E P I D E M I O L O G I E Med Mal Infect. 1998 ;28:505-10

Infections urinaires communautalres et nosocomlales bacilles gt Gram ndgatif en milieu gdriatrique*

M. P E R R I N * * , J. LE G A R Z I C * * * , A. TAS*** et J.L. A V R I L * *

RESUME Afin d'dvaluer la fffquence d'isolement ainsi que la rdsistance aux antibiotiques des bactrries ~t Gram nrgatif responsables d'infections urinaires en milieu gdriatrique, 308 souches bactrfiennes ont

6td 6tudides. Escherichia coli 6tait de loin l'espece la plus souvent retrouvre (60 %), suivie des genres Proteus (16 %), puis Klebsiella, Enterobacter et Pseudomonas (5 % chacun). La classification des souches en souches nosocomiales ou communautaires n'a pas fait appara~tre de difference quant 'a la r6partition des diffdrents genres bactfriens. Glo- balement, Ie nombre de souches rrsistantes aux antibiotiques 6tait important (de 7,5 % b, 60 % de souehes rrsistantes selon les antibiotiques). Les bacilles ~. Gram ndgatif autres qu'E. coli 6taient de faqon significative plus rrsistants aux 10 antibiotiques test6s (7 f3-1actamines, 2 quinolones et le cotrimoxazole) qu'E. coll. Par ailleurs, la distinction entre souches nosocomiales et communautaires a fait appara~tre que les souches nosocomiales 6taient de fa~:on significative plus rrsistantes aux quinolones et au cotrinaoxazole que les souches communautaires. Cette diffrrence 6tait due principalement aux souches nosocomiales d'E. coli, plus rrsistantes que les souehes communautah'es. Aussi, d~s lots qu'il s' agit d'une souche nosocomiale, E. coli est ~t considdrer comme une esp~ce ~ risque, rrsistante hun ou plusieurs antibiotiques.

Mots-cl6s �9 Infection urinaire - Sujet gtg6 - Bactdries ~. Gram ndgatif- E. c.oli - R6sistance aux antibiotiques.

Chez le sujet ~,g6, la pathologie infectieuse urinaire est ffd- quente et ceci d'autant plus qu'il s'agit de patients d'fige avanc6, de sexe f6minin, ddpendants et vivant en institution (1). A la diffdrence de 1' infection urinaire du sujet jeune dont le diagnostic et le traitement sont en g6n6ral aisds, l'infection urinaire du sujet ~.g6 se distingue par ses signes cliniques atypiques, voire inexistants, et son traitement souvent plus difficile du fait cl'une mauvaise toldrance mdtabolique ou &associations mddicamenteuses dont il faut tenir compte. Sur le plan bactdriologique, ~, crt6 d'Es'cherichia coli, esp~ce bactrrienne de loin la plus souvent rencontrde, on retrouve aussi d'autres entrrobactdries, tels Proteus, ou des bactrries n'appartenant pas h la famille des entdrobactdries, comme Pseudomonas ou Acinetobacter, et ceci dans des proportions plus importantes que chez le sujet jeune. Enfin, souvent ins- titutionnalisre, la personne ~gde est exposre au risque d'infection nosocomiale qui est d'autant plus grand que les bactrries sont souvent devenues multirdsistantes.

Aussi, le but de ce travail a-t-il 6t6 triple' - ddterminer, parmi les bact&ies ~ Gram n~gatif respon-

* Re~u Ie 17.1.97. Acceptation ddfinitive le 30.6.97. ** Laboratoire de Bactdriologie-Virologie, Centre Hospitalier Rdgional et Universitaire, 2 rue H. Le Guilloux - F-35033 Rennes Cedex. *** Laboratoire du Centre R~gional de G6riatrie, 2 rue du Pont Boeuf- F-35571 Chantepie Cedex.

sables d'infections urinaires en milieu g&iatrique, la frd- quence d'isolement des diff~rentes esp~ces bactrriennes; - 6valuer Ia place, parmi ces infections urinaires, des infec- tions urinaires nosocomiales; - drfinir les pourcentages de r6sistance aux antibiotiques les plus couramment prescrits et observer si les souches nosoco- miales prdsentent une rdsistance accrue par rapport aux souches communautaires.

MATERIELS ET METHODES

L'dtude a 6t6 conduite du ler novembre 1995 au 30 avril 1996 (soit une prriode de 6 mois) dans les services de court, moyen et long sdjour du Centre R6gional de Gdriatrie de Chantepie, pros de Rennes. Sur les 350 lits que compte l ' r ta- blissement, 70 (soit 2 unitds de 35) sont des lits de court sdjour (CS), 140 des lits de moyen sfjour (MS) rrpartis en 80 lits (soit 2 unitds de 40 iits) de rdrducation fonctionnelle et 60 de moyen sdjour (2 unitds de 30 lits) et 140 (soit 4 unit6s de 35 lits) des lits de long s6jour (LS). L'~.ge moyen des per- sonnes hospitalisdes 6tait de 812 ans. Parmi les 6chantillons d'urine m'rivant quotidiennement au laboratoire et soumis 5, un examen cytobactdfiologique (ECBU), seuls ceux positifs b, baciltes ~ Gram ndgatif ont 6t6 retenus. Toute souche bactd- rienne isolde plus d'une ibis chez un m&ne patient et prd- sentant ~'~ chaque t:ois le m&ne profil ~ I'antibiogramme n 'a 6t6 prise eta compte qu'une seule fois.

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Critbres biologiques d'infection urinaire Trois param6tres principaux, d6crits par Stamm en t992, entrent en jeu dans la d6finition d'une infection urinaire : une bact6riurie et une pyurie significatives, associ6es ou non

l'existence de signes cliniques (2). Un quatri6me param6tre, l'existence ou non d'une sonde urinaire, a 6t6 rajout6 pat- le Conseil Sup66eur de l'Hygi~ne Publique de France (3) dis- tinguant ainsi 4 cas : - cas 1 ' bactfriurie asymptomatique du sujet non sond6 �9 2 ECBU positifs tt plus de 105 UFC/ml au(x) mEme(s) germe(s), sans qu'il y air plus de deux germes isol6s; - cas 2 : bact6riurie asymptomatique du patient sond6 la semaine prfcddant le pr61~vement �9 1 ECBU positif tt plus de 10 .~ UFC/ml; - c a s 3 . bact6riurie symptomatique : pr6sence de signes cli- niques (fi6vre su#rieure h 38~ sans autre origine, et/ou dysufie, et/ou tension sus-pubienne, et/ou douleurs lombaires) associfs tt 1 ECBU positif tt plus de 10 -~ UFC/ml; - cas 4 : pr6sence de certains des signes cliniques du cas 3 associds ~ 1 ECBU positif ~ plus de 103 UFC/ml et plus de 10 '~ Ieucocytes/ml.

Tousles cas inclus dans cette 6tude correspondaient h l'un des 4 mentionn6s ci-dessus.

Crit~res de d~finition d'une infection urinaire nosocomiale Les crit~res retenus pour d6finir une infection urinaire noso- comiale ont 6t~ ceux donn6s par le Conseil Sup6rieur de l'Hygi~ne Publique de France (3), ~ savoir �9 infection ni pr6- sente ni en incubation lors de l'hospitalisation; 6mergence de l'infection plus de 48 h apr~s l'hospitalisation.

Identification bact6rienne Apr~s coloration de Gram et num6ration sur milieu g6Ios6, les souches bactdriennes ont 6t6 identifi6es selon les m6thodes classiques en usage au laboratoire, tt savoir �9 pour les ent6robact6ries �9 Api 20E (bioM6rieux); pour les autres bacilles tt Gram n6gatif ' Api 20NE (bioM6rieux).

Antibiogramme Pour chaque souche, un antibiogramme a 6t6 6tabli par la m6thode de diffusion en milieu g61os6 Mueller Hinton (disques Diagnostics Pasteur, Sanofi) selon la technique recommand6e par Ie Comit6 de l 'Antibiogramme de la Soci6td Fran~aise de Microbiologie (4).

Parmi les bata-lactamines, 7 ont 6t6 retenues ' l'amoxicil- line (AMX), I'association amoxicilline + acide clavulanique (AMC), la pip6racilline (PIP), la cdfalotine (CF), la cef- triaxone (CRO), le c6fixime (CFM) et l'aztr6onam (ATM). La d6termination des ph6notypes de r6sistance les plus cou- rants a 6t6 effectu6e pour E. coli, les autres esp~ces ~tant pr6sentes en nombre trop faible pour que Ies r6sultats soient significatifs. Cinq ph6notypes ont ainsi 6t6 individualisds �9 - le ph6notype p6nicillinase, caract6ris6 par une restauration complete de l'activit6 de I'amoxicilline par I'acide clavula- nique, inhibiteur des p6nicillinases; - le ph6notype p6nicillinase de haut niveau, pour lequeI

l'acide clavulanique ne restaure que partiellement l'activit6 de I'amoxicilline; - le ph6notype cdphalosporinase, marqu6 par une r6sistance de haut niveau ~t la fois ~t l 'amoxicilline, h l 'association anaoxicilline-acide clavulanique et ~ la c6falotine; - le ph6notype TRI (enzyme de type TEM r6sistant aux inhi- biteurs) ou OXA, d6crit pour la l~re lois en 1992 en France par Vedel et coll. (5) et qui se caract6rise par un haut niveau de r6sistance h 1' amoxicilline et ~t 1' association amoxicilline- acide clavulanique, mais une sensibilit6 conserv~e ~'~ la c6fa- lotine; - Ie ph6notype fS-lactamase ~ spectre 6tendu, rencontr6 pour la 16re lois chez E. col i en 1986 (6) et responsable en parti- culier d'une extension de la r6sistance aux c6phalosporines de 3e g6n6ration.

Outre les b~ta-lactamines, ont 6t6 test6s l'acide pip6midique (PI), la norfloxacine (NOR) et le cotrimoxazole (SXT), asso- ciation de sulfamdtoxazole et de trim6thoprime. Apr6s avoir 6t6 cat6goris6es en sensible (S), intermEdiaire (I) ou r6sistante (R) ~ chacun des 10 antibiotiques, les souches interm6diaires ont 6t6 consid6r6es comme r6sistantes.

Analyse statistique Deux tests statistiques ont 6t6 utilis6s : le test du X ~-, pour la comparaison de 2 ou plusieurs r6partitions observ6es, et le test de l'6cart-r6duit, pour Ia comparaison de 2 pourcentages observ6s (7).

RESULTATS

Souches bact~riennes isoi~es Dans l'intervalle des 6 mois qu'a dur6 l'6tude, 284 ECBU 6taient positifs tt bacilles ~l Gram n6gatif. Vingt-quatre 6chan- tillons contenaient 2 souches. Au total 308 souches bactd- riennes ont 6t6 isol6es, dont 45 chez des sujets de sexe masculin (15 %).

- R d p a r t i t i o n des s o u c h e s p a r m i les g e n r e s b a c t g r i e n s �9

parmi I'ensemble des souches isoI6es, E. coli, largement pr6- dominant, 6tait retrouv6 darts 60 % des cas.Venaient ensuite les bact6ries des genres P r o t e u s (16 %), puis K l e b s i e l l a ,

E n t e r o b a c t e r et P s e u d o m o n a s (5 % chacun). Les 9 % restants con'espondaient aux atttres bacilles tt Gram n6gatif pouvant etre isol6s d'urines infect6es (Serrat ia , P r o v i d e n c i a , M o r g a -

nella, C i t r o b a c t e r et A c i n e t o b a c t e r ) (tableau i).

- R6par t i t i on des g e n r e s b a c t d r i e n s se lon les s e rv i ce s �9 la r6partition des diff6rents genres bact6riens n 'a gu6re vari6 selon les services (figure 1). Les frdquences d'isolement de chaque esp6ce 6talent tr~s proches, qu'il s'agisse des ser- vices de court s{iour, de moyen s6jour ou tie long sdjour. N6anmoins, une diminution de la fr6quence cl'isolement d 'E. coil a 6t6 not6e au profit des souches de Pro teus dans les services o~.t la durde moyenne de s6jour 6tait longue (2 mois ou plus �9 services de moyen et de long s6jour).

Importance des infections nosocomiales Deux cent sept (soit 2/3 des souches) ont 6t6 class6es comme nosocomiales et 101 (soit 1/3) comme communautaires.

506

TABLEAU I" Appartenance des souches isol6es aux diff6rents genres ou esp~ces bact6riens

Bact~ries Noinbre de souches Pourcentage

E.coli 185 60 %

Proteus spp 49 16 %

Klebsiella spp 15 5 %

Enterobacter spp 15 5 %

Citrobacter spp 9 3 %

Pseudomonas spp 15 5 %

Acinetobacter spl) 8 2,5 %

Autres (Serratia, 12 3,5 % Providencia, Morganetta...)

%

7O

60

50

40

30

20

10

a.,

[] Court S6jour [] Moyen Sdjour m Long S6jour

Fig. 1 �9 R6partition des genres bact&iens selon tes services

TABLEAU II : R~partition des souches nosocomiales et communautaires selon les services

Court Moyen Long Total S~jour S~jour S~.jour

Communautaires 22 (35 %) 78 (44 %) I (2 %) i01

Nosocomiales 41 (65 %) 101 (56 %) 65 (98 %) 207

Total 63 179 66 308

- Rdpartition des souches nosocomiales et communautaires selon tes services : les proportions respectives de souehes communautaires et nosocomiales ont beaucoup vari6 d'un service h I'autre (tableau II). En long sdjour, la quasi-totalit6 des souches (98 %) 6taient des souches nosocomiales. En court et moyen s~jour, la fi'5quence d'isolement des souches nosocomiales 5tait plus faible, mais nSanmoins 61evfe �9 65 % en court s6jour et 56 % en moyen sSjour.

- R@artition des souches nosocomiales et communaumires selon les genres isol& �9 aucune difference n'a dt6 notre quant 5- Ia rdpartition des diffdrents genres bact6riens au sein des deux groupes de souches, nosocomiales d'une part et com- munautaires de l'autre, et ceci malgr~ le nombre nettement plus important de souches nosocomiales par rapport aux souches communautaires.

R6sistanee baet6rienne aux antibiotiques - Rdsistance de l'ensemble des souches : parmi les diffd- rentes b~ta-lactamines test~es, ce sont l'aztrdonam et Ia cef- triaxone qui 6talent les plus actives avec respectivement 7,5 et 8,5 % de souches r6sistantes. Le cdfixime, cdphalosporine de 3e g~nd,'ation comme la ceftriaxone mais d'administration orale, venait juste derriere avec 15,5 % de souches r~sis- tantes. Venaient ensuite la c6falotine et la pip6racilline, vis&- vis desquelles respectivement 40 et 45,5 % des souches dtaient rdsistantes. Enfin, plus d'une souche sur deux (60 %) 6tait rdsistante ~l l'amoxicilline et l'acide clavulanique n'a restaurd la sensibilitd h l'amoxicilline que dans 18,5 % des cas; 41,5 % des souches test~es 6talent donc r6sistantes ~ 1' association amoxicilline-acide clavulanique. Dans la famille des quinolones, 34,5 % des souches 6talent r6sistantes h l'acide pipdmidique et 19,5 % h la norfloxacine. Quant h la rdsistance au cotrimoxazole, elle a dt6 observde dans 32 % des cas (tableau III).

- Rdsistance des souches d'E. coli �9 parrni les 185 souches d'E. coli isol6es, 83 ~taient r6sistantes 5. 1' amoxicilline (soit 45 %), tandis que 55 l'etaient h l'association amoxilline- acide clavulanique (soit 30 %). En terme de ph6notype de r6sistance, il s'agissait dans 28 cas d'une p6nicillinase tota- Iement inhib6e par l'acide clavulanique, dans 52 cas d'une pfinicillinase de haut niveau, dans 1 cas d'une c6pllalospori- nase et clans 2 cas d'une p~nicilIinase de type TRI ou OXA. Aucune souche productrice de B-lactamase ~ spectre 6tendu n'a 6t6 isolde. Chez cette esp6ce, les cdphalosporines de 3e g6ndration et 1' aztrdonam 6taient de loin les antibiotiques les plus efficaces puisqu'aucune rdsistance n'a 6tfi notfie ni ~, la ceftriaxone ni a l'aztr~onam, et que settles 5 souches 6taient rdsistantes au c6fixime. Vis-5.-vis des quinolones, 21% des souches 6taient r6sistantes gt l'acide pip6midique et I1,5 % ?a la norfloxacine. Enfin, 22,5 % des souches 6talent rdsistantes au cotrimoxazole (tableau III).

- Rdsistance des bacilles b Gratn nJgatif autres que E. to l l ' parmi les 123 souches que comptait ce groupe, 101 6talent r~sistantes h l'amoxicilline (soit 82 %) et 72 h l'association amoxicilline-acide clavutanique (soit 58,5 %). Mais il s'agis- salt dans la plupart des cas d'une r6sistance naturelle i~

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T A B L E A U I i i : R6sistance aux antibiotiques

AMX AMC PIP CF CRO CFM ATM PI NOR SXT

Toutes souches (n = 308) 184 127 140 123 26 47 23 106 60 98 % 60,5 41,5 45,5 40 8,5 15,5 7,5 34,5 19,5 32

E. coli (n = 185) 83 55 74 48 0 5 0 39 21 42 % 45 30 40 26 0 2,5 0 21 11,5 22,5

Non E. coli (n --- 1231) 101 72 66 75 26 42 23 67 39 56 % 82 58,5 53,5 60 21 34 i8,5 54,5 31,5 45,5

Diff6rence significative 'a 0,1% 0,1% 2 % 0,1% 0,1% 0,1% 0,1% 0,I % 0 ,1% 0,1%

AMX" amoxicilline; AMC �9 amoxicilline + acide clavulanique; PIP �9 pip6racilline; CF �9 c6falotine; CRO �9 ceftriaxone; CFM' c6fixime; ATM : aztr6onam; PI : acide pip6midique; NOR: norfloxacine; SXT : cotrimoxazole.

T A B L E A U I V : Comparaison des pourcentages de r6sistance aux principaux antibiotiques des souches communautaires (Sc) et nosocomiales (Sn)

Ensemble des souches E.coli Non E. coti Sc Sn Sc Sn Sc Sn

% % p % % p % % p

AMX 54 62 DNS 37 28 DNS 77 85 DNS

AMC 36 44 DNS 19 34 0,05 57 59 DNS

PI 21 41 0,001 9 27 0,01 36 65 0,01

NOR 11 24 0,01 2 16 0,01 23 37 DNS

SXT 23 36 0,05 11 28 0,01 39 49 DNS

PI : acide pipdmidique; NOR : norfloxacine; SXT : cotrimoxazole; AMX : amoxicilline; AMC : amoxicilline + acide clavulanique; DNS : diffdrence non significative.

l'amoxicilline et ~t l'association amoxicilline-acide clavula- nique par production d 'une c6phalosporinase chromoso- mique. A la difference d'E. coli, sensible aux cdphalosporines de 3e gdndration et au monobactam, 26 souches (soit 21%) 6taient rdsistantes ~t la ceftriaxone, 42 (soit 34 %) au cdfixime et 23 (soit 18,5 %) ~ l'aztr6onam (diffdrence significative ~, 0 ,1% pour Ies 3 antibiotiques). Enfin, vis-a-vis des quino- lones et de l'associatio~a sulfam6toxazole-trimdthoprime, 54,5 % des souches 6taient rdsistantes ~t l'acide pip~midique, 31,5 % ~t la noffloxacine et 45,5 % au cotrimoxazole. Corn- pards aux souches d'E. coli, les autres bacilles ~t Gram ndga- tif se sont donc r~v61ds de faqon significative plus r6sistants 5 chacun des antibiotiques test6s (tableau III).

- Importance dtt caractgere nosocomial ou oommttaautaire clans la rgsistance des souches : sur l'ensemble des souches test6es, 207 ont dtd class6es comme nosocomiales et 10i comme communautaires. Consid6rant [ 'ensemble des souches, une diffdrence significative entre souches nosoco- miales et communautaires a dt6 notde en ce qui concerne la r6sistance aux quinolones et au cotrimoxazole. Dans le groupe des souches "non E. coli", aucune diff6rence signifi- cative n'a 6t6 constat6e ni vis-h-vis des fluoroquinolones ni vis-a-vis du cotrimoxazole. Seute une diff6rence signifi-

cative a 6t6 not6e vis-~t-vis des quinolones de l~re g6n6ration, 51 souches nosocomiales sur 79 6tant r6sistantes (65 %), alors que seulement 16 souches communautaires sur 44 (36 %) l'6taient. La plus grande r6sistance aux fluoro- quinolones et au cotrimoxazole des souches nosoco- miales dans leur ensemble sembIait doric due aux souches d'E. coli. En effet, en comparant entre elles la rdsistance des souches nosocomiales et celle des souches communau- taires d'E. coli, il est app,-u'u que les souches nosocomiales d'E. coli 6taient de fa~on ta'~s significative plus rdsistantes aux quinolones et au cotrimoxazole que les souches communau- taires. Par ailleurs, une diff6rence significative 6tait 6galement not6e en ce qui concerne la r6sistance ~t 1' association amoxi- cilline-acide clavulanique, mais celle-ci n'6tait pas retrou- vde lots de la comparaison de I 'ensemble des souches, probablement pal" ddfaut de puissance du test statistique (tableau IV).

En conclusion, les souches nosocomiales 6taient donc de fa~on significative plus r6sistantes aux quinolones et au cotrimoxazole que Ies souches communautaires et cette diff6rence 6tait due principalement aux souches nosoco- miales d'E. coli, plus r6sist,antes que les souches commu- nautaires.

5 0 8

D I S C U S S I O N

A la difference de l'infection urinaire du sujet jeune, l'int'ec- tion urinaire du sujet ~,g6 soulEve plusieurs difficultEs �9 - une difficultd diagnostique tout d'abord, liEe ~t une symp- tomatologie clinique atypique, voire inexistante, dont le c o l rolaire est souvent un retard diagnostique et thErapeutique; - une difficult6 tMrapeutique ensuite, lide au terrain (patient polypathologique, souvent insuffisant renal et polymEdica- mentE), aux espaces bactdriennes isoldes (espEces souvent multirdsistantes) et ~ la nature m~me de l'infection urinaire (une bactEriurie asymptomat ique doit-elle ou non ~tre traitEe ?); - une difficultd de prise en charge enfin, liEe ~t l'absence de consensus face aux infections urinaires en milieu gdriatrique (8).

Devant cette situation, le but de ce travail 6tait de dresser un 6tat des lieux de l'Ecologie bactErienne en milieu gEriatrique, ainsi que de la resistance de ces bactEries aux diffdrents anti- biotiques classiquement prescrits. I1 6tait 6galement d'Evaluer la place des in l'ections urinaires nosocomiales par rapport aux infections communautaires et le niveau de resistance attx antibiotiques des souches nosocomiales isoldes. Les rdsul- tats obtenus appellent les remarques suivantes : - Les frEquences d' isolement des diffErents genres bactd- riens sont comparables ~t celles ddj~t obtenues par Avril et coll. h Rennes eta 1993 (9). I1 n'existe donc pas d'augmenta- tion du lmmbre de souches appartenant }l des genres poten- tiellement multirdsistants comme Enterobacter ou Acinetobacter.

- L'Etude de la resistance aux antibiotiques des diffdrents genres bactEriens conl,irme que l'amoxicilline, et dans une moindre mesure l 'association amoxicilline-acide clavula- nique ne doivent plus etre prescrites en 16re intention dans le traitement des infections urinaires, le poul'centage de souches rEsistantes Etant de 60 % pour l'amoxicilline et de 4 1 % pour 1' association amoxicilline-acide clavulanique. Si i 'on s'intd- resse d'un peu plus pros ~t la resistance d'E. coli aux antibio- tiques, il appara2t que le niveau Cle resistance aux beta-lactamines des souches 6tudiEes (respectivement 45 % de souches rEsistantes h 1' amoxicilline et 30 % h I' association amoxicilline-acide clavulanique) est beaucoup plus proche de celui observe en milieu hospitalier [40-50 % pour I'amoxi- cilline (10), 30-40 % pour l'association amoxicilline-acide clavulanique (1I)] que de celui observ6 en ville, qui est de 34 % pour t'mnoxicilline (I 2) et de 18 % pour l'association amoxicilline-acide clavulanique (11). Vis-h-vis des quino- lones, les rEsultats montrent une ldgEre mais rdelle augmen- tation de la resistance d'E. coli : 2 1 % des souches sont rEsistantes gt l'acide pipdmidique [alors que le taux rencontre dans la littdrature ne ddpasse pas 10 % (I0)] et 11,5 % h la norfloxacine (contre 8 % en 1993 dans cette na~tne Etude). Enfin, vis-~>vis dt, cotr imoxazole, les rEsultats obtenus (22,5 % de souches d'E. coli rdsistantes) sont comparables ~t ceux rapportds rEcemment par Philippon et coll. (13).

La r6partition en souches nosocomiaIes et communautaires des diffdmntes souches isoldes, ainsi que l'Etude de leur rEsis-

tance aux antibiotiques, sont des donndes nouvelles. Le nombre important de souches nosocomiales observ6es (207 sur 308) dolt faire prendre conscience de l 'ampleur du risque infectieux encoum par les personnes figdes institutionnali- sees. Cependant, les rdsultats obtenus appellent deux remarques :

- L'ECBU systEmatique ne faisant pas p~tie du bilan biolo-- gique d'entrEe des patients, certaines souches ont pu &re considdrdes ~t tort comme nosocomiales pour l'Etablissement, I 'ECBU n' ayant 6t6 pratique que quelques jours apr~s l'hos- pitalisation, alors que le sujet 6tait dEiSt infect6 Iors de son admission.

- Inversement, dans le cas de patients transferals du Centre Hospitalier et Universitaire de Rennes (services de r6anima- tion et de chirurgie notamment) ou de cliniques privEes, une souche bactErienne isolEe d'un ECBU rdalisd dans les 48 h suivant l'admission aura fits consid&Ee "a tort comme com- munautaire pour I' dtablissement, alors qu' elle existait en fait dEj~t avant l'admission.

Sur le plan de la rdsistance aux antibiotiques, les souches nosocomiales clans Ieur ensemble se sont montrEes de fa~on significative plus r6sistantes attx quinolones et au cotrimoxa- zole que les souches communautaires. Cependant, une dil:fd- rence significative n'a dt6 retrouwSe, clans chacun des deux groupes Etudids (groupe des E. coli, groupe des non E. coil) que pour l'acide pipEmidique. Ce rEsultat peut se comprendre quand on salt que les antibiotiques utilisEs en 18re intention clans les infections urinaires basses du sujet agd sont Ies qui- nolones de 18re gEnEration. En revanche, seules Ies souches nosocoiniates d'E. coli se sont montrdes de fa~on significa- tive plus rEsistantes aux fluoroquinolones et au cotrimoxazole que les souches communautaires. E. coli, habituellement considdrde comme une esp~ce sensible, dolt donc, des lots qu'il s 'agit d 'une souche nosocomiale , ~tre considdrEe comme une espEce h risque, rEsistante ~t un ou mEme plu- sieurs antibiotiques. L'adaptation thErapeutique en fonction de 1' antibiogramme est alors indispensable.

Au-del~t de la simple constatation d 'un taux tr~s 61evE de souches bactdriennes rdsistantes gt un ou ptusieurs antibio- tiques en milieu gEriatrique, la question qui se pose est de savoir pourquoi il enest ainsi. A cela, plusieurs 61dments de rEponse peuvent ~tre apportEs �9

- Tout d'abord, une utilisation excessive et injustifide d'anti- biotiques. En effet, les antibiotiques font pattie des classes thErapeutiques les plus souvent prescrites en milieu g~ria- trique et il n'est pas rare qu'un meme patient reqoive plus d'un antibiotique en m~me temps (14).

- Ensuite, une mauvaise utilisation des antibiotiques. Ainsi, devant un doute diagnostique et compte tenu du terrain sou- vent fi'agilis6 de la personne agde, une antibiotladrapie sera t'acilement mise en route, de s urcro'~t avec une molecule ~t spectre large, favorisant ainsi la selection de mutants rEsistants.

- Enfin, la raise en route injustifiEe d 'un traitement antibio- tique. C'est Ie cas classique des infections urinaires sur sonde

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qui, trait~es, conduisent immanquablement h la selection de souches bactdriennes rEsistantes. C'est, b, un moindre degrd, le cas de Ia bactEriurie asymptomatique du sujet ~gE, dont l'intdrfit d'un traitement antibiotique est fortement discut6 (1). En effet, aucune Etude ne permet ~. l 'heure actuelle d' affirmer 1' efficacitE d' un tel traitement sur une bact~riurie par ailleurs tr~s souvent transitoire et dont Ia r~cidive h moyen ou long terme est inevitable. Par contm, le risque est grand d 'entrainer l 'apparition de bact&ies rEsistantes et d'augmenter la morbiditd de ces patients h cause des effets secondaires des antibiotiques (15).

CONCLUSION

Si la rEpartition entre les diffdrents gem'es bactdriens respon- sables d'infections ufinaires en milieu gEriatrique est stable, il n'en est pas du tout de m~me de la rdsistance de ces souches

aux antibiotiques. Ceci est surtout vrai pour Ies souches d'E. coli dont les taux de resistance sont comparables or, m~me supErieurs h ceux classiquement observes en milieu hospitalier. La distinction au sein de ces souches entre souches nosocomiales et communautaires a penv.is de consta- ter que cette resistance accrue aux antibiotiques ~tait en fair due aux souches nosocomiales d'E, coli, de faqon significa- tire plus rEsistantes aux quinolones, au cotrimoxazole et b. I' association amoxicilline-acide clavulanique que les souches communautaires. Afin d'dviter une escalade encore plus grande de I a resistance aux antibiotiques en milieu gEria- trique, on ne saurait trop inciter les mEdecins traitant des personnes ftgdes ~. une prescription rigoureuse et justifiEe en mati~re d'antibiotiques, en attendant qu'un consensus, dont te besoin est urgent, dEfinisse de faqon claire la conduite h tenir devant une infection urinaire du sujet ftgd institutionnalisd.

SUMMARY HOSPITAL AND COMMUNITY ACQUIRED URINARY TRACT INFECTIONS DUE TO GRAM NEGATIF BACTERIA, IN THE ELDERLY

308 bacterial strains were studied so as to assess the frequency of isolation as well as the resistance to antibiotics of Gram negative bacterial strmns, responsible for urinm'y tract infections in the elderly, in a geriaUic hospital. E. coli was by far the most frequently isolated species (60 %), followed by the genera Proteus (16 %), Klebsiella, Enterobacter and Pseudomonas (5 % each). No difference in the distribution was observed even after sorting the strains as hospital or conmmnity acquired. The sta'ains studied showed a high level of resistance (between 7.5 % and 60 %) to the 10 antibiotics tested (7 B-iactams, 2 quinolones, and cotrimoxazole). This level was significantly higher with Gram negative bacteria other than E. coli than with E. coli. Furthermore, when making the distinction between nosocomial and conununity acquired strains, it appeared that the nosocomiaI strains were significantly more frequently resistant to quinolones and cotrimoxazole than community acquired strains. This higher degree of resistance was above all accounted for by nosocomial strains of E. coll. It follows that whenever a nosocomial E. coli strain is isolated, it should be considered as a risk factor because of the probable multiresistance of this strain.

Key-words: Urinary tract infection - Elderly - Gram negative bacteria - E. coli- Antibiotic resistance.

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