Informatique et Endoscopie

les mythes et les r6alit6s

J-M. B I D A R T lnstitut Arnault Tzanck - 06700 Saint-Laurent du Var (France)

INTRODUCTION

L'util isation de l ' informatique en gastro-ent6ro- logie et plus part iculi~rement en endoscopie a 6t6 le sujet de nombreux articles en 1983 et 1984 dont cette revue s'est fait l '6cho. Si la passion avait gagn6 certaines 6quipes, il ne semble pas, qu 'avec quelques ann6es de recul, l 'utilisation de l ' informa- tique se soit g6n6ralis6e.

Nous tenterons au cours de cet article, d'envisa- ger toutes les applications actuelles de l ' informati- que h l 'endoscopie digestive et de cerner les diff6- rentes motivations et demandes qu'el le peut parve- nir h combler .

Trois grandes voies d 'applicat ion de l ' informati- que h l 'endoscopie peuvent 6tre d6gag6es, nous les envisagerons successivement.

- - la gestion de l ' information - - l 'aide aux quantifications - - l ' intelligence artificielle

I) L A G E S T I O N D E L ' I N F O R M A T I O N

L' in t roduct ion de l ' informatique au sein d 'une unit6 d 'endoscopie , peti te ou grande, ne doit pas obliger h des remaniements profonds dans l 'organi- sation, tout au plus doit-elle pe rmet t re une simpli- fication des t~ches. Son acceptabilit6 est fonction surtout des services qu'el le peut rendre. Ainsi toute mise en place de mat6riel ou de programme ne devrait 6tre faite qu 'en sachant parfa i tement a u p r 6 a l a b l e les buts poursuivis lors de l ' informatisa- tion. Une lois les objectifs d6termin6s et les moyens connus, on pourra faire son choix dans la diversit6 propos6e. Malheureusement , la d6cision est le plus souvent du domaine de la pulsion ou de la mode que de celui de la n6cessit6. L'id6al devant ~tre de passer du r~ve ~ la r6alit6.

1) L ' a n a l y s e d e s b e s o i n s : d e l ' u t i l i t 6

d e r i n f o r m a t i q u e .

Dans le cadre de la gestion de l ' information, il existe trois grandes cat6gories de besoins qui peu- vent 6tre couverts par l ' informatique : la recherche clinique avec les statistiques, l 'am61ioration de la gestion, l '6dition des donn6es.

1 ~ Les statistiques : elles sont le domaine ofl l 'em- ploi de l ' informat ique semble le plus 6vident. Ceci

permet t ra de faire facilement des 6tudes de recherche clinique.

Cet aspect suppose d 'envisager le p robl6me des dossiers cliniques et de la quantit6 d ' in format ion recueillir. Trois possibilit6s sont offer tes :

- - les dossiers g~n~raux : on ne veut pas limiter priori le nombre d ' informations, seules les infor-

mations g6n6rales sont identifi6es avec pr6cision, les autres 6tant rEunies au sein d 'un texte dit << texte libre >> o6 la recherche d 'un mot significatif est plus difficile ~t faire que dans des rubriques sp6cialis6es. Ainsi on peut concevoir un dossier o4 seuls les renseignements administratifs, le num6ro de dossier et les codes diagnostiques sont dEfinis par des rubriques d 'une longueur bien d6finies (items alpha num6riques). Les autres renseigne- ments sont 6crits << en clair >> et seront ~ recher- cher au sein d 'un texte libre ce qui est plus ou moins difficile suivant les programmes.

- - les dossiers sp~cifiques ofJ pra t iquement tou- tes les informations sont pr6cises et, au maximum, on abouti t ~ des crit6res oui-non ~ chaque lois. Dans ce cas on sera certain qu 'une valeur nulle ou n6gative cor respond bien ~ la d6finition et n 'est pas un oubli ou une approximation.

Dans ce type de dossier les informations seront plus pert inentes . Cependant , pour envisager un dossier d ' endoscopie complet dEfinissant parfaite- ment toutes les 6rosions de surface, par exemple , il faudra cr6er un grand nombre d '6crans ~ remplir et le temps de saisie sera ext rEmement long.

- - les dossiers g~n~raux associ~s d des dossiers sp~cifiques remplis ~ la demande. Ce type de dossier cor respond bien aux 6tudes prospect ives et pe rmet donc de fa~onner un dossier informatis6 cor respondant aux desiderata des utilisateurs. Ceci suppose que l '61aboration des dossiers sp6cifiques puissent 6tre faite s implement et rap idement pour permet t re des adaptat ions rapides.

2 ~ Aide ~ la gestion : ce chapitre de l ' informati- que fait l 'obje t de nombreuses applications, mais l 'adpatat ion h chaque unit6 est n6cessaire car les besoins peuvent varier consid6rablement . I1 faut consid6rer :

- - la gestion des salles o/l l 'on peut ten te r d'am61iorer les temps de travail et la rentabili t6 globale du service.

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- - la gestion du parc d'appareil ofa l'on peut pr6voir la dur6e de vie des appareils en fonction de leur utilisation (temps et personnes).

- - la gestion comptable ou h partir de la cota- tion d'un acte (automatique ou non), on calcule les coots, on r6alise la facturation des actes, on 6ditera les livres de recettes, les bordereaux du tiers payant et les 6ventuels impay6s.

- - la gestion des rendez-vous qui n6cessite le plus souvent l'utilisation en continu d'un poste de travail ; et ne rendant des services utiles que lors- qu'il y a beaucoup de demandes de rendez-vous faites h u n seul niveau pour un grand nombre de m6decins.

- - la gestion des convocations o/l ~ partir d'une rubrique d'une endoscopie on peut avoir automati- quement des reconvocations de patients.

Ceci peut 6tre r6alis6 h partir de la saisie de rubriques au moment de l'acte endoscopique et les diff6rentes possibilit6s doivent donc 6tre pr6vues. I1 faut cependant savoir que les 6ditions en temps r6el des feuilles de s6curit6 sociale n6cessitent dans la pratique d'avoir une imprimante d6di6e cela.

3 ~ La rdalisation de comptes rendus informatis(s :

Ce besoin n'est pas compl6tement dissoci6 de celui des dossiers m6dicaux. Je le place cependant ~t part parce que certains m6decins peuvent 6tre tent6s par cet aspect de l 'informatique. I1 est en effet envisageable de gagner du temps de secr6ta- riat tout en obtenant des comptes rendus clarifi6s, 6quivalents ou m6me typographiquement plus 61a- bor6s que ceux habituellement obtenus. Ceci notamment, grfice aux nouvelles possibilit6es d'6di- tion. Cette option ne modifie pas les probl6mes pos6s par l'616boration du dossier, mais la r6alisa- tion de textes clairs est plus facile lorsque l'on utilise du texte libre. Ce type d'approche me parait compatible avec un dossier g6n6ral fi parties sp6cifiques. C'est ce type de dossiers que nous utilisons au sein de notre groupe et qui nous permet d'obtenir des comptes rendus de bonne qualit6 typographique, tout en rendant nos dos- slers accessibles ~ des 6tudes statistiques. La codi- fication des diagnostics me parait, dans ce cas lh, d'un grand secours car, avec celle d6finie par le CREGG , nous pouvons par des recherches dans une rubrique donn6e connaitre l 'ensemble de la pathologie d'un organe ou l 'ensemble des organes atteints par un type de pathologie. En effet cette codification comprend une premi6re partie de codes correspondant au type de maladie (inflam- mations, tumeur, etc...) et une deuxi6me partie correspondant h la topographie.

2 ) L e s c o n t r a i n t e s :

Primum non nocere, ce vieil adage utilis6 en th6rapeutique devrait 6tre m6dit6 par les futurs utilisateurs de l'informatique. En effet, une fois i'utilit6 de l'informatisation clairement objectiv6e,

plusieurs probl6mes m6ritent d'6tre pos6s avant de d6cider de la solution mat6rielle et logicielle retenir.

2.1. Quelle organisation ou r~organisation pr~- voir ? :

Les voies de circulation de l'information au sein d'une unit6 d'endoscopie doivent 6tre 6tudi6es attentivement. Par exemple : doit-on 6diter les r6sultats des examens d6s la sortie du malade ? Si oui, dans quel site ? Doit-on pr6voir d'6diter posteriori des r6sultats ?

Autre exemple : quel est le meilleur emplace- ment du moyen de saisie ? La salle d'endoscopie, une salle attenante, le secr6tariat m6dical. La salle d'endoscopie n'est pas forc6ment la meilleure place pour un ordinateur, son utilisation en dehors des p6riodes d'activit6 endoscopique sera difficile et donc peu pratique. Par contre, la mise fi dispo- sition d'un terminal et d'une imprimante peut pr6- senter un int6r6t si le nombre de terminaux n'est pas trop limit6 (cas d'un gros syst6me).

2.2. Quels sont les moyens dont on dispose ? :

Les possibilit6s financi6res de chacun et la recherche du meilleur rapport prix-performafice vont faire varier les choix. Un gros ordinateur central reli6 ~ de multiples terminaux permet de concevoir des programmes o/1 la saisie et les 6di- tions peuvent 6tre r6alis6es en de multiples points. Par contre sa maintenance n6cessite la pr6sence d'informaticiens sur place.

Des microordinateurs reli6s ou non par r6seau sont plus faciles d'entretien, mais la structure des r6seaux entraine des contraintes rendant leur utili- sation moins souple.

Le besoin d'une solution multiple poste ne devrait apparaitre que pour de gros cabinets de groupe.

2.3. Le probl~me du temps :

La r6alisation, la conception et l'utilisation d'un programme d'endoscopie digestive doivent tou- jours tenir compte du facteur temps. I1 est primordial de comptabiliser le temps n6ces- saire ~i la saisie des donn6es. Ce facteur est le principal facteur limitant de l'utilisation de l'infor- matique. I1 sera int6ressant de comparer le temps de travail suppl6mentaire repr6sent6 par la s a i s i e d e s d o n n 6 e s et le gain de temps apport6 par la rapidit6 d'exploitation des donn6es. La qualifica- tion de la personne qui saisira les donn6es doit 6galement 6tre pr6cis6e car cela peut influencer le type de rubriques ~ utiliser en priorit6. En effet, les donn6es saisies par un endoscopiste, plus habi- tu6 aux manettes qu'au clavier devraient 6tre accessibles par codes ou num6ros, par contre des secr6taires acceptent tr6s facilement du texte libre.

On s'aperqoit aussi, que le passage par l'infor- matique n6cessite le plus souvent l 'abandon des

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r6ves du ~ grand stockage >> ; car c'est le nombre de rubriques h enregis t rer et donc d'6crans h faire d6filer qui va limiter consid6rablement le temps de saisie. Par cont re , il faudra 6tre tr6s exigeant sur le temps de r6ponse de l 'ensemble mat6riel-logiciel qu 'on nous propose . Celui-ci est fonction des caract6ristiques du mat6riel d 'une part , mais aussi et surtout de la faqon dont le programme ou le param6trage du p rogramme est con~u.

2.4. Les utopies :

Parmi les utopies les plus f r6quemment rencon- tr6es et tr6s peu r6alis6es, j 'en ai s61ectionn6 deux :

a) La premi6re est la pens6e selon laquelle l ' informatique va r6volut ionner notre mani6re de travailler. Je pense que chacun a sa mani6re d '6tre et que l ' informat ique ne la fera pas changer. Les b6n6fices h long te rme seront peut 6tre pr6sents surtout dans la mesure 06 les tfiches r6p6titives ne seront plus n6cessaires.

b) La seconde est de penser que l ' informatique va pouvoir faire abandonne r le dossier papler. Ceci est tr6s difficile fi faire car le temps pass6 archiver les donn6es sur l 'ordinateur est beaucoup plus long que celui n6cessaire ~t classer des papiers dans un dossier. Les solutions existent actuelle- ment et font appel soit au microfilmage syst6mati- que soit au s tockage sur disque optique mais c'est encore du domaine de la recherche.

3 ) L e s c h o i x :

Une fois les d6cisions prises et les moyens con- nus, il faut envisager les diff6rents choix ~ faire en fonction de ses o p t i o n s : ceux-ci sont de deux types : celui de la machine et celui du programme.

3.1. Les diffdrents choix de machine :

Nous n 'envisagerons pas ici toutes les marques d 'ordinateurs ~ not re disposition mais plut6t les principales opt ions propos6es.

a) L'uti l isation d 'un gros ordinateur : il s'agit d'utiliser un terminal qui est reli6 au syst6me central de gestion. Ceci concerne essentiel lement les h6pitaux, pe rmet de b6n6ficier de la m6moire centrale d 'un gros ordinateur , de ses capacit6s de calcul, mais est tr6s p6nalisant en terme de temps de r6ponse. En effet , les dur6es d 'a t tente sont li6es ~ la densit6 des 6changes d ' informat ion fi travers le r6seau qui est directement proport ion- nelle h l 'at trait du service rendu par l ' informa- tique.

b) L'uti l isat ion d 'un micro ordinateur multi- poste. Celui-ci peut 6tre soit un ordinateur multi- poste de par ses principes de cons t ruc t ion : mini ordinateur ( IBM 36, VAX) ou ordinateur multi~ post e (Micromega, Q U E S T A R ) ; soit des micro ordinateurs reli6s par un r6seau local ; soit un micro o rd ina teur reli6 avec un site central (gros ord ina teur) pour 6changer les informations principales (gestion, aspects 6pid6miologiques).

c) Utiliser un micro ordinateur isol6 : on fait alors fonct ionner un p rogramme sur une seule machine. Ceci est plus facile ~ mettre en oeuvre et rend de nombreux services pour l '6dition, la ges- tion et l 'analyse statistique. Au sein de notre groupe, nous utilisons ce type de configurat ion avec un ordina teur plus sp6cialis6 dans l '6dition et un ordinateur charg6 des dossiers administratifs.

d) Utiliser un micro ordina teur comme un ser- veur. Ce type de configuration permet de commu- niquer des r6sultats ~i des confr6res par l ' interm6- diaire de minitels. Chaque confr6re poss6de alors une boite aux lettres qui est utilis6 par l 'o rd ina teur comme destinataire des r6sultats. Ceci a d6jfi 6t6 r6alis6 par des laboratoires d'analyse m6dicale mais pourrai t 6tre envisag6 pour les endoscopies .

e) Le choix du stockage et le devenir des don- n6es : outre les machines, il faut envisager les diff6rentes possibilit6s de stockage des donn6es. I1 est fondamental de connai tre la capacit6 totale de stockage en te rme de dossiers patients. En effet , les programmes voient varier leur consommat ion d 'espace de mani6re importante , ainsi un dossier patient peut varier de 1 ~ 10.

Le mat6riel de stockage est repr6sent6 par les disquettes (maximum 800 K octets) et les disques durs dans la capacit6 peut varier de 10 ~ 40 mille K octets. L'uti l isation en routine de disques durs est la plus r6pandue. I1 est cependant n6cessaire de savoir ce que l 'on va faire des donn6es quand le syst~me de stockage sera plein. La solution la plus ais6e est de pr6voir l '6vacuation r6guli6re des donn6es vers une unit6 de sauvegarde, qui ne pourra 6tre consult6e qu'apr6s manipulat ion parti- culi6re.

3.2. Le choix des programmes : Trois grands types de programmes sont ~ notre disposition.

a) Les programmes sp6cifiques. Ils sont r6alis6s par des professionnels pour un site donn6 et cor- respondent aux besoins de l '6quipe qui en a fait la demande de mani6re souvent mal formul6e fa un moment donn6. Ils sont le plus souvent peu ou difficilement 6volutifs.

b) Les p rogrammes m6dicaux du commerce : il s'agit le plus souvent de programmes r6alis6s pour une cat6gorie de m6decins et r6pondent plus ou moins sp6cifiquement ti cet exercice. De plus, ils r6pondent esent ie l lement aux besoins de gestion comptable et au tenu de fichier administratif.

c) Les p rogrammes standards qui devront 6tre adapt6s ~ ses besoins par toute personne connais- sant bien le p rogramme tt utiliser. Diff6rentes cat6gories de p rogramme de ce type vont rendre des services :

- - le t ra i tement de texte 06 il faut utiliser un programme facile h manipuler et pe rmet tan t d'6di- ter plusieurs polices de caract6res.

- - les tableurs associ6s ~ un module de statisti- que et 6ventuel lement de cr6ation de sch6ma.

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- - les bases de donn6es permettant de stocker et de trier facilement les donn6es. I1 est utile d'utiliser des programmes pouvant 6changer des donn6es les unes avec les autres : base de donn6es avec tableur et avec traitement de texte.

- - les logiciels dits int6gr6s : il s'agit de logieiels du commerce comprenant les trois fonctions pr6c6- demment d6crites et ayant une ergonomie plus grande. L'inconv6nient g6n6ral de ce type de pro- gramme est de pas pouvoir avoir le maximum de performances dans chaque cat6gorie.

Au total le choix est large et difficile, mais le meilteur ensemble machine-programme sera celui le plus ergonomique et le plus convivial. I1 est n6cessaire que les dialogues avec le programme soient clairs et faciles, que les temps d'acc~s fa la m6moire soient brefs, que le param6trage soit ais6 et facilement modifiable. Enfin, l'6dition doit 6tre agr6able et facilement modifiable 6galement.

L'insatisfaction permanente des m6decins, les 6volutions de notre sp6cialit6, nous obligent demander souvent des modifications du pro- gramme utilis6. I1 est n6cessaire qu'elles soient faciles et le plus souvent r6alisables par l'utilisa- teur.

II) L ' A I D E A U X QUANTIFICA TIONS

La gastro-ent6rologie et plus particuli6rement l'endoscopie a un besoin important de quantifier les 6v~nements qu'elle constate.

L'informatique et l'61ectronique sous-jacente, permettent d'automatiser un certain nombre de tfiches.

Leur utilisation a d'abord 6t6 faite pour quanti- fier les r6sultats des Ph m6tries, puis maintenant des manom6tries. Des cartes permettant le trans- fert des donn6es de l'enregistreur sur l'ordinateur sont disponibles, et l'exploitation des donn6es (6dition, interpr6tation) se fait alors grfice ~ l'ordi- nateur. I1 est regrettable qu'aucun constructeur ne propose encore de liaison entre les donn6es stock6es et un tableur, ceci permettrait de faire facilement des 6tudes statistiques.

L'introduction r6cente de la vid6o endoscopie 61ectronique et la possibilit6 d'obtenir des signaux 61ectriques correspondant fa une image a permis d'ouvrir un nouveau champ d'application h I'infor- matique. I1 est en effet possible de stocker les

images sous forme num6rique par transfert des signaux vid6o sur une carte de digitalisation. L'6mission d'un signal en trois couleurs permet d'avoir sur la m6me image, les informations des diff6rentes longueurs d'onde. Ceci autorise, th6ori- quement, des analyses plus fines de l'image et la variation de la longtu~ur d 'onde du rayon incident peut donner lieu ft unXe nouvelle s6miologie.

De la m6me mani~re, grfice ~ ce syst~me, il est possible de r6aliser la cr6ation d'images en relief par un proc6d6 holographique. Ce type d'6tude fait encore partie de la recherche, mais la techno- logie est parfaitement au point et seuls manquent les programmes faciles h utiliser.

111) L ' I N T E L L 1 G E N C E A R T I F I C I E L L E

Cet aspect de l 'informatique n'a pas encore atteint le domaine de l'endoscopie. Par contre son application en gastro-ent6rologie en a 6t6 un des principaux buts puisque De Dombal d~s 1972 utilis6 un programme d'aide au diagnostic des abdomens aigus.

Quinze ans apr6s, en endoscopie, peu de pro- grammes sont utilisables. Deux difficult6s s'oppo- sent, ~ mon avis, au d6veloppement de l'intelli- gence artificielle :

1) L'absence de syst6matisation et de codifica- tion pr6cise de la sdmiologie.

2) L'existence, le plus souvent, de diagnostics histologiques pr6cis qui rendent l'appr6ciation dia- gnostique visuelle moins importante; ceci est cependant moins vrai au niveau du colon.

Cette voie de recherche devrait cependant 6tre envisag6e car elle permettrait certainement de faire progresser cette sp6cialit6, notamment, par son utilisation dans l'enseignement assit6 par ordi- nateur.

CONCLUSION :

L'informatique est un outil qu'il faut apprendre h maitriser et ~ utiliser. Les applications sont nombreuses en endoscopie, mais des choix sont faire entre les r6ves et les utopies pour aboutir aux r6alit6s.

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