Actualités pharmaceutiques

• n° 536 • mai 2014 •14

Mots clés - immunoglobuline G ; plaie ; rappel antitétanique ; tétanos ; vaccination

Keywords - anti-tetanus booster; immunoglobulin G; tetanus; vaccination; wound

ordonnancecommentaire

© 2014 Publié par Elsevier Masson SAS

http://dx.doi.org/10.1016/j.actpha.2014.02.022

Immunoglobulines et rappel antitétaniqueSuite à une blessure de la main occasionnée par un objet rouillé, un homme se présente à

l’officine avec deux ordonnances. La première comporte des immunoglobulines, la

seconde émane du chirurgien qui a suturé le tendon lésé et prévoit l’administration, en

rappel, d’un vaccin combiné indiqué chez l’adulte pour la prévention conjointe de la

diphtérie, du tétanos et de la poliomyélite.

Anti-tetanus immunoglobulins and booster vaccine. Following an injury to his hand caused by a rusty object, a man comes to the pharmacy with two prescriptions. The first is for immunoglobins, the second is written by the surgeon who stitched the injured tendon and prescribes a combined booster vaccination indicated in adults for the prevention of diphtheria, tetanus and poliomyelitis.

L a vaccination a permis de contrôler l’épidémie de téta-nos. Pourtant, l’absence de

couverture vaccinale par oubli de rappels expose les patients à une contamination, en particulier en cas de blessure. Dans ce type de situa-tion, l’administration d’anticorps antitétaniques, produits dérivés du sang, et la vaccination en urgence s’imposent afin de prévenir le déve-loppement de la pathologie. Le rôle du pharmacien est primordial : pro-mouvoir la vaccination, assurer la traçabilité des médicaments dérivés du sang et conseiller le patient blessé, souvent traité par anti-biotiques ou antalgiques.

Profi l du patientM. Pillon est un homme de 72 ans qui s’est blessé au niveau de la face dorsale de la main droite, ce qui a généré des lésions de l’appareil extenseur. La plaie a été causée par un vieil outil rouillé que l’homme conservait dans son établi. M. Pillon a d’abord consulté son médecin traitant qui a prescrit une injection de Gammatétanos® 250 UI/2 mL par

voie intramusculaire (IM) puisque son patient n’avait bénéficié d’au-cune vaccination antitétanique depuis vingt ans. Dans un second temps, il a consulté les urgences afin de faire suturer un tendon lésé.

Historique médicamenteuxM. Pillon ne prend pas de médicament sauf, très occasionnellement, du Gaviscon® et un peu de paracétamol pour soulager ses douleurs arthrosiques.

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© 2014 Published by Elsevier Masson SAS

Françoise

COUIC-MARINIERa,*Docteur en pharmacie

François PILLONb

Pharmacien

*Auteur correspondant.Adresse e-mail :

marinier.francoise@wanadoo.fr (F. Couic-Marinier).

a201 bis avenue du Général-Leclerc,

54000 Nancy, FrancebService de pharmacologie

clinique, Faculté de médecine Laennec,

8 rue Guillaume-Paradin, 69008 Lyon, France

Figure 1. Prescription d’une spécialité contenant des immunoglobulines G spécifi ques contre la toxine de Clostridium tetani.

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Recevabilité des ordonnancesLes ordonnances émanent d’un médecin généraliste et d’un chirur-gien orthopédiste. Datées, signées, sécurisées, elles sont recevables (figures 1 et 2). Les spécialités Augmentin® et Ixprim® seront géné-riquées.Le pharmacien d’officine qui délivre un médicament dérivé du sang doit le retranscrire aussitôt sur un registre spécial coté et paraphé par le maire ou le commissaire de police, ou encore doit enregistrer immédiatement, par tout système approuvé par le ministre chargé de la Santé, les informations mention-nées à l’article R. 5132-10 [1], la date de naissance du patient ainsi que les données figurant sur l’étiquette détachable du condi-tionnement extérieur. En cas de report sur un registre, cette étiquette doit y être apposée. Les transcrip-tions ou enregistrements compor-tent, pour chaque médicament délivré, un numéro d’ordre spécifique. Les registres ou enregistrements

prévus sont conservés pendant une durée de quarante ans. Les centres régionaux de pharmacovigilance ont accès à ces documents lorsque cela est nécessaire à l’exercice de leur mission.

Questions préalables indispensables« Prenez-vous d’autres traitements (même en automédication) ? » Réponse : « Non, à part du Gaviscon® pour les brûlures d’estomac occa-sionnelles. » « Avez-vous eu ou prévoyez-vous une vaccination dans les jours ou semaines prochains ? » Réponse : « Non. » L’administration d’immunoglobu-lines peut entraver l’efficacité des vaccins constitués de virus vivants atténués tels que ceux contre la rougeole, la rubéole, les oreillons et la varicelle.Après administration de ce médica-ment, il faut attendre au minimum six semaines (de préférence trois mois) avant d’administrer ce type de vaccins.

Si le patient a reçu des vaccins anti-viraux vivants atténués (rougeole, rubéole, oreillons, varicelle) au cours des deux semaines précédant l’in-jection, un contrôle des anticorps protecteurs postvaccinaux peut être nécessaire en vue d’un éven-tuel rappel.

Question du patient « Pourquoi est-ce que le médecin me fait faire la vaccination anti-tétanique ? Est-ce mortel comme maladie ? » Réponse : « La vaccina-tion antitétanique doit être renouve-lée tous les dix ans. La maladie peut être fatale (la létalité du tétanos est d’environ 30 %), mais la moitié des personnes atteintes guérit sponta-nément. »

Le tétanos en pratiqueLe tétanos est une maladie infec-tieuse aiguë, grave et potentiellement mortelle. Il est généralement causé par la contamination d’une plaie par des spores de Clostridium tetani, bacille Gram positif sporulant anaéro-bie strict et ubiquitaire dont les spores sont souvent retrouvées dans la terre et les fèces animales. Ces bactéries sécrètent des neurotoxines qui migrent suivant les voies lympha-tiques et sanguines, et qui ont des effets délétères sur les neurones des systèmes nerveux central et sympa-thique, entraînant des contractions et spasmes musculaires incontrôlés ou opisthotonos.En France, les cas de tétanos ont pour origine des plaies profondes,

À savoir

Le revêtement cutané sain constitue une barrière infranchissable pour la quasi-totalité des agents infectieux. La flore cutanée normale y exerce un effet protecteur dit “de barrière”. En  revanche, toute lésion cutanée, si minime soit-elle, comporte un risque infectieux qu’il faut prévenir.

Figure 2. Prescription d’un antibiotique, d’un antalgique et d’un vaccin antitétanique.

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causées par des morsures ou des blessures (clou). Toutes les per-sonnes présentant une plaie sus-ceptible d’être souillée par de la terre contaminée par des spores de Clostridium sont exposées à cette

maladie, celles qui jardinent ou bri-colent en plein air en premier lieu.La prévention est basée sur le lavage et la désinfection de la plaie, sur la prescription d’un vaccin antitétanique et l’administration prophylactique d’immunoglobulines antitétaniques en cas de plaie à risque.L’infection n’étant pas immuni-sante, il est possible d’être infecté plusieurs fois.

Analyse du traitement F Gammatétanos® 250 UI/2 mL :

cette spécialité contient surtout des immunoglobulines G spécifiques contre la toxine de Clostridium tetani. Elles présentent les mêmes carac-téristiques que les anticorps physio-logiques spécifiques du tétanos.

F Tetavax® : il s’agit d’une ana-toxine botulinique détoxifiée par le formaldéhyde et purifiée. L’immu-nité apparaît dès la deuxième injec-tion ; elle est renforcée après la troisième injection et persiste cinq à dix ans après la quatrième.

F Amoxicilline/acide clavula-

nique  : l’amoxicill ine est une pénicilline A ou aminopénicilline. Les pénicillines agissent par inhibi-tion de la formation des liens inter-peptidoglycanes dans la paroi cellulaire bactérienne. Leur moitié β-lactame se lie à la transpeptidase qui, en temps normal, se l ie au peptido glycane bactérien. Elle empêche ainsi la multiplication des bactéries. Les pénicillines ne tuent pas les agents pathogènes : elles blo-quent simplement leur méca-nisme de reproduction, ce qui leur permet de ne pas submerger, par leur nombre, les défenses natu-relles de l’organisme. L’acide clavulanique inhibe rapidement et irréversiblement la plupart des bêtalactamases produites par des bactéries Gram positif et Gram négatif. Cette association est donc active sur nombre de bactéries dont celles résistantes par sécré-tion de bêtalactamases, qu’elle

soit acquise (staphylocoque doré, gonocoque, Haemophilus influen-zae, colibacille, Proteus mirabilis) ou naturelle (Klebsielles, Proteus vulgaris, Bacteroïdes fragilis).

F Tramadol/paracétamol : le tramadol est un analgésique opioïde d’action centrale. C’est un agoniste pur non sélectif des récepteurs morphiniques mu, delta et kappa, avec une affinité plus élevée pour les premiers. Les autres mécanismes partici-pant à ses effets analgésiques sont l’inhibition de la recapture neuro nale de noradrénaline et l’augmentation de la libération de sérotonine. Le tramadol présente un effet antitussif, mais aucun effet dépresseur respiratoire ou modifi-cateur de la motilité gastro-intes-tinale. Le mécanisme d’action complet du paracétamol reste inconnu.

Eff ets indésirables  F Gammatétanos® 250 UI/2 mL :

légère douleur au point d’injection ; réactions réversibles de type aller-gique (frissons, hyperthermie, malaises, rash cutané, érythème au point d’injection) exceptionnelles.

F Tetavax® : douleur, érythème, induration, œdème, nodule sous-cutané exceptionnels ; rash et abcès aseptiques très rares, observés dans les 48 heures et persistant pendant un ou deux jours au point d’injection ; occasionnellement, lymphadéno-pathie, céphalée, vertige, hypoten-sion, urticaire, prurit généralisé, myalgie, arthralgie, fièvre, malaise.

F Amoxicilline/acide clavula-

nique : manifestations allergiques (démangeaisons, œdème, fièvre, gêne respiratoire, choc anaphy-lactique) ; risque d’allergie croisée avec les antibiotiques de la famille des céphalosporines (10 % des cas) ; troubles digestifs (nausées, vomissements, diarrhées, douleurs à l’estomac) ; mycoses ; souffrance hépatique possible en cas de traite-ment supérieur à quinze jours ;

Administration

d’immunoglobulines G

et interférence avec des tests

sérologiques

Après administration de la spécialité Gammatétanos®, l’augmentation tran-sitoire de la concentration de divers anticorps transférés peut être respon-sable de sérologies positives (présence d’anticorps dans le sang) temporaires.

Toutes les personnes présentant une plaie susceptible d’être souillée par de la terre contaminée par des spores de Clostridium sont exposées à un risque de tétanos.

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Déclaration d’intérêts 

Les auteurs déclarent ne pas

avoir de confl it d’intérêts en

relation avec cet article.

Référence[1] Code de la Santé publique. Article R. 5132-10 modifi é par décret n° 2008-87 du 24 janvier 2008 - art. 1. www.legifrance.gouv.fr/affi chCodeArticle.do?idArticle=LEGIARTI000018042965&cidTexte=LEGITEXT000006072665&dateTexte=20081224

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ordonnance

rougeur généralisée avec boutons (notamment en cas de prise d’allo-purinol, traitement indiqué contre la goutte).

F Tramadol/paracétamol : hyper-tension, palpitations, tachycardie, vertiges, somnolence, nausées, vomissements, sécheresse buccale, sueurs, troubles digestifs, douleurs abdominales, fatigue, maux de tête, constipation, réactions allergiques cutanées, problèmes respiratoires, démangeaisons, rétention urinaire, vision floue, anxiété, cauchemar, euphorie, tremblements, bourdon-nements d’oreille.

Suivi du traitement F Surveillance de l’efficacité du

traitement antibiotique (absence de fièvre, régression de la douleur au niveau de la main, absence d’écou-lement) et du traitement antalgique (régression de la douleur).

F Surveillance de la tolérance

des traitements :• amoxicilline/acide clavulanique

(bonne du point de vue digestif, absence d’éruption cutanée) ;

• tramadol/paracétamol (sans conséquence digestive).

Médicaments d’automédication à proscrire avec ce traitement

F Tout autre médicament conte-

nant du paracétamol doit être évité.

F Les fluidifiants sanguins, les

sirops antitoux sèches contenant de la codéine ou des analogues, les anti-allergiques et les sédatifs (tramadol) ne sont pas recom-mandés.

F Tout traitement à base de

mil lepertuis (même homéo-pathique au-delà de 4 CH), induc-teur enzymatique qui réduit au bout d’une dizaine de jours l’efficacité de l’ensemble des traitements du patient (le tramadol a un effet monoaminergique), est proscrit.

Chronobiologie du traitement (sauf indication médicale contraire)

F Vaccin antitétanique : étant donné le caractère adsorbé du vac-cin, il est préférable de l’administrer par voie intramusculaire afin de minimiser les réactions locales. Les sites recommandés sont la face antéro-latérale de la cuisse ou du bras. La voie sous-cutanée pro-fonde peut aussi être employée.• Primovaccination : ce client ne

s’étant pas fait vacciner depuis vingt ans contre le tétanos, il convient de pratiquer une primo-vaccination ; chez les adultes, si une primovaccination doit être administrée, le schéma vaccinal comprend deux doses succes-sives à un ou deux mois d’inter-valle, suivies d’une dose de rappel administrée six à douze mois sui-vant la deuxième injection.

• Vaccination de rappel : une dose dix ans après la primovaccination, puis tous les dix ans.

• Conservation : entre + 2 et + 8 °C (au réfrigérateur) ; ne pas congeler. F Amoxicilline/acide clavula-

nique : 1 sachet (à disperser dans un

demi-verre d’eau) ou 2 comprimés, trois fois par jour, de préférence en début de repas pour éviter les désa-gréments digestifs.

F Tramadol/paracétamol : la posologie sera adaptée en fonction des douleurs, jusqu’à 2 comprimés toutes les six à huit heures (au maxi-mum 6 par jour), pendant ou en dehors des repas.

Signes d’alerte Une consultation médicale est obli-gatoire devant :• toute manifestation allergique

cutanée ou respiratoire (amoxicil-line, paracétamol, tramadol…) ;

• l’apparition d’une hyperthermie ;• une douleur non soulagée par le

traitement antalgique ;• une douleur lancinante, pulsatile.

Conseils associés Il est important de rappeler au patient qu’il ne doit pas prendre de paracétamol pendant le traitement sous Ixprim®, cette spécialité en contenant déjà.Malgré l’amélioration ou l’absence de symptômes, il ne doit pas inter-rompre le traitement antibiotique et bien respecter la durée prescrite. L’antibiotique ne doit jamais être réutilisé sans avis médical. Il n’est pas actif sur les infections virales. Plus la consommation d’anti-biotiques est importante, plus les risques d’être infecté par une bac-térie résistante sont grands. La prise de probiotiques permet de limiter les désagréments digestifs. w

Lors d’une primovaccination chez l’adulte, le schéma vaccinal comprend deux doses à un mois d’intervalle, puis une dose de rappel six à douze mois plus tard.

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