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ournal français d’ophtalmologie (2013) 36, 658—668

Disponible en ligne sur

www.sciencedirect.com

RTICLE ORIGINAL

mplants à fixation sclérale sans suture : série deeuf cas et revue de la littérature

utureless scleral intraocular lens fixation: Report of nine cases and literatureeview

Y. Benayoun ∗, S. Petitpas, K. Turki, J.-P. Adenis,P.-Y. Robert

Service d’ophtalmologie, CHU Dupuytren, 2, avenue Martin-Luther-King, 87042 Limoges cedex1, France

Recu le 13 aout 2012 ; accepté le 24 septembre 2012Disponible sur Internet le 25 juillet 2013

MOTS CLÉSImplants oculaires àfixation sclérale ;Luxation d’implant ;Luxationcristallinienne ;Aphakie

RésuméObjectif. — Série de cas et revue de la littérature concernant la fixation sclérale sans suturedes implants trois pièces pliables en acrylique hydrophobe en l’absence de support capsulaire.Patients et méthodes. — Étude de cas rétrospective, monocentrique au CHU de Limoges,incluant neuf patients ayant bénéficié de la mise en place d’un implant trois pièces en acry-lique hydrophobe Tecnis Aspheric® modèle ZA9003 (AMO Inc) selon une technique de fixationintra-sclérale sans suture des haptiques, entre novembre 2010 et novembre 2011. Nous avonsétudié pour chaque patient l’indication opératoire, l’acuité visuelle pré- et postopératoire,l’astigmatisme cornéen pré- et postopératoire, et les complications per- et postopératoires.Nos résultats ont été ensuite comparés à ceux retrouvés dans la littérature.Résultats. — Nous avons ainsi inclus six hommes et trois femmes d’âge moyen 63,22 ± 18,79 ans,présentant une luxation d’implant post-traumatique dans trois cas, et des séquelles de trau-matismes oculaires avec délabrements capsulaires et iriens dans six cas. Une vitrectomiepostérieure a été associée dans tous les cas. L’acuité visuelle postopératoire moyenne à troismois était de 0,42 ± 0,16 unités logMAR, l’astigmatisme cornéen postopératoire moyen était de1,39 ± 0,78 Dioptries. Les complications ont été représentées par le décentrement d’un implantde 1,5 mm, une rupture d’haptique ayant nécessité le changement peropératoire de l’implant

dème maculaire postopératoire transitoire.

dans un cas et deux cas d’œ Discussion. — L’implantation d’un cristallin artificiel en l’absence de support capsulairedemeure une technique chirurgicale difficile. Actuellement, les deux alternatives les plus sou-vent employées sont la fixation d’un implant à l’iris ou la suture d’un implant à la sclère.Ces techniques nécessitent cependant des incisions cornéennes ou sclérales larges, sources

∗ Auteur correspondant.Adresses e-mail : yohanbenayoun@hotmail.fr, yohan.benayoun@gmail.com (Y. Benayoun).

181-5512/$ — see front matter © 2013 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.ttp://dx.doi.org/10.1016/j.jfo.2012.09.009

Implants à fixation sclérale sans suture 659

d’astigmatismes postopératoires importants. De plus, les implants fixés à l’iris sont inutili-sables en cas de délabrements iriens importants, et la suture d’un implant à la sclère s’avèresouvent laborieuse et expose au risque de lâchage de sutures à moyen ou long terme. La fixationsclérale des implants trois pièces en acrylique hydrophobe introduits par une incision cor-néenne classique tunnélisée inférieure à 2,8 mm est une technique récente. Elle est utilisableen cas de délabrement irien et permet de s’affranchir des sutures tout en minimisant le risqued’astigmatisme postopératoire. Enfin, elle permet aussi de repositionner des implants troispièces ayant été luxés dans le vitré sans réouverture cornéenne. Les complications retrouvéessont essentiellement liées à la manipulation et au positionnement correct de l’implant.Conclusion. — En l’absence de support capsulaire, la fixation sclérale sans suture des implantstrois pièces représente une alternative aux implants suturés à la sclère ou à fixation irienne.© 2013 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.

KEYWORDSIntraocular lensfixation;Luxated IOL;Lens dislocation;Aphakia

SummaryPurpose. — To report the results of a technique of sutureless intrascleral fixation of a three-piece foldable hydrophobic acrylic posterior chamber intraocular lens (PC IOL) in the absenceof capsular support and to compare our results to those reported in the literature.Materials and methods. — We report a single-center (Limoges University Medical Center) retros-pective series of nine patients with deficient posterior capsular support who underwentsutureless sulcus fixation of a hydrophobic acrylic Tecnis Aspheric® model ZA9003 (AMO, Inc.)PCIOL using permanent incarceration of the haptics in scleral tunnels parallel to the limbus,between November 2010 and November 2011. All patients were evaluated for surgical indica-tions, pre- and postoperative refractive status (visual acuity and corneal cylinder), and intra-and postoperative complications.Results. — We included six men and three women with post-traumatic subluxed IOL’s in threecases and lack of iris and capsular support secondary to traumatic corneoscleral wounds in sixcases. Mean age was 63.22 ± 18.79 years. Posterior vitrectomy was performed in all cases. Mean3-month postoperative visual acuity was 0.42 ± 0.16 LogMAR, and mean corneal postoperativeastigmatism was 1.39 ± 0.78 diopters. Complications included IOL decentration of 1.5 mm inone case, haptic rupture requiring intraoperative IOL exchange in one case, and transitorypostoperative macular edema in two cases.Discussion. — Artificial intraocular lens implantation in the absence of capsular support is alwaysa surgical challenge. Currently, the two most widely used approaches include fixation to theiris by suturing or iris claw, and fixation to the sclera with sutures. However, these techniquesrequire wide corneal or scleral incisions resulting in significant postoperative astigmatism. Fur-thermore, iris fixation is impossible in cases of significant iris trauma, and scleral sutures areoften technically difficult and expose the patient to late IOL dislocation or tilt. Sutureless intras-cleral fixation of foldable hydrophobic acrylic three-piece IOL’s inserted through a conventionalsub-2.8 mm clear corneal incision is a recent technique. This technique is compatible withcases of iris trauma and allows sutureless fixation of the haptics in scleral tunnels parallelto the limbus, while minimizing the risk of postoperative astigmatism. In addition, it allowsthe repositioning of IOL’s dislocated into the vitreous without re-opening the corneal incision.Complications are mainly related to IOL manipulation and positioning.Conclusions. — Results obtained after sutureless intrascleral PCIOL implantation showed goodvisual outcomes with minimal complications in eyes with deficient capsular support.© 2013 Elsevier Masson SAS. All rights reserved.

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Introduction

L’extraction chirurgicale du cristallin est, dans l’idéal, suivipar la mise en place d’un implant intraoculaire dans le mêmetemps chirurgical. Toutefois, dans certaines circonstances,le support capsulaire peut faire défaut : traumatismes ocu-laires contondants ou pénétrants [1—3], complications de

la chirurgie de la cataracte [4] (ruptures capsulaires, dés-insertions zonulaires), uvéites et endophtalmies sévères,luxations ou subluxations cristalliniennes dans la maladiede Marfan [5,6], luxations postérieures d’implants dans

tlàv

e vitré [7], remplacement d’implants intraoculaires maldaptés ou responsables de kératopathie bulleuse du pseu-ophake. Enfin, certaines pathologies plus rares peuventompromettre l’implantation dans le sac capsulaire comme’homocystinurie, le syndrome de Weill-Marchesani et leéficit en sulfate oxydase. L’implantation d’un cristallinrtificiel en l’absence de support capsulaire demeure une

echnique chirurgicale difficile. La difficulté réside dans’obtention non seulement d’une fixation stable de l’implant

l’intérieur du globe oculaire mais aussi d’un résultatisuel satisfaisant et durable. Actuellement, les alternatives

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Sous anesthésie générale, l’intervention débute par le repé-

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hirurgicales employées dans ces circonstances sont lesmplants fixés ou suturés à l’iris [5—19], les implants suturés

la sclère [20—25] et les implants de chambre antérieure àppuis angulaires [26—28].

Les implants clippés à l’iris [5—10] de type « Iris Claw »Artisan®, Ophtec BV©, Groning, Pays-Bas, ou Verisyse®,bott Medical Optics Inc, Illinois, États-Unis) peuvent êtrexés à la face antérieure ou postérieure de l’iris. Dansette dernière position, le risque d’altération endothélialest minoré mais celui de chute dans la cavité vitréenneugmente en cas de déclippage [11]. En cas de fixa-ion postérieure, il faut aussi veiller à retourner l’implantour éviter son frottement sur l’iris. Par ailleurs, la cons-ante A alors choisie pour le calcul de l’implant devratre modifiée. La plupart des auteurs s’accordent pourhoisir une valeur comprise entre 116 et 116,5 au lieu dea valeur 115 recommandée par le fabricant [9,11]. Parilleurs, même si ce type d’implants nécessite des inci-ions larges de 6 mm (en dehors des modèles pliablestilisés en chirurgie réfractive), celles-ci sont au mieuxéalisées au niveau scléral à 1,5 mm du limbe et tunné-isées jusqu’en chambre antérieure pour ne pas léser laornée et minimiser le risque d’astigmatisme. Ces implantsont sources de complications : astigmatisme, hypertonie,véites chroniques [10]. Enfin, ils sont inutilisables en case délabrements iriens importants.

Les implants suturés à l’iris sont le plus souvent desmplants trois pièces standard avec des haptiques en PMMAntroduits par des incisions cornéennes inférieures à 3 mm5,12—19]. Ils doivent aussi être fixés à la face postérieuree l’iris pour épargner l’endothélium [16]. Les haptiquesont suturées à la moitié de la largeur de l’iris par des filse prolène 9/0 ou 10/0 montés sur des aiguilles droites ouourbes.

L’utilisation d’implants suturés à la sclère requiert uneertaine expérience chirurgicale. La technique est longue,aborieuse, les sutures sont réalisées de l’intérieur vers’extérieur avec des fils de prolène 9/0 ou 10/0, proté-ées le plus souvent par des volets scléraux [20—25]. Lesmplants utilisés peuvent être des implants trois piècestandard avec haptiques en prolène ou, le plus souvent,es implants spécialement concus pour ce type de fixationomportant des orifices au niveau des haptiques de facon à

introduire les fils de prolène. Ce dernier type d’implant,on pliable, nécessite des incisions cornéennes ou scléralesarges sources d’astigmatismes postopératoires importants2,6]. Le positionnement des sutures dans le sulcus est auieux aidé de l’endoscopie [23]. Enfin, il existe un risque

on négligeable de tilt ou de décentration de l’optique,’erreurs réfractives [24] et de lâchage de sutures à moyenu long terme [24,25].

Les implants à appuis angulaires [26—28] ont quant àux été abandonnés en raison d’un taux trop élevé et quasionstant d’altérations endothéliales sources de décompen-ations cornéennes.

L’utilisation d’implants trois pièces standard pliablesntroduits par une incision cornéenne classique inférieure à,8 mm, puis positionnés dans le sulcus et fixés par tunnéli-ation sclérale des haptiques sans sutures est une technique

écente. Scharioth Gabor décrit le premier la technique en007 [29]. Il préconise de réaliser une tunnélisation sclé-ale des haptiques qui sont saisies à l’intérieur de l’œil et

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Y. Benayoun et al.

xtériorisées à l’aide de micropinces 25 G. La technique até reprise l’année suivante par Amar Agarwal [30] qui laodifie en réalisant le retrait puis l’enfouissement des hap-

iques sous un volet scléral refermé en fin d’intervention l’aide de colle biologique (« Glued IOL technic »). Depuis,lusieurs séries de cas ont été publiées incluant une cen-aine de patients [31—40] et une revue de la littérature

paru récemment [4]. La technique offre plusieurs avan-ages : elle est rapide, utilisable en cas de délabrement irient permet de s’affranchir des sutures tout en minimisant leisque d’astigmatisme postopératoire puisque les implantsont introduits par de petites incisions cornéennes. Enfin,lle autorise le repositionnement des implants trois piècesyant été luxés dans le vitré sans réouverture cornéenne.es complications retrouvées sont essentiellement liées à laanipulation des haptiques et au positionnement correct de

’implant.Nous présentons dans cette étude les résultats chirur-

icaux obtenus chez neufs patients ayant bénéficié de laxation d’implants trois pièces pliables par tunnélisationclérale des haptiques. Nous détaillons les indications, lesimitations et les complications de la technique.

atients et méthodes

atients

eufs patients ont été inclus dans cette étude de casétrospective, monocentrique, qui s’est déroulée au CHUe Limoges entre novembre 2010 et novembre 2011. Ilsnt tous bénéficié de la mise en place d’un implant troisièces selon une technique de tunnélisation intra-scléralees haptiques sans suture proche de celle décrite parcharioth [29]. Les critères d’inclusion comprenaient lesatients nécessitant l’implantation d’un cristallin artificielais ne présentant aucun support capsulaire et irien exploi-

able et les patients présentant une luxation postérieure’un implant trois pièces avec haptiques souples en PMMA.ous avons exclu volontairement de l’étude les patientsrésentant un support irien en bon état autorisant le posi-ionnement d’un implant fixé à l’iris.

hoix et calcul d’implants

ans les trois cas d’implants luxés dans le vitré, nous n’avonsas procédé aux changements de l’implant puisque celui-i a été simplement refixé à la sclère après avoir étéécupéré dans le vitré. Dans les six autres cas, s’agissant’une implantation secondaire, nous avons choisi l’implantn acrylique hydrophobe AMO Tecnis® Aspheric de typeA9003 (Abott Medical Optics Inc., Illinois, États-Unis) avecaptiques en PMMA. Nous avons utilisé pour le calcul de puis-ance d’implant la formule SRK T avec une constante A de19.

echnique opératoire

age de l’axe 0—180 degrés à l’aide de l’anneau de MendezFig. 1a). Deux petites désinsertions conjonctivales au limbeont réalisées en regard de chaque extrémité de cet axe

Implants à fixation sclérale sans suture 661

Figure 1. Technique chirurgicale de fixation sclérale sans suture des implants trois pièces pliables : a : marquage de l’axe 0—180◦ à l’aidede l’anneau de Mendez ; b : péritomies limbiques à trois heures et neuf heures ; c : mise en place des trocards de vitrectomie ; d : vitrectomiepostérieure ; e, f, g : injection de l’implant par une incision cornéenne de 2,75 mm, l’haptique est dirigée vers la lumière d’une aiguillecreuse 25 Gauges positionnée dans le sulcus à trois heures ; h, i : introduction de la seconde haptique par l’incision cornéenne puis dans la

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lumière d’une aiguille creuse positionnée dans le sulcus à neuf heurl : introduction de l’haptique dans le tunnel scléral.

(Fig. 1b). On réalise une vitrectomie transconjonctivale detype 23 ou 25 Gauges par la pars plana (Fig. 1c). La vitrecto-mie achevée, les deux trocards de sclérotomies supérieurs

sont obturés à l’aide de bouchons de fermeture. Dans le casd’une implantation secondaire, on réalise une incision cor-néenne de service de 1 mm à deux heures et une incisionprincipale de 2,75 mm à dix heures pour injecter l’implant

Oucl

: création d’un tunnel scléral à l’aide d’une aiguille 30 Gauges ; k,

dans le cas d’implants luxés dans le vitré, aucune inci-ion cornéenne n’est nécessaire puisque les implants quiont déjà dans l’œil sont manipulés via les sclérotomies).

n réalise alors à trois heures, entre 1,5 et 2 mm du limbe,ne sclérotomie dirigée vers le sulcus à l’aide d’une aiguillereuse 25 G. Elle est laissée en place et maintenue par’aide opératoire. On injecte alors l’implant trois pièce AMO

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ecnis® Aspheric ZA9003 préparé dans une cartouche (Unfol-er Emerald DC Cartridge, AMO Inc., Illinois, États-Unis)t chargé sur un injecteur à visser (Unfolder Emeral DTnjector, AMO Inc., Illinois, États-Unis). À mesure que la pre-ière haptique se déploie, elle est dirigée vers la lumièree l’aiguille et poussée à l’intérieure de celle-ci (Fig. 1e).’injection de l’implant est poursuivie mais l’on prend soine laisser la deuxième haptique hors de l’œil (Fig. 1f).a première haptique est alors extériorisée par retrait de’aiguille de la sclérotomie de trois heures et maintenueors de l’œil par l’aide opératoire. La deuxième haptiquest alors introduite dans l’œil par l’incision principale à’aide d’une pince asymétrique à commande distale (Revo-ution DSP Ungrasping Forceps 23G ou 25G Grieschaber®,lcon Laboratories Inc., Texas, États-Unis). Elle est intro-uite dans la lumière de la deuxième aiguille placée à neufeures (Fig. 1h). Une fois les deux haptiques extérioriséesar les sclérotomies, on réalise à l’aide d’une aiguille 25 ou0 Gauges un tunnel scléral superficiel parallèle au limbe, ànviron 50 % de l’épaisseur sclérale, débutant au niveau dehaque sclérotomie, et dont la direction est celle donnéear la courbure des haptiques, c’est-à-dire vers le haut pour’haptique de trois heures et vers le bas pour l’haptique deeuf heures (Fig. 1j). Les haptiques sont ensuite introduitesans chaque tunnel scléral, et le centrage de l’implantst ajusté (Fig. 1k et l). La conjonctive est enfin sutu-ée au fil résorbable 8/0. Le traitement postopératoireomprend l’instillation quatre fois par jour de gouttes anti-iocorticoïdes (Tobradex®, Alcon France, Rueil-Malmaison,rance) associée à des lavages oculaires pluriquotidiens auérum physiologique. Dans les trois cas de repositionnement’implant luxé dans le vitré, aucune incision cornéenne ne’est avérée nécessaire puisque les implants étaient déjàans l’œil.

ecueil des donnés

es patients ont été examinés en consultation la veille de’intervention puis en postopératoire à j1, j8, M1 et M3.

chaque consultation, nous avons relevé la réfraction,a kératométrie (Auto-refractomètre RF-K1®, Canon Inc.,ew York, États-Unis), l’acuité visuelle corrigée selon unechelle ETDRS exprimée en unités LogMAR et le tonus ocu-aire. La biométrie préopératoire était réalisée la veillee l’intervention (Lenstar 900L®, HAAG-Streit Group©, Koe-iz, Switzerland). L’examen à la lampe à fente de routinet le fond d’œil recherchant des complications étaientystématiques. Les temps opératoires ont été détermi-és rétrospectivement à partir des horaires d’entrées ete sorties de salle opératoire des patients. Le calcul desoyennes et des déviations standard a été effectué à par-

ir des données recueillies par le logiciel Microsoft Excel®

ersion 2010 (Microsoft Corp, États-Unis). Nous avons uti-isé le logiciel de statistiques SPPS® version 13.0 (SPSSnc., Chicago, Illinois) et le test statistique non paramé-rique des rangs signés de Wilcoxon pour comparer les

aleurs moyennes de l’acuité visuelle et du cylindre cornéenvant et après la chirurgie. Nous avons considéré commetatistiquement significative une différence obtenue pourn p ≤ 0,05.

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Y. Benayoun et al.

ésultats

atients

ous avons ainsi inclus six hommes et trois femmes d’âgeoyen 63,2 ± 18,8 ans, présentant une luxation d’implant

rois pièces dans trois cas (deux cas post-traumatiques etne luxation spontanée liée à une maladie de Marfan), et deséquelles de traumatismes oculaires avec délabrements cap-ulaires et iriens dans six cas (deux contusions graves avecuxations postérieures des cristallins et mydriases séquel-aires et quatre plaies pénétrantes) (Tableau 1).

echniques opératoires

outes les interventions se sont déroulées sous anesthésieénérale. Dans tous les cas, nous avons réalisé, de manièreréalable à l’implantation, une vitrectomie postérieure àrois voies de type 23 Gauges (huit cas) ou 25 Gauges (unas). Dans les trois cas de luxations postérieures d’implant,ucune incision cornéenne n’a été nécessaire pour reposi-ionner les implants. Dans les quatre autres cas de plaiesost-traumatiques, nous avons réalisé une implantationecondaire, en moyenne 3,1 ± 0,6 mois après l’épisode trau-atique, de facon à laisser cicatriser le globe. La durée

pératoire moyenne était de 1,42 ± 0,6 heures.

ésultats visuels

’acuité visuelle corrigée moyenne préopératoire étaite 0,62 ± 0,17 unités LogMAR. L’acuité visuelle moyenneostopératoire moyenne était de 0,44 ± 0,18 unités Log-AR à un mois et de 0,42 ± 0,16 unités logMAR à troisois représentant un gain d’acuité visuelle statistique-ent significatif à trois mois de 0,20 ± 0,01 unités LogMAR

p = 0,007). Le cylindre cornéen moyen préopératoire étaite 1,22 ± 0,69 Dioptries pour une moyenne postopératoiree 1,42 ± 0,82 Dioptries à un mois et de 1,39 ± 0,78 Dioptriesu terme des trois mois de suivi. L’astigmatisme moyennduit par la chirurgie était de 0,17 ± 0,09 Dioptries à troisois (p = 0,149) (Tableau 1).

omplications

es complications peropératoires rencontrées furent uneupture traumatique d’haptique par plicature excessivevant son introduction dans le tunnel scléral ayant néces-ité le changement de l’implant au cours de l’interventiont une hémorragie transitoire de la base de l’iris. Lesomplications postopératoires ont été représentées par unas de décentrement de l’implant d’environ 1,5 mm n’ayantas nécessité de reprise chirurgicale pour recentrement,eux cas d’hypertonies transitoires et deux cas d’œdèmesaculaires cystoïdes transitoires. À noter que ces der-

iers sont survenus dans deux cas de luxations postérieures’implants (Tableau 1).

iscussion

’implantation d’un cristallin artificiel en l’absence deupport capsulaire demeure une technique chirurgicale

Implants à fixation sclérale sans suture 663

Tableau 1 Étiologies, résultats visuels et complications retrouvés chez neufs patients ayant bénéficié de la mise enplace d’implants trois pièces fixés par tunnélisation sclérale des haptiques.

Cas Étiologies Âge/Sexe AV corrigéePréopératoire

AV corrigéePostopératoire3 mois

Cylindrepréopératoire

Cylindrepostopératoire3 mois

Complications

1 Luxationd’implant

F/44 0,40 0,3 1,25 1,50 OMC

2 Luxationd’implant

H/74 0,60 0,3 0,75 0,75 OMC

3 Luxationd’implant

H/69 0,70 0,48 1,50 1,50 —

4 Contusionoculaire

H/81 0,78 0,6 0,50 1,00 Hémorragieperopératoire

5 Contusionoculaire

H/75 0,40 0,18 0,25 1,00 Hypertonie

6 Plaie du globe H/72 0,70 0,6 2,50 2,75 Ruptured’haptiqueDécentrement

7 Plaie du globe H/23 0,90 0,6 1,75 1,00 —8 Plaie du globe F/74 0,48 0,3 1 1,50 —9 Plaie du globe H/57 0,60 0,4 1,50 1,50 HypertonieMoyenne ± DS 63,22 ± 18,79 0,62 ± 0,17 0,42 ± 0,16 1,22 ± 0,69 1,39 ± 0,78Variation ± DS (Wilcoxon) 0,2 ± 0,01 (p = 0,007) 0,17 ± 0,09 (p = 0,149)

L’acuité visuelle est donnée en unités LogMAR, les valeurs des cylindres cornéens en Dioptries. OMC : œdème maculaire cystoïde.

vp(letvnndporfidlzdgocd

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difficile. Actuellement, les trois alternatives les plus sou-vent employées sont la fixation ou la suture d’un implantà l’iris, l’implant de chambre antérieur à appui angu-laire et la suture d’un implant à la sclère. Récemment,plusieurs auteurs ont fait état d’une nouvelle techniqued’implantation d’un cristallin artificiel par tunnélisationintrasclérale des haptiques des implants pliables trois pièces(Tableau 2). L’objectif de notre étude était d’éprouver cettenouvelle technique à travers l’étude de cas de neuf patients.Nous avons ainsi montré qu’en cas de support capsulaireet/ou irien inexploitable, l’implantation d’un implant troispièces par tunnélisation sclérale des haptiques est une tech-nique rapide, reproductible, permettant d’obtenir de bonsrésultats visuels sans ouverture cornéenne de grande taille.

Les indications

L’indication de choix de la fixation à la sclère des implantstrois pièces est la luxation postérieure d’implants déjà intro-duits dans l’œil au cours d’une chirurgie de la cataracte.Cette luxation peut avoir lieu soit précocement après unechirurgie cristallinienne compliquée avec support capsulairede mauvaise qualité (désinsertion zonulaire ou rupture cap-sulaire) ou, au contraire, à distance de la chirurgie princepsen cas de contusion du globe notamment en cas de zonulefragilisée comme chez le myope fort ou dans la maladie de

Marfan. Le bénéfice de cette technique dans cette indica-tion est double : il permet dans le même temps de réaliserune vitrectomie postérieure et de repositionner l’implantdans le sulcus sans réouverture cornéenne.

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En dehors des trois cas d’implants luxés, nous avonsolontairement restreint nos indications aux patients nerésentant aucun support capsulaire et irien exploitableséquelles de traumatismes perforants et contusions ocu-aires graves). En effet, en présence d’un support irienxploitable, l’utilisation d’un implant fixé à la face pos-érieure de l’iris permet d’obtenir de bons résultatsisuels tout en préservant le capital endothélial cor-éen. Néanmoins, l’utilisation d’implants de type Iris Clawécessite des incisions cornéennes larges (6 mm) source’astigmatisme important. Par ailleurs, ce type d’implanteut être responsable d’uvéites chroniques et d’hypertoniesculaires. Ainsi, plusieurs auteurs préfèrent la fixation sclé-ale d’implants trois pièces à l’utilisation d’implants àxation irienne même en cas d’iris exploitable. Le champes indications de la technique s’est ainsi étendu à touteses situations de ruptures capsulaires, de désinsertionsonulaires, aux luxations postérieures de cristallins ou’implants. Ces situations sont rencontrées en cas de chirur-ies cristalliniennes compliquées, de plaies ou de contusionsculaires ou encore au cours de la maladie de Marfan. Enfin,ertains auteurs ont recours à ce type d’implantation en cas’aphakie chez l’enfant [37,39,40].

echnique chirurgicale

ême si la publication de cette technique est récente, plu-

ieurs variations ont déjà été décrites. Beaucoup d’auteurséalisent les sclérotomies et l’enfouissement des haptiquesous des volets scléraux. Ces volets peuvent d’ailleurstre refermés à l’aide de colle biologique pour solidariser

664

Y. Benayoun

et al.

Tableau 2 Principales études concernant la fixation sclérale sans sutures des implants trois pièces pliables standard.

Auteurs Année n Étiologies Techniques MAVC Complications

Scharioth [29] 2007 5 NR Tunnélisation sans voletscléral

NR NR

Agarwal [30] 2008 10 Traumatismes, complicationschirugicales, aphakie

« Glued IOL » 0,51 PE de 1,64 % de cellules/mm2

Nair [31] 2009 2 Luxation spontanée d’implant « Glued IOL » 0,18 AucunePrakash [42] 2009 3 Kératopathie bulleuse du

pseudophake« Glued IOL », Femto-KT 0,30 Aucune

Prakash [32] 2010 3 Repositionnement d’implant « Glued IOL » 0,1 PE de 15 % de cellules/mm2

Schariot [33] 2010 63 Traumatismes, complicationschirugicales, aphakie

Tunnélisation sans voletscléral

0,4 Œdème cornée,hypo/hypertonie, OM,capture irienne, HIV

Totan [34] 2012 8 NR Tunnélisation par les trocards25 G

NR NR

Prakash [35] 2010 3 Kératopathie bulleuse dupseudophake et Aphakie

« Glued IOL » et DSAEK 0,4 PE sur greffon de 27,7 % decellules/mm2 à 6 mois

Lopez-Guajardo [36] 2010 7 Traumatismes, complicationschirurgicales

Tunnélisation sans voletscléral

0,27 Tilt, externalisation scléraled’une haptique

Kumar [37] 2010 53 Traumatismes, complicationschirurgicales, aphakie

« Glued IOL » 0,13 Décentrement, hyphéma,dispersion pigmentaire, OM,PE de 5,23 %

Pavlidis [38] 2011 2 Subluxation cristalliniennebilatérale

Tunnélisation, IOL multifocal,LASEK

0,2 Aucune

Kumar [39] 2011 210 Traumatismes, complicationschirurgicales, aphakie

Glued IOL, multifocaux, KT,DSAEK, iridoplastie

0,1 Décentrement, hyphéma,dispersion pigmentaire, OM,capture d’implant

Kumar [40] 2012 41 Pédiatrie, aphakie,subluxations cristallinienneset d’implants

« Glued IOL » 0,4 PE de 4,13 % decellules/mm2,décentrement, OM

n : nombres de cas ; MAVC : meilleure acuité visuelle corrigée postopératoire (unités LogMAR) ; OM : œdème maculaire ; HIV : hémorragie intravitréenne ; KT : kératoplastie transfixiante ;DSAEK : Descemet Stripping Automated Endothelial Keratoplasty ; LASEK : Laser-Assisted Subepithelial Keratotomy ; NR : non renseigné ; PE : perte endothéliale (en % de cellules/mm2).

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Implants à fixation sclérale sans suture

l’ensemble (« Glued IOL technique ») [30—32,35,37,39,40].Agarwall utilise une colle biologique à base de fibrine [30].Le clou de fibrine formé sous le volet scléral va se résor-ber en quelques jours et favoriser la reformation du réseaude collagène. La fixation des haptiques est ainsi effective aubout de quelques jours même si la cicatrisation sclérale défi-nitive s’obtient totalement en trois mois [41]. Nous avonspréféré extérioriser les haptiques à travers de simples sclé-rotomies réalisées directement à l’aide d’aiguilles creuses25 G. Ce choix impose néanmoins de plicaturer légèrementl’haptique pour pouvoir l’introduire dans le tunnel scléralau risque de la rompre. C’est ainsi que nous avons eu àdéplorer une rupture d’haptique ayant nécessité un chan-gement d’implant (cas numéro 6). Cette légère plicaturede l’haptique semble toutefois être un élément de stabi-lisation de l’implant permettant d’éviter les mobilisationssecondaires [36].

L’injection de l’implant et l’extériorisation des haptiquespeuvent aussi être réalisées à l’aide de micropinces chirur-gicales 23 ou 25 G, habituellement dédiées au pelage desmembranes épirétiniennes, introduites à travers les sclé-rotomies de trois heures et neuf heures. Certains auteursutilisent d’ailleurs deux pinces introduites chacune dans lessclérotomies opposées de trois heures et neuf heures, l’uneprésentant l’haptique de l’implant à l’autre (« Handshaketechnique ») [39]. Pour Kumar [39], l’utilisation d’un injec-teur que l’on pousse peut s’avérer plus utile que l’injecteurà visser car il permet de libérer une main pour lui permettrede récupérer la première haptique lorsqu’elle est intro-duite. Néanmoins, l’usage d’un injecteur que l’on pousseoffre moins de contrôle sur la vitesse de progression del’implant dans la cartouche.

Dans notre série, tous les patients ont été opérés sousanesthésie générale. Nous avons choisi ce type d’anesthésiecompte tenu du manque d’expérience de la technique parles chirurgiens, de facon à opérer dans des conditions opti-males. Néanmoins, la plupart des auteurs réalisent cettechirurgie sous anesthésie locorégionale (péribulbaire) étantdonné la petite taille de l’incision cornéenne. Il s’agitlà d’un avantage de cette technique comparativement àl’utilisation des implants à fixation irienne ou sclérale quinécessitent des incisions d’au moins 6 mm.

Récemment, la tunnélisation à la sclère d’implants mul-tifocaux à aussi été décrite dans la littérature [37,39]. Lesauteurs mettent l’accent sur l’importance d’un repéragepréopératoire soigneux de l’axe 0—180◦, sur une parfaitesymétrie de la position des sclérotomies et sur un centrageparfait de l’optique. Enfin cette technique peut être combi-née avec d’autres chirurgies du segment antérieur commeles kératoplasties transfixiantes [39,42], les DSAEK [35,39],les iridoplasties [39], ou la pose de prothèses iriennes [39].

Résultats visuels

Nous avons obtenu une acuité visuelle postopératoiremoyenne de 0,42 ± 0,16 unités LogMAR à trois mois pour uneacuité visuelle préopératoire moyenne de 0,62 ± 0,17 unitésLogMAR représentant ainsi un gain d’acuité visuelle moyen à

trois mois de 0,2 ± 0,01 unités LogMAR. Même si nous avonsobtenu un gain d’acuité visuelle dans tous les cas, l’acuitévisuelle finale est restée faible (environ 4/10◦). En effet,pour cette technique chirurgicale, l’indication opératoire

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emble être le facteur pronostique essentiel de l’acuitéisuelle postopératoire. Or, la population concernée parotre série était représentée essentiellement par des casraumatiques avec délabrements iriens ou mydriases post-ontusives dans six cas (cas numéro 4 à 9). Par ailleurs,ous avons observé deux cas d’œdèmes maculaires post-pératoires chez des patients présentant une luxationostérieure d’implant dans le vitré. La plupart des cas rap-ortés dans la littérature avec de bonnes acuités visuellesnales concernent des yeux dont le support capsulaire est

nutilisable mais dont l’iris est normal limitant les halost autres aberrations optiques que l’on retrouve en case délabrements iriens. Dans une série de 210 patients,umar retrouve une meilleure acuité visuelle postopératoireoyenne de 0,1 unités LogMAR (8/10◦). Notons que dans 52 %es cas, il retrouve une acuité visuelle postopératoire cor-igée de 0 unités LogMAR (10/10◦). Ces excellents résultatsisuels s’expliquent par la population concernée par l’étude,ssentiellement des complications de la chirurgie de laataracte (ruptures capsulaires, luxations cristalliniennes).ur une série de sept patients, Lopez-Guajardo retrouvene meilleure acuité visuelle postopératoire de 0,27 unitésogMAR. Les résultats visuels des principales études sontrésentés dans le Tableau 2.

Dans notre série, le cylindre cornéen moyen pré-pératoire était de 1,22 ± 0,69 Dioptries alors qu’il étaite 1,39 ± 0,78 Dioptries en postopératoire à trois mois.’astigmatisme cornéen moyen ainsi induit était de,17 ± 0,09 Dioptries à trois mois. Lopez-Guajardo neetrouve pas non plus d’astigmatisme chirurgicalementnduit : la valeur moyenne du cylindre postopératoire est de,68 ± 0,62 pour une moyenne préopératoire à 1,57 ± 0,71.ans une série de 53 patients, Kumar [37] retrouve un astig-atisme total moyen postopératoire de 1,6 ± 0,14 Dioptries.

l s’agit là d’un avantage indéniable de cette techniquear rapport aux techniques nécéssitant de larges inci-ions cornéennes devant être suturées avec de multiplesoints sources d’astigmatismes (implants suturés à la sclère,mplants Iris Claw type Artisan®, implant à appui angulaires).

omplications

ous avons rencontré deux complications peropératoires :ne hémorragie transitoire du tissu uvéal lors de la réali-ation d’une des deux sclérotomies à 1,5 mm du limbe et leécrochage d’une haptique de l’optique lors de sa manipula-ion pour l’introduire dans le tunnel scléral. Nous avons alorsté contraints de fendre l’implant aux ciseaux en chambrentérieure afin de le retirer et de le remplacer. Ce risquee rupture d’haptique est d’ailleurs mentionné dans uneécente revue de la littérature [4]. La complication per-pératoire la plus souvent retrouvée dans la littérature est’hémorragie par lésion du tissu uvéal lors de la scléroto-ie [4]. En effet, Kumar [37] rapporte deux cas d’hyphémaseropératoires sur 53 cas opérés. Enfin, il existe un risqueeropératoire de lâchage d’une haptique lors de sa mani-ulation avec chute de l’implant dans la cavité vitréenne,

ais il n’est rapporté dans aucune série.Concernant les complications postopératoires, nous

vons eu à déplorer deux cas d’hypertonies transitoiresyant cédé après une cure courte de collyres bétabloquants,

666 Y. Benayoun et al.

Figure 2. Aspect postopératoire en cas d’implants luxés dans le vitré ayant été refixés par tunnélisation sclérale des haptiques : a :c onctid

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entrage satisfaisant de l’optique ; b : visualisation à travers la conje la sclérotomie de neuf heures et l’entrée du tunnel scléral.

eux cas d’œdème maculaire cystoïde transitoire et unécentrement de l’optique d’environ 1,5 mm.

Les variations tensionnelles postopératoires sont men-ionnées dans la littérature. Scharioth [33] rapporteeux cas d’hypertonies persistantes postopératoires. Cetteypertonie postopératoire est la conséquence d’un contactrolongé entre les haptiques et le tissu uvéal. L‘hypertonie’associe souvent avec un syndrome de dispersion pigmen-aire [37,39] favorisé par le frottement de l’implant avec leissu irien. Elle peut enfin s’intégrer dans le cadre d’un UGHyndrome (uvéite, glaucome, hyphéma) [43] qui est classi-uement retrouvé dans le cas des implants fixés à l’iris ou àppui angulaire.

Les cas d’œdèmes maculaires postopératoires rappor-és avec cette technique dans la littérature ne sont pasares. Scharioth [33] rapporte un cas sur 63 patients, Kumaretrouve quatre cas dans une première série de 53 patients37] et trois cas dans une seconde série de 210 patients39]. Enfin, une récente série concernant des indicationsédiatriques retrouve deux patients avec un œdème macu-aire postopératoire sur 41 cas. Un taux d’œdème maculaireomparable, autour de 8 %, est retrouvé avec l’utilisation’implants fixés à l’iris [9]. Ces œdèmes sont la conséquence’une inflammation per- et postopératoire. Dans notre série,es deux cas d’œdème maculaire sont survenus lors deuxations postérieures d’implants. Le contact direct entre’implant et la rétine est un facteur favorisant d’œdèmeaculaire, et le taux habituellement retrouvé d’œdèmeaculaire après le traitement chirurgical d’implants luxésans le vitré est de 10 % [44].

Nous avons observé un cas de décentrement latéral de’implant d’environ 1,5 mm par rapport à l’axe optique (casuméro 6). Ce décentrement fut la conséquence d’un mau-ais centrage de l’optique en peropératoire et non d’uneobilisation secondaire postopératoire. En effet, la tuné-

isation sclérale des haptiques limite le mouvement desmplants. Les mauvais positionnements dans le sens antéro-ostérieur sont la conséquence d’une inégalité de distancear rapport au limbe de l’une des deux sclérotomies. Lesventuels déplacements secondaires se font vers le basorsqu’une haptique sort de son tunnel. Les déplacements

ans le plan frontal (sens interne-externe) sont la consé-uence d’un mauvais centrage peropératoire de l’implantextériorisation plus importante d’une des deux hap-iques). Ces décentrements peuvent être aisément corrigés

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ve d’une partie de l’haptique (flèche bleue) : trajet entre la sortie

hirurgicalement lorsque la technique initiale ne compre-ait ni volet scléral ni utilisation de colle biologique. Dansotre cas, le décentrement n’occasionnant aucune gêneonctionnelle, aucune reprise chirurgicale ne fut envisagée.

Concernant le risque de décompensation endothéliale,garwal [30] constate une perte cellulaire de 1,64 % deellules/mm2, soit environ 40 cellules/mm2, et Kumar [37]etrouve une perte de 5,63 % des cellules/mm2 à un an,oit environ 116 cellules/mm2. À titre de comparaison,ne méta-analyse récente évalue la perte endothélialeellulaire moyenne après chirurgie de la cataracte parhacoémulsification à environ 200 cellules/mm2 et de 300 à00 cellules/mm2 en cas de noyau dur [45].

Aucune endophtalmie consécutive à cette technique chi-urgicale n’est mentionnée dans la littérature. Cependant,e nombre de cas décrits est encore insuffisant pour per-ettre d’évaluer ce risque et une étude incluant un plus

rand nombre de patient s’avère nécessaire. La positionransclérale de l’implant peut offrir une porte d’entrée auxactéries même si les haptiques en PMMA sont enfouiesous la conjonctive ou, au mieux, sous un volet scléral. Uneituation comparable est rencontrée lors de l’utilisation dealves ou d’implants utilisés dans le glaucome (valve deamed, implant Baerveldt) responsables d’un taux élevé’endophtalmie de 1,7 % tout âge confondu et de 7 à 8 % chez’enfant [46,47]. Le risque d’endophtalmie est d’ailleurs fré-uemment la conséquence d’une érosion de la conjonctiven regard du matériel implanté. Dans notre technique, uneartie du trajet de l’haptique est visible sous la conjonctiveFig. 2) et une surveillance prolongée s’avère donc néces-aire pour diagnostiquer toute érosion conjonctivale à longerme.

onclusion

n l’absence de support capsulaire, la fixation sclérale sansuture des implants trois pièces pliables par tunnélisationclérale des haptiques représente une alternative chirur-icale aux implants suturés à la sclère, à fixation irienneu à appui angulaire. Il s’agit d’une technique récente,

ont l’indication principale est représentée par les luxationsostérieures d’implants trois pièces pour lesquelles aucunencision cornéenne ne s’avère alors nécessaire. Néanmoins,n nombre grandissant d’auteurs emploient désormais cette

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Implants à fixation sclérale sans suture

technique dans toutes les situations où le support casp-sulaire fait défaut (traumatismes, complications de lachirurgie de la cataracte, maladie de Marfan, aphakie chezl’enfant. . .). Lors de ces implantations secondaires, lesimplants sont introduits par des incisions cornéennes de2,75 mm limitant ainsi les risques d’astigmatismes compa-rativement aux techniques employant des implants nonpliables « Iris Claw » ou suturés à la sclère. Les implantschoisis sont des implants trois pièces standard avec deshaptiques souples en PMMA qui sont tunnélisées dans lasclère avec ou sans volet scléral. Les résultats visuels sontcomparables à ceux obtenus avec les autres techniques,l’astigmatisme cornéen induit étant cependant plus faible.Les complications observées sont essentiellement liées auxmanipulations de l’implant (fragilité des haptiques pou-vant se rompre) et aux erreurs de centrage. Aucun casd’endophtalmie secondaire à cette technique n’est à ce jourrapporté mais des études incluant un plus grand nombre depatients et une surveillance prolongée s’avèrent nécessairespour évaluer ce risque.

Déclaration d’intérêts

Les auteurs déclarent ne pas avoir de conflit d’intérêt enrelation avec cet article.

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