.Dans la mesure où les modifications del’hypertrophie ventriculaire gauche ou del’épaisseur intima-média carotidienne sousl’effet du traitement sont lentes, il n’y aaucune raison de répéter ces explorationsplus d’une fois par an.● Le traitement doit être poursuivi à vie. Sile diagnostic initial était correct, l’arrêt dutraitement est habituellement suivi par uneréapparition de l’hypertension. Unedécroissance prudente peut être tentéechez des patients à faible risque et biencontrôlés depuis longtemps, surtout si les

mesures non pharmacologiques ont debonnes chances d’être suivies.

27. Comment améliorer l’observance● Bien informer le patient des risques liés àl’hypertension et du bénéfice d’un traite-ment adéquat.● Lui fournir des indications claires et parécrit sur tout ce qui concerne son traite-ment.● Adapter le régime thérapeutique à sonstyle de vie et ses contraintes.● Réduire, dans toute la mesure du possi-ble, le nombre de comprimés à absorberchaque jour.● Impliquer le conjoint ou la famille dansl’information sur la maladie et la stratégiethérapeutique.● Faire appel à l’automesure au domicile età des stratégies comportementales tellesque des pense-bêtes.● Accorder la plus grande attention à touteffet secondaire, même minime, en étantprêt à faire un changement thérapeutiquesi nécessaire.● Dialoguer avec le patient à propos de sonobservance et s’informer de tout problèmede cet ordre.● Proposer un système d’aide fiable et uncoût thérapeutique raisonnable.● Organiser un calendrier des visites desuivi. ■


© Traduction française – Société française d’hyper -tension artérielle, Paris 2007 – HTA-INFO 2008 ; 24 :19-29 – téléchargeable sur www.sfhta.org

2007 ESH-ESC Practice Guidelines for the Manage-ment of Arterial Hypertension. ESH-ESC Task Force onthe Management of Arterial Hypertension. Journal ofHypertension 2007, 25 : 1751-62.

L’auteur est professeur de cancérologieà l’université Victor-Segalen-Bordeaux,ancien directeur de l’Institut Bergonié,centre de lutte contre le cancer de Bor-deaux et du Sud-Ouest, ancien prési-dent du Conseil national de l’Ordre desmédecins et de sa section Éthique etdéontologie, lauréat et membre de laSociété française d’Histoire de lamédecine, Président de l’Académienationale des Sciences, Belles-lettreset Arts de Bordeaux.

Édité par Imothep MS Diffusé par Librairie Médi-sciences [email protected]

www.librairie-medisciences.com

Vient de paraîtreEn 2002, la loi française a donné une place juridiqueforte au droit des malades, ayant pour effet de renforcer la parole des asso ciations qui se sontinvitées dans la relation patient-soignant.

Aujourd’hui, une large proportion de patients se renseignent sur Internet en complément de leurséchanges avec leur médecin. Inversement, les soi-gnants peuvent utiliser des brochures et autres outilsde communication pour l’information et l’éducationthérapeutique des malades. Autant dire que la relationmédecin-malade ne se résume plus au traditionnelcolloque singulier entre un soignant et un soigné.Faut-il s’en réjouir ? regretter la médecine d’hier ? s’eninquiéter ?

Face aux pressions des transformations rapides de la société, découvertes scientifiques, nouvellesréglementations, changements des comportements,ces questions sont d’actualité. Elles nous interpellent

d’autant plus, que chacun a son propre vécu de la relation médecin-malade. Mais, plutôt que s’arrêtersur un point de vue précis, par exemple, celui dedénoncer l’aspect trop technique d’une médecinescientifique oubliant l’individu au détriment del’écoute et de la parole, il convient – d’abord – decomprendre l’extraordinaire complexité ou richesse,de cette relation toujours en équilibre.

B. Hœrni présente cette riche histoire et les multiplesinfluences qui façonnent aujour d’hui les échangesentre soignants et soignés. Pour la première fois, un livre expose toutes les facettes de cette relationqui évolue en permanence, son histoire, sa culture, ses tenants et aboutissants. Cet ouvrage completappelé à faire référence n’est pas donneur de conseilsmais, entend ouvrir l’esprit de chacun, soignant ou soigné. Il sera donc aussi question d’écouteréciproque et de respect des personnalités. ■

La relation médecin-malade L’évolution des échanges patient-soignant

Bernard Hœrni

Prix du jury – Festival de la communication

médicale à Deauville 2008


N O U V E L L E S D E N O S S P O N S O R SN O U V E L L E S D E N O S S P O N S O R S

■ Tensoval duo control® : validémême en cas d’arythmieLa précision de mesure du Tensoval duocontrol® (DS-1881) a été vérifiée par troisétudes cliniques.Protocole de la British Hypertension Society (BHS) : 85 sujets répondant aux critères ont été recrutés.Deux observateurs ont pris 9 mesures successives sur le même bras de chaque sujet en alternant lesmesures de la méthode de référence au mercure etles mesures avec l’appareil d’automesure. Les résul-tats ont été validés suivant le protocole BHS, le pro -tocole International et le protocole ANSI-AAMI del’Association of Advancement of Medical Instrumen -tation (protocole SP10). Pour obtenir la validation dela Ligue allemande contre l’hypertension, une étude a été menée sur 96 sujets qui répondaient aux cri-tères du protocole. Quatre examinateurs ont réalisédouze mesures à la suite sur le même bras de chacun des 96 sujets. Les mesures ont été validées selon les protocoles de validation de la Ligue allemande et DIN EN 1060-4. Une étude comparative avec la méthode invasive a été entreprise sur despatients souffrant de fibrillation auriculaire fon-dée sur le protocole DIN EN 1060-4, avec cinqmesures invasives comparatives simultanément(procédure d’essai I1) sur chacun des 15 sujets. Pourl’interprétation des résultats, les valeurs de tensionartérielle mesurées par l’appareil ont été compa-rées à la gamme des valeurs mesurées de manièreinvasive selon le protocole DIN EN 1060-4.L’appareil obtient la meilleure note (A) selon leprotocole BHS à la fois pour la PAS et la PAD. Ilrépond également aux exigences du protocoleAAMI (différence moyenne [SD] < 5 [8] mmHg)pour la tension systolique (�2,4 [6,0] mmHg) et latension diastolique (0,9 [6,3] mmHg). De plus, ilrépond aux exigences du protocole de la Ligue allemande, du protocole EN 1060-4, du protocoleANSI-AAMI SP10 et il a passé avec succès toutes lesphases du protocole International. Par ailleurs,Tensoval duo control a réalisé toutes les mesuresavec succès sur des patients souffrant de fibrillationauriculaire, et cet appareil a satisfait aux critères statistiques selon DIN EN 1060-4. ■ DG

Rédaction HTA-INFO, d’après un communiqué du laboratoire Hartmann

■ Complément de gamme :Fortzaar® 100/12,5, dosage pourla protection cardiovasculaireAssociation fixe de losartan 100 mg et d’hydro -chlorothiazide 12,5 mg, Fortzaar® 100/12,5 complète lagamme Cozaar® de MSD-Chibret. Cette associationd’un antagoniste de l’angiotensine 2 et d’un diuré-tique thiazidique, telle que préconisée par la HauteAutorité de santé lorsque la pression artérielle n’estpas suffisamment contrôlée par un AA2 en mono -thérapie, est particulièrement adaptée aux patients

PAS PAD

Protocole BHS

Note A A

≤ 5 mmHg 68 % 73 %

≤ 10 mmHg 91 % 91 %

≤ 15 mmHg 98 % 98 %

Protocole international (ESH)

≤ 5 mmHg 77 % 77 %

≤ 10 mmHg 91 % 88 %

≤ 15 mmHg 97 % 96 %

Protocole ANSI/AAMI SP10Différence moyenne �2,4 0,9

Écart type 6,0 6,3

Protocole de marquage de contrôle (GHL) Écart type 7,1 5,3

Points 68,5 %

Protocole DIN EN 1060-4 – mesuressuccessives

Différence moyenne �1,9 �0,4

Écart type 7,9 7,3

Protocole DIN EN 1060-4 – mesures invasives surdes patients souffrant de fibrillation auriculaire

Différence moyenne �0,3 2,0

Écart type 2,4 3,8

Différence moyenne �1,7 �0,7

hypertendus diabétiques, population à haut risquecardiovasculaire.Fortzaar® 100/12,5 se caractérise essentiellementpar sa puissance sur la baisse de la pression arté-rielle, grâce à la synergie d'action du losartan 100 mget à la souplesse de la dose d’HCTZ 12,5 mg ; cettepuissance est maintenue pendant 24 heures.Fortzaar® 100/12,5 est en ligne avec les recommanda-tions américaines, européennes et françaises, qui souli-gnent l’importance de traiter le patient en fonction deses chiffres tensionnels mais aussi du risque cardiovas-culaire global, afin d’obtenir une pression artérielle infé-rieure à 130/80 mmHg chez les patients hypertendusdiabétiques. Chez ces derniers, la baisse de la pressionartérielle associée à un contrôle strict de la glycémiepermet de réduire le risque de survenue de complica-tions micro- et macrovasculaires ou leur aggravation.*Mais au-delà de l’efficacité des chiffres tensionnels,l’objectif principal de la prise en charge du patienthypertendu diabétique reste la réduction de la morbi-mortalité cardiovasculaire et rénale. Cozaar est le seulAA2 à avoir démontré, d’une part, une protection cardiovasculaire (chez les patients hypertendus avecHVG) et, d’autre part, une protection rénale (chez lespatients hypertendus diabétiques avec IR). Les résul-tats de l’étude LIFE ont permis d’élargir les indicationsdu losartan, notamment chez le patient diabétique, caron a constaté une réduction de 24 % du risque relatifde morbi-mortalité cardiovasculaire. Tous ces béné-fices cardiovasculaires uniques sont obtenus chez deshypertendus traités en majorité par l’association delosartan 100, d’hydrochlorothiazide, avec ou sans anti-hypertenseurs supplémentaires (51 %). Au niveau durein, l’étude RENAAL, menée avec le losartan à la dosede 100 mg en association avec un antihypertenseurversus placebo en association avec un antihyperten-

seur, montre que le losartan réduit de 16 % le risquerelatif d’aggravation de l’atteinte rénale. À cela s’ajouteune baisse de 35 % du nombre de patients présentantune protéinurie. ■ PM

Rédaction HTA-INFO, d’après un communiqué des laboratoires MSD-Chibret

*HAS, Guide – Affection de longue durée, diabète de type 2,juillet 2007

■ Bêtabloquants et recommandationsESH/ESC 2007 Les nouvelles recommandations de l’ESH rappel-lent, en préambule des critères de choix d’uneclasse thérapeutique par rapport à une autre, que « les principaux bénéfices d’un traitement antihyper-tenseur sont dus à son efficacité sur la baisse dela pression artérielle ». Or, pour la majorité despatients, une association thérapeutique est néces-saire pour obtenir un contrôle satisfaisant deschiffres tensionnels, ce qui relativise le choix de lamolécule prescrite en première intention. L’inci -dence des effets secondaires étant variable d’unemolécule et d’un individu à l’autre, le profil dupatient en termes de comorbidités, de facteurs derisque spécifiques ou d’atteinte des organes ciblesest à prendre en compte. Ainsi les bêta bloquantsgardent-ils une indication préférentielle dans cer-taines pathologies associées à l’HTA (angor, post-IDM, insuffisance cardiaque, tachy arythmie) et encas de glaucome ou de grossesse.Concernant l’HTA essentielle, deux études, LIFE etASCOTT, qui avaient conclu à l’infériorité de l’aténo nolsur la mortalité et la prévention des AVC par rapportà l’association inhibiteur calcique-bloqueurs du SRA(sans qu’il soit observé de différence en termes

Tableau – Résultats BHS, marquage de contrôle DHL, DIN 1060-4

HTA-INFO – NUMÉRO 24 – DÉCEMBRE 200830


N O U V E L L E S D E N O S S P O N S O R SN O U V E L L E S D E N O S S P O N S O R S

d’événement coronarien), ont jeté le trouble. Cesconclu sions doivent être considérées avec pré cautionet esprit critique, a remarqué l’argu mentaire desrecommandations. De fait, l’étude CAFE a ensuitemontré que le moindre effet de l’association bêta -bloquant-thiazidique sur la pression centrale — malgré une efficacité sur la pression brachialesimilaire — pouvait expliquer ces différences entermes de survenue d’événements péjoratifs. Or, à cesujet, les nouveaux bêtabloquants devraient apporterun bénéfice supplémentaire par rapport aux anciens,notamment sur la pression systolique aortique. DansINVEST, une autre étude qui a comparé le vérapamil� trandalopril à un bêtabloquant � thiazidique,l’incidence de l’ensemble des événements cardio -vasculaires a été identique. Face à l’ensemble de cesconsidérations, les bêtabloquants se voient finale-ment maintenus parmi les cinq classes thérapeu-tiques recommandées en première intention dans letraitement de l’hypertension artérielle par l’ESH. Une distinction nette est faite entre bêta bloquantsclassiques et bêtabloquants vaso dilatateurs sur leplan métabolique. En effet, les « bêta bloquants clas -siques » sont connus pour perturber le métabolismelipidique et générer des diabètes de novo (d’autantplus s’ils sont associés aux thiazidiques). Cet effetindésirable ne peut être ignoré à l’heure où le syn-drome métabolique fait justement son entrée dansla liste des facteurs de risque à prendre en comptedans le pronostic de la maladie hyper tensive. Lesrecommandations de l’ESH précisent que les restric -tions concernant les patients présentant des fac-teurs de risque métabolique ne s’appliquent pas auxbêtabloquants vasodilatateurs comme le nébivololet le carvedilol. ■ YJ

Rédaction HTA-INFO, d’après un dossier de presse des laboratoires Menarini

et des recommandations ESH/ESH 2007

■ ONTARGET : le telmisartan évitela survenue d’un événement cardiovasculaire grave sur cinqONTARGET est une étude randomisée, en doubleaveugle, ayant évalué plus de 25 600 patients à hautrisque cardiovasculaire, normotendus ou hypertendustraités, sur une période allant jusqu’à 5,5 ans. Sesrésultats présentés à la 57e session annuelle del’ACC à Chicago démontrent que le telmisartan 80 mg(Micardis®), un antagoniste des récepteurs del’angiotensine II, est aussi protecteur et mieux toléréque le traitement de référence actuel, le ramipril 10 mg, quant à la réduction du risque de décès cardiovasculaires d’infarctus du myocarde, d’AVC et d’hospitalisation pour insuffisance cardiaque dans une large population de patients à haut risque cardiovasculaire.*

Lors d’une conférence de presse, le Dr Andreas Bar -ner, membre du board des dirigeants de BoehringerIngelheim, responsable de la recherche et du dévelop-

pement, a indiqué : « Nous sommes fiers d’avoir misen place ONTARGET, la plus vaste étude de morbi- mortalité cardiovasculaire jamais menée avec un sartan. Elle a inclus des patients à haut risque cardio -vasculaire avec un historique d’infarctus, d’AVC,d’AIT, de maladie vasculaire périphérique ou de diabète avec atteinte des organes cibles. L’étude aune base de données extrêmement robuste, qui vapermettre à la communauté scientifique de répondreà des questions où il n’existait pas de preuve scienti-fique auparavant. Avec 99,8 % des patients suivis surces années, c’est une des grandes études les mieuxconduites. Nous devons cet excellent managementde l’étude aux 700 centres investigateurs dans plusde 40 pays dirigés par le Pr Salim Yusuf et son équipe,à l’université MacMaster, à Hamilton, au Canada. » Pour en savoir plus, rendez-vous sur : http//trials.boehringer-ingelheim.com. Le telmisartan a étédécouvert et développé par Boehringer Ingelheim, quile commercialise dans 84 pays dont les États-unis, leJapon et les pays européens. ■ YJ

Rédaction HTA-INFO, d’après un communiquédes laboratoires Boehringer Ingelheim

* The ONTARGET Investigators. Telmisartan, ramipril, or bothin patients at high risk for vascular events. N Eng J MedPublished online 31 mar 2008.

■ Étude HYVET : commentaires des coordonnateurs français

Étude HYVET : un traitement antihypertenseurà base d’indapamide 1,5 mg LP, chez despatients âgés de 80 ans et plus, réduit significativement la mortalité totale, la mortalitépar AVC et les événements cardiovasculaires.L’étude HYVET (HYpertension in the Very Elderly Trial),publiée le 31 mars 2008 dans le New EnglandJournal of Medecine et présentée au congrès del’American College of Cardiology 2008 (ACC), démontrequ’ abaisser la pression artérielle avec un traitementà base d’indapamide 1,5 mg LP (Fludex® LP) chez despatients hypertendus très âgés réduit de 21 % leurrisque de mortalité totale, de 39 % leur mortalité parAVC et de plus de 34 % leur risque de faire un événe-ment cardiovasculaire. La réduction de la mortalitétotale est un résultat nouveau et inattendu. En effet,les seules données disponibles chez les hypertendusâgés de 80 ans et plus, ont montré qu’abaisser lapression artérielle chez ces patients réduisait le nom-bre d’AVC mais était sans impact sur la mortalitétotale, voire avait tendance à l’augmenter.L’étude HYVET, menée par le Collège Impérial deLondres, est le plus vaste essai clinique jamais réa-lisé pour évaluer les effets de la baisse tensionnellechez les hypertendus âgés de 80 ans et plus. En2001, 3 845 patients hypertendus (âge moyen 83 anset 7 mois ; PAS entre 160 et 199 mmHg), issus detreize pays, ont été randomisés en double aveugle,

versus placebo. Ils ont reçu soit un placebo, soit untraitement à base d’indapamide 1,5 mg LP 1/j.(Fludex® LP) pour atteindre l’objectif tensionnel de150/80 mmHg.Les résultats démontrent que la stratégie antihyper-tensive à base d’indapamide 1,5 mg LP diminue lamortalité totale de 21 % (p = 0,02), la mortalité parAVC de 39 % (p = 0,05), les insuffisances cardiaques,fatales ou non, de 64 % (p < 0,001) et les événe-ments cardiovasculaires de 34 % (p < 0,001). Cesbénéfices sont visibles dès la première année de trai-tement. En juillet 2007, le comité d’éthique a décidél’arrêt prématuré de l’étude en raison d’une réductionsignificative de 24 % de la mortalité totale et de 41 % du risque d’AVC dans le groupe « traitementactif » (p < 0,001). Au final, les résultats confirment laréduction significative obtenue sur la mortalité totaleet sur la mortalité par AVC, même si la réduction de30 % des AVC totaux est à la limite du seuil de signi-ficativité (p = 0,056).Lors de la conférence de presse consacrée à ce tra-vail, Le Pr Forette, professeur de gériatrie à l’hôpitalBroca et coordinateur principal de l’étude en France, aprécisé: « avant cette étude, les médecins n’avaientaucune certitude sur les bénéfices apportés par untraitement antihypertenseur chez des patients trèsâgés. Nos résultats montrent clairement que leshypertendus, âgés de 80 ans et plus, tirent un réelbénéfice de ce traitement à base d’indapamide 1,5 mg LP. Il permet à cette population de vivre pluslongtemps et avec une meilleure qualité de vie, cequi est une excellente nouvelle. Nous sommes trèssatisfaits de la réduction significative sur la mortalitétotale et les événements cardiovasculaires obtenue. »Le Pr Hanon a ajouté que, « aujourd’hui encore, beau-coup d’hypertendus très âgés ne sont pas traitéspour leur hypertension, parce que les médecins ontdes doutes sur les bénéfices apportés par un traite-ment antihypertenseur. Nous espérons que cesrésultats les encouragent à traiter leurs patients enaccord avec ce protocole. » Interrogé sur l’impact deces résultats, le Pr Zannad, a répondu que « les béné-fices cardiovasculaires obtenus dans cette étude,notamment sur la diminution de l’apparition del’insuf fisance cardiaque, font de ce traitement unnouveau standard dans la prévention primaire denos hypertendus les plus fragiles. » Une extension del’étude pour les patients recevant le traitement actifest toujours en cours pour en évaluer les bénéfices àlong terme.L’étude HYVET a été coordonnée par des scienti-fiques du Collège impérial de Londres, en collabora-tion avec leurs collègues de par le monde. L’étudeprincipale a été financée par la British HeartFoundation et les laboratoires Servier. ■ DG

Rédaction HTA-INFO, d’après une conférence depresse des laboratoires Servier, Chicago et Paris

(mars et avril 2008)

HTA-INFO – NUMÉRO 24 – JUIN 2008 31


S O C I É T É F R A N Ç A I S ED ’ H Y P E R T E N S I O N A R T É R I E L L E

Filiale de la Société Française de Cardiologie

5, rue des colonnes du Trône – 75012 Paris

B U R E A UPrésident

Faïez Zannad

Président sortantBernard Chamontin

Vice-présidentXavier Jeunemaitre

Secrétaire généralXavier Girerd

Secrétaire général adjointDaniel Herpin

Secrétaire scientifique des JournéesMichel Beaufils

Conseil d’administrationJ. Amar, J.-F. Arnal, M. Azizi, M. Beaufils, A. Benetos,J. Blacher, G. Bobrie, P. Bousquet, B. Chamontin, T. Denolle, J. Ferrieres, X. Girerd, J.-M. Halimi, O. Hanon, D. Herpin, X. Jeunemaitre, S. Laurent,G. London, J.-M. Mallion, J.-J. Mourad, C. Mounier-Vehier, F. Pinet, J. Ribstein, B. Schnebert, C. Thuillez,B. Vaisse, F. Zannad

Conseillers scientifiquesH. Ben Maiz (Tunisie), M. Burnier (Suisse), J. de Champ-lain (Canada), C. Jazra (Liban), A. Persu (Bruxelles),M. Temmar (Algérie), D. Zaïd (Maroc)

Comment s’exprimer au traversd’HTA-INFO?

HTA-INFO, lettre de la Société françaised’hypertension artérielle, est adressée gratuite-ment aux membres de la Société.Les correspondances à la rédaction peuventêtre adressées à Michel Beaufils (hôpital Tenon,4, rue de la Chine, 75020 Paris) ou à NicolasPostel-Vinay (éditions Imothep, 19, avenueDuquesne, 75007 Paris). Les demandesd’insertion d’articles, d’annonces de congrèsou de réunions, d’informations pratiquesdiverses sont soumises au comité de rédaction.

HTA-INFO

La Société française d’hypertension artérielle et le comité de rédaction d’HTA-INFO remercient pour leur soutien les laboratoires :

La SFHTA vient de traduire les recommandations pratiques pour la prise encharge de l’hypertension artérielle. Ce document, rédigé sous l’égide de l’ESH etde l’ESC. Cette version est en ligne sur sfhta.org et publiées dans ce numéro.

La SFHTA en a également réalisé une édition sous forme d’ouvrage dont la diffu-sion est assurée par la visite médicale ABBOTT. Ce document vient compléter levolume précédent des recommandations avec son argumentaire (168 pages).

ESH/ESC 2007 – Recommandations pratiquespour la prise en charge de l’hypertension artérielleÉditions Imothep MS, juin 200832 pagesISBN: 2-911443-21-7 (édition complète)ISBN: 2-911443-26-8 (résumé pratique)

ESH/ESC 2007 Traduction française

des recommandations pratiques pour la prise en charge de l’HTA

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