IMAGERIE DES MANIFESTATIONS

THORACIQUES DE L’EXPOSITION

A L'AMIANTE

M. Coulomb, M. Rodière, N. Hohn, G. Ferretti

Grenoble - France

Protocoles d’explorationConférence de consensus 1999

Bilan de référence

Radiographie thoracique

En début d'activité professionnelle

Bilan de surveillance

Radiographie et/ou scanner

Exposition forte à l’amiante

Exposition intermédiaire

En cas d’exposition forte

TDM 10 ans après le début de l’exposition

TDM répétée tous les 6 ans

Dans l’intervalle, RT annuelle

En cas d’exposition intermédiaire

TDM 20 ans après le début de l’exposition

TDM répétée tous les 10 ans

Dans l’intervalle, RT tous les 2 ans

Acquisition des images

140 kVp ; < 40 ms - Grille 10 : 1

Equivalent He : 0,1 mSv

1/ Radiographie thoracique (numérique)

Détecteur plan

En ce qui concerne les

deux types d'images le

plus souvent évoqués,

plaques pleurales et

signes d'asbestose, voici

les chiffres de sensibilité

et de spécificité attribués

à la RT.

Lorsque les critères de diagnostic sont

stricts , les études autopsiques ont montré

que 12,5 % des plaques seulement sont

détectés ; les faux positifs sont rares.

Avec des critères plus souples, ce

pourcentage atteint 46 % mais il existe

alors 56 % de faux positifs. Ces chiffres

ne sont pas forcément améliorés par la

connaissance préalable du risque

d'exposition à l'amiante (perception

psycho-visuelle).

Plaques pleurales

Asbestose (fibrose)

10 à 20 % des patients avec preuve

histologique d'asbestose ont une RT

normale !

Le pourcentage de cas où la TDM-HR

révèle des anomalies significatives alors

que la RT est normale varie entre 5 et

20% selon différents auteurs .

-Patient en procubitus (gravito-dépendance)

-Acquisition hélicoïdale HR avec des coupes natives de

1.2 mm à 1.5 mm et en faible dose.

-Reconstruction chevauchée avec filtres médiastinal et

pulmonaire (avec si nécessaire coupes coronales/sagittales)

-Reformation systématique en mode MIP transverse

-Pas d’opacification sauf si : épanchement pleural,

mésothéliome ou cancer bronchique

2/ Nous recommandons de pratiquer la TDM

selon les normes suivantes :

Pathologies liées à l’amiante

Pathologie non tumorale

Plaques pleurales

Fibrose pleurale diffuse

Pleurésie bénigne

Atélectasie par enroulement (non spécifique)

Fibrose pulmonaire (asbestose)

Pathologie tumorale maligne

Mésothéliome (plèvre, péritoine, péricarde)

Cancer bronchique

Facteurs

du développement

Nature des poussières responsables

Une ou plusieurs associées

Dimensions et pouvoir fibrogène des

particules

Durée et importance de l ’exposition

Seuil de risque cumulatif

Temps écoulé à partir de la première

exposition

En période d’activité professionnelle

En période post-professionnelle

Susceptibilité immunologique

Paramètre individuel

Longueur entre 5 et 20 µm ; diamètre < 1 µm

Corps ferrugineux dans une cellule géante multi nuclée

Voies de migration des fibres d’amiante

Les fibres qui ont échappé à la clairance muco-ciliaire se

déposent dans les bronchioles terminales et respiratoires,

au centre du lobule secondaire. L’effet fibrogène est lié à

leur biopersistance dans le tissu pulmonaire.

A partir de ce site bronchiolaire, les fibres peuvent être

transportées jusqu’à des organes cibles où elles exercent

leur pouvoir fibrogène et/ou cancérigène :

Plèvre viscérale.

Plèvre pariétale.

Ganglions.

Etage sous-diaphragmatique.

Organisation lobulaire du poumon

D’après Félix, chaque lobe est constitué par une zone périphérique et une zone centrale.

La zone périphérique, ou manteau, est composée de plusieurs assises de lobules secondaires. La base de chaque lobule est tournée vers la surface pleurale et son sommet est dirigé vers le hile.

La zone centrale, ou médullaire, est riche en structures de conduction bronchique et vasculaire de gros calibre. Les lobules y ont donc une forme plus irrégulière et leur dimension diminue car ils s’encastrent entre les bronches et les vaisseaux.

Légendes de la figure ci-contre

1 – Bronchioles et artérioles lobulaires

2 – Septa inter lobulaires

3 – Veinules péri lobulaires

1

2

3D’après W. Webb, N. Müller et D. Naidich

Schéma de Félix

Migration physiologique des fibres

Le lobule secondaire

Dimensions du lobule

10 à 25 mm

Artériole terminale

d = 1 mm

Bronchiole terminale

d = 0,6 mm

Septum interlobulaire

e = 0,1 mm

Alvéole pulmonaire

d = 0,1 à 0,2 mm

Paroi alvéolaire

e = 15 à 50 µm

Le temps de latence est en moyenne de 30

ans. On a montré que les fibres, après

leur migration, s’accumulent au niveau

de la plèvre pariétale, à proximité des

vaisseaux lymphatiques. Il n’existe

aucune preuve de filiation avec le

mésothéliome.

Plaques fibro hyalines

Histologie : la plaque pleurale fibreuse est

composée de couches denses de collagène

Les plaques siègent au niveau de la plèvre

pariétale. Ce sont des plages circonscrites de

tissus conjonctif riche en collagène et pauvre

en cellules, recouvertes par une couche de

cellules mésothéliales normales Plaques calcifiées

Plaques Calcifiées

Les plaques sont le plus souvent

bilatérales, plus ou moins symétriques et

siègent avec prédilection entre la 3ème

et la 8ème côte ainsi que sur le

compartiment diaphragmatique.

Les plaques sont d'identification plus

facile en RT lorsqu'elles sont calcifiées.

Plaques pleuralesFenêtre pulmonaire Fenêtre médiastinale

3D de surface

TDM-HR

L'épaississement graisseux …

une cause fréquente d'erreur sur la radiographie thoracique !

Ben miled

Fibrose pleurale diffuse "Pieds de corneille"

Calcification

Procubitus

Fibrose pleurale diffuse

Pleurésie bénigne

12/11/88

28/02/92

04/11/89

Pleurésie bénigne asbestosique

Etude en procubitus

Collapsus à forme ronde

Fibrose pleurale diffuse

Atélectasie par enroulement

Atélectasie par enroulement Opacité arrondie périphérique, bronchogramme aérien, épaississement pleural,

incurvations broncho-vasculaires.

Atélectasie

par

enroulement

incurvation

épaississement

pleural

Signes d’asbestoseen TDM HR

Prédominance basale et postérieure

Indices de fibrose

Réticulation intra lobulaire

Rayon de miel

Bronchiololectasie

Septa épaissis et irréguliers

Verre dépoli (rare)

Procubitus et haute résolution

Micronodule centro-lobulaire

Signes d'accompagnement

Ligne courbe sous-pleurale

Ligne transpulmonaire

"pied de corneille"

Epaississement / plaques pleurales

En pratique …

Antécédents réels d'exposition à l'amiante

Intervalle de temps suffisant

Crépitants inspiratoires bilatéraux

Signes radiographiques (guide du BIT)

TDM-HR plus sensible et plus spécifique

Trouble fonctionnel restrictif avec DLCO

On se fonde sur un faisceau de

critères cliniques, radiologiques

et fonctionnels

Gold standard

Histologie

Fibrose interstitielle inflammatoire

à prédominance péri bronchiolaire

Corps asbestosiques

Asbestose

Asbestose et

gravito-dépendance

Procubitus

Décubitus dorsal

Images de gravito-dépendance

On observe, chez près de 30 % des sujets normaux examinés en décubitus dorsal, la présence d’une hyperdensité en dépoli ou d’une condensation, d’épaisseur variable, qui souligne la partie déclive des poumons.

Lorsque le sujet est placé en procubitus, ces images disparaissent complètement.

L’explication repose sur deux principes physiologiques : les gradients de perfusion et de ventilation pulmonaire, et le volume pulmonaire de fermeture.

-Gradient de perfusion pulmonaire : en décubitus dorsal , il existe un gradient linéaire de perfusion dû aux différences de pression hydro statique. Le flux sanguin est multiplié par 5 dans les territoires postérieurs, par rapport aux territoires antérieurs.

- Gradient de ventilation pulmonaire : à capacité résiduelle fonctionnelle, les alvéoles ont un diamètre plus petit dans les zones déclives que dans les zones supérieures.

- Le volume pulmonaire de fermeture : il correspond au volume auquel les zones pulmonaires déclives ne sont plus ventilées en raison de la fermeture des petites voies respiratoires.

Facteurs aggravants

Augmentation pathologique du poids du poumonDiminution de l’élasticité pulmonaire due à l’âgeDiminution pathologique de l’élasticité pulmonaireHypoventilation alvéolaire, notamment chez l’obèse Obstruction bronchiolaire du fumeur

Décubitus

Procubitus

Exposition à l’amiante

Plaques pleurales

Lignes courbes sous-pleurales

Mésothéliome

Localisation péritonéale

Mésothéliome pleural

Aspect obtenu après thoracoscopie

Mésothéliome pleural

Histologie

Le mésothéliome est composé de

cellules fusiformes et/ou arrondies

à configuration glandulaire.

On distingue 3 types : épithélial

(50-60 % des cas), mixte et

sarcomateux

Le diagnostic est fondé sur

l'immunomarquage. Les cellules

mésothéliales carcinomateuses

expriment la vimentine et la

cytokératine.

Mésothéliome pleural

Coronal Sagittal gauche

Conclusion : le rôle du radiologue

Radiologue témoin privilégié du dommage

Radiologue témoin préoccupé par la dose X

Radiologue témoin concerné (législation)

Surveillance d’une pneumoconiose reconnue

Radiologue témoin circonstanciel

Bilan de référence / surveillance (sujet exposé)

Détection d’anomalies (début d’enquête)