Prise en charge des polytraumatisés Pr. Bruno RIOU

Service d’Accueil des UrgencesCHU Pitié-Salpêtrière, Paris

MORTALITE EN FRANCE

Maladies cardiovasculaires 313

Cancer 196

Traumatismes 60

SIDA 5

Pour 100 000 habitants

MORTALITE ET TRAUMA

Première cause d’années de vie

perdues

Première cause de décès chez les

15-35 ans

DECES DES POLYTRAUMATISES

0-1 h: 50 %

1-24 h: 30 %

>24 h: 20 %

Causes de décès précoce

Sauaia et al., J Trauma 1995

* Décès précoce < 48 h (n=154)

40%

51%

4% 4%1%

SNC Hémo SNC+Hémo SDMV Autres

POINTS ESSENTIELS

Critères de gravité

Stratégie de prise en charge

Structures d’accueil

Comment progresser ?

EVALUATION DE LA GRAVITE

DEFINITION

Un polytraumatisé est un patient ayant au moins

deux lésions dont une menace le pronostic vital

DEFINITION

Un polytraumatisé est un patient ayant au moins

deux lésions dont une menace le pronostic vital

Un polytraumatisé est un patient qui a

souffert d’un traumatisme violent, quelles

que soient les lésions apparentes

LES CINQ ELEMENTS

Variables physiologiques

Mécanismes

Lésions anatomiques

Réanimation

Terrain Congrès de Samu de France, Vittel 2002

3 4-8 9-12 13-14 15

Score de Glasgow

0

25

50

75

Mor

talit

é (%

)

70%

27%35%

13%

4%

Riou et al., Anesthesiology 2001

<65 65-90 <90

PAS (mmHg)

0

25

50

75

Mor

talit

é (%

)

62%

13%

25%

Riou et al., Anesthesiology 2001

<80 80-90 >90

SpO2 (%)

0

25

50

75

Mor

talit

é (%

)

76%

27%

5%

Groupe de Vittel, 2002

1ère étape 1ère étape VARIABLES PHYSIOLOGIQUESVARIABLES PHYSIOLOGIQUES

GCS < 13

ou PAS < 90 mmHg

ou SpO2 < 90 %

Gravité extrême: GCS=3; PAS<65 mmHg;

SpO2<80% (ou imprenable)

• Ejection d’un véhicule • Autre passager décédé (même véhicule)• Chute > 6 m• Victime projeté ou écrasé• Appréciation globale (déformation du véhicule, vitesse estimée, absence de casque, de ceinture de sécurité)• Blast

2ème étape - ELEMENTS 2ème étape - ELEMENTS INDIQUANT UNE CINETIQUE VIOLENTEINDIQUANT UNE CINETIQUE VIOLENTE

3ème étape - LESIONS ANATOMIQUES3ème étape - LESIONS ANATOMIQUES

• Trauma pénétrant de la tête, du cou, du thorax, de l’abdomen, du bassin, du bras, ou de la cuisse

• Volet thoracique• Brûlure sévère, inhalation de fumée associées• Fracas du bassin• Suspicion d’atteinte médullaire• Amputation au niveau du poignet, de la cheville, ou au dessus• Ischémie aiguë de membre

4ème étape - REANIMATION4ème étape - REANIMATION

• Ventilation assistée

• Remplissage >1000 ml de colloides

• Catécholamines

• Pantalon antichoc gonflé

5ème étape - TERRAIN 5ème étape - TERRAIN (à évaluer)(à évaluer)

• Age > 65 ans

• Insuffisance cardiaque, coronarienne,

• Insuffisance respiratoire

• Grossesse (2ème et 3ème trimestre)

• Trouble de la crase sanguine

STRATEGIE DE PRISE EN CHARGE

PRINCIPES DE BASE

BILAN RAPIDE

BILAN SYSTEMATIQUE

LA CLINIQUE EST PEU PERFORMANTE

L’EXAMEN CLINIQUE INITIAL

Important mais limité

Evaluation des détresses vitales

Examen neurologique

Auscultation du thorax

Examen osseux, pouls distaux

Face, scalp, plaies (hémorragie)

Quatre périodes

Soins immédiats (15 min)

Bilan initial (30 min)

Bilan extensif (1-2 heures)

Ré-évaluation (24 heures)

DECISION A L’ARRIVEE

Bloc opératoire ?

Salle de déchocage

SOINS IMMEDIATS (15 min)

Voies aériennes

Voies veineuses

Cathétérisme artériel

Bilan biologique

BILAN BIOLOGIQUE

Hématocrite/hémoglobine

Hémostase

Groupe Rh, RAI

Gaz, iono, troponine, lactates

0

10

20

30

216 000 50 000

41%19%

Hématocrite

Plaquettes

Sur

face

vas

cula

ire

(%)

Escolar et al., Transfusion, 1988

Stein et al., Neurosurgery 1992

Aggravation des lésions hémorragiques en 48 h

CAUSES DES FIBRINOLYSES

Hématome rétropéritonéaux

Trauma crânien (pénétrant)

Contusion pulmonaire sévère

FACTEURS DE COAGULOPATHIE

Facteurs de coagulation

Plaquettes

Acidose

Hématocrite

Température

Hypocalcémie (Ca2+)

Vivien et al., Crit Care Med 2005

CALCIUM IONISE ET TRAUMA

Vivien et al., Crit Care Med 2005

CALCIUM IONISE ET TRAUMA

Pression artérielle invasive

Alarme (+++)

Mesure continue

Mesure fiable

Monitorage initial de la réanimation

Bilan biologique

Petits gestes importants

Hémostase des lésions superficielles

Pansements

Antibioprophylaxie

SAT-VAT

Protection oculaire

BILAN INITIAL

Radiographie du thorax

Echographie abdominale

Radiographie du bassin

DECISIONS D ’URGENCE

BILAN INITIAL: au lit du patient !

Pneumo ? - Pneumothorax ?

RADIOGRAPHIE THORACIQUE

ECHOGRAPHIE ABDOMINALE

HEMOPERITOINE ?

Foie

Rein

RADIOGRAPHIE DE BASSIN

ARTERIOGRAPHIE INTERVENTIONNELLE

BILAN INITIAL

n=400 Décisionurgente

Décisionappropriée

Rx thorax 78 (19 %) 78 (100 %)

Echographie 48 (12 %) 47 (99 %)

Rx bassin 8 (2%) 5 (62 %)

Peytel et al., Intensive Care Med 2001

LA TOMODENSITOMETRIE NE FAIT PARTIE DU BILAN INITIAL !

TRAUMA CRANIEN vs HEMORRAGIE

734 traumatismes fermés

PAS < 90 mmHg (64 + 26 mmHg)

Craniotomie: 18 (2,5 %)

Laparo/thoracotomie: 154 (21 %)

Thomason et al., J Trauma 1988

LE SCANNER EST AU CENTRE DU BILAN

LESIONNEL

3-8 9-12 13-15

Score de Glasgow

0

25

50

75

100

% d

e p

ati

ents

IMPORTANCE DE LA TDM CRANIENNE

Sauval et al., JEUR 1994

TDM thoracique

Rupture isthmique et angioscanner

Intérêt de la TDM abdominale

Clichés standards : Profil Cervical

Espace prévertébral

Alignement vertébral antérieur

Alignement vertébral postérieur

Alignement massifs articulaires

Alignement épineuses

Scanner et rachis

5 à 6 % de rupture d’urètre sondage urinaire ou cathéter sus-pubien ?

TRAUMATISMES DU BASSIN

STRUCTURES D’ACCEUIL

LE SAU

Nombreux patients de gravité variable

Faible nombre de médecins

Problème de compétence

Problème de continuité des soins

LE SAU

Obligation d’une salle d’accueil des urgences vitales (SAUV)

L’urgentiste doit savoir débuter la réanimation

L’urgentiste n’est pas un réanimateur !

Importance d’une équipe dédiée

EQUIPE SPECIALISEE

Equipe spécialisée

Equipe multidisciplinaire

La réanimation est cruciale

Le bloc opératoire est souvent nécessaire

On ne fait bien que ce que l’on fait souvent

Définition du trauma leader

TRAUMA LEADER

Chirurgien (USA)

Réanimateur (Belgique)

Anesthesiste-réanimateur (France)

Unique

Compétent en réanimation ET en traumatologie

Autorité sur l’ensemble de l’équipe

EQUIPE SPECIALISEE

Anesthésiste-réanimateur

Chirurgiens

Radiologue

Radiologue interventionnel

PRINCIPES DU « DAMAGE CONTROL »

1. Hémostase interventionnelle rapide

2. Réanimation intensive

3. Limitation de la chirurgie (laparotomie

écourtée, packing)

4. Radiologie interventionnelle

5. Pas d’intervention chez un patient « instable »

en dehors de la chirurgie d’hémostase

Trauma Centers ?

POUR

Concentration des traumatisés

Prise en charge multidisciplinaire

Simplicité de l’orientation

Amélioration des performances

Facilitation de la recherche

CONTRE

Coût important

Orientation = SAMU

Faible nombre de patients graves

Compétence limitée des acteurs

Problème des spécialités rares

Recherche clinique pauvre

US Trauma Pitié-Salpêtrière

Center

Transfusion 9% 46%

> 10 CG 3% 12%

Incidence and significance of cardiac troponin I release in severe trauma patients.

Edouard A, et al. Anesthesiology 2004

Recombinant Factor VIIa (Novoseven®) as an Adjunctive Therapy for Bleeding Control

in Blunt and Penetrating TraumaA randomised, placebo-controlled,

double-blind, clinical trial

K. Boffard, B. Riou, B. Warren, P. Iau, S. Rizoli, Y. Kluger, R. Rossaint, M. Axelsen,

and the NovoSeven Trauma Study Group

COMMENT PROGRESSER ?

OBSERVER LA SITUATION ACTUELLEOrientation

Evaluation de la gravité

Cohérence de la prise en charge

Mortalité (TRISS)

Dysfonctionnements

DYSFONCTIONNEMENTS

Neurotraumatologie

Non respect du « damage control »

Ischémie aiguë de membre

Embolisation tardive

Réanimation initiale

Orientation

PHRC 2003

30 centres en France, 3 ans

Centre coordinateur: Dijon

Préhospitalier

Hospitalier

Réanimation

Graduation des centres

Niveau 1

Niveau 2

Niveau 3 (non !)

Transferts entre centres

Neuroréanimation

EVALUATION CONTINUE

Processus d’accueil

Staff des morts

Surveillance de la mortalité

Surveillance des dysfonctionnements

PROCESSUS QUALITE

APPROCHE MULTIDISCIPLINAIRE

BUT: décloisonnement !

Staffs multidisciplinaires

Formation des jeunes praticiens

Elaboration de protocole

Elaboration de référentiels

Formation continue

APPROCHE MULTIMETIERS

Médecins

Infirmières (IDE, IADE, IBODE)

Aides soignants

Assistante sociale

FILIERE SPECIALISEE

SAMU-SMUR

Centre d’accueil des traumatisés

ou SAUV du SAU (équipe spécialisée)

CE QUI MANQUE EN FRANCE !

Suivi à moyen et long terme

Multidisciplinarité au-delà de la période d’urgence

Structures de réadaptation

CONCLUSION

Importance de la filière spécialiséePrise en charge protocoliséeMultidisciplinarité (anesthésiste-

réanimateurs, chirurgiens, radiologues)Réseau régionalDéveloppement de la recherche cliniqueEvaluation et processus qualité