Imagerie thyroïdienne

Imagerie thyroïdienne

L LeenhardtL Dupasquier-Fediaevsky

H AurengoA Aurengo

R é s u m é. – Le développement des techniques d’imagerie a permis une meilleure priseen charge des maladies thyroïdiennes. L’échographie cervicale est devenue l’examen depremière intention dans la prise en charge d’un nodule thyroïdien, alors que la scintigraphiereste l’examen clef de l’exploration des hyperthyroïdies. Les indications du scanner et del’imagerie par résonance magnétique (IRM) en pathologie thyroïdienne sont rares. Lesindications et les limites de chaque examen sont analysées.

© 1999, Elsevier, Paris.

Introduction

Les indications des différentes techniques d’imagerie dans l’explorationthyroïdienne se sont considérablement modifiées au cours des 15 dernièresannées. Si la scintigraphie reste un élément clef du diagnostic deshyperthyroïdies, l’exploration de la pathologie nodulaire ou multinodulairerepose essentiellement sur l’échographie et la cytoponction, éventuellementéchoguidée. Les indications des examens radiographiques classiques, de lascanographie et de l’IRM sont très limitées en dehors des bilans d’extensiondes cancers thyroïdiens.

Principes techniques

Échographie

La situation superficielle et la faible taille de la glande thyroïde en font unorgane idéal pour une exploration par les ultrasons. L’échographie a pris uneplace considérable et justifiée dans la stratégie diagnostique, thérapeutique etde surveillance des maladies thyroïdiennes. C’est actuellement le premierexamen prescrit en France devant une anomalie de la palpation du corpsthyroïde, en association avec le dosage de la TSH (thyroid stimulatinghormone) (enquête française de l’Agence nationale pour le développementde l’évaluation médicale [ANDEM][1, 2]).Grâce aux appareils à haute définition, l’imagerie de la glande peut visualiserdes structures de taille millimétrique. La formation de l’échographiste, sonexpérience et les performances techniques de l’appareil sont décisives dansla qualité de réalisation et d’interprétation de l’examen.

Image échographique

Fondée sur le recueil des échos d’une émission ultrasonore renvoyés par lesinterfaces séparant deux milieux d’impédance acoustique différents,l’échographie permet une analyse très fine des tissus mous. Le tableau I donneles valeurs de la proportion R de l’énergie incidente des ultrasons réfléchie,par différentes interfaces.

Laurence Leenhardt : Praticien hospitalier.Laurence Dupasquier-Fediaevsky : Chef de clinique-assistant des Hôpitaux.André Aurengo : Professeur des Universités, praticien hospitalier.Service central de médecine nucléaire, hôpital de la Pitié, 83, boulevard de l’Hôpital, 75013Paris, France.Helyett Aurengo : Praticien hospitalier, service de médecine interne, hôpital Jean-Rostand,141, Grande Rue, 92310 Sèvres, France.

Toute référence à cet article doit porter la mention : Leenhardt L, Dupasquier-FediaevskyL, Aurengo H, Aurengo A. Imagerie thyroïdienne. Encycl Méd Chir (Elsevier, Paris),Endocrinologie-Nutrition, 10-002-F-10, 1999, 9 p.

Les structures explorées sont distinguées de plusieurs manières sur une imageéchographique :– les interfaces entre des zones d’impédance acoustique différentes génèrentun écho intense et sont perçues comme des contours brillants. La plus petitevaleur du coefficient de réflexion permettant de distinguer une interface estenviron 0,01 % ;– selon leur architecture cellulaire, les structures traversées génèrent plus oumoins de signal ultrason rétrodiffusé et apparaissent comme plus ou moinsintenses. Par exemple, un kyste thyroïdien rempli de liquide ne génère aucunécho et apparaît en noir ; on dit qu’il est anéchogène. Au contraire, unadénome plein donne un signal diffus, soit plus intense (adénomehyperéchogène) soit moins intense (adénome hypoéchogène) que le reste dela thyroïde ;– l’architecture à plus grande échelle n’est pas directement traduite surl’image mais est souvent perceptible sous la forme d’une texture plus oumoins grossière ;– certaines structures sont reconnues grâce à leur mouvement (pulsatilité desartères) ou en étant suivies sur plusieurs coupes voisines.L’importance du coefficient de réflexion au niveau d’une interface air-tissuentraîne en aval une atténuation quasi totale des ultrasons et expliquel’impossibilité d’explorer la face postérieure de la trachée et la nécessitéd’interposer un gel entre la sonde et la peau. La valeur élevée du coefficientde réflexion sur les interfaces calcification-tissu mou explique la formationd’un cône d’ombre en aval d’une calcification thyroïdienne.L’émission ultrasonore est progressivement atténuée lors de sa pénétrationdans les tissus, par réflexion, diffusion, et dissipation thermique.L’atténuation, d’autant plus importante que le milieu est plus visqueux et lafréquence des ultrasons plus élevée, est d’environ 1 dB x cm–1x MHz–1dansles tissus mous (eg avec une sonde de 8 MHz, après une pénétration de 2 cm,l’atténuation est de 16 dB, donc l’intensité acoustique des ultrasons est diviséepar 40 et celle des échos par 1 600 puisqu’ils font un aller-retour). Cetteatténuation est compensée par une amplification électronique sélective dusignal (gain en profondeur). Lors de la traversée d’un kyste thyroïdien,l’atténuation par le liquide kystique est très faible et le gain en profondeurentraîne une surcompensation avec un renforcement artificiel du signaléchographique au-delà du kyste. La profondeur de pénétration (pour laquellel’intensité acoustique est suffisante pour obtenir une image de qualité) estd’environ 5 cm à 7,5 MHz.

Tableau I. –

Interface R %

air-tissu 99,9

calcification-muscle 30

graisse-muscle 1

sang-muscle 0,1

thyroïde-muscle 0,01

10-002-F-10

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La résolution spatiale en profondeur est inversement proportionnelle à lafréquence des ultrasons ; elle est d’environ 1 mm à 5 MHz. Obtenir une bonnerésolution spatiale demande donc une fréquence élevée, avec en contrepartieune atténuation importante des ultrasons et une faible profondeur depénétration. La thyroïde étant superficielle et de petite taille, on peut utiliserdes fréquences de 7,5 à 12 MHz avec des résolutions spatiales théoriquesinframillimétriques. Pour l’exploration des goitres volumineux, il estnécessaire d’utiliser des sondes de plus faible fréquence.Les appareils d’échographie sont équipés de sondes multitransducteurs,comportant un grand nombre d’émetteurs-récepteurs d’ultrasonsindépendants. L’échographie thyroïdienne est effectuée en mode B en tempsréel, permettant de suivre les mouvements des structures échogènes et lesdéplacements de la sonde.Les sondes sont couplées à un ordinateur et à des cartes électroniquesspécialisées qui réalisent le pilotage de l’émission, l’amplification et letraitement du signal électrique créé par les ondes réfléchies, et offrent desutilitaires d’exploitation des images : zoom, possibilité de figer l’image,inscription de l’identité du patient et de légendes, mesures de longueurs oud’aires, transmission vers un système de reproduction sur film, papierthermique ou une imprimante laser, archivage sous la forme d’un fichierinformatique. La qualité de l’archivage doit permettre de comparer desexamens successifs.L’appareil doit être régulièrement mis à jour en bénéficiant des progrèstechniques et faire l’objet d’un contrôle de qualité régulier.L’échographie thyroïdienne n’a aucune contre-indication. Les ultrasons nesont pas ionisants et leur principal effet biologique est une dissipationthermique dans les tissus avec un échauffement local négligeable. Des effetsde cavitation (création de bulles d’air potentiellement très dangereuses)peuvent être produits par les ultrasons, mais pour des intensités trèssupérieures à celles utilisées en imagerie.Aucun effet cancérogène n’a jamaisété mis en évidence.

Analyse échographique doppler

Pour l’analyse échographique doppler, les transducteurs ultrasonoresémettent de manière discontinue des impulsions ultrasonores brèves. Dansl’intervalle entre deux impulsions, la sonde est utilisée pour constituer uneimage en mode B-temps réel. On peut, sur l’écran où est visualisée cetteimage, choisir une direction et une distance d’exploration doppler, doncsélectionner finement l’origine du signal doppler analysé. L’imageéchographique simultanée permet de mesurer l’angle entre le vaisseau et lefaisceau ultrasonore, ce qui fournit une mesure absolue de la vitessecirculatoire, ainsi que le diamètre du vaisseau, ce qui permet d’estimer sondébit et l’index de résistance.On peut superposer à l’image échographique en niveaux de gris une « imagefonctionnelle doppler » qui code pour chaque pixel la vitesse d’un éventuelmouvement détecté par l’analyse doppler. Les mouvements vers la sonde sontreprésentés en rouge d’autant plus intense qu’ils sont plus rapides avec uncodage en bleu pour les mouvements qui s’éloignent du détecteur et en vertpour les mouvements instables qui correspondent à des turbulences. Les tissusimmobiles ne sont pas modifiés et apparaissent en gris. On obtient ainsi, entemps réel, une représentation des vaisseaux d’une région (par exemple larégion cervicale carotidienne, ou la vascularisation d’un nodule thyroïdien)contenant des informations morphologiques et fonctionnelles[14].L’utilisation du doppler énergie permet de réaliser une véritable cartographiede la vascularisation intraparenchymateuse thyroïdienne. Les signauxrecueillis sont indépendants du sens des flux circulatoires.

Réalisation des examens échographiques

L’examen, précédé d’une palpation cervicale, s’effectue sur un patient endécubitus, tête en hyperextension. L’examen doit comprendre des coupestransversales et longitudinales des deux lobes et de l’isthme. La mesure de lahauteur des lobes d’un goitre peut nécessiter l’utilisation d’une sonde linéairede grande taille ou d’une sonde sectorielle permettant aussi l’étude desnodules plongeants[31].

Compte rendu d’une échographie thyroïdienne

Une bonne échographie doit être pratiquée avec une sonde linéaire de hautefréquence : 7,5 MHz ou plus[20]. Le compte rendu doit préciser le type del’appareil, sa date de mise en service et le type de sonde utilisé.Les résultats précisent les dimensions de chaque lobe et l’épaisseur del’isthme et décrivent chaque nodule identifié (siège, taille, échostructure,échogénicité) ainsi que l’aspect du parenchyme adjacent. Les chaînesganglionnaires satellites doivent être explorées et mentionnées même si cetteexploration est négative ainsi que la recherche d’une déviation trachéale et/oudu caractère plongeant éventuel d’un goitre. Un schéma récapitulatif estprobablement l’élément le plus utile. La conclusion doit être un résumédescriptif synthétique en se gardant d’utiliser une terminologieanatomopathologique[20].

Scintigraphie

La scintigraphie thyroïdienne est fondée sur l’injection d’un traceursusceptible d’être activement concentré par le tissu thyroïdien normal oupathologique, couplé à un marqueur radioactif dont l’émission gamma peutêtre détectée à l’extérieur du corps, avec une localisation précise de saprovenance. L’image de la répartition du traceur marqué dans l’organisme estréalisée par une gammacaméra, les scintigraphes à balayage, trop lents, étantpresque totalement abandonnés. De petites caméras dédiées à l’imageriethyroïdienne sont de plus en plus souvent utilisées.Pour réaliser une image de la thyroïde en place, on utilise un collimateursténopéique qui permet d’obtenir une image agrandie de la glande avec unerésolution spatiale de l’ordre de 1 cm. Ces collimateurs réalisent uneprojection conique avec des erreurs de parallaxe parfois trompeuses quant àla localisation exacte d’éventuels nodules. Cette collimation ne permet pas lamesure directe du captage du traceur par la thyroïde, qui doit être mesuré avecune sonde spéciale.Pour les images de l’ensemble du corps nécessaires aux bilans d’extensiondes cancers thyroïdiens, on utilise une caméra à grand champ, de préférencemultidétecteur (à deux têtes) en mode balayage, qui réalise en un seul passageune image complète des faces antérieure et postérieure du corps et, sinécessaire, des images tomographiques. Équipées de collimateurs parallèles,ces caméras permettent la quantification de la fixation du traceur au niveau detoute région de l’organisme, en particulier des éventuelles métastases. Cetteestimation est essentielle pour évaluer les possibilités thérapeutiques de l’ioderadioactif.Les scintigraphies thyroïdiennes peuvent être réalisées avec trois types demarqueurs radioactifs : l’iode 123 (123I), le technétium 99 métastable (99mTc)et l’iode 131 (131I). Dans le cas de l’123I ou l’ 131I, le marqueur est égalementtraceur (tableau II).– 123I est un marqueur physiologiquement idéal : injecté en intraveineuse,l’iodure est capté par la thyroïde, oxydé puis organifié. La mesure de lafixation thyroïdienne de l’123I est le reflet de la clairance thyroïdienne del’iodure et l’image scintigraphique, obtenue au bout de 2 heures, traduit lemétabolisme des différentes zones de la glande. L’irradiation est faible etautorise cet examen chez les enfants. Les inconvénients de l’123I sonttechniques (nécessité d’un approvisionnement quotidien) et financiers.– Le 99mTc est injecté en intraveineuse sous forme de pertechnétate TcO4

–.Comme l’iodure et de nombreux anions, le pertechnétate (le traceur) estconcentré activement par la thyroïde. Contrairement à l’iodure, il n’est pasorganifié et diffuse librement hors des thyréocytes. L’image scintigraphique,obtenue au bout de 30 minutes, n’est donc pas un reflet fidèle du métabolismethyroïdien. Cette différence de métabolisme explique que 3 à 5 % desnodulesen réalité hypofixants avec l’123I semblent isofixants en99mTc.– L’131I, émetteur bêta qui irradie fortement la thyroïde, est utilisé dans leshyperthyroïdies pour calculer l’activité thérapeutique nécessaire à untraitement par le radio-iode. La fixation 24 heures après la prise per os etl’estimation du volume cible permettent d’évaluer l’activité de l’131Inécessaire au traitement. Il est également utilisé pour les scintigraphiestotocorporelles des bilans d’extension des cancers thyroïdiens. Il peut s’agirde scintigraphies pratiquées 24 et 48 heures après administration d’une dosetraceuse diagnostique (3 à 5 mCi soit 110 à 185 MBq) ou bien 3 à 5jours aprèsadministration d’une dose thérapeutique (100 à 200 mCi soit 3,7 à 7,4 GBq).Le contraste des scintigraphies thyroïdiennes repose sur la concentrationactive du traceur marqué, très élevée pour le tissu thyroïdien sain. Le captagede l’iode par la thyroïde est de 8 à 15 % aubout de 2 heures. Ce captage n’estpas exclusivement thyroïdien mais se retrouve au niveau des glandessalivaires et de l’estomac.L’emploi des isotopes radioactifs est formellement contre-indiqué pendant lagrossesse ou l’allaitement. Une surcharge iodée perturbe fortement la fixationthyroïdienne et l’image scintigraphique, pendant environ 1 mois aprèsl’emploi d’un produit de contraste iodé, pendant plusieurs mois après certainsmédicaments comme l’amiodarone (Cordaronet). La scintigraphie n’est pasréalisable lorsque le captage thyroïdien est inhibé par une hormonothérapiesubstitutive ou frénatrice qui doit être interrompue pendant 1 mois avantl’examen.Examen irradiant, la scintigraphie thyroïdienne ne doit être prescrite que sielle peut apporter des éléments indispensables à la détermination de laconduite à tenir et qui ne peuvent pas être obtenus par des techniques nonirradiantes.

Tableau II. –

Isotope Période Délai pourl’examen

Irradiationde la thyroïde

Irradiationdes gonades

123I 13 heures 2 heures 20 à 40 mSv 0,02 à 0,04 mSv

99mTc 6 heures 30 minutes 1 à 10 mSv 0,02 à 0,04 mSv

131I 8 jours 24 heures 200 à 450 mSv 0,1 à 0,15 mSv

À titre comparatif, l’irradiation naturelle annuelle à Paris est de l’ordre de 2,5 mSv.

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Autres techniques

La radiographie de trachée de face et éventuellement de profil est deréalisation technique très simple. Elle peut être complétée par uneradiographie de thorax de face, à la recherche d’un goitre plongeant. Utilisantdes rayons X, elle est contre-indiquée chez la femme enceinte.Le scanner, contre-indiqué chez la femme enceinte, n’a pas de spécificitétechnique dans le cadre des explorations thyroïdiennes. Il est utilisé pour lebilan préopératoire des goitres plongeants, le bilan d’extension ou surtout larecherche de métastases des épithéliomas thyroïdiens. L’injection d’unproduit de contraste iodé empêche pendant 1 mois la pratique d’unescintigraphie avec131I recherchant des métastases ainsi que l’administrationd’un traitement par le radio-iode.L’intérêt de l’IRM est de fournir des coupes coronales de la thyroïde. Cettetechnique permet d’apprécier la densité du parenchyme thyroïdien et surtoutles rapports anatomiques avec les autres organes de voisinage.La fluorescence X permet d’évaluer le contenu thyroïdien en iode. Cetexamen, qui n’est pratiqué que par certains centres spécialisés, n’a pasd’indications en routine clinique.

Thyroïde normale

Anatomie de la thyroïde

Anatomie descriptive

La glande thyroïde, à convexité antérieure, est composée de deux lobeslatéraux reliés par l’isthme, mince lame de tissu thyroïdien appliquée devantla trachée. De l’isthme, part inconstamment un prolongement supérieursouvent latéralisé à gauche, la pyramide de Lalouette, non visible à l’étatnormal. Les lobes latéraux ont la forme de pyramides triangulaires à sommetssupérieurs, asymétriques avec une légère prédominance droite. Lesdimensions de la glande varient selon le poids, le morphotype, l’âge, le régimeiodé et les origines géographiques du sujet. En France, les dimensionsmoyennes des lobes sont de 1,5± 0,5 cm pour l’épaisseur et la largeur etd’environ 5± 1 cm pour la hauteur. L’isthme mesure 5 mm d’épaisseur et1,5 cm de hauteur[31]. Le volume V de chaque lobe est estimé en l’assimilant

à un ellipsoïde, soit V≈ largeur× hauteur× épaisseur2

. En France, le volume

thyroïdien normal est compris entre 10 et 28 cm3 [31].

Situation et rapports

La glande est moulée sur les faces antérolatérales du larynx et des premiersanneaux trachéaux. Son pôle inférieur se situe environ à 1 ou 2 cmau-dessusde la fourchette sternale. Les rapports de la thyroïde avec les plansmusculaires et la trachée sont résumés sur la figure 1. L’œsophage apparaîtau bord postéro-interne du lobe gauche.

Vascularisation

La thyroïde est vascularisée principalement par les artères thyroïdiennessupérieure et inférieure. L’artère thyroïdienne supérieure naît de la carotideexterne, au-dessus de la bifurcation carotidienne pour atteindre le pôlesupérieur de chaque lobe et se diviser en trois branches interne, externe et

postérieure. L’artère thyroïdienne inférieure naît du tronc artériel thyro-bicervico-scapulaire ou dans 15 % des cas, directement de l’artère sous-clavière. Elle se divise à la face postérieure du pôle inférieur du lobe en troisbranches inférieure, postérieure et interne. L’artère thyroïdienne moyenneexiste dans 8 à 10 % descas. Elle naît de la crosse aortique ou du troncbrachiocéphalique et se termine dans l’isthme. Les anastomoses entre cesdifférentes artères constituent un véritable réseau artériel périthyroïdien.Les veines thyroïdiennes supérieures se drainent dans les veines jugulairesinternes et les veines thyroïdiennes inférieures se drainent dans le troncveineux brachiocéphalique gauche. Les veines thyroïdiennes moyennes sontinconstantes. De nombreuses anastomoses entre veines thyroïdiennessupérieures et inférieures sont présentes à la surface de la glande.Les troncs collecteurs lymphatiques sont nombreux, naissant des faces et despôles de chaque lobe ainsi que des bords de l’isthme. Ils sont dans l’ensemblesatellites des veines thyroïdiennes.

Échographie thyroïdienne normale

L’échographie thyroïdienne est le meilleur examen pour apprécier la taille etle volume de la glande en relevant les mesures transversales et longitudinalesde chaque lobe et de l’isthme (fig 2). Les contours de la glande sont nets.L’échostructure des lobes est homogène avec un gradient d’échogénicitéobservé entre le muscle sterno-cléido-mastoïdien et le parenchymethyroïdien.L’artère thyroïdienne inférieure est pulsatile. On peut estimer son débit(mL/min). La vitesse maximale au pic systolique (cm/s) et l’index derésistance à son niveau (IR normal entre 0,5 et 0,6) sont des mesuresclassiques au cours de l’examen doppler. L’étude au doppler couleur etdoppler énergie permet une appréciation qualitative de la vascularisationthyroïdienne.Les variantes de la normale et quelques images trompeuses doivent êtreconnues. L’obésité épaissit les plans superficiels et implique un ajustementde la pénétration des ultrasons. Le muscle long du cou en coupe transversalepeut être confondu avec une masse parathyroïdienne. Un dolichotronc artérielbrachiocéphalique peut évoquer un kyste mais le diagnostic est redressé parl’étude doppler. L’œsophage en coupe transversale peut évoquer un nodule,piège déjoué par la déglutition. Les lobes thyroïdiens sont souventasymétriques, le droit plus gros que le gauche. Chez le sujet âgé, en particulierchez l’homme, la thyroïde est souvent bas située, plongeante.

Scintigraphie thyroïdienne normale

On observe une fixation diffuse et homogène du traceur au sein de la glande(fig 3). La fixation normale du traceur, 2 heures après injection d’123I, estcomprise entre 8 et 15 %. Si la scintigraphie utilise99mTcO4

-, la fixationthyroïdienne du traceur est de 2 à 3 %après 30 minutes.

Pathologie thyroïdienne

Nodule thyroïdien

Place de l’échographie

L’échographie permet la confirmation du diagnostic de nodule devant uneanomalie de la palpation du corps thyroïde, la caractérisation du nodule et larecherche d’éventuels signes de malignité, la recherche de nodules associés,l’analyse du parenchyme adjacent et des aires ganglionnaires ainsi quel’échoguidage d’une cytoponction et la surveillance des nodules non opérés.

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1 Coupe transversale du cou (d’après Perlemuter L et Waligora J. Cahiers d’Anatomie.Paris : Masson, 1969 ; 6 : 1).1. Sterno-cléido-mastoïdien ; 2. thyroïde ; 3. veine jugulaire interne ; 4. artère carotideprimitive ; 5. œsophage ; 6. peaucier du cou ; 7. tissu celluleux sous-cutané ; 8. sterno-cléido-hyoïdien ; 9. sternothyroïdien ; 10. omohyoïdien ; 11. long du cou ; 12. scalèneantérieur ; 13. trachée.

2 Coupe échographique transversale d’un lobe thyroïdien droit normal.

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Définition échographique du nodule thyroïdien

C’est une formation intrathyroïdienne circonscrite retrouvée dans différentsplans de coupe longitudinaux et transversaux et se distinguant du parenchymeadjacent par une échogénicité différente ou par le refoulement des structuresvasculaires qui l’entourent (halo périphérique des nodules isoéchogènes)[31].Les faux positifs de nodule sont représentés par le nodule parathyroïdienintrathyroïdien, les pseudonodules thyroïdiens des thyroïdites chroniques etles microvaisseaux vus en coupe. Les faux négatifs de nodule devraient êtrerares. Une échogénicité normale représente une structure normo- oumacrofolliculaire, une hypoéchogénicité, une structure solidemicrofolliculaire. Un micronodule hypoéchogène peut donc être constitué parquelques structures microfolliculaires physiologiques et peut être détectécompte tenu du pouvoir de résolution des échographes actuels.Selon leur constitution, les nodules sont dits liquidiens, mixtes ou solides[15, 20].– Lesnodules liquidiens, rares (10 %), généralement bénins, se présententsous forme d’une image anéchogène à bords plus ou moins réguliers avecrenforcement postérieur net (fig 4)[13]. Les nodules liquidiens purs strictementanéchogènes, à bords très minces, sont très rares (1 à 3 %).– Lesnodules mixtes(50 % des nodules) sont des nodules solides remaniéspar une composante kystique plus ou moins importante. Dix à 20 % de cesnodules seraient cancéreux[31]. On y retrouve les cystadénocarcinomespapillaires. Ces nodules peuvent bénéficier d’une cytoponction échoguidéedirigée sur la portion solide du nodule (fig 5)[27].– Lesnodules solides(40 % des nodules) peuvent être de trois types[15, 20] :

– nodule hypoéchogène (40 à 60 % des nodules) (fig 6) ; le cancerthyroïdien différencié se présente comme un nodule solide hypoéchogènedans 55 à 95 % des cas ;– nodule isoéchogène (3 à 25 % des cas) ; son risque de malignité estmoins bien documenté (7 à 25 % selon les séries[31]) ;– nodule hyperéchogène (10 à 20 % des nodules), rassurant, rarementmalin (1,3 à 4 %).

Valeur diagnostique en faveur de la malignité

Les critères échographiques en faveur de la malignité ne sont paspathognomoniques mais leur association constitue des arguments deprésomption.Ce sont le caractère solide hypoéchogène du nodule, lescontours irréguliers avec effet de masse et effraction capsulaire, la présencede microcalcifications et l’existence d’adénopathies supérieures aucentimètre, hypoéchogènes globuleuses[11, 26, 28]. Une analyse multivariée du

lien entre le caractère malin d’un nodule et les caractéristiqueséchographiques montre que les caractèressolide,hypoéchogène, etmal limitérestent significativement et indépendamment associés au caractère malin dunodule[15].La valeur prédictive positive du caractère solide hypoéchogène (proportionde nodule cancéreux parmi de tels nodules) est de 53 à 63 %[26].L’échographie a une sensibilité de l’ordre de 75 %, une spécificité variant de61 à 83 % et une valeur prédictive positive de 19 à 51 % selon les séries[1, 15].La valeur diagnostique du doppler couleur en faveur de la malignité n’est pasdémontrée. Une hypervascularisation intranodulaire est rapportée dans lesnodules malins, mais ce signe manque de spécificité[25].

Place de la scintigraphie

Cet examen fonctionnel de la glande permet de différencier les nodules nonfixants (froids) (fig 7), sans traduction scintigraphique (à considérer commefroids) ou fixants (chauds), voire toxiques avec extinction du parenchymeadjacent[17]. La proportion des nodules froids varie de 70 à 85-90 %[30], alors

3 Scintigraphie thyroïdienne (123I) nor-male.

4 Nodule kystique anéchogène. Le renforcement postérieur est bien visible.

5 Nodule mixte avec image en « grelot ».

6 Nodule solide hypo-échogène.

7 Scintigraphie thyroïdienne à l’123I : no-dule froid lobaire droit.


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que les nodules chauds sont beaucoup plus rares (15 % des nodulesthyroïdiens en France[21]). Le thallium 201 (201Tl) a été proposé pour détecterles nodules malins parmi les nodules froids en iode[19]. Ce traceur n’est pasutilisé en routine en raison de son coût élevé.

Indications de la scintigraphie

En cas d’euthyroïdie clinique et biologique, la scintigraphie est inutile dansl’exploration des nodules kystiques ou hématocèles qui sont à l’évidencefroids en raison de leur nature liquidienne. L’indication de cet examen tendactuellement à diminuer dans le cas du nodule euthyroïdien[22]. En revanche,la scintigraphie permet de préciser le caractère fixant ou non du nodule, encas de nodule supracentimétrique mixte ou solide à l’échographie. Enprésence d’une hyperthyroïdie et d’un nodule thyroïdien, la scintigraphiereste l’examen clef du diagnostic étiologique.

Valeur diagnostique en faveur de la malignité

Le risque de malignité du nodule froid est de l’ordre de 5 à 20 %selon lesséries[6]. La scintigraphie ne permet pas de poser le diagnostic de malignité.Les cancers thyroïdiens sont observés parmi les nodules hypofixants ouisofixants, mais 90 % de ces nodules sont bénins. En revanche, lascintigraphie oriente fortement vers la bénignité en cas de nodulehyperfixant : dans ce cas, le risque de malignité est inférieur à 1 %.

Place des autres examens

Les radiographies de trachée et de thorax peuvent être utiles en cas de nodulevolumineux compressif et plongeant. Les clichés apprécient le degré et le sensde déviation de la trachée, et surtout la diminution éventuelle de son calibretransversal.Le scanner et l’IRM n’ont pas ou peu d’indications dans le cas du nodulethyroïdien, sauf pour préciser le volume et les rapports d’un nodule plongeantvolumineux, dans le cadre d’un bilan préopératoire. En revanche, cesméthodes d’imagerie, réalisées dans le cadre d’autres indications, sontsouvent le mode de révélation de nodules thyroïdiens infracliniques[34].

Goitre

Le goitre est défini comme une hypertrophie globale du corps thyroïde. Ondistingue le goitre simple et le goitre multinodulaire.

Goitre simple


L’échographie thyroïdienne, en permettant une mesure précise du volume dela thyroïde, confirme ou non le diagnostic de goitre suspecté cliniquement.Les études échographiques réalisées dans le but d’établir des valeurs normalesmontrent une hétérogénéité des résultats, témoin des variationsgéographiques[16]. En France, on considère comme hypertrophié un lobe dontla hauteur dépasse 6 cm et le diamètre transversal 2 cm[31].L’échographie confirme le caractère homogène et normoéchogène de cegoitre, symétrique ou non, plongeant ou non. L’échographie couplée à lapalpation régulière est l’examen le plus pertinent pour la surveillance desgoitres simples.


La scintigraphie révèle une fixation diffuse et homogène du traceur au sein dugoitre. Son intérêt est très limité dans ces goitres simples car elle n’a aucunevaleur pronostique ni aucune influence sur la conduite à tenir.

Goitre multinodulaire

La place des examens d’imagerie est envisagée ici dans le cas du goitremultinodulaire euthyroïdien.


L’échographie doit dénombrer, localiser et décrire les nodules, souvent plusnombreux que ne le laissait supposer la palpation[10]. Les critères évoquant lamalignité doivent être recherchés pour chaque nodule. L’échographie permetde sélectionner le ou les nodules nécessitant éventuellement unecytoponction. L’échographie est le meilleur examen de surveillance du goitremultinodulaire à la recherche d’une augmentation de taille d’un nodule connuou de l’apparition de nouveaux nodules ou d’adénopathies.


La scintigraphie révèle une fixation hétérogène du traceur au sein du goitremultinodulaire. Il y a parfois coexistence de zones chaudes et froides dont latopographie doit être confrontée aux données de l’échographie et de lapalpation.

Place de la radiographie standard

Effectuée de face et de profil, la radiographie de la trachée est indiquée pourrechercher une déviation latérale ou postérieure et surtout une diminution decalibre de la trachée. Si une déviation n’a pas de conséquence pathologique,une réduction de calibre constitue une indication opératoire en raison durisque de trachéomalacie. La radiographie de thorax est souvent le mode derévélation de goitres plongeants endothoraciques asymptomatiques (fig 8). Laradiographie de face des parties molles du cou évalue le diamètre transversaltrachéal dans les goitres plongeants endothoraciques ou les goitresmultinodulaires compressifs[23].

Place du scanner et de l’imagerie par résonance magnétique

Certains goitres multinodulaires sont trop volumineux pour permettre unedescription échographique fiable. L’IRM est utile dans le bilan des goitresplongeants volumineux endothoraciques, en particulier grâce à la possibilitéd’étudier le goitre sur des coupes coronales[18]. Le scanner (fig 9) nécessiteune injection d’iode, ce qui peut déclencher une hyperthyroïdie sur un goitremultinodulaire prétoxique.

8 Radiographie de thorax de face : goitre plongeant.

9 Scanner cervical : goitre plongeantendothoracique.


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Hyperthyroïdie


Maladie de Basedow

Dans la maladie de Basedow, la thyroïde apparaît globalement augmentée devolume de façon modérée, ses contours sont globuleux. Elle esthypoéchogène dans son ensemble, hétérogène, d’aspect lobulé en « nidd’abeille ». Hypoéchogénicité et hétérogénéité sont les caractères les plusconstants, non parallèles au degré d’hyperfonctionnement. L’étude endoppler couleur et doppler énergie montre une augmentation de lavascularisation de la glande dont l’appréciation est encore qualitative,réalisant le classique aspect dethyroid inferno(fig 10) [24]. L’étude en dopplerpulsé montre une augmentation des vitesses circulatoires. Cettehypervascularisation n’est pas corrélée aux taux d’hormones circulantes[4].

Adénome toxique

Le nodule autonome responsable de l’hyperthyroïdie est souvent volumineux,facilement mis en évidence. Son centre est souvent nécrosé, liquide,anéchogène. Le lobe controlatéral, souvent petit, doit être soigneusementmesuré et décrit, car il conditionne la fonction thyroïdienne après chirurgie.L’étude en doppler couleur montre une hypervascularisation intranodulaireavec une sensibilité en faveur du diagnostic d’adénome toxique de 96 % etune spécificité de 75 % dans la série de Becker[5].

Goitres multinodulaires toxiques ou prétoxiques

L’échographie décrit la taille globale de la glande, la structure du parenchymenon nodulaire, le nombre, la situation, les dimensions et l’échostructure desdifférents nodules. Hormis les kystes purs entièrement liquidiens, tous lesnodules solides homogènes, hétérogènes ou mixtes avec une partie liquideliée à la nécrose peuvent être hypersécrétants : leur aspect échographique neprésage pas de leur fonction. Leur relevé cartographique et leur repéragecutané permettent d’établir la correspondance avec les donnéesscintigraphiques.

Autres causes d’hyperthyroïdie

Dans le cas des thyrotoxicoses factices, l’échogénicité du parenchymethyroïdien est normale. L’étude en doppler couleur montre unevascularisation pauvre, contrastant avec l’hyperthyroïdie biologique[9].L’intérêt de l’échographie est aussi souligné pour différencier leshyperthyroïdies induites par l’iode sur corps thyroïde préalablement sain(parenchyme normal ou très discrètement hypoéchogène en cas de surchargeiodée majeure, vascularisation pauvre) des hyperthyroïdies sur pathologiepréexistante (maladie de Basedow) où l’on retrouve les signeséchographiques spécifiques de la maladie sous-jacente[8].


Les données de la scintigraphie sont très différentes selon le mécanisme quicrée l’hyperthyroïdie :– parfois, le processus à l’origine de la thyrotoxicose provoque une inhibitiondu captage, la scintigraphie est alors « blanche », ne montrant aucune imagethyroïdienne ;– dans d’autres cas, l’hyperthyroïdie est liée à un hyperfonctionnement descellules thyroïdiennes, provoqué ou autonome, ce qui augmente le captage.

Les zones hyperfonctionnelles apparaissent hyperfixantes. La cartographieisotopique montre si l’hyperfonctionnement est un processus globalintéressant toute la thyroïde (maladie de Basedow) ou sil’hyperfonctionnement ne touche qu’un ou plusieurs nodules (nodulestoxiques).

Chez l’enfantLes hyperthyroïdies sont peu fréquentes : échographie et scintigraphie à l’123Imontrent, dans 95 % des cas, le goitre diffus hyperfixant et homogène d’unemaladie de Basedow.

Chez l’adulteLa palpation d’un goitre diffus ou de formations nodulaires n’est pas unedonnée suffisante : échographie et scintigraphie (avec123I ou 99mTc) sontnécessaires pour déterminer le mécanisme de l’hyperthyroïdie quiconditionne le traitement. Le schéma diagnostique est orienté par la cliniqueet l’aspect de la scintigraphie qui est l’examen de première intention.Une fixation élevée diffuse et homogène (supérieure à 30 % d’123I à 2 heures)fait le diagnostic de maladie de Basedow (fig 11). La fixation peut êtrediminuée, mais non nulle, en cas de surcharge iodée associée. Uneéchographie permet de rechercher d’éventuels nodules, et montre desmodifications de structure caractéristiques d’une pathologie auto-immune.Une fixation élevée diffuse et hétérogène est en faveur d’un goitremultinodulaire secondairement « basedowifié ».Une fixation localisée à un nodule palpable (ou montré par l’échographie)avec extinction du reste du parenchyme est un adénome toxique. L’adénomepeut être double. Le centre de l’adénome est souvent nécrosé et hypofixant.L’échographie confirme la présence du nodule et en précise la structure. Elleauthentifie la présence du lobe controlatéral (diagnostic différentiel avec unlobe unique). Les essais de réveil du parenchyme thyroïdien éteint parinjection de TSH ne se pratiquent plus.Une fixation localisée à plusieurs nodules disséminés avec extinction du restedu parenchyme est un goitre multinodulaire toxique (fig 12). La confrontationd’une échographie précise et de la scintigraphie montre que certains nodulessont chauds, autonomes et d’autres froids, spontanément ou éteints parl’hyperthyroïdie.Une scintigraphie blanche peut correspondre à trois étiologies :– unethyroïdite subaiguë de de Quervain, caractéristique par la douleurcervicale, l’accélération de la vitesse de sédimentation. Une scintigraphie 3ou 4 mois après la phase aiguë permet de vérifier la guérison sans séquelles ;– unethyrotoxicose factice, par prise intempestive (parfois clandestine, voireà l’insu du patient dans des préparations amaigrissantes prétendueshoméopathiques) d’hormones thyroïdiennes ou d’analogues comme leTriacanat, peut être confirmée par l’abaissement du taux de thyroglobuline ;– unehyperthyroïdie induite par l’iode. La cause de la surcharge iodée n’estpas toujours retrouvée facilement. L’iodurie par 24 heures permet d’enquantifier l’importance et de suivre son élimination.

10 Maladie de Basedow : aspects de thyroid inferno en doppler couleur.

11 Maladie de Basedow : hyperfixation dif-fuse et homogène du 123I.

12 Goitre multinodulaire toxique : aspectscintigraphique (123I).


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Chez la personne âgée

On retrouve les mêmes étiologies que chez l’adulte : Basedow, goitremultinodulaire toxique, adénome toxique. En cas de surcharge iodée, trèsfréquente à cet âge, on observe souvent des hyperthyroïdies transitoires, liéesà l’autonomisation pendant quelques semaines, de nodules « opportunistes ».La scintigraphie montre un aspect irrégulier, avec des zones chaudes(correspondant aux nodules responsables de l’hyperthyroïdie) et unparenchyme thyroïdien par ailleurs faiblement fixant mais non éteint.

Hypothyroïdie

Le diagnostic étiologique des hypothyroïdies repose sur la palpation,l’échographie et le dosage des anticorps antithyroïdiens. La scintigraphie estinutile, sauf en cas de pathologie nodulaire associée.

Hypothyroïdies myxœdémateuses d’involution

L’aspect échographique le plus habituel est celui d’une petite thyroïdeglobalement atrophiée (3 cm de haut, 1 cm de large) avec un parenchymed’échogénicité normale ou réduite[32]. La scintigraphie, si elle est pratiquée,montre une fixation quasi nulle et un contraste faible et hétérogène.

Thyroïdites lymphocytaires chroniques, maladie de Hashimoto

Aspects échographiques

La glande thyroïde apparaît augmentée de volume de façon symétrique et leplus souvent modérée. L’hypoéchogénicité est de règle, sauf au début de lamaladie où ce signe peut manquer. Elle est diffuse, plus rarement localisée.Un signe caractéristique est l’accentuation de la lobulation qui se traduit auniveau des contours par l’alternance de bosselures et d’incisures et au niveaudu parenchyme par des zones nodulaires hypoéchogènes cernées d’une tramehyperéchogène[33]. Dans ce contexte, l’identification de vrais nodules estdifficile. On individualise facilement des nodules solides hyperéchogènesbien limités, classiques dans le cadre d’une maladie de Hashimoto. Enrevanche, les lésions solides hypoéchogènes peuvent être difficiles àdélimiter. Le rôle de la cytoponction échoguidée à la recherche d’un processuscarcinomateux, en particulier d’un lymphome dans ce contexte, a étésouligné[29].

Aspects scintigraphiques

Au cours des hypothyroïdies d’involution ou auto-immunes, la fixation del’iode radioactif peut être augmentée, réduite ou normale selon le stadeévolutif. La glande est de taille normale ou diminuée ; l’image apparaîthétérogène lorsque le parenchyme est remanié.

Hypothyroïdies induites par l’iode

Au cours des hypothyroïdies induites par l’iode, la fixation précoce(à 30 minutes) est élevée en raison de l’élévation de la TSH qui stimule lecaptage, puis chute rapidement par suite du blocage de l’organification.L’échographie montre une échogénicité quasiment normale (discrètementhypoéchogène dans le cas d’une imprégnation iodée majeure, à l’amiodaronepar exemple).

Hypothyroïdie du nouveau-né

Le dépistage et le traitement d’une hypothyroïdie sont une urgence.L’échographie en postprandial pour que le bébé soit relativement immobile,recherche l’existence, la position et la taille de la glande. Des anomalies de lamorphogenèse sont à l’origine de 75 % des hypothyroïdies : 50 % par ectopiede la glande (de la base de la langue au canal thyréoglosse) et 25 % parathyréose.La scintigraphie est réalisée à l’123I (20 µCi). Elle permet de déceler lesectopies et de réaliser des études dynamiques pour approcher le mécanismedes troubles de l’hormonogenèse, par exemple :– une scintigraphie blanche, sans fixation gastrique, alors que le goitre estpalpable, évoque un défaut de captage ;– une fixation rapidement croissante puis en « plateau », déplaçable par unanalogue de l’iode entrant en compétition pour le captage (test au perchlorate)est en faveur d’un défaut d’organification.

Cancer thyroïdien

Place de l’imagerie dans le dépistage du cancer thyroïdien


Le cancer thyroïdien peut se présenter sous une forme nodulaire ou diffuseréalisant un goitre. Dans la grande majorité des cas, il s’agit d’une lésion

solide et hypoéchogène (fig 13). Les différents types histologiques ne peuventpas être précisés par l’échographie. Dans le cadre du cancer papillaire, qui estla forme la plus fréquente, quelques éléments d’orientation peuvent êtresoulignés. Les cancers papillaires contiennent souvent des calcosphérites quipeuvent être visualisés sous la forme de ponctuations hyperéchogènes sanscône d’ombre associé. La présence de ces microcalcifications semble être trèsspécifique[28].La présence de métastases ganglionnaires de type papillaire est très fréquente,à rechercher tout le long de l’axe jugulocarotidien, de façon bilatérale. Cesmétastases sont le plus souvent arrondies ou ovalaires, avec un rapportdiamètre transversal/diamètre longitudinal supérieur à 0,5 (fig 14)[13]. Ellespeuvent être partiellement kystisées et contenir des microcalcifications.


Le cancer thyroïdien se présente sous forme d’un nodule froid ou sanstraduction scintigraphique. Quelques cas exceptionnels de foyers decarcinome identifiés au sein d’un nodule chaud ont été rapportés. Ces casdoivent être bien différenciés des microcarcinomes occultes, beaucoup plusfréquents, découverts sur une pièce de lobectomie à côté d’un adénometoxique ayant motivé l’intervention.Quand des métastases ganglionnaires coexistent d’emblée avec le nodulefroid cancéreux, la scintigraphie ne permet pas de les visualiser.

Place de l’imagerie dans le traitement du cancer thyroïdien

Le traitement du cancer thyroïdien repose sur la thyroïdectomie totale,complétée 4 à 6semaines après par une totalisation isotopique consistant enl’administration orale d’une haute activité d’131I (100 mCi, soit 3,7 GBq) enchambre protégée. L’imagerie tient une place importante dans le déroulementde ce traitement :– avant la thyroïdectomie, l’échographie est le meilleur examen à larecherche de métastases ganglionnaires ;– après la thyroïdectomie, l’échographie et la scintigraphie corps entier àl’ 131I à visée diagnostique (dose traceuse de 1 à 5 mCi à d’131I) visualisent lereliquat thyroïdien restant et d’éventuelles métastases ganglionnairespersistantes ou métastases à distance (poumons, os, médiastin) ;

13 Cancer thyroïdien : as-pect échographique.

14 Métastases ganglionnaires d’un adénocarcinome papillaire : aspect échographique.


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– après l’administration du traitement par 100 mCi d’131I, la scintigraphiecorps entier effectuée sur dose thérapeutique (au cinquième jour) permet uneexcellente visualisation des reliquats cervicaux et d’éventuelles métastases(ganglionnaires cervicales, médiastinales, pulmonaires ou osseuses).

Place de l’imagerie dans le suivi du cancer thyroïdien

L’échographie permet le diagnostic de récidive locale ou d’atteintemétastatique ganglionnaire en visualisant une lésion arrondie, solide,hypoéchogène, plus ou moins bien limitée, parfois partiellement kystisée oucontenant des microcalcifications. Si la lésion se situe dans la loge, ladistinction entre récidive et atteinte ganglionnaire est difficile. L’échographiene permet pas la visualisation d’une éventuelle composante intertrachéo-œsophagienne ou rétro-œsophagienne. Une étude tomodensitométrique ouIRM est alors nécessaire en seconde intention. Le rôle de l’échographie dansla surveillance des patients atteints de cancer thyroïdien différencié estcertainement appelé à se développer dans les prochaines années. Dans le suivides cancers thyroïdiens, l’IRM est indiquée pour la recherche de récidiveslocales parfois endothoraciques ou de métastases ganglionnaires cervicalesprofondes non accessibles par l’échographie[12]. Elle est l’examen le plusperformant pour le bilan d’extension des métastases osseuses, en particulierrachidiennes.La scintigraphie corps entier à l’131I réalisée avec une dose traceuse de 1 à5 mCi après 4 semaines d’arrêt de la L-thyroxine permet de visualiserd’éventuels reliquats cervicaux ou d’autres fixations anormales métastatiques(ganglionnaires cervicales, médiastinales, pulmonaires ou osseuses).L’interprétation de ces images se fait conjointement avec le résultat du tauxde thyroglobuline dosé dans les mêmes conditions (4 semaines d’arrêt de laL-thyroxine). D’autres traceurs ont été proposés (thallium, octréoscan, MIBI[méthoxy-isobutyl-isonitrile]) ou sont à l’étude (5 fluoro-désoxy-glucose),mais l’131I, étant organifié dans la cellule thyroïdienne, reste le traceur dechoix.

Autres pathologies

Thyroïdite subaiguë de de Quervain

La thyroïdite subaiguë de de Quervain est en règle douloureuse et le passagede la sonde d’échographie est souvent sensible. L’atteinte échographique estasymétrique et migre au cours de l’évolution ; elle précède parfois l’atteinteclinique. On observe typiquement des zones d’hypoéchogénicité mallimitées, focales, bilatérales, asymétriques concernant les régionsantérosupérieures et externes des deux lobes (fig 15). Il persiste en règle deszones de parenchyme sain. L’évolution se fait vers la guérison sanscorrélation entre le statut hormonal et l’étendue de l’hypoéchogénicité.Toutefois, même en l’absence de récidive, des plages hypoéchogènespersistantes ont été observées chez 60 % des patients après un suivi moyen de18 mois[7]. La scintigraphie, réalisée à la phase aiguë, est blanche.En cas d’atteinte unifocale, le diagnostic différentiel avec une lésion malignepeut se poser. Il s’agit de forme nodulaire de thyroïdite, localisée enéchographie et réalisant une zone froide en scintigraphie. L’évolutioncomporte habituellement une extension des lésions à l’autre lobe (thyroïditeà bascule) qui, associée au contexte clinique et biologique, permet de trancher.

Thyroïdite aiguë infectieuse

Cette pathologie rare a une traduction échographique différente selon le stadede collection de l’abcès. Avant collection, on retrouve une zonehypoéchogène solide localisée, mal limitée. Après collection, il s’agit d’un

nodule à centre liquidien (avec ou sans niveau) à parois épaisses. Dans lesdeux cas, le passage de la sonde est douloureux. L’abcès correspond à unezone froide en scintigraphie.

Thyroïdite de Riedel

La thyroïdite de Riedel est une pathologie exceptionnelle caractérisée par unefibrose invasive détruisant partiellement la thyroïde et infiltrant les structurescervicales adjacentes. Les rares descriptions échographiques rapportent unemasse hypoéchogène mal limitée remplaçant le tissu thyroïdien normal etinfiltrant les structures musculaires de voisinage[31]. Le diagnostic différentielse pose avec un cancer anaplasique. L’échographie n’est pas contributivepour distinguer ces deux pathologies.

Perspectives en imagerie thyroïdienne

Échographie

Imagerie échographique tridimensionnelle

Il est possible d’obtenir une acquisition échographique volumique paraccumulation des informations lors du déplacement du capteur sur la régionétudiée.Actuellement, seules les interfaces entre les structures d’échogénicitétrès différente sont suffisamment marquées pour pouvoir être détectées avecfiabilité de manière automatique. Cette détection est cependant indispensableau rendu visuel d’une image tridimensionnelle.Les premières études échographiques en trois dimensions (3D) ont concernéd’autres organes que la thyroïde (système vasculaire, organesgynécologiques, région maxillofaciale, abdomen et foie) et semblent montrerune nette supériorité de la technique 3D comparée à l’échographietraditionnelle, en ce qui concerne la mesure précise des distances entreorganes et le calcul de volume de différentes structures[7, 8, 9]. Mais l’absencede standardisation des méthodes rend difficile la comparaison des travaux.L’application de cette étude 3D à la thyroïde est encore du domaine de larecherche mais représente une perspective séduisante pour le clinicien. Lesapplications cliniques potentielles sont importantes : calcul précis du volumed’un adénome toxique avant traitement par l’iode radioactif, appréciation duvolume d’un goitre et de ses rapports avec les axes vasculaires, avantchirurgie, meilleure détection des récidives locales de cancers thyroïdiens ;enfin, fournir au clinicien une imagerie « parlante » à lasimple lecture desclichés.L’acquisition volumique ultrasonore peut facilement individualiser lesvaisseaux, même de petit calibre, et rend possible l’étude de la distributionvasculaire thyroïdienne tridimensionnelle, notamment autour d’un nodule.

Quantification des signaux échographiques

En échographie, la quantification des signaux est essentiellement relative. Larecherche de données quantifiables dans l’évaluation de l’échogénicitéthyroïdienne fait l’objet de travaux expérimentaux[3].La quantification de l’échogénicité repose actuellement sur le calcul, au seind’une région d’intérêt déterminée, de la valeur moyenne de niveaux de grisdes pixels qui la composent. Cette approche ne rend compte ni del’histogramme des niveaux de gris, ni de leur distribution spatiale qui peuventêtre étudiés par des techniques d’analyse de texture.

Produits de contraste échographiques

Initialement développés pour augmenter le signal du sang circulant, lesproduits de contraste échographiques peuvent avoir également desapplications en matière de signal du parenchyme. Les agents de contrasteagissent en augmentant la réflectivité du sang et donc l’intensité du signaldoppler et en modifiant les propriétés physiques des tissus, ce qui conduit àun accroissement de l’intensité du faisceau ultrasonore rétrodiffusé. Leproduit de contraste idéal doit être non toxique, injectable par voie veineuseet capable de traverser le lit capillaire pulmonaire (microbulles encapsuléesdans des matrices). L’application en pathologie thyroïdienne est prometteuse,en particulier pour l’étude des faibles flux et l’analyse de la perfusion duparenchyme thyroïdien.

Scintigraphie

Le développement et la mise au point sur le marché de petites gammacamérasdédiées, permettant une bonne imagerie thyroïdienne pour un coût modeste,doivent permettre de répondre à la demande de scintigraphies thyroïdiennesd’une façon rapide et efficace.De nouveaux traceurs sont en cours d’expérimentation, comme le 5 fluoro-désoxy-glucose nécessitant l’utilisation d’une caméra à positons, qui sembleintéressant dans le suivi des cancers thyroïdiens.

15 Thyroïdite subaiguë dede Quervain : aspect écho-graphique.


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•• •

L’imagerie thyroïdienne est d’un grand apport pour le diagnosticétiologique des pathologies thyroïdiennes. L’échographie thyroïdienneest l’examen clef dans l’exploration et le suivi de la pathologie nodulaireeuthyroïdienne. Si seule l’échographie a une réelle utilité dansles hypothyroïdies, scintigraphie et échographie sont nécessaires

pour déterminer le mécanisme des hyperthyroïdies et choisir letraitement le mieux adapté parmi des armes thérapeutiques qui vontde l’abstention sous surveillance à l’administration d’iode radioactif ouà la chirurgie.L’échographie est de coût modeste, la scintigraphie est entièrementprise en charge par l’assurance sociale. Le coût de ces deux examensest faible par rapport à ceux qu’induisent des indicationsthérapeutiques erronées.

Références

[1] Andem. Recommandations pour la pratique clinique. Laprise en charge diagnostique du nodule thyroïdien. Paris :éditions Norbert Attali, 1995 : 1-256

[2] Andem. Recommandations pour la pratique clinique. Laprise en charge diagnostique du nodule thyroïdien. Ann En-docrinol 1996 ; 57 : 526-535

[3] Aurengo H. Recherche de données quantifiables dansl’étude échographique des nodules thyroïdiens. Méthodesultrasonores en médecine, échographie et doppler. [thèse].Université René Descartes, Paris, 1992 : 1-30

[4] Baldini M, Castagnone D, Rivolta R, Meroni L, PappaletteraM, Cantalamessa L. Thyroid vascularization by color dop-pler ultrasonography in Graves’disease. Changes related todifferent phases and to the long-term outcome of the dis-ease. Thyroid 1997 ; 7 : 823-828

[5] Becker D, Bair HJ, Becker W, Günter E, Lohner W, Lerch Set al. Thyroid autonomy with color-coded image-directeddoppler sonography : internal hypervascularization for therecognition of autonomous adenomas. J Clin Ultrasound1997 ; 25 : 63-69

[6] Belfiore A, La Rosa GL, LaPorta GA, Giuffrida D, Milazzo G,Lupo L et al. Cancer risk in patients with cold thyroid nodu-les : relevance of iodine intake, sex, age, and multinodular-ity. Am J Med 1992 ; 93 : 363-369

[7] Bennedbaek FN, Hegedus L. The value of ultrasonographyin the diagnosis and follow-up of subacute thyroiditis.Thyroid 1997 ; 7 : 45-50

[8] Bogazzi F, Bartalena L, Brogioni S, Mazzeo S, Vitti P, BurelliA et al. Color flow doppler sonography rapidly differentiatesType I and Type II amiodarone-induced thyrotoxicosis.Thyroid 1997 ; 7 : 541-545

[9] Bogazzi F, Bartalena L, Vitti P, Rago T, Brogioni S, MartinoE. Color flow doppler sonography in thyrotoxicosis factitia. JEndocrinol Invest 1996 ; 9 : 603-606

[10] Brander A, Viikinkoski P, Tuuhea J, Voutilainen L, KivisaariL. Clinical versus ultrasound examination of the thyroid glandin common clinical practice. J Clin Ultrasound 1992 ; 20 :37-42

[11] Brkljacic B, Cuk V, Tomic-Brzac H, Bence-Zigman Z, Delic-Brkljacic D, Drinkovic I. Ultrasonic evaluation of benign andmalignant nodules in echographically multinodular thyroids.J Clin Ultrasound 1994 ; 22 : 71-76

[12] Brown LR, Aughenbaugh GL. Masses of the anterior medi-astinum : CT and MR imaging. Am J Roentgenol 1991 ;157 : 1171-1180

[13] Bruneton JN, Balu-Maestro C, Marcy PY, Melia P, MourouMY. Very high frequency (13 MHz) ultrasonographic exami-nation of the normal neck : detection of normal lymph nodesand thyroid nodules. J Ultrasound Med 1994 ; 13 : 87-90

[14] Clark KJ, Cronan JJ, Scola FH. Color Doppler sonography:anatomic and physiologic assessment of the thyroid. J ClinUltrasound 1995 ; 23 : 215-223

[15] Dupasquier-Fediaevsky L, Leenhardt L, Ménégaux F, Del-bot T, Hoang C, Turpin G et al. Évaluation des critères écho-graphiques de malignité du nodule thyroïdien. AnnEndocrinol 1998 ; 59 : 218

[16] Hegedüs L. Thyroid size determined by ultrasound. Dan MedBull 1990 ; 37 : 249-263

[17] Hermans J. Apport de la médecine nucléaire in vivo à l’ex-ploration de la glande thyroïde. La thyroïde. Paris : Expan-sion Scientifique Française, 1992 : 236-248

[18] Huysmans DA, De Haas MM, Van Den Broek WJ, HermusAR, Barentsz JO, Corstens FH et al. Magnetic resonanceimaging for volume estimation of large multinodular : a com-parison with scintigraphy. Br J Radiol 1994 ; 79 : 519-523

[19] Koizumi M, Taguchi H, Goto M, Nomura T, Watari T.Thallium-201 scintigraphy in the evaluation of thyroid no-dules. A retrospective study of 246 cases. Ann Nucl Med1993 ; 3 : 147-152

[20] Leenhardt L. Commentaires sur l’évaluation échographiquedes nodules thyroïdiens. Ann Endocrinol 1993 ; 54 : 237-240

[21] Léger AF. Évaluation de la scintigraphie conventionnelle.Ann Endocrinol 1993 ; 54 : 241-247

[22] Massol J, Pazart L, Aho S, Strauch G, Leclère J, Durieux P.Prise en charge du nodule thyroïdien. Résultats préliminai-res d’une enquête de pratique auprès de 685 médecins gé-néralistes et spécialistes. Ann Endocrinol 1993 ; 54 :220-225

[23] Mellissant CF, Smith SJ, Perlberger R, Verschkelen J, Lam-mers JW, Demedts M. Lung function, CT-scan and X-ray inupper airway obstruction due to thyroid goitre. Eur Respir J1994 ; 10 : 1782-1787

[24] Ralls PW, Mayekawa DS, Lee KP, Colletti P, Radin DR,Boswell WD et al. Color-flow doppler sonography in gravesdisease : « thyroid inferno ». Am J Roentgenol 1988 ; 150 :781-784

[25] Shimamoto K, Endo T, Ishigaki T, Sakuma S, Makino N. Thy-roid nodules : evaluation with color doppler ultrasonography.J Ultrasound Med 1993 ; 12 : 673-678

[26] Solbiati L, Volterrani L, Rizzato G. The thyroid gland with lowuptake lesions: evaluation by ultrasound. Radiology 1985 ;155 : 187-191

[27] Takashima S, Fukuda H, Kobayashi T. Thyroid nodules: clini-cal effect of ultrasound-guided fine-needle aspiration biopsy.J Clin Ultrasound 1994 ; 22 : 535-542

[28] Takashima S, Fukuda H, Nomura N, Kishimoto H, Kim T,Kobayashi T. Thyroid nodules : re-evaluation with ultra-sound. J Clin Ultrasound 1995 ; 23 : 179-184

[29] Takashima S, Tomiyama N, Morimoto S, Kozuka T, IchiharaK. Non palpable primary thyroid lymphoma diagnosed byultrasound-guided fine needle biopsy. J Clin Ultrasound1992 ; 20 : 142-145

[30] Van Herlé AJ, Rich P, Ljung BM, Ashcraft MW, Solomon DH,Keeler EB. The thyroid nodule. Ann Intern Med 1982 ; 96 :221-232

[31] Viateau-Poncin J. Échographie thyroïdienne. Paris : Vigot,1992 : 1-152

[32] Vitti P, Lampis M, Piga M, Loviselli A, Brogioni S, Rago T etal. Diagnostic usefulness of thyroid ultrasonography in atro-phic thyroiditis. J Clin Ultrasound 1994 ; 22 : 375-379

[33] Yeh HC, Futterweit W, Gilbert P. Micronodulation: ultrasono-graphic sign of Hashimoto thyroiditis. J Ultrasound Med1996 ; 15 : 813-819

[34] Yousem DM, Huang T, Loevner LA, Langlotz CP. Clinical andeconomic impact of incidental thyroid lesions found with CTand MR. AJNR 1997 ; 18 : 1423-1428


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Imagerie thyroïdienne