Mémoire de DIU de pédagogie médicale

Impact pédagogique de l’informatisation du

dossier médical et d’« écrans d'aide au diagnostic »

auprès des étudiants de DCEM2 en réanimation

Soutenu le 11 octobre 2013

par le Dr Charlotte Arbelot et Dr Hélène Brisson

Année universitaire 2012 - 2013

1

Sommaire

I - Introduction ..................................................................................................................................... 2

II - Matériels et Méthodes .................................................................................................................... 4

A - Le service et les étudiants .......................................................................................................... 4

B - Le dossier médical informatisé et les «écrans diagnostiques». .................................................. 5

C - Présentation de l' « Unité contrôle »: Salle de surveillance post-interventionnelle. .................. 6

D - But de l’étude ............................................................................................................................. 6

E - Protocole de l’étude .................................................................................................................... 7

a) Groupes d’étudiants ................................................................................................................. 7

b) Formation à l’utilisation des «écrans diagnostiques» .............................................................. 7

c) Evaluation de l’impact des «écrans diagnostiques»................................................................. 8

III - Résultats ........................................................................................................................................ 9

A - Inclusions ................................................................................................................................... 9

B - Groupe Avec formation versus Sans formation ......................................................................... 9

C - Groupe Avec et Sans formation versus Groupe contrôle (= Groupe informatisé versus groupe

non informatisé) ............................................................................................................................... 9

D - Intérêt des écrans ....................................................................................................................... 9

IV - Discussion .................................................................................................................................. 10

V - Conclusion ................................................................................................................................... 15

VI – Figures, tableaux et annexes ...................................................................................................... 16

VII - Bibliographie ............................................................................................................................. 28

Résumé……………………………………………………………………………………………...30

2

I – Introduction

Les étudiants en médecine évoluent au sein d’une société dont les changements en termes d’accès à

l’information et de médiatisation sont rapides et majeurs et il est indispensable que leur formation et

leur vie professionnelle s’intègre dans cette révolution en terme d’acquisition des connaissances.

Des travaux exposés dans le cadre du DIU de Pédagogie Médicale par le Professeur Chabot à

l’HAS exposent les principes proposés par de grandes institutions comme l’American College of

Physicians, l’American Society of Internal Medicine, l’American Board of Internal Medicine, ou

l’Association of American Medical Colleges (A.A.C.M.) établissent des principes de formation des

étudiant à l’exercice médical (1)

Aux notions classiques se rajoutent des notions fortes et communes centrées sur l’implantation de la

formation dans l’évolution de la société et de sa modernité.

De façon parallèle l’informatisation des services par le biais de dossier médical électronique, est un

gage de qualité, de suivi et de rationalisation des soins à la fois pour le patient mais également à

l’échelle de la société (épidémiologique par exemple notamment). Son intérêt n’est plus à prouver

et il fait partie maintenant des recommandations et des objectifs des principaux organismes publics

de soins comme l’APHP avec le projet ORBIS.

Le dossier médical informatisé peut s’accompagner de systèmes d’aide à la décision médicale(2). Il

en existe plusieurs types et des études ont démontré un impact favorable de l’utilisation de ces

systèmes d’aide à la décision médicale sur la prise en charge des patients.

Par contre, l’intérêt pédagogique du dossier médical électronique informatisé et des systèmes d’aide

à la décision médicale est controversé. Il a fait l’objet de nombreuses publications qui n’ont

cependant pas permis de statuer (3, 4).

Lors de l’informatisation de notre service de réanimation adulte, nous avons accordé une place

importante aux systèmes d’aide à la décision médicale sous la forme d’«écrans diagnostiques».

Nous pensons que ces écrans aident à la prise en charge des patients grâce à leur capacité de tri des

informations pertinentes et de visualisation très précise de l’évolution de l’état du patient dans le

temps.

Nous nous sommes donc naturellement posé la question de l’impact pédagogique de ces écrans sur

les étudiants DCEM2 que nous accueillons dans le service. Nous avons globalement l’impression

que nos étudiants ont une courbe d’apprentissage du logiciel très rapide (ils maîtrisent le dossier et

les différentes rubriques en 48 heures d’utilisation), mais nous ne savons pas réellement comment

ils l’appréhendent et ce qu’ils sont capables d’en retirer ? Est-ce une facilité sans aucun intérêt ou

une réelle aide pédagogique ? Quel est l’impact de ce nouvel outil de leur point de vue sur leur

apprentissage, et quelles améliorations pourraient être apportées ?

3

Notre travail s’est donc articulé autour de 2 questions :

1/ Quel est l’impact de l’informatisation des données descriptives (type pancarte) sous la forme

d’ « écrans diagnostiques». Est-ce une source de facilitation de l’apprentissage (paramètres

marqueurs selon la pathologie, valeurs normales) ou est-ce un travail “mâché” qui nécessite de

renforcer un travail pédagogique d’apprentissage des paramètres qui étaient avant recopiés sur la

pancarte ?

2/ Quel est l’impact de la sensibilisation à des outils originaux que sont les «écrans diagnostiques»

et présentent-il un intérêt dans l’apprentissage au raisonnement (Grouper des paramètres ensembles

pour avancer dans une hypothèse) ?

4

II - Matériels et Méthodes

A- Le service et les étudiants

L’étude a été menée dans un service de réanimation polyvalente de 26 lits de l’Hôpital de La Pitié-

Salpêtrière. Le service est divisé en 2 unités, l’une de 12 lits et l’autre 14 lits. Les unités sont

séparées physiquement, mais ont en commun le recrutement, les enseignements aux étudiants et les

staffs avec le chef de service.

Le service accueille par stage 11 ou 12 étudiants de DCEM2 de la Faculté de Médecine Pierre et

Marie Curie dans le cadre du certificat couplé à la pratique clinique (CCPC) d’Urgences-

Réanimation-Anesthésie.

L’étude a été menée de Mai 2012 à septembre 2013 soit 4 groupes d’étudiants de DCEM2.

B - Le dossier médical électronique et les «écrans diagnostiques».

Le service est informatisé avec le logiciel MetaVision (iMDsoft, Tel Aviv, Israel) depuis décembre

2008.

Il s’agit d’un dossier médical informatisé complet, c’est-à-dire qu’il contient un système de notes

(documentation clinique), les données biologiques et radiologiques du patient et un système de

prescription.

Ce logiciel a comme atout majeur sa plasticité. Tous les paramètres du logiciel sont modifiables et il

est ainsi possible de l’adapter exactement aux besoins d’un service. Cela implique la formation

d’une partie du personnel médical au logiciel, afin qu’il soit par la suite capable de paramétrer le

dossier médical électronique « à volonté ».

Grâce aux capacités du logiciel et afin d’optimiser cette informatisation, notre équipe médicale a

créé un système d’aide à la décision médicale original sous la forme «d’écrans diagnostiques». Ces

écrans ont fait l’objet d’une déclaration d’invention auprès de l’Office du Transfert de Technologie

et des Partenariats Industriels de l’Assistance Publique Hôpitaux de Paris (référence

FGA/LGD/LRN/12-311 Juin 2012, voir annexe 1).

Pour chaque grande fonction d’organe ou pathologie particulièrement fréquente au sein de la

réanimation, des données cliniques, biologiques, bactériologiques et radiologiques pertinentes sont

regroupées sous forme de graphique visant à faciliter le diagnostic et évaluer l’efficacité des

traitements mis en œuvre. Les valeurs normales sont représentées pour certains paramètres sous

5

forme de lignes pointillées. L’échelle de temps est modifiable, ainsi une colonne qui correspond à

une unité de temps peut aller de 1 minute jusqu’à 24 heures. Il est donc possible de voir s’afficher

une période de 12 jours sur un même écran. Ces « écrans diagnostiques» permettent donc un suivi

précis dans le temps des paramètres associés aux différentes pathologies.

Deux exemples sont donnés dans l’annexe 2.

Ces écrans sont utilisés par les internes et les médecins au quotidien comme aide à la prise en

charge des patients (diagnostic et suivi), mais également lors des staffs au cours desquels le dossier

du patient est projeté à l’aide d’un rétroprojecteur afin que l’ensemble de l’équipe puisse les voir.

Ils permettent de connaître précisément l’état actuel mais aussi l’évolution du patient et des

différentes défaillances d’organes dans le temps.

C - Présentation de l' « Unité contrôle »: Salle de surveillance post-

interventionnelle.

Les deux unités de réanimation étant informatisées, nous avons aussi utilisé comme groupe contrôle

un service accueillant des étudiants de DCEM2, non encore informatisé, proche de la réanimation en

termes d'enseignement aux externes et de recrutement de patients. Notre choix s'est porté sur la

Salle de surveillance post-interventionnelle (SSPI), accueillant des étudiants de DCEM2 de la même

faculté de médecine et faisant partie du même pôle Urgences- Réanimation.

Dans cette unité, seuls les étudiants du stage d'été 2013 ont répondu au même questionnaire que les

de DCEM2 de réanimation.

D - Buts de l’étude

L’objectif principal de l’étude était de répondre à la question suivante :

Est ce que ces écrans aident à apprendre et retenir les différents paramètres permettant de faire des

diagnostics et de suivre l’évolution des défaillances d’organes sous traitement?

L’objectif secondaire de l’étude était de répondre à la question suivante:

Quel est l’intérêt de la sensibilisation à leur utilisation en début de stage comparé à leur découverte

au quotidien?

6

E - Protocole de l’étude

a) Groupes d’étudiants

Les étudiants ont été répartis en trois groupes :

Groupe Avec Formation : les étudiants de la première unité de la réanimation

Groupe Sans Formation : les étudiants de la deuxième unité de réanimation

Groupe Contrôle : les étudiants de la Salle de surveillance post-interventionnelle

b) Formation à l’utilisation des «écrans diagnostiques»

L’ensemble des étudiants de réanimation (groupe Sans et Avec formation) a reçu une formation

habituelle sur l’utilisation du logiciel (2 heures théoriques et pratiques) en début de stage.

Les étudiants de la première unité (groupe Avec formation) ont reçu une formation spécifique de 1

heure sur l'intérêt des «écrans diagnostiques» qui consistait à expliquer en détail l’intérêt d’avoir

choisi les différents paramètres utilisés dans les écrans.

Neufs écrans ont fait l’objet de ce cours:

Diagnostic pneumonie

Fonction rénale

Bilan hydrique

Ecran coronaire

Troubles du rythme

Fonction hépatique

Ecran colite

Ecran pancréatique

Ecran ACSOS (Agressions cérébrales secondaires d’origine systémique)

L’ensemble des étudiants de réanimation (groupe Sans et Avec formation) a par la suite utilisé ou

vu utiliser ces écrans de façon quotidienne lors de leur stage au lit du malade et au cours des staffs

pluri hebdomadaires.

Les étudiants de la Salle de surveillance post-interventionnelle (groupe contrôle) n’ont eu aucune

formation sur ces écrans et ne s’en sont jamais servis.

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c) Evaluation de l’impact des «écrans diagnostiques»

En fin de stage, tous les étudiants ont rempli à une évaluation de type Questions Rédactionnelles à

réponse Ouverte et Courte (QROC) portant sur les pathologies ou défaillances d’organe décrites par

les « écrans diagnostiques».

Pour certains paramètres les valeurs normales étaient demandées. Dans ces cas, deux cotations ont

été attribuées en fonction du fait que ces valeurs normales comptaient ou non dans la réponse

(Table 1).

L’avis des étudiants de réanimation sur l’intérêt des écrans a aussi été recueilli : intérêt pour le

patient, pour leur formation ainsi que sur l’importance de ces écrans. Un score d’ « intérêt global»

a été calculé en regroupant ces 3 items (Table 2).

Une case « commentaire libre » pouvait être remplie.

Enfin il leur était demandé de citer les 3 écrans qui leur paraissaient les plus indispensables.

Des données démographiques ainsi que sur le cursus de l’étudiant ont été relevées : Age, sexe,

étudiant redoublant, anciens stages, ainsi que le recueil du souhait de spécialité si elle était déjà

déterminée.

III - Résultats

A - Inclusions

56 étudiants ont été évalués. 22 dans le groupe Avec formation, 24 dans le groupe Sans formation et

6 dans le groupe contrôle (Figure 1).

Les groupes étaient comparables en termes d’âge, de sexe et de taux de redoublant.

B - Groupe Avec formation versus Sans formation

Nous n’avons pas retrouvé de différence entre les deux groupes, sauf pour l’item insuffisance rénale

aigue pour lequel un meilleur score était retrouvé dans le groupe sans formation.

Aucune différence supplémentaire n’apparaissait lorsque l’on prenait en compte les réponses avec

les valeurs normales (Table 3).

C - Groupe Avec et Sans formation versus Groupe contrôle (= Groupe informatisé

versus groupe non informatisé)

Le score total était plus élevé dans le groupe Avec et Sans information (service informatisé)

comparé au groupe contrôle (service non informatisé) : 29.7 ± 4.9 versus 25 ± 5.0, p = 0.034.

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D - Intérêt des écrans

Tous les étudiants du service informatisé ont trouvé que les écrans étaient importants pour la prise

en charge des patients : 100% de réponse oui à la question : « les écrans améliorent la prise en

charge des patients » ; et leur permettait de mieux mémoriser les différentes défaillances d’organes

et pathologies : 100% de réponse oui à la question « les écrans aident à apprendre et à retenir… ».

Le score d’ « intérêt global » était élevé dans les 2 groupes (Table 4).

Les écrans les plus intéressants selon les étudiants sont listés dans le Table 5. Pour le groupe Avec

formation, l’écran le plus utile et l’écran « diagnostic pneumonie ». Pour les étudiants n’ayant pas

eu la formation concernant les «écrans diagnostiques», il s’agit de l’écran « biologie » Annexe 3.

Les commentaires des externes sont rapportés dans l’annexe 4.

VI - Discussion

L’intérêt de l’informatisation des dossiers médicaux est bien établi et elle est recommandée à

l’heure actuelle. Plusieurs effets bénéfiques ont été avancés. Le dossier médical informatisé

faciliterait la prise en charge des cas de plus en plus complexe des patients dû à l’augmentation des

comorbidités à notre époque. Il permettrait une meilleure transmission des informations et éviterait

la perte des données. Les systèmes de liste de prescriptions permettraient d’éviter certaines erreurs

de prescriptions et d’administration (5). Il assure un gain de temps pour les médecins et les

infirmières et permet aux différents professionnels de réinvestir ce temps dans d’autres tâches (6-8).

La transmission automatique des données biologiques et radiologiques est là aussi un gain de temps

non négligeable pour les étudiants qui peuvent alors se concentrer plus sur le patient et les

pathologies. Ce dernier point fait partie intégrante d’une recommandation qui insiste sur le fait qu’il

est important de diminuer les tâches sans caractère pédagogique des étudiants (comme recopier des

pancartes ou trier des examens complémentaires) pour qu’ils aient plus de temps à consacrer à

l’apprentissage (9).

De plus les dossiers médicaux informatisés permettent d’intégrer des systèmes d’aide à la décision

médicale. Les systèmes d’aide à la décision médicale sont « des applications informatiques dont le

but est de fournir aux cliniciens en temps et lieux utiles les informations décrivant la situation

clinique d’un patient ainsi que les connaissances appropriées à cette situation, correctement filtrées

et présentées afin d’améliorer la qualité des soins et la santé des patients » (10).

Plusieurs types de systèmes d’aide à la décision médicale existent et peuvent être classés comme

suit : Aide à la documentation des soins, Présentation des données pertinentes lors des différentes

activités diagnostiques et thérapeutiques, Alertes ou rappels automatisés non sollicités par

9

l’utilisateur, Prescription d’examens ou de médicaments, Accès en ligne aux informations de

référence, Gestion de protocoles ou processus complexes (2).

Les «écrans diagnostiques» sont classables dans la catégorie « Présentation des données pertinentes

lors des différentes activités diagnostiques et thérapeutiques » et font donc partie intégrante des

systèmes d’aide à la décision médicale.

Plusieurs études ont montré que ces outils augmentaient les performances des praticiens et

améliorer la prise en charge des patients (11).

L'outil informatique au lit du patient a été utilisé depuis les années 1970. La question de son intérêt

pédagogique a été soulevée plus tardivement vers les années 1990. Il est accessible partout et

pouvant suivre l'étudiant sur des supports multimédia divers, sans les difficultés liées à la relecture

fastidieuse de notes et laissant plus de temps à l'apprentissage plus qu'au recueil des données

cliniques, biologiques et radiologiques. De plus, ces outils pourraient permettre à l'enseignant un

suivi qualité de l'apprentissage et des progrès des étudiants. Parfois ingrat et difficile à maîtriser

d'autant plus que les logiciels de dossier informatisés se multiplient, il n'est pas étonnant de

constater que les plus jeunes ont une capacité à s'approprier ces outils plus rapidement que leurs

aînés.

Même si les résultats de ce travail mettent en évidence, comme déjà décrit dans la littérature, de

moins bons résultats qu’attendus (4), il semble que l’informatisation du dossier médical soit un

atout pédagogique. Les étudiants du service informatisé ont un taux de bonnes réponses plus

élevées que les étudiants du service non informatisé. Ce résultat reste bien sûr à confirmer et il

existe des limites méthodologiques car en effet nous n’avons que 6 étudiants dans le groupe

contrôle et bien que les deux services soient proches dans le recrutement des patients et leur prise en

charge, la salle de réveil n’est pas un service de Réanimation Polyvalente.

La sensibilisation aux « écrans diagnostiques », telle qu’elle a été réalisée, n’a pas permis une

amélioration de l’apprentissage des étudiants. On ne retrouvait pas de différence entre les groupes

Avec et Sans formation. Au contraire les réponses concernant la défaillance rénale étaient meilleure

dans le groupe Sans formation. Ce résultat était possiblement biaisé par le fait que deux des

médecins de l’unité Sans formation sont particulièrement investis dans cette défaillance chez les

patients de réanimation et font très régulièrement des mises au point informelles avec les seuls

étudiants. De plus, le taux de bonnes réponses était moyen avec un score total de 29 sur 50, ce qui

correspond à 11,6 sur 20.

10

L’intérêt d’analyser les réponses de certaines questions en prenant ou non en compte les valeurs

normales était de tester l’impact de ces écrans sur l’apprentissage de ces valeurs normales par

l’intermédiaire de lignes pointillées visibles sur les graphiques et représentant les valeurs normales

et se superposant aux courbes. Cette représentation graphique pourrait avoir un impact important en

termes de mémoire visuelle. Malgré tout, nous n’avons pas retrouvé de différences entre les

différents groupes.

L’absence d’effet de la sensibilisation aux « écrans diagnostiques » peut vraisemblablement

s’expliquer par une formation spécifique aux écrans pas assez prolongée. Il serait intéressant

d’évaluer des étudiants ayant reçu une formation plus renforcée en terme de nombre d’heure de

cours et d’utilisation au lit du patient.

Ce résultat suscite plusieurs interrogations. L’utilisation d’un dossier médical informatisé, même si

il est indispensable, comporte quelques risques et écueils qu’il faut chercher à éviter.

Il y existe un risque de diminution du temps passé au lit du patient. En effet, l’étudiant peut avoir

tendance à passer plus de temps à consulter les données sur le logiciel plutôt qu’à interroger et à

examiner le patient (12) avec un risque de rendre le patient "virtuel" et de le résumer à des courbes

et des données informatiques (13, 14).

Un autre écueil vient de la facilité à se procurer l’ensemble des données concernant un patient

ainsi que des compte rendus des examens complémentaires, par exemple radiologique, sans avoir à

faire l’effort de les regarder et de les interpréter.

Une étude a évalué l’intérêt d’un système d’aide à la décision médicale sur les internes. Il s’agissait

d’évaluer l’impact de l’interprétation de l’électrocardiogramme faite par la machine elle-même et

imprimée en haut de l’ECG (15). Les résultats ont montré que lorsque l’interprétation était correcte

cette information aidait l’interne et augmentait le taux de bonnes réponses. Par contre, lorsque cette

information était fausse, les étudiants étaient influencés et choisissaient l’interprétation de la

machine plutôt que leur propre diagnostic même si ce dernier était correct. Il existe donc un risque

lorsque que les systèmes d’aide à la décision médicale proposent des diagnostics que les praticiens,

surtout si ils sont peu expérimentés, soient influencés à tort. Ce n’est pas le cas pour les « écrans

diagnostiques » puisque leur rôle est de regrouper des informations pertinentes sur un seul écran,

mais ils ne proposent aucun diagnostic qui doit être porté par le médecin lui-même.

11

Probablement que, comme plusieurs travaux l’on montré, les étudiants doivent être accompagnés

pour pouvoir intégrer réellement des informations et ne pas être simplement passifs devant l’écran.

Car sans bagage suffisant l’étudiant peut se trouver à l’état de simple spectateur des écrans. En

effet, avoir un accès immédiat à un grand nombre de paramètres sans avoir à aller les chercher et

surtout sans faire l’effort intellectuel de les classer selon leur pertinence peut peut-être pénaliser le

processus d’apprentissage (16, 17).

Ces aides informatisées permettent aussi au médecin de se faire rapidement une idée de l’état et de

la pathologie du patient sans avoir à passer par l’aide de l’externe du patient ou par des

raisonnements qui pourrait bénéficier à l’étudiant (17, 18). L'outil informatique semblerait altérer la

relation et la communication rendue indispensable par l'outil "papier" et qui rapprochait l'étudiant

et l'enseignant. Ainsi des auteurs ont quant à eux rapporté une amélioration des performances

d'apprentissage des étudiants grâce au dossier informatisé, en particulier lorsque l'apprentissage est

encadré (19).

Dans ces travaux est critiqué également l’utilisation extensive de la fonction copier-coller des notes

journalières sur les dossiers créant simplement un effet volume sans intérêt, sans aucun

approfondissement et avec un risque de données erronées et que nous constatons comme dérive

habituelle lorsque les étudiants ne sont pas encadrés dans la relecture de ces dossiers (20, 21).

Il semble que plusieurs améliorations dans la façon d’appréhender cette nouvelle forme

d’apprentissage pourraient être intéressantes afin d’améliorer ces résultats. Prendre plus de temps en

cours groupés, car en effet il existe plus d’une dizaine d’écrans à disposition. De même lors de la

révision des dossiers du patient avec l’externe en binôme avec les chefs ou les internes il est

probablement indispensable de décrypter les écrans les plus adaptés à sa pathologie afin

d’augmenter l’effet « apprentissage dans le contexte ». Il serait également intéressant lors de staffs

pluri hebdomadaires assis avec projection des écrans devant l’ensemble de l’équipe de proposer à

un externe de présenter son patient en argumentant sa présentation en faisant lui-même défiler les

écrans qu’il juge pertinents.

Il serait également à discuter de construire avec eux un écran pour qu’ils comprennent les

différentes étapes de sa construction et son intégration dans le raisonnement médical.

Qu’ils aient eu ou non la formation sur les «écrans diagnostiques», l’ensemble des étudiant étaient

très satisfait du dossier médical électronique. Mais il est intéressant de voir que lorsque l’on

12

demande aux étudiants quel est l’écran qui selon eux à le plus d’intérêt, les étudiants du groupe

avec formation citent l’écran « diagnostic pneumonie », mais ceux du groupe sans formation

nomment en premier l’écran « biologie » qui correspond en fait à l’ancienne pancarte qu’il devait

remplir fastidieusement à la main tous les matins. Il est possible que cette réponse soit due à la

« simplicité » et au caractère familier de la présentation des données (données biologiques brutes,

non intégrées dans un raisonnement comme sur les écrans).

Ce résultat montre bien une incompréhension dans ce groupe de l’intérêt des « écrans

diagnostiques », malgré le fait qu’ils soient utilisés tous les jours au staff ou par le médecin avec qui

ils travaillent en binôme. Ce constat renforce l’idée qu’il est indispensable d’accentuer la formation

théorique et la mise en pratique au lit du patient pour contextualiser ces écrans et augmenter leur

intérêt pédagogique. Les commentaires libres des étudiants vont aussi dans ce sens.

L’apprentissage sur dossier médical électronique est complexe à analyser et notre travail a

probablement fait l’objet de biais.

En effet il est difficile de contrôler l’apprentissage “à côté” (par les différents internes, chefs, et

l’apprentissage individuel de l’étudiant) et de « monitorer » l’utilisation des écrans lors des staffs

pluri hebdomadaires. Il serait possible de lisser certains autres biais comme un possible effet “unité”

en refaisant le travail en alternant les unités de sensibilisation aux écrans.

Les connaissances et les aptitudes en informatique des étudiants ne sont pas évaluées. Peut-être

faudrait-il ajouter au questionnaire une question sur le sujet (par exemple : « Etes-vous à l’aise

avec l’informatique ?»). En effet, il semble que, malgré leur jeune âge, certains soient beaucoup

plus à l’aise au maniement de l’outil que d’autres.

Par ailleurs des étudiants disent ne pas avoir utilisé tous les écrans car les patients qu’ils suivaient

n’ont jamais présenté certaines pathologies (par exemple une pancréatite). Il serait intéressant de

différencier, lors de la poursuite de ce travail, les écrans les plus utilisés, comme les écrans

« diagnostic pneumonie », « insuffisance rénale », des écrans plus rarement utilisés.

Sur l’évaluation, plusieurs questions sont encore non complètement résolues. Comme par exemple,

le choix empirique d’interroger sur le contenu de certains écrans est-il pertinent et exhaustif. Nous

avons créé ces écrans en fonction de nos besoins en réanimation et en fonction de notre recrutement

de patients. Ces écrans sont bien sur critiquables et améliorables. Ils sont aussi forcément

incomplets dans le sens où un nombre limité de données peut être affiché à l’écran sous peine de le

rendre illisible. Malgré tout, ils renferment des données qu’il est indispensable de connaître dans la

13

pratique clinique. Certaines réponses des étudiants n’étaient pas fausses mais ne faisaient pas partie

du listing que nous avions créé.

Par ailleurs, au-delà de simples connaissances livresques, il serait intéressant d’évaluer les impacts

sur le raisonnement médical et la formation de clinicien de ce nouveau type d’outil pédagogique.

Les possibilités de ces outils pédagogiques sont importantes, permettant un accès quasi illimité à

une connaissance immense grâce à la simulation ou aux banques de données. Cette réalité virtuelle,

si elle est maîtrisée, est sécurisante et exhaustive, mais elle nécessite un accompagnement des

étudiants, et le compagnonnage classique au lit du patient qui fait l'essence de notre apprentissage

aux plus jeunes doit évoluer avec ces outils. De plus, les systèmes d’aide au diagnostic médical ne

doivent pas remplacer le raisonnement et la mémoire de nos étudiants, et il nécessite que nous

modifiions nos pratiques en termes d'enseignement pédagogique au lit du patient en l’enrichissant

de ce nouvel outil (22).

14

V - Conclusion

Ce travail sur l’apprentissage des étudiants en stage grâce au dossier médical électronique et à un

système d’aide à la décision médicale montre que l’intérêt de ces outils n’est pas inné et nécessite

probablement un investissement de la part de l’enseignement et de l’étudiant afin d’augmenter les

bénéfices pédagogiques de ces outils. Cependant le taux de satisfactions des étudiants est excellent

et ils comprennent l’intérêt et l’impact des «écrans diagnostiques» sur la prise en charge des

patients.

La prochaine étape sera de modifier notre manière d’enseigner en augmentant le temps de

formation sur les «écrans diagnostiques» et surtout en renforçant leur utilisation quotidienne au lit

du patient dans le cadre de la relation professeur-étudiant et en « re-contextualisant » en les incluant

dans le raisonnement médical pour chaque patient.

15

VI – Figures, tableaux et annexes

Figure 1 : Organigramme des inclusions

16

Quels paramètres cliniques et biologiques font partie du diagnostic de pneumonie  :

Température 1

Sécrétions 1

Auscultation 0

Rapport P/F ou hypoxémie 1

GB 1

PCT 1

Radiolographie ou échographie 1

Prélèvements bactériologiques 1

Paramètres cliniques et biologiques permettant d’évaluer l’état « d’inflation hydrosodé » d’un patient :

Poids 1

Bilan Entrée-sortie ou balance hydrique 1

Hématocrite 1

Protidémie 1

Lors d’un syndrome coronarien, quels sont les paramètres cliniques et biologiques à surveiller

et corriger si nécessaire afin de limiter les lésions

Données les valeurs recommandées dans ce contexte:

1 point par paramètre cité + 1 point si la valeur seuil est correcte

Hémoglobine 1 ≥ 10 1

PAD 1 ≥ 40 1

FC 1 ≤ 80 1

Citer les étiologies des troubles du rythme cardiaque  :

TROUBLES HYDRO-ELECTROLYTIQUES 1

Potassium 1

magnésium 1

Phosphore 1

Calcémie 1

Hypovolémie 1

Ischémie myocardique 1

Citer les paramètres biologiques permettant des distinguer une insuffisance rénale fonctionnelle

d’une insuffisance rénale organique

ainsi que les valeurs seuils (1 point par paramètre cité + 1 point si la valeur seuil est correcte) :

Dissociation Urée-Créatinine 1

Na/Kur 1 < 1 1

Natriurèse 1 ≥ 20 1

Fe Na 1 < 0.01 =1% 1

Urée Ur/P 1 ≤ 10 1

Créat Ur/P 1 ≥ 20 1

Table 1 : Grille d’évaluation

17

Table 1 (suite) : Grille d’évaluation

Paramètres biologiques utiles pour le suivi de la fonction hépatique  :

Cytolyse: ASAT, ALAT 1

Cholestase: Bilirubine totale/conjuguée, PAL, gGT 1 1 Un point pour gGT et PA et un point pour bilirubine

Fonction de synthèse: TP, Facteur V 1 1 Un point pour TP et un point pour facteur V

Albuminémie 1

Moyens diagnostiques (clinique et/ou biologique et/ou radiologique) d’une pancréatite ? :

Symptomatologie digestive 1

Lipasémie 1

Scanner abdominal 1

Quels sont les paramètres biologiques à suivre lors d’une pancréatite ? :

Lactate 1

LDH 1

Calcémie 1

Glycémie 1

Moyens diagnostiques (clinique et/ou biologique et/ou radiologique) d’une colite ischémique 

Symptomatologie abdominale: Diarrhée 1

Lactate 1

CPK 1

LDH 1

Coloscopie 1

Citer les paramètres faisant partie des ACSOS (Agressions cérébrales secondaires d’origine systémique)

et leurs valeurs requises dans ce contexte  (1 points par ACSOS cité + 1 point si valeur normale correcte):

Hémoglobine 1 > 10 1

Glycémie 1 < 10 1

Natrémie 1 > 145 1

Capnie 1 35-45 1

Température 1 < 38 1

1 point pour chaque paramètre.

Pour les écrans « syndrome coronarien », « insuffisance rénale » et « ACSOS » une deuxième

cotation prenait en compte les valeurs normales (1 point par valeur normale correcte). Pour l’écran

« fonction hépatique », une deuxième cotation était aussi utilisée est apporté plus de points à

l’étudiant qui distinguait bien la cholestase de l’ictère et citait le facteur V en plus du TP.

18

Table 2 : Score d’intérêt

1.Les écrans améliorent la prise en charge et le suivi du patient:

NON (0 point) / OUI (1 point)

2. Les écrans aident à apprendre et retenir les différents paramètres cliniques, biologiques et radiologiques

aident à faire des diagnostics et/ou de suivre l'évolution des défaillances d'organe

NON (0 point) / OUI (1 point)

3. Intérêt pour un externe aucun 0 point

peu intéressant 1 point

assez intéressant 2 points

très intéressant 3 points

Indispensable 4 points

Intérêt global des écrans diagnostiques

Somme des réponses des 3 questions précédentes, 0 à 6 points

19

Table 3 : Résultats des QROC

Comparaison des étudiants de réanimation (service informatisé) ayant reçu la formation sur les

« écrans diagnostiques» par rapport aux étudiants n’ayant pas reçu la formation.

Score maximal

(points)#

Avec Formation

n= 22

Sans Formation

n= 24 p

Pneumonie 9 5 (4-6) 5 (4-5.5) 0.639

Inflation hydrosodée 4 3 (2-3) 3 (3-4) 0.065

Ecran coronaire 3 2 (1-2) 1 (0.5-2) 0.472

Ecran coronaire

Avec valeurs normales* 6 2 (1-3) 2 (0.5-2.5) 0.486

Troubles du rythme 7 2.5 (1-3) 2 (1-3) 0.420

Insuffisance rénale aigue 6 3 (2-4) 4 (4-5) 0.02

Insuffisance rénale aigue

Avec valeurs normales* 11 4.5 (3-8) 7 (4.5-8.5) 0.297

Bilan hépatique 4 3 (2-3) 3 (2.5-4) 0.180

Bilan hépatique détaillé* 6 5 (4-5) 4 (3-5) 0.150

Diagnostic de pancréatite 3 3 (2-3) 3 (2-3) 0.646

Paramètres à suivre lors

d’une pancréatite 4 1 (0-2) 2 (0-3) 0.101

Diagnostic de colite

ischémique 5 4 (3-4) 4 (2.5-5) 0.655

ACSOS 5 4 (3-5) 5 (4-5) 0.052

ACSOS

avec valeurs normales* 10 6 (4-9) 7.5 (5-10) 0.339)

Score total 50 28.0 ± 4.1 31.0 ± 5.4 0.059

Score total

avec valeurs normales* 65 35.0 ± 6.29 37.3 ± 4.22 0.269

Les valeurs sont données en médiane (25-75 interquartiles) ou moyenne ± écart type.

* Le score est donné pour chaque écran individuellement. Pour certains écrans il existe deux scores, car pour

ces écrans les valeurs normales étaient aussi demandées : une cotation ne prenait pas en compte les réponses

concernant les valeurs normales et une cotation (avec étoile*) prenait en compte les valeurs normales. De

même, il y a score total qui correspond à la somme des réponses sans prendre en compte les valeurs normales

et un score total prenant en compte les valeurs normales dans les réponses.

# Score maximal pouvant être obtenu si tous les paramètres étaient correctement cités.

20

Table 4 : intérêt des «écrans diagnostiques»

# Score maximal pouvant être obtenu pour cette réponse

*Score d’intérêt global correspond à la somme des trois items précédents

Score maximal

#

(points)

Avec Formation

n= 22

Sans Formation

n= 24 p

Intérêt pédagogique 1 100% 100%

Intérêt Patient 1 100% 100%

Intérêt pour externe 4 3 (3-3) 3 (3-4) 0.137

Score d’intérêt global* 6 5 (5-5) 5 (5-6) 0.153

21

Table 5 : Ecran « préféré »

Avec formation

n= 22

Sans formation

n= 24

Pneumonie 14 7

Biologie 1 9

Surveillance Générale 3 4

Ecran de Visite 1 2

Insuffisance rénale aigue 1 1

Colite ischémique 1 0

Ventilation 1 0

Suivi des médicaments 0 1

22

Annexe 1 : Déclaration d’Invention concernant les « écrans diagnostiques»

23

Annexe 2 : Exemple de deux « écrans diagnostiques»

Ecran “diagnostic pneumonie” regroupant des informations cliniques (température), biologiques

(leucocytes, procalcitonine, rapport PaO2/FiO2), bactériologiques (résultats des prélèvements

bactériologiques), et thérapeutiques (traitement anti-infectieux, oxygénothérapie ou ventilation,

monoxyde d’azote, almitrine, décubitus ventral). Evolution journalière sur 12 jours.

Ecran « fonction rénale » regroupant des données cliniques (diurèse, balance entrée-sortie, poids),

biologiques (créatinine et urée sanguine et urinaire, ionogramme urinaire) et thérapeutiques (lasilix,

dialyse). Evolution journalière sur 12 jours.

24

Annexe 3 : Ecran biologie

25

Annexe 4 : Commentaires libres des externes

2. Utile pour le suivi à long terme d’un patient et permet de se faire une idée raide de la fonction

d’un organe d’un patient même sans bien connaître le patient.

6. Aide à regrouper les données selon l’organe concerné. Utile pour classer les informations à

rechercher.

8. Aide à suivre l’évolution depuis l’admission. Aide à ne pas oublier de vérifier certains

paramètres.

9. Très pratique. A mettre dans tous les services !

10. Les diagrammes d’évolution sont vraiment très utiles ça devrait être appliqué dans tous les

services. Ça nous permet de fixer l’image des valeurs à regarder dans les différentes défaillances

d’organe.

11. Utile pour certains organes et pathologies. Permet d’avoir une vision d’ensemble.

15. Il y a des écrans inutiles que jamais personne ne regarde (ex : nutrition) qui ne font que

surcharger le programme.

17. d’une grande aide +++

19. Gain de temps majeur. Vision globale

20. très bien

21. Aide à réunir les infos, suivre l’évolution. Approche globale. Plus de temps pour réfléchir sur le

patient.

22. Permettent d’organiser la pensée et d’assimiler plus facilement la physiopathologie de chaque

organe. Aident à la hiérarchisation des données. Aident au suivi de l’évolution du patient en

réanimation

23. Génial car pas de pancartes !!!

24. Très pratique pour étudier chaque fonction d’organe, voir l’évolution, avoir une vue globale de

l’état du patient rapidement.

25. Utiles ! Cases pour écrire un peu petites dans « diapositive pneumonie »

26. Permet de mieux résonner sur l’évolution du patient ou sur les hypothèses possibles.

28. Très bon outil pour le diagnostic avec les écrans par pathologie. Permet aux externes de ne pa

savoir à remplir de grandes et fastidieuses pancartes. Ecrans parfois un peu confus avec beaucoup

de schéma se superposant.

29. Excellent concept. Devrait être généralisé dans d’autres services de médecine +++

31. Métavision devrait être mis en place dans tous els services !

32. Très pratique. Certains un peu complexes à comprendre (écran hépatique et rénal)

33. Ecrans urinaires trop complexe (pas clair). Bon logiciel sinon

26

34. Ces écrans sont très bien, mais je ne les regarde pas tous. 5-6 sur le total

36. Avoir une vue d’ensemble et la possibilité de voir facilement et rapidement l’évolution des

différents paramètres intégrés dans le carde d’une pathologie améliore énormément notre

compréhension du mécanisme des pathologies. En revanche certains écrans sont moins utiles dans

la pratique journalière.

37. Permet de comprendre rapidement la pathologie du patient sans avoir à rechercher les

informations.

42. Evite de passer sa vie à faire les pancartes ! (Merci….). Ecrans très colorés

43. intérêt des courbes d’évolution (PCT/GB, Troponine…) car donne une idée relative

44. très intéressant et très aidant pour mieux comprendre le patient, suivre ce qu’il s passe et avoir

une vision globale. Merci beaucoup!

27

VII – Bibliographie

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22. Dev P, Hoffer EF, Barnett O. Computers in Medical Education. Academia.edu 2006.

29

Résumé

L’informatisation des services est une avancée inexorable. Il convient d’étudier l’impact du dossier

médical électronique sur l’apprentissage des étudiants, et en particulier l’impact d’outils originaux

et spécifiques facilitant la prise en charge des patients (systèmes d’aide à la décision médicale).

Notre travail a pour but d’évaluer l’impact pédagogique du dossier médical électronique et des

systèmes d’aide à la décision médicale auprès des étudiants DCEM2 en réanimation ainsi que leur

perception de ces outils. Trois groupes d’étudiants étaient interrogés : un groupe utilisant le système

informatisé mais n’ayant eu aucune formation particulière sur les systèmes d’aide à la décision

médicale, un groupe utilisant aussi le système informatisé mais ayant été sensibilisé à l’intérêt des

systèmes d’aide à la décision médicale et un dernier groupe n’ayant pas accès au système

informatique. L’évaluation se faisait sous la forme de questionnaires testant les connaissances en fin

de stage et évaluant leur degré de satisfaction.

Les résultats retrouvent une bonne satisfaction des étudiants, mais une relative équivalence

d’apprentissage en comparaison à une stratégie pédagogique basée sur la traditionnelle « pancarte »,

On note une absence de réel bénéfice quant à la sensibilisation aux systèmes d’aide à la décision

médicale.

Malgré tout ces résultats restent encourageants et pourraient permettre - après amélioration des

stratégies d’apprentissage et d’évaluation plus adaptées à l’outil - des travaux plus larges.

Mots clefs : dossier médical informatique, systèmes d’aide à la décision médicale, étudiants en

médecine, pédagogie.