InfectionsORLdel’enfant

17ème journéedeFormationdesAssociationsduVald'OiseorganiséeparleCollègedesMédecinsdu95

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o Angines

o Rhinopharyngites

o Otiteso OMAo Otiteexterneo Mastoïdite

o Sinusiteo Ethmoïdite

o Laryngiteetépiglottite

2

PLAN

Angines

3

• Inflammationaiguëetdouloureusedesamygdalesd’origineinfectieuse• Leplussouventfébrile

• Epidémiologie– 8-9millions/anenFrance– Virales+++(90%chezl’adulte,70%chezl’enfant)– Bactériennes :streptococcuspyogenes dugroupeA(SGA)+++

• Pasdecorrélationclinique/agentencauseTDR

• Complicationslocorégionalesougénérales

Anginesérythémateuses

4

• 80- 90%desanginesenFrance• AAvolumineusesetinflammationpharyngée

• Etiologie• Virale:Entérovirus:Coxsackies etéchovirus,herpès• Streptococcique:SGA(10- 25%adulte,25- 40%enfant)

Anginesérythémateuses

5

• Signesfonctionnelsetgénéraux• SGA:débutbrutal,dysphagieintense,absencedetoux,fièvre

élevée• Virus:débutprogressif,pasoupeudedysphagie,toux,coryza,

enrouement,diarrhée,arthralgies,myalgies

• Signesphysiques• SGA:érythèmepharyngéintense,purpuraduvoile,exsudatAA,

adp sensibles,éruptionscarlatiniforme• Virus:vésicules,éruptiontypePMB,conjonctivite

Anginesstreptococciques

6

• Complicationsraresmaisgraves

• Complicationslocales,suppurées:• Otite,sinusite,laryngite• Phlegmonpéri-amygdalien• Abcèsrétro-pharyngien• Cellulitecervicale

• Complicationsgénérales:syndromeinflammatoirepost-streptococcique• RAA• GNA(départplutôtcutanéetmécanismeauto-immun)• Erythèmenoueux:dermohypodermite inflammatoirenodulaireaigue• ChoréedeSydenham(plusieursmoisaprès)

• Complicationstoxiniques :• Scarlatine• Choctoxiquestreptococcique

RAA

7

• IncidenceendiminutionenFrancegrâceauxATB

• DueàuneréponseimmunologiquecontreleSGA

• Réactionscroiséesaveclestissushumains

• Cœur:endocardique (IM),myocarde(IC),péricardique,pancardite• Articulations:del’arthralgieisoléeàlapolyarthritemigratriceet

fugace• Peau:nodosités,érythème

• Encasd’atteinteantérieuredeRAA,50%dechanced’enrefaireunencasdenouvelleinfectionstreptococcique

• Laproportiond’atteintecardiaqueetleurgravitéaugmententaucoursdesrechutes

Scarlatine

8

• Streptocoqueproducteurd’unetoxineérythrogène (Dick)

• Exantèmeprécoce• Débutthoraxetracinedesmembres• Respectdespaumesetplantesdespieds• Desquamationen7-10jours

• Enanthème:langueframboisée

Anginespseudomembraneuses

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• EnduitsurlesAA:faussesmembranesadhérentes

• Etiologies:

• Mono-nucléose infectieuse:laplusfréquente(EpsteinBarrvirus:EBV)

• Diphtérie:corynebacteriumdiphteriae

MNI

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• Maladiedubaiser• Surtoutadolescentouadultejeune• Primo-infectionsouvent asymtomatique

• Clinique:• Fièvre• EnormesAAavecdysphagie• Luetteépargnée• Purpurapétéchialduvoile• Grossesadénopathiescervicales• +- splénomégalie• Asthéniependantplusieurssemaines

• Biologie:• Syndromemono-nucléosique surlaformule• Parfoiscytolysehépatique• MNItest:beaucoupdefaux+• PBD(abandonné):carfaux+etpositivitétrèstransitoire• sérologieEBV

• Attentionàlapénicilline:risqued’exanthèmeintense

SérologieEBV

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• Anticorpsles+précoces:ACcontrelacapside• IgM puisIgG antiVCA :Viruscapsid antigen

• Anticorpsplustardifs:ACcontrelesantigènesnucléaires• ACantiEBNA:EpsteinBarrNuclear Antigen

• Dgdeprimo-infectionparEBVconfirmépar:

• PositivitédesACIgM antiVCAOu• Ascensionà2examenssuccessifsdutauxd’ACigG antiVCAenl’absence

d’ACEBNA

• Présenced’EBNA=Infectionancienne

Diphtérie

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• Corynebacterium diphteriae• Maladieraremaisenrecrudescence• Maladieàdéclarationobligatoire• Vaccinationobligatoireenfantsetpersonnel soignant• Mauvaiseimmunisation dès65ans

• GravecarMortelledans50%descas• Paralysiedudiaphragmeetasphyxie• Croup:touxaboyante,stridor,dysphonie, gènerespiratoireaggravéelanuit

• Mécanismetoxinique :• Atteintemyocarde:troublesdelaconduction etdurythme• Atteinteneurologique :paralysiespériphériques etvélopalatines,musclesrespiratoires,membres

• Atteinterénale

Anginesvésiculeuses

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• Herpangine :Coxsackie A• Primo-infectionherpétique

Anginesulcéro-nécrotiques

• Haleinefétide• Erosiond’uneou2AA+- partiepostdupharynx• Germesanaérobies

• AnginedeVincent:associationfuso-spirillaire• SyndromedeLemierre :nécrobacillose• Syphilis

ScoredeMac-IsaacetTDR

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• 5critèrespermettantdeporter l’indicationdutestdedépistagerapideauSGA

• Température:<38(0)ou>38• Toux:Oui(0)ounon• Ganglioncervicaldouloureux:0ganglionou1gg (0)ou+• Atteinteamygdalienne(exsudat,hypertrophie):non(0)ououi• Age:

• Entre3et14ans(+1)• 15à44ans(0)• >44ans(-1)

• Résultats:• -1,0ou1:anginestreptococciquepeuprobable,pasdeTDRnécessaire,pas

d’indicationd’ATB• 2ou+:faireunTDR• TDR+ouTDR– avecFDRdeRAA:ATB• TDR– etabsencedeFDR:pasd’ATB

• Traitementderéférence,historique:• Péni V• 50000unitéschezl’enfantet100000chezl’adulte3foisparjour• Pendant10jours

• Privilégierlestraitementscourts•amoxicilline50mg/kg/j(Enf),2g/j(Ad),en2prises,6jours•céfuroxime-axétil 20mg/kg/j(Enf),500mg/j(Ad),en2prises,4jours•cefpodoxime proxétil 8mg/kg/j(Enf),en2prises,5jours•céfotiam héxétil,400mg/j(Ad),en2prises,5jours

• Alternativessiallergie(attentionauxrésistances)•azithromycine 20mg/kg/j(Enf),500mg/j(Ad),en1prise,3jours+++•clarithromycine 15mg/kg/j(Enf),500mg/j(Ad),en2prises,5jours•josamycine,50mg/kg/j(Enf),2g/j(Ad),en2prises,5jours•Pristinamycine,8jours(Adetenfant>6ans)•Télithromycine,5jours(Adetenfant>12ans)

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Traitementdel’angineàSGA

• Urgencethérapeutique

• 3volets:– EradicationduSGA– Traitementdelamaladieinflammatoire– Préventiondesrechutes

• ATB:– Péni G(IM)ouV:1IMparjour(Extencilline*)10jours– OupéniM(oracilline*)peros:2 prisesparjour10jours– Siallergie:Macrolidestypeérythromycine40mg/kg/j

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TraitementduRAA

• Corticothérapie:– 2mg/kg/jdeprednisone sicardite– Pendant2semaines– Puisdiminutionprogressivede5mgtousles3jours– Duréetotalede8à14semaines– PuisrelaisperAASpendant6semaines

• Préventiondesrechutes:– Extencilline IMtousles15jours5ans– OuOracilline idem– Enl’absencedecardite– Sicardite:àvie– Préventiondel’endocarditeinfectieuse:enrevirement

17

TraitementduRAA

Traitementdesautresétiologies

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• Diphtérie• Sérothérapie,puisvaccination• PénicillineG14j(ouérythromycine)• Isolementdupatient,DO• Sujetscontact:surveillanceclinique,recherchedugerme,antibioprophylaxie, vaccinationsidatede+d’unan

• AnginedeVincent• Pénicilline V•Métronidazole

• Anginesrécidivantes• Amox +ac.cla• C2g– C3Gperos

Phlegmonpériamygdalien

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• Collectiondepusentrelacapsuledel’amygdaleetleplanmusculairedesconstricteursdupharynx

• Adolescentouadulte jeuneleplussouvent

• Notiond’anginepasoumaltraitée• ATBnonadapté• AINSsansATB

• Tableaucliniquebruyant• AEG• Céphalées• Dysphagieparfoistotale(salive)- sialorrhée• Voixcouverte– voixde« patatechaude »• TRISMUS+++• Fièvre,sueurs• Ganglions inflammatoirescervicaux

Phlegmonpériamygdalien

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• Examen• Bombementduvoiledupalais• Refoulementdel’AAverslecôtéopposé• Luettedéviéeducôtésain• Otalgieréflexe

• Ponctiondel’abcès• Soulageladouleur• Bactério :strepto,anaérobies

Phlegmonpériamygdalien

21

• Hospitalisation• Biologie • TDM• IV : réhydratation, ATB et antalgiques (+- corticoïdes 1 fois) • ATB : Augmentin si pas de CI ou Rocéphine + flagyl• Ponction ou drainage sous AG • Amygdalectomie non systématique de nos jours au décours

Rhinopharyngites

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• Atteinteinflammatoiredel’étagesupérieurdupharynxetdesfossesnasales

• Touchesurtoutlesenfantsdemoinsde6ans– Rhinorrhée

– Eternuements

– Toux

– Obstructionnasale

– Fièvre

– Vomissements,diarrhée

• Originevirale:traitementsymptomatique

• Caractèrepurulentet/oufièvre:pasuncritèredegravité

• Guérisonavecsoins locauxenquelques jours

• ATBsicomplication(otiteousinusite)

Oreille

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Otiteexterne

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• Douleurspontanéemajeureetparfoispulsatile

• Douleurprovoquéeaumoindreattouchementdupavillonettypiqueàlapressiondutragus

• Parfoisganglionprétragien

• Fièvreplusrare

• Otoscopie:CAEoedématié,fermé+- otorrhée

Otiteexterne

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• Traitement:

• gouttesauriculairesassociationd’ATB• Panotile - Polydexa –Auricularum–Ciloxadex

• antalgiques+++parfoisniv. 2

• CsORLsipossible:aspiration– popeotowick

• Encasd’otiteexternemaligne(diabète,immunodéprimé):• ATBparvoiegénérale

OtorrhéesurATT

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• Pasdefièvreniotalgieleplussouvent• Passeparfoisinaperçueetinquiètepeulesparents• Trèsprolongéesinontraitée

• Germes:• Staphylocoquedoré• Pseudomonasaeruginosa

• Traitement:• GouttesauriculairescontenantdesATBautoriséssuroreilleouverte

• Oflocet• Otofa• Ciloxadex

Gouttesauriculaires

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• Oflocet• Ofloxacine

• Otofa• Rifamycine

• Ciloxadex• Ciprofloxcine +Dexamétasone

• Panotile• Polymyxine B+Néomycine+Fludrocortisone +Lidocaïne• Huileux

• Polydexa• Thiomersal +Polymyxine B+Néomycine+Dexaméthasone• Aqueux

• Auricularum• Oxytétracycline +Polymyxine B+Nystatine+Dexaméthasone• Poudreouaqueux

OMA/OSM

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• Enfantde18moisà5ans

• Otitechroniqueàtympanferméasssociant• Uneproductiondemucusousérosités• Àunedépressiondel’oreillemoyenne

• Facteursdéclenchants• HypertrophiedesVg adénoides• Infectioninitiale (RPouOMA)• Inflammationdelatromped’Eustache

• RGO• Allergie

• Entrainantuneobstructiontubaire• Etuneévolutiondessérositésfluidesversdelaglue

OSM

OSM

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• Cliniquement• Pasdedouleurs• Maispesanteur,gêne• L’enfantsemetsouvent ledoigtdansl’oreille• Faitrépéter• Restedanssoncoin• Augmentationduvolumedelatélévision

• Surinfectiondu liquideàchaqueRP

• D’oùOMA

• Otoscopie:• tympancongestif• Oublanchatre• Epaissi• Ourétracté• Bullesrétrotymapaniques

Conséquencesdel’OSM

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Surditédetransmissionde5à60décibelsévolutivedansletempsenfonctiondesépisodesrhino-pharyngés

Retarddelangage,retarddeparole,troubled’articulationetconfusiondesons,retardàlamarcheouchutesfréquentes :

Souventadresséparl’orthophonisteenfonctiondel’âgedel’enfantàl’apparitiondel’otiteséreusedesonanciennetédesarécurrence

Troublesducomportementdel’enfant:Irritabilitéisolement del’enfantnerépondpasquandonl’appelle :interprétécommemauvaiscaractèreouenfanttêtuMauvaisequalitédusommeil

Otitemoyenneaigüe

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• Signesd’infectionaigue• ET• Signesotoscopiquesd’épanchementrétrotympanique avectympan

inflammatoire

• Attention letympansecongestionneetrougitquandl’enfantcriependantl’examen

• Dgdifférentield’OSM:ATBàrépétitionsansefficacité

• Germeslesplusfréquents• Pneumocoque• Haemophilus influenzae• Moxarella catarrhalis

ATBdansOMA

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• Enfantdemoinsde2ans• et• Chezlesenfantsdeplusde2ans

• OMAperforée(otorrhée)• OMAtrèsalgiqueetfébrile• Persistancedessignesmalgréuntraitementsymptomatique

• Enpremièreintentionl’amoxicilline• 80-90mk/kg/jren2ou3prises• Pendant8-10jourssi<2ans• Pendant5jourssi>2ans• Pasdecs decontrôleàprévoir

ATBdansOMA

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• SiOMA+conjonctivitepurulente

– fortesuspiciond’haemophilus dont13%sontsécréteursdebéta-lactamase

– Amox +ac.Clavulanique– 100mg/kg/jren2prisesou– 80mg/kg/jren3prises

• Encasd’allergieauxpéni :cefpodoxime

• EncasdeCIauxbeta-lactamines :cotrimoxazole ouérythromycine- sulfafarazole

• Siintolérancealimentaire:ceftriaxoneuneinjectionIM

ATBdansOMA

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• Echec:– aggravationoupersistancedel’OMAaprèsaumoins48hdetraitement

:Amox +ac.clav oucefpodoxime

– Réapparitionmoinsde4joursaprèslafindutraitementdessignesfonctionnels,générauxetotoscopiques d’OMA:amox- ac.clav.

• 2ème échec:– CsORL,paracentèseetexbactériologique– Ceftriaxone 3joursou– amox 70mg/kg/jr+amox-ac.clav 80mg/kg/jr

Otitesrécidivantes

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• ORL+++

• Bactériologie+++– Staphylocoque doré– Entérobactéries– Psudomonas Aéruginosa

• ATTsipersistancedel’épanchement

• Parfoisenfonctionducontexteetdel’âge:TDM

Mastoïdite

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• Survenuedansuncassurdeux,chezunenfantsansATCDd’otite

• Picd’incidence:2ème et3ème annéesdevie

• Germeshabituels:

– Pneumocoques:29à50%– SGA:9à43%– Staphylocoques:5à16%– Haemophilus influenzae :5à16%

Mastoïdite:Bilan

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• NFS,CRP

• Bactériologie

• Prélèvementd’otorrhée, paracentèse

• Situméfactionfluctuante:ponctionsouscrèmeEMLA

• Sifièvreélevée:hémocultures

• PLsisignesméningésou trèsbasâge

• TDMavecinjection• Lysedelacorticalemastoïdienne

• Collectionpurulentesous-cutanée

• Thrombophlébite suppuréedusinuslatéral

• Suppuration intracrânienne

Mastoïdite:Traitement

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• TraitementantibiotiqueIVprobabilisteàlargespectre

• IVauminimum5jours,• perossiapyrexieetamélioration cliniqueetbiologique,total15jours• Amoxicilline150-200mg/kg/jrIVen3-4prises

• Siallergieàlapéni :cefotaxime 150-200mg/kg/jrouceftriaxone 80-100mg/kg/jr• Siformesévères (anaérobies β+):

– amox-ac.clav 150mg/kg/jou– CG3IV+metronidazole ouclindamycine

• Chirurgiededrainageinutiledanslamajoritédescas

• Indicationschirurgicales=30%desmastoïdites(Quesneletcoll.,IJPO2010;74:1388)

• Laplupartdesformescompliquées(abcèssous-périosté)

• Absenced’améliorationcliniqueaprès48à72hdetraitementmédicalbienconduit

Sinusites

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• Sinusitesmaxillaires:pasavant5-6ans

• Sinusitesfrontalesetsphénoïdales:

– Adolescentsetadultes.

– Complicationsfréquentesà TDMsystématique

• Ethmoïdite

– Atoutâge,

– maisparticulièrementfréquentàl’âgedesrhinopharyngites

(6mois– 4ans)

Ethmoïdite

40

• Tableau:– Fièvre– rhinorrhée– gonflementpaupièressupérieureetinférieure– débutantàl’angleinternedel’oreille

• Germeslesplusfréquents:– staphylocoquedoré– pneumocoque– autresstreptocoques

Diagnosticdel’ethmoïdite

41

• Bilanbiologique:NFS,CRP,hémoculturessifièvreélevée,

• PLsisignesméningésoutrèsbasâge

• Tomodensitométrieavecinjection:

– Ethmoïde

– Œil

– Endocrâne:espacessous-duraux,sinuscaverneux,parenchymecérébral

Abcès sous-périosté orbite G

Complicationsdel’ethmoïdite

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• Infectionorbitaire

- cellulitepréseptale (enavantduseptumorbitaire):œdèmepalpébral- Atteinterétroseptale ouorbitaireavecleplussouventabcèssous-

périosté :exophtalmie,paralysieoculomotrice,mydriasearéactive (IIIintrinsèque),anesthésiecornéenne,baissed’acuitévisuelle

• Suppurationsintracrâniennes,méningites

Traitementdel’ethmoïdite

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• Lesformesdébutantespeuventêtretraitéesenambulatoire

– Amoxicilline+ac.Clav.avecsurveillancecliniquerapprochée

• Danstouslesautrescas:

• Hospitalisation

• ATBIV

Ex:Ceftriaxone – ClindamycineouCeftriaxone -Métronidazole

• Drainagechirurgicald’unabcèssous-périosté :

– Parvoieexterneouendonasale

– Indication:abcès≥5mm

Touxchronique

– RGO

– Traitementasthmatiqueautoaggravant enboucle

– Allergie

– Pansinusite (5-8ans)

– Foyerpulmonaire(fièvrerécurrente)

44

Laryngitesous-glottique

45

• laryngitesavant6mois:penseràpathologielaryngéesous-jacente,enparticulierhémangiomesous-glottique

• Priseenchargeimmédiateenambulatoireenl’absencededétresserespiratoire:

– Aérosolsd’adrénalineà0,1%nondiluée(5mg=5ml)àpasseren1/4h

– Corticothérapie:ex:bétamétasone 15à20gouttes/kg

• Siaméliorationrapidedelasituationpersistantauboutdetroisheures:retouràdomicileaveccorticothérapieoraledurant3jours

Laryngitesous-glottique

46

• Sisituationstable(pasd’amélioration)

• ouaggravationmalgréletraitementinitial

• oud’embléesisignesdegravité:• tiragemajeur

• enfantfatigué

• signesd’hypercapnie

HOSPITALISATION

Laryngitesous-glottique

47

• voieveineuse

• surveillance

• O2 thérapienasaleàlademande

• corticoïdesIV

• aérosolsd’adrénaline(5mg=5mlàpasseren15min),répétablesjusqu’à6fois/jrenattendantl’efficacitédescorticoïdescorticothérapieIV

à siéchecINTUBATION

Epiglottite

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• Infectionbactériennesupraglottique

• Auparavant,surtoutliéeàH.influenzae detypeB

• Depuisl’introductionduvaccinanti-haemophilus,l’incidenceabaissé,l’âge

despatientsaaugmentéetlaflores’estmodifiée(strepto β-haemolytique,

pneumocoque,staphylocoquedoré,Klebsiellapneumoniae,H.

parainfluenzae,N.meningitidis,C.albicans,VZVetautresvirus)

• Tableau:fièvreélevée,signesd’infectionducarrefour

• Intubationsousfibroscope+ATBIVàlargespectre(ex:cefotaxime–

metronidazole)à siéchec:trachéotomie

Enconclusion

49

Envousremerciantdevotreattention!

Dr Nathal i e A I SENBERGwww.cab i n e to r l . com

01.80 .89 .57 .57n .a i senberg@cab i ne to r l . com