Images en Ophtalmologie • Vol. IX • no 5 • juillet-août 2015146

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Principes de reconstruction palpébrale après exérèse tumoraleEyelids’ reconstruction procedures after tumoral resectionsJ. Boumendil (Service du Pr Sahel, centre hospitalier national ophtalmologique des Quinze-Vingts, Paris)

L es tumeurs des paupières sont une pathologie fréquente en chirurgie palpébrale. Il s’agit le plus souvent de tumeurs bénignes dont l’exérèse est

simple et ne nécessite pas de reconstruction.

La prise en charge de carcinomes basocellulaires, pathologie palpébrale fréquente, nécessite une connais-sance des principes de base de reconstruction en chirurgie réparatrice, surtout lorsqu’il s’agit de baso-cellulaires infiltrants ou sclérodermiformes obligeant à des marges carcinologiques de sécurité plus impor-tantes, qui entraînent donc des pertes de substance plus grandes.

Enfin, la prise en charge de carcinomes épidermoïdes (anciennement appelés carcinomes spinocellulaires) et d’adénocarcinomes (sébacé, meibomien) doit impé-rativement être multidisciplinaire ; elle implique, sur le plan chirurgical, des pertes de substance généralement majeures du fait des marges carcinologiques qui doivent être réalisées.

Principes généraux en chirurgie carcinologique et reconstruction de pertes de substance palpébrales

✔ Exérèse tumoraleL’exérèse tumorale doit répondre à des critères carcino-logiques bien définis avec le respect de marges carcino-logiques de sécurité dépendant du type de tumeur opéré.

Le premier écueil est de songer à la reconstruction lors de l’exérèse tumorale. Cette attitude risque de minimiser les marges de sécurité réalisées au profit de la recons-truction et ainsi d’engendrer une exérèse non conforme aux critères carcinologiques de sécurité.

Le tissu tumoral doit systématiquement être orienté et envoyé en anatomopathologie.

Si l’on procède à un examen anatomopathologique extemporané, la reconstruction peut être réalisée dans le même temps chirurgical. Sinon, il est préférable de la différer de 3 jours afin d’attendre le résultat anatomo-pathologique et de s’assurer que les marges d’exérèse sont saines.

✔ ReconstructionLa laxité palpébrale nous autorise à reconstruire par suture directe les pertes de substance n’excédant pas le quart de la longueur palpébrale (règle des quarts de Mustardé). Pour les exérèses tumorales entre le quart et la moitié de la longueur palpébrale, une cantholyse latérale, éventuellement associée à un lambeau de rota-tion de Tenzel, est souvent suffisante pour permettre une suture directe.

Pour les pertes de substance dépassant la moitié de la longueur palpébrale, une suture directe n’est générale-ment plus réalisable et la reconstruction doit faire appel à des techniques chirurgicales plus complexes afin de réparer les 2 lamelles palpébrales : antérieure et posté-rieure. Ces techniques de reconstruction répondent aux règles de base de la chirurgie plastique et reconstruc-trice, qui autorisent la superposition d’une greffe et d’un lambeau mais jamais la superposition de 2 greffes. Ces lambeaux pourront être pédiculés sur un pédicule vascu-laire ou dit “au hasard”. Dans ce dernier cas, la longueur du lambeau ne doit classiquement pas dépasser 4 fois sa largeur ; la très bonne vascularisation des paupières nous laisse cependant une assez grande liberté dans la réalisation de ces lambeaux.

Reconstructions par suture directe

✔ Sans cantholyseIl s’agit le plus souvent de la reconstruction de petits épithéliomas basocellulaires nodulaires réséqués par résection pentagonale et que l’on peut suturer sans

Figure 3. Volumineux carcinome basocellulaire infi ltrant : exérèse par résection pentagonale et reconstruction par lambeau de Tenzel.

Figure 1. Carcinome basocellulaire nodulaire : perles télangiecta siques avec perte de cils ; exérèse par résection pentagonale.

Figure 2. Carcinome basocellulaire scléronodulaire : petite encoche sur le bord libre palpébral, légère madarose ; patiente ayant consulté avec un diagnostic de blépharite chronique.

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cantho lyse grâce à la laxité palpébrale (figure 1). L’aspect typique du carcinome basocellulaire nodulaire est celui d’une perle télangiectasique, dure à la palpation, souvent associée à une perte de cils en regard. Parfois, son aspect est beaucoup plus discret et peut se réduire à une simple induration du bord libre évoquant une blépharite. Là encore, la perte de cils est un signe hautement évoca-teur de carcinome basocellulaire (figure 2). La suture s’effectue en 3 étapes :

• Un point de soie 6/0 sur la ligne grise met en regard les différentes structures palpébrales. Ce point doit être assez large sur chaque berge afi n de permettre à la suture d’être retournée et de ne pas entraîner d’en-coches cicatricielles au niveau du bord libre. Il ne sera suturé qu’après celle du plan tarsoconjonctival.

• Un point en U tarsoconjonctival de polyglactine 910 6/0 incolore.

• Une suture cutanéomusculaire par des points séparés.

✔ Avec cantholyseLorsque la laxité palpébrale est insuffisante pour une suture directe ou qu’il existe une tension sur les berges, il est préférable de réaliser une cantholyse externe, éventuellement associée à un lambeau semi-circulaire

de Tenzel (figure 3). La suture au niveau du bord libre s’effectue ensuite sans tension, comme précédemment décrit. Le canthus latéral doit être refixé au périoste orbitaire par une canthopexie, et l’angle externe doit être reformé par canthoplastie par un point de poly-glactine 910 6/0.

Figure 4. Carcinome spinocellulaire : l’infi ltration tumorale en profondeur s’étend bien au-delà de l’atteinte cutanée superfi cielle.

Figure 6. Carcinome meibomien de la paupière supérieure, lésion souvent prise à tort initialement pour un chalazion.

Figure 5. Carcinome spinocellulaire de la paupière inférieure enva-hissant le canalicule lacrymal inférieur : reconstruction de la lamelle postérieure par lifting conjonctival et de la lamelle antérieure par lambeau nasogénien.

Figure 7. Carcinome meibomien : reconstruction par lambeau de Tenzel inversé.

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Reconstruction complexe des lamelles antérieure et postérieure

Lorsque le déficit dépasse les deux tiers de la paupière, il est souvent nécessaire de reconstruire les 2 lamelles, antérieure et postérieure. On peut alors réaliser soit une greffe pour la lamelle postérieure et lambeau pour la lamelle antérieure, soit l’inverse. Ces larges reconstruc-tions sont le plus souvent nécessaires après l’exérèse de carcinomes épidermoïdes (figures 4 et 5), d’adéno-carcinomes sébacés, ou d’adénocarcinomes meibomiens (principal diagnostic différentiel du chalazion chez l’adulte) [figures 6 et 7].

Le but de cette fiche n’est pas de décrire tous les lam-beaux à disposition pour les reconstructions palpébrales (exposés dans tous les livres de chirurgie oculoplastique) mais plutôt de donner une vision globale des possibilités de reconstruction en fonction de l’importance et de la localisation de la perte de substance.

Figure 9. Carcinome basocellulaire du canthus interne : reconstruction par lambeau glabellaire.

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Figure 8. a. Multiples carcinomes basocellulaires de la paupière inférieure dans le cadre d’un xeroderma pigmentosum : reconstruction totale de la paupière inférieure. b. Photo après exérèse tumorale. c. Prise d’un greff on tarsoconjonctival. d. Reconstruction de la lamelle postérieure par greff e tarso conjonctivale et lambeau périosté. e. Reconstruction de la lamelle antérieure par lambeau de paupière supé-rieure et greff e de peau rétro-auriculaire en paupière supérieure pour combler le défi cit cutané.

✔ Possibilités de reconstruction de la paupière inférieureLa lamelle postérieure peut être reconstruite par une greffe : greffe tarsoconjonctivale prélevée en paupière supérieure homo- ou controlatérale (figure 8), greffe de conque auriculaire, ou greffe chondromuqueuse palatine. Dans ce cas, la lamelle antérieure devra être reconstruite par un lambeau : lambeau de transposition de paupière supérieure en paupière inférieure uni- ou bipédiculé (figure 8), lambeau nasogénien (figure 5), lambeau de rotation temporal si le déficit est temporal, lambeau glabellaire si le déficit est nasal ou au niveau du canthus interne (figure 9).

Si les possibilités de lambeaux cutanés de voisinage sont limitées (maladie de peau, tumeurs multiples, radiothérapie, etc.), il sera plus simple de reconstruire la lamelle antérieure par une greffe de peau (figure 8) prélevée au mieux sur la paupière supérieure s’il existe un dermatochalasis, sinon en rétro-auriculaire ou au niveau

du creux sus-claviculaire. Dans ce cas, la lamelle posté-rieure ne peut plus être reconstruite par une greffe mais par un lambeau pour assurer la vascularisation de la greffe cutanée sus-jacente. Le lambeau tarso conjonctival le plus fréquemment réalisé est le lambeau de Kollner prélevé aux dépens de la partie supérieure du tarse de la paupière supérieure et suturé dans la zone de déficit. Le pédicule est sectionné 4 ou 5 semaines après.

✔ Possibilités de reconstruction de la paupière supérieureLa reconstruction d’une paupière supérieure sera bien plus complexe que celle d’une paupière inférieure du fait de sa proximité avec le globe oculaire et de sa fonction dans toute la physiologie lacrymale, le clignement pal-pébral et la protection de l’œil. Ainsi, il n’est pas rare, lorsque l’on est face à des pertes de substance impor-tantes, de reconstruire la paupière supérieure au détri-ment de la paupière inférieure et de transposer ainsi le déficit en paupière inférieure, plus simple à reconstruire.

Figure 10. Reconstruction d’une perte de substance totale de paupière supérieure par lambeau d’Abbé. a. Défi cit subtotal de la paupière supérieure. b. Dissection du muscle releveur. c. Transposition complète de la paupière. d, e. Le pédicule en paupière inférieure est sectionné à 5-6 semaines, et la paupière inférieure est reconstruite.

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Là encore, la greffe tarsoconjonctivale est un très bon tissu pour reconstruire la lamelle postérieure car tota-lement physiologique pour le globe oculaire. Celle-ci implique en revanche un prélèvement sur la paupière supérieure de l’œil sain. L’excès cutané généralement présent en paupière supérieure nous permet alors souvent la réalisation de lambeaux locaux de glissement pour reconstruire la lamelle antérieure. Si le déficit est temporal, un lambeau de Tenzel inversé peut être réalisé ; si le déficit est nasal, le plus simple sera la réalisation d’un lambeau glabellaire (figure 9). Enfin, le lambeau frontal permet des reconstructions pour des pertes de substance importantes de paupière supérieure mais ses résultats esthétique et fonctionnel sont souvent moyens.

Les lambeaux permettant de reconstruire la lamelle pos-térieure de la paupière supérieure sont de réalisation plus complexe et visent généralement à transposer la paupière inférieure de pleine épaisseur (lamelle anté-rieure et postérieure) en paupière supérieure.

• Le lambeau de Cutler-Beard permet de reconstruire des pertes de substance larges mais peu hautes de la paupière supérieure en passant en pont sous le bord libre de la paupière inférieure. Le lambeau est sectionné à 5 semaines. Si la perte de substance est peu importante en hauteur, il ne nécessite pas de reconstruction secon-daire de la paupière inférieure mais il peut entraîner un ectropion cicatriciel ou une rétraction de la paupière inférieure avec scleral show.

• Le lambeau d’Abbé est très utile pour les reconstruc-tions larges des paupières supérieures. C’est un lambeau de transposition de paupière inférieure en paupière

supérieure ; le pédicule vasculaire étant constitué par l’arcade artérielle marginale au niveau du bord libre nasal ou latéral de la paupière inférieure (fi gure 10). La reconstruction de la paupière inférieure peut être réalisée soit par suture directe avec cantholyse externe si le lambeau d’Abbé n’est pas trop large, soit par lambeau temporo-jugal de Mustardé ou lambeau nasogénien de Tessier.

Conclusion

La connaissance de ces principes de base de reconstruc-tion palpébrale et des principaux lambeaux réalisables est primordiale lorsque l’on est amené à prendre en charge des pathologies tumorales. En effet, afin de réaliser une chirurgie carcinologique respectueuse des recommanda-tions d’exérèse et des marges de sécurité, il est essentiel de connaître plusieurs procédés de reconstruction pour pouvoir faire face à toute difficulté lors de la chirurgie de ces patients, certains antécédents rendant difficile la réali-sation de lambeaux locaux ou de greffes (radiothérapie, chirurgie antérieure, absence de laxité cutanée, etc.).

L’analyse clinique préopératoire de la qualité des tissus au niveau des différents sites de prélèvement de greffes possibles est donc primordiale afin de pouvoir réflé-chir, avant l’intervention, aux différentes possibilités de reconstruction envisageables pour chaque patient en fonction de l’importance de la perte de substance. IIII

J. Boumendil déclare ne pas avoir de liens d’intérêts.